ENTRE
écoulé plusienrs centaines de grammes d'un sang noir, veineux, par un orifice étroit d'environ 2 millimètres de diamêtre. L'hémorrhagie est arrêtée par un pansement compressif.
Rien à signaler dans les antécédents héréditaires du malade. Il n’a pas eu de maladies antérieures, il n’est pas alcoolique, Il présente des dilatations variqueuses sur la face interne de la cuisse gauche, sur la face interne et sur la face postérieure de la jambe gauche. Les dilatations, surtout à la cuisse, sont flexueuses et ampullaires. Ces varices ont débuté il y a 12 ans, et ont augmenté peu à peu. Elles gênent la marche en causant dans le membre une fatigue rapide. Elles disparaissent assez bien dans le décubilus horizontal, Elles disparaissent à la pression, quand on remonte avec le doigt vers la racine du membre. Il y a insuffisance de la saphène.
Du côté droit, on constate également des varices assez volumineuses, mais moins développées, et ne causant pas de troubles fonctionnels.
Pas de varicocèle; pas d’hémorrhoïdes,.
Mais depuis 2 mois siège, sur la face interne de sa jambe gauche, un peu au-dessous de la partie moyenne, une ulcération légèrement ovalaire, mesurant environ 8 cent. de hauteur et 6 cent. de largeur. Elle ne dépasse pas la crête du tibia, mais empiète légèrement sur la face postérieure de la jambe. Cet ulcère, le premier qu'’ait eu le malade, apparut sans cause connue. Ses bords sont épaissis et durs. Le fond, sclérosé, repose sur l'os etle périoste épaissis.
La sensibilité à la douleur est abolie au-dessus et au-des-
sous de l’ulcère sur une largeur de deux à trois travers dé doigt. .
Le 18 juillet, M. Delbet fait la ligature de la saphène en deux endroits: à la partie moyenne de la cuisse, et à hauteur de la pointe du triariglé de Scarpa. .
Puis il pratique la dissociation fasciculaire du sciatique. On ne fait sur l’ulcèré aucune application de topiques ; oh fait simplement un pansement sec à la gaze stérilisée.
Cinq jours après, l'ulcère à déjà diminüé d'une façon hotable. Le huitième jour, ses diamètres he mesurént plus envi ron que 5 cm. et 4 cm.
Le 13° jour, l'ulcèrc est complètement cicatrisé. Une coloration rouge violacé reste sur son emplacement, avec des écailles épidermiques.
Le malade accuse une diminution notable des troubles fonctionnels et veut sortir. On lui recommande encore quelques jours de repos, et il part le 8 août. .
Dans le courant de novembre, nous avons recherché ce malade dont la guérison avait déterminé le sujet de notre thèse. Ii a repris ses occupations, son ulcère est resté fermé ct sa jambe va bien.
OBSERVATION VI (Personnelle) Ulcère de la jambe droite. Ligature de la saphène interne et dissociation fasciculaire du sciatique. Fermeture de
l’ulcère en 4 semaines.
Le nommé Mau... Gaston, peintre en bâtiment, âgé de
a EE
46 ans, entre à l’hôpital Necker, salle Malgaigne, lit n° 19, le 13 octobre 1900.
Rien de particulier dans ses antécédents héréditaires.
Antécèdents personnels. — N'a jamais été malade. Il s'est aperçu par hasard de ses varices, il y a deux ans ; mais il éprouvait des lourdeurs de jambes depuis plusieurs années.
En juin 1898, il reçut sur le pied droit une enseigne du poids de 55 kg ; la chaussure fut coupée, et la peau aussi,au milieu du troisième métatarsien. Il mit des chaussons ct continua à travailler avec un petit pansement. Deux mois après sur vinrent autour de sa plaie cinq ou six phlyctènes renfermant un liquide clair.
Un médecin les percça, les fit saupoudrer au sous-nitrate de bismuth et elles guérirent en un mois. Puis la plaie du pied guérit à son tour. Vers la fin de l’année, il fit une chute de son échelle et constata huit jours après, en les rapportañt à cet accident, 2 petites ulcérations, larges comme une pièce de 0,50 c., l’une sur la malléole interne droite et l’autre audessous. Elles croissent, se réunissent, et le malade entre à lP’hôpital de Tours, au commencement de novembre 1899. I1 en sort à la fin de décembre : l’ulcère, recouvert d’une peau mince, est fermé ; mais il se rouvre 8 jours après.
Il fait deux nouveaux séjours à l'hôpital de Tours : l'un du commencement de février à la fin de mars 1900, l’autre de la fin d'azril à la fin de mai. Quand il en sort, les ulcères sont fermés, recouverts d’une croûte ct séparés par une bande de peau saine. Mais, en juillet, il fait une nouvelle chute d'échelle qui arrache la croûte de l’ulcère inférieur ; l'ulcère supérieur était guéri.
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La plaie s'agrandit et le fait souffrir. Le matin, il éprouve en se levant des tiraillements douloureux. Par moments, il éprouve une sensation de brülure au niveau de l’ulcère ; il ressent parfois cette brûlure la nuit, çendant une heure. Il se rend en octobre à la consultation de Saint-Louis, d’où nous l’adressons à M. Paul Delbet.
Etat actuel. — Il porte alors sur la malléole interne droite, une ulcération ovalaire assez profonde, mesurant 5 cm 112 de long sur 2 cm 112 de large. Il a des varices au niveau du mollet ; la saphène est insuffisante.
Le 15 octobre, on lui fait deux ligatures de la saphène interne : l’une à quatre travers de doigt au dessus du condyle interne, l’autre au-dessous de l'embouchure.
Le sciatique, d'apparence normale, est hersé avec la pointe d’un bistouri. L’ulcère est nettoyé, passé au permanganate, et pansé à la gaze iodoformée.
Le 16, le 17, le malade ne souffre pas, mais il est courbaturé.
Le 19, il va bien. Le pansement est défait. L'ulcère a totalement changé d'aspect : c’est une plaie de bonne apparence, rouge, dont le fond bourgeonne.
Le 22, l'ulcère est entouré d’un liseré cicatriciel.
On enlève les fils des plaies opératoires.
Le 29, la cicatrisation a fait des progrès ; l’ulcère mesure 4 cm x 1 cm 1f2.
Le 3 novembre, on le touche au moyen de nitrate.
Le 5, il mesure 2 cm >< 112 cm.
Le 9, la plaie, de la dimension d'un grain d'avoine, est touchée au crayon de nitrate.
Le 13, l’ulcère est complètement fermé.
Le 19, il part en convalescence à l'asile de Vincennes. Il éprouve de la sensibilité du côté externe du pied, dans le territoire de la saphène externe,
OBSERVATION VII (Personnelle)
Ulcères multiples de lajambe droite. — Ligature de la saphène interne et hersage du sciatique. — Guérison de trois ulcères ; amélioration lente du quatrième. ;
B.... Jean, garçon de recettes, âgé de 58 ans, entre à l'hôpital Necker, salle Malgaigne, lit n° 31, le 13 octobre
Antècédents héréditaires. — Mère morte à 90 ans, sans varices. N’a pas connu son père.
Antécédents personnels.— A eu la fièvre typhoïde en 1883. Elle fut suivie d’une phlébite de la jambe et de la cuisse droites. À cette époque apparut un ulcère à la partie interne de la jambe droite. Il dura deux mois, et se cicatrisa après des attouchements au crayon de nitrate d'argent. Six semaines après, débuta un ulcère situé entre la malléole interne droite et le talon ; c'est cet ulcère qu'il porte depuis 18 ans.
Il le traita par le vin aromatique et l’eau boriquée. En 1887, il régressa au point de se fermer presque complètement pendant un an, puis il s'agrandit de nouveau.
En mai 1899, débute un autre ulcère, à la partie externe
et moyenne de la jambe droite. Il entre à Saint-Louis à la fin de novembre, dans le service de M. Danlos, où il reste plus de quatre mois.
L'ulcère supérieur; large comme une pièce de cinq francs, guérit en deux mois, avec des pansements humides. L'autre, large comme la paume de la main, avec le même traitement, diminue ct, au troisième mois, est grand comme une pièce d’un franc. On fait alors deux attouchements au crayon de nitrate, et il se ferme à la fin du quatrième mois, avec beaucoup de difficulté. Le malade eut longtemps sur la malléole une ulcération large comme une lentille. A son départ de l'hôpital, sa jambe semble radicalement guérie ; elle est recouverte d'une peau saine et blanche.
Quatre jours après sa sortie, l’ulcère malléolaire se rouvre par une fissure, et s'agrandit de plus en plus. Quelques jours après, sur l'emplacement de l’ulcère supérieur, apparaît une phlyctène plus grosse qu’une bille, qui crève le jour méme et l'ulcération produite s'agrandit aussi. En octobre, il se rend à la consullalion de Saint-Louis, où nous le rencontrons et l'engageons à aller trouver M. Paul Delbet.
Etat actuel. — Te malade présente alors 4 ulcères à la jambe droite.
L'ulcère inférieur, comprenant la malléole interne tout entière, est profond et large. Le fond est sanieux, les bords épaissis. Il est à peu près ovalaire, et ses dimensions sont 9cent. 1/2:et 7cent:
A la partie moyenne de la jambe, du côté externe, et empiétant sur la face postérieure, siège un autre ulcère, peu profond, mais à contours déchiquetés, en carte géographique, dont la forme bizarre échappe à la description. Il me-
LRU.
sure 7 cent. 1/2 de longueur ct 7 de largeur. A côté de lui siègent deux petits ulcères : l'un, en avant ct au-dessous, est moins grand qu'une pièce d'un franc ; l’autre, derrière le mollet, est aussi grand qu’une pièce d'un franc.
Le malade n'a pas de varices apparentes; cependant la saphène interne est insuffisante. Peu perceptible quand il est couché, elle prend, quand il est debout, la forme d'un cordon à la partie interne de sa cuisse et de sa jambe. Elle cst oblitérée à son orifice, ct la circulation est rétablie par la veine obturatrice.
Le malade souffre beaucoup par moments, surtout en se levant, et le soir, après les fatigues de la journée. Il reconnait que ses ulcères ont une marche nettement envahissante.
La sensibilité thermique cest recherchée autour des ulcères avec deux tubes remplis, l’un d’eau froide, l’autre d’eau chaude : elle est retardée et pervertic.
Parfois le malade perçoit instantanément et normalement la sensation thermique; parfois il reste quelques secondes avant de la percevoir ; parfois enfin il commet des erreurs de sensation.
Opération. — Elle est faite le 15 octobre. La saphène est liée à 4 travers de doigt au-dessus du condyle interne, puis l'obturatrice. Le malade est retourné ; le sciatique, mis à nu. et chargé sur une sonde, est entouré de grosses varicosités qui sont réséquées entre ligatures. Puis le hersage en est fait avec la pointe d'un bistouri. Pendant cette opération, o1 observe des contractions musculaires dans le membre.
Enfin la jambe ulcéreuse est savonnée, nettoyée, passée
nes
au permanganate, ct enveloppée d’un pansement à la gaze iodoformée. :
Les jours suivants, le malade va bien : pas de fièvre, pas de douleurs.
Le 19, le pansement est défait les ulcères ont meilleur aspect.
Le 22, le petit ulcère antérieur est à moitié cicatrisé ; le petit ulcère postérieur s'entoure d'un liséré épidermique. Les deux autres n'ont pas fait de progrès bien appréciables.
Le 29, les deux petits ulcères sont cicatrisés. L’ulcère supérieur à fait de grands progrès : les sinuosités de ses contours sont presque entièrement comblées ; sa largeur est réduite à 5 centimètres.
L'ulcère malléolaire va mieux, son fond bourgeonne ; le 3 novembre, on le touche au crayon de nitrate ; le 5, il est entouré d’une zone cicatricielle large de 1 cent. et 2 cent. : le 13, on le touche de nouveau au nitrate ; le 19 aussi : le 21, il a la forme d’un losange dont les diagonales mesurent o cent. et 6 cent. 1/2. Son amélioration est lente.
Pendant ce temps, l’ulcère supérieur, touché aussi au nitrate, s’est beaucoup amélioré ; le 19, il n’a plus qu'une petite surface ulcérée large de 1 cent. Le 21 novembre, il est complètement fermé.
Une coloration violacée s'étend de la partie moyenne de la jambe jusqu'au pied.
OBSERVATION VII (Due à l'obligeance de M. le D' Gérard-Marchant).
Ulcère de la jambe droite. — Hersage du nerf sciatique. — Guérison rapide.
Le nommé P...… Th..., charrctier, âgé de 57 ans, entre à l'hôpital Boucicaut, salle Saint-Jacques, le 6 novembre 1900, pour un ulcère variqueux siégeant à la partie interne de la jambe droite, au-dessous de la partie moyenne. L’ulcère ne date que de six semaines, mais le malade est variqueux depuis l’adolescence ; on remarque une énorme dia tation de la saphène interne au niveau de son embouchure. L’ulcère n’a pas été précédé d’un traumatisme ; mais, en même temps que lui, sont apparues des douleurs qui sont rapidement devenues très intenses. Le premier novembre, le malade a dû quitter son métier pénible ; le 6, il entre à l'hôpital Boucicaut, dans le service de M. Gérard-Marchant.
C’est un homme jouissant d'une excellen!e constitution, n'ayant jamais eu de grande maladie, et niant tout excès alcoolique. — Ni sucre, ni albumine dans les urines.
Son ulcère à au moins les dimensions d'une pièce de cinq francs ; l'exploration à ce niveau provoque de vives douleurs.
Le malade reste au lit pendant huit jours avec de simples pansements humides qu’on renouvelle tous les deux jours.
Le 13, l’ulcère avait conservé ses mêmes dimensions.
Le 14, M. Gérard-Marchant fait le hersage du nerf sciatique : le malade, endormi à l’éther, est placé dans le decubi-
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tus latéral du côté sain, le membre inférieur gauche étendu. Le membre inférieur droit est fléchi de façon à bien exposer la région de la face postérieure de la cuisse ; le nerf est découvert à 3 cent. au-dessous du bord inférieur du grand fessier, sa gaine est dénudée à la sonde cannelée. et il est hersé avec une petite herse ad hoc. Il ne se produit aucune hémorrhagie ; les plans superficiels sont réunis au crin de Florence et le membre est immobilisé dans une grande gouttière.
Dans la soirée, le malade a quelques fourmillements dans la jambe ; la température est de 38°.
Le 20 novembre, on enlève les fils, la réunion est parfaite ; l'ulcère n’est plus qu'une exulcération large comme une pièce de 50 centimes, résultat dont le malade est enchanté. La température est toujours restée normale.
Le 26, il était fermé.
Le 1‘ décembre, l’ulcère est presque complètement cicatrisé,
Au moment d'imprimer, nous avons été témoin de deux nouveaux succès remportés par M. Gérard- Marchant. Nous ne pouvons résister au plaisir d'en
donner un court résumé :
Sophie G..., cuisinière, âgée de 30 ans, variqueuse, porte depuis un an, sur la cheville interne droite, un ulcère survenu après un Coup, et que 2? mois de séjour à Beaujon n’ont pu guérir totalement. À son entrée à Boucicaut, l’ulcère mesure 8 cm. + { cm. Le hersage du sciatique, fait le 19 novembre, amène en 7 jours la cicatrisation complète.
FES 4 ee
X..., 22 ans, chiffonnier, porte depuis 5 ans, au-dessus de la cheville interne droite un ulcère survenu après un coup et qui demande un mois de repos pour se cicatriser. Il est, à son entrée, plus large qu’une pièce de cinq francs. Le hersage est fait le 27 novembre. Quatre jours après, l’ulcère, remarquablement amélioré, est réduit du tiers. Il sera guéri dans quelques jours, devançant de beaucoup le vœu du malade de pouvoir quitter l'hôpital « pour le jour de l'an ».
Enfin nous mentionnerons un malade de 53 ans, syphilitique, ayant sur la malléole interne droite un ulcère mesurant 3 em. X 6 cm., et sur le tiers inférieur de la jambe, de multiples petits ulcères survenus il y a quelques mois à la suite d’une brûlure.
La dissociation faite par M. Paul Delbet le 6 novembre 1900, amena la guérison de ces derniers en quelques jours, et le 21 novembre, l’ulcère malléolaire était réduit aux dimensions d’une pièce de 50 centimes.
