À. — CHANCRE SIMPLE

Il nous reste à passer en revue ce qui a été fait pour le traitement du chancre simple, dans le domaine chirurgical. Nous devons dire, tout d’abord, que, jusqu’à ces dernières années, c'est surtout contre ses complications, phimosis et bubon, que le traitement chirurgical a été appliqué. Néanmoins, comme c’est le traitement du chancre lui-même qui fait l'objet principal de ce travail, c’est lui que nous placerons en premier lieu et nous verrons ensuite ce qui a été fait, au point de vue chirurgical, contre ses principales complications.

Il faut arriver en 1881, pour trouver les premières tentatives de traitement chirurgical du chancre simple. C'est Marc SÉE qui conseille de râcler, avec une curelte tranchante, la matière pulpeuse qui recouvre l’ulcération et de ne s'arrêter qu'aux tissus sains. S'il y à phimosis, il faut débrider d'abord au thermocautère et râcler ensuite comme précédemment. Dans un deuxième temps, on pratique une cautérisation profonde et on appliquejun pansement antiseptique : la guérison serait ainsi obtenue en quinze jours ou trois semaines.

STEPANOFF, en 1894, préconise le traitement par la

ue po chaleur, mais après grattage et excision des bords de l’ulcère, et, l'année suivante, E. Feibes expose un traitement complet du chancre simple dans lequel le râclage tientencore la principale place, accompagné de frictions au sublimé et avec la pommade suivante :

Onguent de zinc de Wilson............ DEEE 1 5gr HAUTE UMP É ONE LA Presence 4gr NiUTATENMANE ONE rer EME ET RE SET Ogr 2 à Ogrs

Il en est de même de Lassar qui, bien que préconisant les lavages à l’eau salicylée et les onctions avec l'huile salicylée à 2 +, donne encore la préférence au traitement purement mécanique par le râclage, la cautérisation au thermocautère et Pexcision.

Citons encore GRIRTZOFF qui recommande le curettage. | Enfin avec UNNA, nous avons, en 1898, un traitement chirurgical coinplet du chancre simple; le voici exposé en détail :

Après nettoyage soigneux, on congèle la plaie au moyen d'un jet de chlorure d'éthyle, puis, avec un rasoir, on excise le disque congelé, sur une épaisseur de 2 millimètres et demi à 3 millimétres; on passe le crayon de nitrate d'argent pour arrêter l'hémorrhagie, on soupoudre d'iodoforme, et on recouvre avec une bandelette d'emplâtre à l'oxyde de zinc qui fait plusieurs fois le tour de la plaie. Après 2% ou. 48 heures, on enlève le pansement, on remet de l'iodoforme et une nouvelle bandelette ; quelquefois

en TE un seùl pansement suffit pour les tout petits chancres; pour ceux de plus grandes dimensions, deux à quatre sont nécessaires. Dans le cas de chancres multiples, on pratique leur congélation et leur abrasion les uns après les autres, et on les recouvre avec la même bandelette. La seule contreindication réside dans quelques sièges spéciaux du chancre qui peuvent rendre l'application de la méthode impossible; tels, par exemple, le méat, le frein ou le sillon balano-préputial. -

B. — COMPTIICATIONS

19 Phimosis. — Le traitement chirurgical, avonsnous dit plus haut, a été appliqué à ses complications avant de l’être au chancre lui-même. En effet, dès 1872, R. W.TaAyLor publie une étude sur « quelquespoints pratiques du traitement du phimosis produit par les ulcères chancreux». L'auteur considère deux degrés dans la maladie. A un premier degré, on trouve un œdème modéré, mou; le gland ne peut être complètement découvert, mais n’est point fixé au prépuce ; il peut être encore plus ou moins mobilisé mais non sans douleur, il est tuméfié. Au deuxième degré, l'æœdème augmente, devient dur; on observe une rétraction du gland produite par la pression du prépuce et, lorsque le gland est trop tuméfié, on peut voir survenir l’étranglement et la gangrène. Il propose, en conséquence, comme traitement au premier degré : une injection sous-préputiale avec la solution forte d'acide carbolique; le phi-

De fe mosis disparait en deux ou trois semaines et on peut procéder alors à la circoncision. Au deuxième degré, il faut faire un débridement précoce par deux incisions latérales, puis recouvrir d'un pansement à l'acide carbolique.

L'essentiel, dans cette opération, c'est d'obtenir la réunion immédiate et surtout d'éviter l’inoculation de la plaie opératoire. Nous avons, sur ce sujet, une communication d'AUBERT sur la « réunion immédiate dans l'opération dùu phimosis compliquant le chancre simple » avec six observations à l'appui. Après avoir cité les opinions plus ou moins divergentes de Diday, Ricord et Rollet sur cette question. Aubertconstate quesurun point, l’accordestcomplet, à savoir : l’inoculation constante de la plaie opératoire. Comment l'éviter ? L'auteur nous le dit dans les conclusions de son travail :

« 10 On peut, dans l'opération du phimosis, com- « pliquant le chancre simple, obtenir à peu près « sûrement la réunion immédiate et éviter l’inocula- « tion de là plaie produite.

« 2 Les conditions du succès sont : des soins « minutieux de propreté, et la cautérisation préala- « ble de tous les chancres au thermocautère.

« 39 Un léger débridement en un ou plusieurs « points, facilitera le lavage des surfaces et la cau- « térisation des chancres sous-préputiaux ».

Enfin SaLsETTO conseille également l’ablation totale ou partielle du prépuce, aprés cautérisation préalable de tous les chancres au nitrate d'argent.

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2 Bubon. — Nous venons de voir le traitement du phimosis ; nous terminerons par celui du bubon qui, plus souvent encore que le phimosis, vient compliquer le chancre simple.

C'est d'abord avec LE PiLEuR (1874) le traitement par l'aspiration. Il consiste à pratiquer, dès que le pus est collecté, une ponction avec le trocart aspirateur ; si le pus est reconnu virulent, on peut faire, à la suite, une injection de nitrate d'argent à 1/30 : il reste une cicatrice insignifiante et la guérison .est obtenue beaucoup plus rapidement que par l'incision au bistouri. Deux séries de huit ct dix-huit observations, recueillies par l’auteur à Saint-Louis, dans le service d’A. Fournier (1880-1881) viennent d’ailleurs à l'appui de la méthode qu’il préconise.

WIEGER propose de traiter les bubons par de petites ponctions mulliples, pratiquées aussitôt que la fluctusation est perceptibleet même avant qu'ellene soit nettement sentie : on recouvre aussitôt la tumeur d’un vésicatoire.

La ponction a été, depuis, recommandée par beaucoup d'auteurs, mais tous la font suivre d’une injection modificatrice. Cette injection peut être faite avec diverses substances. DELAHOUSSE (1882), après désinfection soigneuse au savon et à l’eau phéniquée à 1/100, et ponction de la tumeur, conseille d'y injecter une solution de chlorure de zinc à 10 pour 60; après la sortie du liquide, pratiquer une injection d’eau phéniquée, placer un drain et recouvrir d’un pansement phéniqué ; la guérison pourrait ainsi être obtenue en 6 à 12 jours.

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D’autres auteurs, après la ponction, injectent du uitrate d'argent. C'est ainsi que CorDiER (1890) conseille de traiter le bubon de la façon suivante : au début, repos etabsence d'irritation, pour essayer d'obtenir la résolution. Dès que l’œdème révèle la présence du pus, faire une ponction très étroite au bistouri, exprimer le pus et injecter 1 centimètre cube de la solution de nitrate d'argent à 1/50, puis panser à l'iodoforme. La guérison est obtenue en deux ou trois jours, en laissant un noyau induré. A une période plus avancée, après ponction et lavage de la collection purulente, Cordier fait une deuxième injection qu’il abandonne dans la cavité.

Nous avons exposé, à propos du traitement abortif du bubon, la méthode de E. WELANDER, qui COnSistait à faire une ou deux injections de benzoate de mercure (Cf. page 13). SPIETSCHKA, dans les adénites purulentes et fluctuantes, pratique des injections plus fréquentes et sur différents points ; de plus, il n'attend pas trop la résorption du liquide, mais il l'évacue par une petite piqûre, quelques jours après l'injection. Tous les deux ou trois jours, on fait une bonne irrigation avecla solution de sublimé à 14/1000, et on recouvre d'un pansement compressif. Cette méthode n’est, on le voit, qu'une modification de celle de E. Welander ; ce qui la caractérise, c'est la piqûre évacuatrice, et c’est à cause de ce dernier point que nous avons cru devoir la placer dans la thérapeutique chirurgicale. |

Avec la ponction, on a également employé l'incision, toujours accompagnée d'’injections modifica-

AE ELTS

trices. D’après Mauriac, il faut, dès l'apparition de la douleur et du gonflement, essayer un traitement abortif consistant à plonger dans le ganglion un bistouri très étroit et à évacuer le pus déjà formé. Si les lèvres de la plaïe donnent déjà quelques signes de chancrellisation, pratiquer des injections neutralisantes consistant, soit en quelques gouttes de nitrate d'argent à 1/10, tous les jours, soit en quelques gouttes de la solution saturée de chlorure de

Zinc tous les 4 ou 8 jours. Dans l'intervalle des injec-

tions, appliquer un pansement au chloral à 1/150 et donner des bains prolongés tous les deux jours.

Toujours aprés l’incision aseptique de l’abcés, Wiliam R. Oris conseille un lavage au sublimé à 1/1000, puis une injection d'onguentiodoformé chaud à 10 pour 100; on recouvre d’une compresse froide imbibée de sublimé.

— Enfin, PrasEskiI et ORNSTEIN, après avoir fait une incision de 4 ou 5 centimètres et exprimé le contenu de l’abcès, font, pendant 4 ou 5 jours, une injection de nitrate d'argent à 1/50, suivie de l'application d’un bandage compressif à la gaze iodoformée, puis pratiquent, tous les deux jours, une injection de la solution à 1/100.

Il nous reste, pour en avoir fini avec le bubon, à parler du traitement le plus radical, celui-là même que nous avons vu appliquer par UNNA au chancre simple, nous voulons dire l’excision, l’ablation, l’extirpation totale.

Déjà, en 1880, on peut d'un travail de CARAMITTI

TO sur le « Traitement des adénites chancreuses », extraire les conclusions suivantes :

« 4° Doit-on exciser les bords et les lambeaux « cutanés dans la mono-adénite? Oui, chez les « sujets lymphatiques et que l'on ne peut surveiller « de près ; non, si les lambeaux sont forts et bien « nourris.

&« % Que faire dans l’adénite virulente liée au « chancre mou? Inciser, enlever les lambeaux, « transformer le chancre mou en une plaie simple; « appliquer ensuite un pansement iodoformé ou à « l’onguent résineux de Bologne ».

Pour LAnG, il faut, après avoir fait une incision longitudinale, pratiquer l’extirpation ou le curettage des produits pathologiques, la désinfection de la cavité et l’excision des bords décollés de la plaie; on procède ensuite au drainage et à la réunion des lambeaux par des sutures entortillées. De même J. GARLAND-SCHERILL conseille lablation complète des bubons quand ils menacent de suppurer.

Nous citerons encore, pour terminer, les conclusions d’un travail de H.FourRNtER sur cette question: elles paraissent, en effet, résumer les différents traitements chirurgicaux du bubon que nous venons d'exposer et elles sont, d'autre part, appuyées de 27 observations.

« L'adénite, satellite du chancre simple, est le plus souvent une poly-adénite. Elle peut être infectée par le bacille de Ducrey, non seulement dès son ouverture, mais même avant la suppuration. Avant la suppuration le bubon doit être

re.

traité surtout par les méthodes de douceur :repos, compresses, vésicatoires. Une fois l’abcès établi, il faut recourir : 4° à l’incision ordinaire pour les mono-adénites peu graves; % à l'incision avec curettage pour les cas plus sérieux; 3 à l’extirpation totale du paquet ganglionnaire, toutes les fois qu'il y a poly-adénite notable, appréciable après l'incision ».