VII. — Le souci de l'enfant
11 est unanimement admis que l'intervention chirurgicale est infiniment moins meurtrière pour le fœtus que les opérations obstétricales.
Cependant, la prématurité ou la mort de l’enfant ne contre-indiquent nullement l'intervention chirurgicale.
LE CHOIX DES INTERVENTIONS Ed LES INDICATIONS PROPRES À CHACUNE D'ELLES
Nous avons déjà dit que nous n’avions pu pratiquer à la Maternité de l’hôpital Tenon, que des césariennes basses et des hystérectomies. Nous signalerons cependant, en passant, les indications propres aux autres interventions chirurgicales qui peuvent être employées dans le traitement du placenta prævia.
A. — LES HYSTÉROTOMIES
|. —— La césarienne basse
La césarienne basse transpéritonéale constitue à l'heure actuelle, le procédé de choix. C’est grâce à elle, que le traitement chirurgical du placenta visieusement inséré a pu prendre l’essort qu’il a aujourd’hui.
Les péritonites secondaires sont beaucoup moins à craindre qu’autrefois, grâce à la péritonisation parfaite, et à la solidité des sutures.
Les ruptures utérines au cours d’une autre grossesse deviennent l’exception.
Cependant, il faut savoir que la césarienne basse ne met pas à l’abri de :
La reprise de l'hémorragie après évacuation de l’utérus. Cet accident, s’il s’agit d’une femme saignée à blanc, peut entraîner une mort rapide.
Le risque de l'infection. En effet, si la césarienne basse constitue une amélioration considérable à ce point de vue sur la césarienne corporéale, le risque de la péritonite secondaire persiste.
Ce risque est, d’ailleurs, très difficile parfois à apprécier, car, s’il existe des cas faciles s’accompagnant déjà d’une température élevée, il est, au contraire, des cas très difficiles où seule la notion de touchers intempestifs et répétés, d'infections antérieures, pourront donner l’éveil et éviter une opération conservatrice dont la gravité serait alors très grave pour la mère.
Il. — La césarienne corporéale classique
C’est la première intervention chirurgicale qui a été employée dans le traitement du placenta prævia. Mais, si elle donnait de très bons résultats pour les enfants, elle donnait, au contraire, des résultats beaucoup plus mauvais pour les mères. Elles les exposait, en effet, à un risque essentiel : l'infection péritonéale.
C’est ce qui, peu à peu, la fait abandonner par la majorité des accoucheurs, alors que quelques-uns, pour réduire ces risques, proposaient un draînage à la MIKU- LICZ.
Quant à l’opération de PORTES, elle ne fut pratiquée qu’une fois, par M. COUVELAIRE.
DR: He
Il. —— L'hystérotomie vaginale
L'opération de DUHRSSEN acquit une certaine vogue en Allemagne, à la suite des travaux de BUMM, et surtout de DODERLEIN qui, en 1922, publia une statistique avec 161 cas.
En France, la césarienne vaginale fut peu pratiquée. Seuls MM. BRINDEAU et JEANNIN, l’employèrent plusieurs fois.
Dans la discussion qui suivit le rapport du dernier Congrès des Gynécologues et Obstétriciens de langue française, M. BRINDEAU dit, en parlant de l’hystérotomie vaginale :
« Quoique partisan de cette excllente opération, nous l'avons employée rarement dans les hémorragies par placenta prævia. Pratiquée trois fois, elle a donné une mortalité nulle, pour les mères, et une mortalité fœtale de 2 sur 3 (Fœtus petit et prématuré). D’après nous, cette intervention est réservée aux cas dans lesquels la grossesse est peu avancée. »
B. — LES HYSTÉRECTOMIES
Les indications des hystérectomies ne sont faites que des échecs, ou des contre-indications, du traitement conservateur. Nous allons essayer de les résumer :
1, — L'état général de la malade :
L'anémie aigüe ne permettant plus une nouvelle perte de sang sans danger, et imposant une hémostase rapide. L'infection souvent associée à l’anémie.
IT. — L'existence d'une complication :
Hémorragie grave au cours de l'intervention, obstétricale, chirurgicale, conservatrice.
Hémorragie de la délivrance survenant chez une femme saignée et susceptible d'entraîner rapidement la mort.
La présence de fibromes.
L'existence d'adhérences intimes du placenta compliquant l'hémorragie.
