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l'organe à enlever est abaissé, parfois même sorti complètement du vagin, conditions qui, pourla plupart des chirurgiens (comme nous le verrons), rendent l'opération plus facile que dans les cas où l’utérus est en position normale. Ainsi en est-il pour le cancer, pour les fibromes, pour la gangrène de l'utérus. Nous ne parlerons pas ici de la métrite parenchymateuse parce que, si certains chirurgiens y voient une indication à l'hystérectomie, d'autres s'opposent énergiquement à cette manière de voir.

Outre les lésions de l'utérus, les lésions des annexes sont aussi par elle-même une indication à l'hystérectomie, au moins dans certains cas. Ajoutons de suite que les indications opératoires tirées de l’existence de ces lésions sont plus difficiles à préciser. Quand les lésions sont manifestement bilatérales, qu’il s'agisse de tumeurs bénignes ou malignes ou plus souvent de lésions inflammatoires, l’hésitation ne doit pas exister. Il y a tout avantage à supprimer l'utérus qui, fréquemment, est aussi lésé et dont la conservation ne présente aucun avantage. On sait, en effet, que l’hystérectomie vaginale est employée actuellement d'une manière courante par beaucoup de chirurgiens dans les affections bilatérales des annexes.

Mais il n’en est pas de même quand les lésions

mL VA sont uni-latérales. En ce cas, en effet, on ne trouve pas dans ces lésions une indication à l’hystérectomie ; on y trouve même une contre-indication, si on fait abstraction du prolapsus coexistant. On doit donc alors se conduire au point de vue de l’intervention comme dans les cas de prolapsus simple.

La difficulté consiste justement dans le diagnostic de la bi-latéralité des lésions, diagnostic souvent ardu. Nous croyons donc que dans le cas de lésions salpingo-ovariennes accompagnant le prolapsus, il faut être très circonspect au point de vue de l'opération radicale qui nous occupe : hystérectomie si la lésion est certainement bilatérale ; s’il y a doute, et tout en ayant conscience que, bien que non cliniquement appréciables, les lésions sont ordinairement bilatérales, il faut faire abstraction de la notion de lésion annexielle au point de vue de l’indication de l'hystérectomie. La question à ce point de vue se pose comme dans le cas de prolapsus non compliqué. Peut-être, cependant, si les lésions salpingoovariennes sont avancées, peut-on faire préalablement une laparotomie qui permettra d’enlever les parties malades et de se rendre compte de l'état des annexes de l’autre côté. Par ce moyen, une hystérectomie qui avait pu, à première vue, paraître

contre-indiquée, pourra ensuite être faite en toute

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sécurité, Maix, nous le répétons, dans les cas douteux ou de lésions sûrement uni-latérales, il faut se comporter comme dans le cas de prolapsus non compliqué. |

. — Prolapsus non compliqués.

Ici, la question seule du prolapsus est en Jeu. C'est le prolapsus seul qu'il s'agit de traiter.

Pour être efficace, un traitement doit ordinairement s'adresser à la lésion (quand cela est possible) el non aux manifestations seules de la lésion. La notion d'étiologie est souvent utile aussi; car fréquemment outre les lésions il faut combattre les causes qui persistent.

Ce qu’il faut tout d’abord reconnaître, C’est que ce n'est pas dans l'utérus qu'il faut aller chercher la lésion primitive ; et ce n'est qu’exceptionnellement que l'augmentation du poids de l'utérus (en particulier l’hypertrophie du col pour quelques auteurs) est la cause du prolapsus. Presque toujours c’est dans les moyens de fixité de l'utérus que siègent les lésions primitives. Ces moyens de fixité sont de deux ordres : les ligaments de l'utérus et les moyens de contention.

Si les ligaments se relâchent (se lever trop tôt

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après l'accouchement, mauvaise qualité des tissus), l'utérus perd une partie de ses moyens de fixité : d’où abaissement plus ou moins marqué dû au relâchement des ligaments utéro-sacrés el des ligaments larges. D'où aussi rétroversion par relâchement des ligaments ronds antérieurs; et cette rétroversion place l'utérus dans une position propice à l’abaissement qui ne peut s’effectuer dans l'antéversion normale.

Les moyens de contention formés par le vagin et le périnée ne sont pas moins importants au point de vue de la fixité de l'utérus. Aussi la déchirure cutanée ou sous-cutanée et sous-muqueuse du périnée est-elle une des grandes causes du prolapsus.

Ces deux sortes de causes sont souvent réunies ; mais les secondes paraissent plus fréquentes et plus efficaces. C’est ce relâchement du périnée et du vagin qui amène d’abord un prolapsus des parois vaginales, fréquemment avec cystocèle, rarement avec rectocèle. L'utérussuit le vagin, entraîné par celui-ci et mal soutenu par ses ligaments. Aussi beaucoup d'auteurs, trouvant illogique de décrire séparément le prolapsus de l'utérus et celui des parois vaginales font une seule description de ces deux prolapsus qui, par leur réunion, forment le prolapsus génital.

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Quels sont done les moyens dont on dispose pour le combattre? Ces moyens s'adressent aux deux sortes de causes et aux deux sortes 4e lésions étudiées ci-dessus.

1). Le but qui se présente tout d’abord à l’ esprit, c'est de rendre à l'utérus un soutien inférieur solide. On emploie les différents procédés de colpopérinéorraphie (procédés d'Hégar, de Martin, de Bischoff, de Winckel, la colpérinéoplastie par glissement de Doléris). On doit souvent y joindre la colporraphie antérieure. Le Fort employait le cloisonnement du vagin. Presque toujours, en raison de la coexis- Lence d'hypertrophie du col, une première opération consisle à faire l’amputation conoïde (Huguier).

Nous devons dès maintenant faire remarquer les bons résultats donnés par ces seuls procédés. Bouilly (Société de Chirurgie, 1894), qui rejette de parti pris les méthodes que nous étudierons plus loin, estime que les opérations sur le périnée et le vagin suffisent toujours et donnent des résultats excellents. Cette opinion est basée sur cent soixante observations personnelles. C'est aussi l'avis de Marchand (deux cent quarante observations) et de Chaput.

Ces opérations plastiques, tout en ayant une grande valeur, ne constituent cependant pas un

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moyen absolument spécifique. Elles sont parfois suivies d’un échec complet, ou tout au moins le prolapsus se reproduit en partie. Reynier a, en effet, rappelé ces vieilles femmes chez lesquelles le tissu musculaire des parois abdominales a perdu toute tonicité, dont le plancher pelvien tout entier, privé de ses muscles totalement ou partiellement atrophiés, a subi un véritable effondrement : tissus variqueux, parlies molles périnéales atrophiées, l'utérus chassé entièrement par l'intestin et ayant comme perdu droit de domicile dans la cavité abdominale, telle est la situation. Pouvez-vous, avec de la mauvaise étoffe, faire de la bonne réparation ? C'est pourquoi tant de vieilles femmes n'ont encore, à l’heure qu'il est, pour ressource, que ces appareils périnéaux qui soutiennent l'utérus à la vulve.

2). Les moyens plastiques étant donc parfois insuffisants, on a voulu les remplacer par des procédés destinés à soutenir l'utérus du côté de l’abdomen. L'opération d’Alquié-Alexander, c’est-à-dire le raccourcissement des ligaments ronds, est peu efficace contre l’abaissement de l'utérus; mais elle agit en faisant disparaître la rétroversion dont on a vu le rôle. C’est une opération peu grave, ordinairement facile (sauf chez les femmes à tissu adipeux très développé). Mais, entre l’incertitude de

son action sur la rétroversion qui, de l'avis de plusieurs chirurgiens, se reproduirait bientôt, elle a peu d’effet sur la suspension de l'utérus. |

On a préconisé, en second lieu, la gastro-hystéropexie, c'est-à-dire la fixation de la paroi antérieure de lutérus à la paroi abdominale antérieure. Cette opération a surtout été comparée, dans ces derniers temps, à l’hystérectomie vaginale. Quelle est sa valeur propre? L'utérus est ici conservé, dans une position un peu anormale, il'est vrai. Mais bien qu'il soit fixé plus ou moins solidement en haut, ce bon résultat ne sera que passager si on n’a pas soin de soulenir l'utérus par sa partie inférieure au moyen des opérations plastiques vues plus haut.

En résumé donc, ces deux dernières opérations peuvent avoir leurs indications dans certains cas où les opérations plastiques paraissent devoir être insuffisantes, mais à condition que celles-ci y soient combinées. Nous verrons, à propos de l’hystérectomie, quels sont ces cas.

3). L'hystérectomie ne peut véritablement être rangée dans une des classes précédentes, comme nous le verrons.

Eliminons de suite l’hystérectomie abdominale, car dans les cas de prolapsus tout doit faire préférer la voie vaginale : abaissement de l'utérus, moindre

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gravité de l'opération de l'avis de la plupart des chirurgiens, et facilité plus grande pour l'exécution d'opérations plastiques de grande importance et qui se pratiquent sur le vagin et le périnée.

Quel va être le résultat donné par cette disparition de l'utérus? Les organes prolabés vont être moins volumineux. Mais l’utérus normal est peu volumineux et son poids joue un rôle bien plus considérable dans la production du prolapsus. Souvent, il est vrai, il est congestionné et enflammé; le col est hypertrophié. Cependant on ne peut tirer de cet état de l'utérus une indication pour l'hystérectomie. Le replacement de l'utérus, aidé d’un curettage et de l’amputation du col, suffira souvent à faire disparaître ces troubles qui ne peuvent excuser une opération aussi radicale.

Nous avons vu, du reste, que ce n’était pas dans l'état de l'utérus qu’il fallait le plus souvent aller chercher la cause du prolapsus, et Ce n'est pas l’utérus qui est le plus lésé. Il est donc illogique, dit Bouilly, de s'adresser à l'utérus, puisque ce n’est pas à son niveau que siège la lésion.

Cette opinion est, du reste, confirmée par les résultats que donne l'hystérectomie employée seule. Ces résultats sont très mauvais; et parfois dès que la malade se lève pour la première fois, plus fré-