ARTICLE IV

Du traitement médical de la gravelle blanche ou phosphaliquc.

Cette espèce de gravelle n’est pas aussi rare que pourrait le faire croire le petit nombre d’observations consignées dans les auteurs. Souvent, en effet, on trouve, dans les vases destinés à recevoir l’urine, des dépôts solides, cristallins ou amorphes^ ayant une couleur blanche, grise ou cendrée, avec de nombreuses nuances. Ces dépôts, ainsi que je l’ai dit dans le Traité de l’affection calculeuse, présentent des différences .considérables, sous le rapport de la densité, de la forme et de l’arrangement des molécules. Mais , que ce soit une masse molle, difïluente, ou granuleuse, une poudre plus ou moins fine, des grains réguliers ou irréguliers, arrondis ou de toute autre configuration, on ne saurait se méprendre. Que le malade rende les dépôts tout formés et plus ou moins consistants, que le repos et le refroidissement de l’urine soient nécessaires pour que la masse se solidifie , c’est la même maladie, à des degrés différents et avec des dispositions spéciales, que nos moyens d’investigation ne nous ont point encore permis de saisir. Le plus ordinairement on trouve les graviers réunis au fond du vase ; quelquefois, et surtout quand ils ont été expulsés sous forme difïluente, ils adhèrent aux parois de ce vase, où ils sont, pour ainsi dire, mêlés et confondus avec les mucosités contenues dans l’urine. Si celle-ci tombe sur du linge, le dépôt s’y forme et se solidifie eri se détachant.

Toutes les particularités que je viens d’indiquer peuvent se présenter chez le même individu , aux différentes phases de la maladie. J’en ai cité des exemples fort curieux puisés dans les auteurs, et j’ai donné les détails de plusieurs autres non moins remarquables que la pratique m’avait fournis. Je ne revieu-

TaAlTEMENT VE LA GBaVELLE DLANCHE.

cirai pas sur ce que j’ai dit , dans le Traité de raffeclion calculeuse, au sujet de ce qu’on nomme la gravelle pileuse, qui n’est qu’une variété de la grise.

C’est ici principalement que se montrent en toute évidence les méprises dans lesquelles sont tombés ceux qui ont attribué au régime alimentaire toutes les causes de la gravelle en général et même de ses différentes espèces , car M. Magendie dit positivement que la quantité et la nature des aliments n’influent pas seulement sur la production de l’acide urique , mais encore sur celle des autres substances salines en dissolution dans l’urine. La gravelle jaune ou rouge dont j’ai parlé plus haut, se forme spécialement dans les reins , et seulement à la suite de troubles fonctionnels, d’un dérangement dans la sécrétion de l’urine. Celle que je vais examiner prend plus particulièrement naissance dans la vessie, quoiqu’on en rencontre aussi dans les reins et les uretères ^ elle est la conséquence d’un état morbide plus avancé, ayant souvent les caractères d’une phlegmasie profonde et continue. Les graviers de cette espèce qu’on trouve hors de la vessie sont le résultat d’influences analogues. Ainsi , partout où l’on en rencontre de blancs , de gris , ou de cendrés , on est porté à croire qu’il y a une phlegmasie continue et plus ou moins intense , avec ou sans lésions organiques. Quand on examine les sujets atteints de cette sorte de gravelle, on a de la peine à comprendre que certains médecins aient songé à lui assigner pour cause une nourriture trop succulente. Parmi les nombreux malades qui me l’ont offerte, j’en ai trouvé fort peu qui présentassent les attributs d’une nutrition vigoureuse; presque tous, au contraire, étaient affaiblis soit par d’autres maladies, soit par le catarrhe vésical , ou quelques altérations organiques de l’appareil urinaire : ils étaient pâles et maigres; bien qu’il y eût constipation, ce qui n’est pas rare dans les maladies de vessie, les facultés digestives étaient débilitées, et depuis longtemps l’estomac ne supportait plus qu’une nourriture fort peu substantielle,

TRAITEMENT DE LA GRAVELLE BLANCHE

il répugnait même la plupart du temps aux aliments tirés du règne animal.

Les symptômes que développe celte sorte de gravelle diffèrent totalement de ceux des autres espèces. Ici on voit rarementdes coliques néphrétiques, avec leur cortège d’effrayants symptômes. Si l’on observe quelque chose du côté des reins, c’est une série de phénomènes annonçant une maladie chronique. Le plus souvent même on ne découvre aucun indice de lésion dans ces organes, ce qui ne prouve pas d’ailleurs qu’il n’en existe point, tandis que la vessie est le siège des désordres apparents, et les symptômes sont ordinairement ceux du catarrhe vésical avancé, ou des altérations organiques du réservoir de l’urine et de ses annexes. S’il y a des symptômes propres à la gravelle, ils résultent presque toujours du passage des graviers par l’urètre, ou de leur présence soit à la surface interne, soit au col de la vessie. A la vérité, les accidents qu’on observe dans ces cas sont parfois très graves, surtout lorsque les graviers sont en grand nombre, et, chose digne de remarque, les plus gros de ces corps ne font pas plus souffrir que les autres 5 mais on est surtout étonné de la quantité que certains malades en rendent dans un court espace de temps : une femme, dont je rapporterai l’observation, et qui était à fhôpital Neckeren 1838, en rendit deux pleines boîtes en quelques semaines. Chez d’autres malades, l’urine est tellement chargée de matière improprement appelée crétacée, que, par le refroidissement et une légère évaporation, elle se prend en une masse granuleuse qu’on trouve au fond du vase, ou que, si elle tombe sur des linges, ceux-ci se couvrent d’une couche épaisse, qu’on peut détacher par le frottement. Ces cas, que j’ai longuement exposés dans mon Traité, n’avaient pas assez fixé l’attention des praticiens, et les ouvrages sur les maladies des voies urinaires présentaient, sous ce rapport, une lacune que je me suis attaché à faire disparaître.

Telle est aussi l’incontestable signification d’un autre fait^

TRAllEMENT DE LA GliAVELLE CLAWCHE.

que j’ai tout récemment observé à l’hôpital Necker. Un homme mourut d’une lésion profonde des reins et d’un cancer de la vessie. Au milieu de la masse cancéreuse on découvrit plusieurs graviers rugueux et bosselés, du volume de la tête d’une grosse épingle ou de petits pois : leur couleur était cendrée, et leur consistance peu considérable. Mais on ne remarqua aucune adhérence entre eux et la surface ulcérée de la vessie. En cela ce cas diffère de ceux que je vais citer, mais ce qui l’en rapproche , c’est que les graviers étaient phosphatiques, comme le sont tous ceux qui se produisent sous l’influence d’une lésion organique de la vessie.

On a eu occasion de faire quelques ouvertures de cadavres dans des cas de ce genre, et des graviers gris ont été rencontrés sur tous les points de l’appareil urinaire, mais spécialement dans la vessie. Je mentionnerai ici deux faits que j’ai observés depuis la publication de mon Traité. Le premier concerne une femme qui vint à Necker dans un tel état de délabrement, qu’elle succomba peu de temps après; à l’autopsie, on découvrit, entre autres lésions, plusieurs fongosités vésicales, et un grand nombre de graviers gris, pour la plupart accolés aux tumeurs fongueuses, avec lesquelles ils avaient contracté une sorte d’adhérence. L’autre est relatif à un vieillard, qui fut reçu dans le service de chirurgie au même hôpital, épuisé par une affection pulmonaire et par des désordres considérables dans les organes urinaires ; le dépérissement était si avancé qu’on se borna à lui prescrire quelques adoucissants ; il souffrait beaucoup pour uriner, ce qui détermina mon confrère à faire dans la vessie quelques injections, qui, d’ordinaire, produisent de si bons résultats en pareil cas; mais les douleurs occasionnées par l’introduction de la sonde firent renoncer à ce moyen. Le malade succomba avant qu’on eût recueilli des renseignements complets sur la marche de l’affection. La vessie était hypertrophiée et racornie, sa membrane muqueuse détruite en grande partie, sa surface interne iné-

lOS TRAITEMENT DE LA GRaVELLE BLANCHE.

gale, bosselée, comme criblée, et recouverte, dans presque toute son étendue, d’une couche de matière terreuse d’un gris cendré, qui parut être du phosphate calcaire. Dans quelques points, notamment vers le bas-fond et le col, cette couche avait plusieurs lignes d’épaisseur , et l’on pouvait en détacher de grandes plaques ; mais la séparation s’opérait dans l’épaisseur même de la couche, qui adhérait tellement à la surface interne de la vessie, qu’en cherchant à la détacher entièrement, on enlevait en même temps la membrane muqueuse ; à la vérité, celle-ci se trouvait réduite à l’état de bouillie , et cédait au moindre effort. Il en était de même dans les endroits où la couche calcaire avait moins d’épaisseur-, on distinguait les grains au toucher, mais ils semblaient faire corps avec le tissu de la vessie. L’incrustation se continuait dans l’urètre jusqu’à la courbure sous-pubienne. L’autopsie ne fut pas complète, car je ne pus examiner les reins et les uretères, qui avaient été enlevés au moment où je fus averti ; il eût été curieux de savoir si la surface interne de ces organes offrait les mêmes dispositions.

Quoique fort incomplets, ces faits sont d’une haute importance, par rapport à l’adhérence de la matière calculeuse aux parois de la vessie, et eu égard aux dispositions sous l’influence desquelles la gravelle grise se forme et se développe. Quant au premier point de vue, ils viennent à l’appui des déductions que j’ai tirées , dans mon Traité , d’autres faits analogues, mais moins probants ; et en ce qui concerne le second, ils ajoutent une nouvelle preuve à ce que je viens de dire, relativement à la formation de la gravelle grise et aux circonstances dans lesquelles on l’observe.

Ainsi, c’est spécialement sous l’influence d’une lésion profonde de l’appareil urinaire, ou des tissus voisins, que se produisent les divers dépôts, composés de phosphates, qui affectent la forme tantôt d’une poudre grise ou cendrée, tantôt de plaques très friables et de même couleur, (aniôt enûn d’agglomérations

TRAITEMENT DE LA GRAVELLE BLANCHE

molles, poreuses, spongieuses, se divisant au moindre choc, à la plus légère secousse, de telle sorte que certains malades en rendent des éclats, comme j’ai eu plus d’une fois l’occasion de l’observer. Lorsqu’on néglige ces agglomérations , et qu’elles séjournent longtemps dans la vessie, elles y prennent de la consistance, grossissent p:ir l’addition de nouveaux grains, et constituent ainsi ces pierres friables dont j’ai donné une ample description.

Dans quelques circonstances, la disposition à lagravelle grise et à la pierre persiste pendant longtemps, ou se reproduit à des intervalles plus ou moins éloignés. Je citerai, entre autres faits, le cas suivant :

M. Hardy, ancien pharmacien des armées, subit la taille à l âge de cinq ans -, on lui retira une grosse pierre de phosphate calcaire, qui se brisa. Après quelques accidents, assez ordinaires à la suite de l’opération , il guérit et jouit d’une bonne santé jusqu’à l’âge de soixante -deux ans. A cette époque , il éprouva des douleurs vagues dans les voies urinaires, et rendit en différentes fois trois graviers de phosphate calcaire, qu’il examina avec beaucoup d’attention, et d’après l’analyse desquels, comparée à celle de l’urine, il se soumit à un traitement médical basé sur les données qu’il avait acquises. Les remèdes mis en usage eurent pour effet de calmer les douleurs et de faire qu’il ne sortît plus de graviei s. M. Hardy se crut guéri ^ dès que de nouvelles douleurs se manifestaient, il avait recours aux mêmes moyens, savoir les diurétiques, les alcalins, unis aux opiacés, et deux ou trois jours suffisaient pour faire disparaître les accidents. Cependant la sécurité du malade ne tarda pas à être troublée ^ le traitement dont il croyait avoir retiré de si grands avantages devint inutile, et les souffrances s’accrurent avec une rapidité qui mit dans l’obligation de réclamer les secours de l’art. Mais il n’était plus temps; la pierre avait acquis un volume tel que la litho- Iritie se trouva inapplicable; il fallut recourir à la cystotomie,

lîo TRAITEMENT DE LA GRAVELLE RLANCHE.

dont les suites furent fatales. Je n’ai vu aucun malade regretter plus vivement de s'être tant abusé sur le compte d’un traitement médical qui n’avait abouti qu’à le conduire au tombeau, en lui faisant perdre un temps précieux, pendant lequel l’affection calculeuse avait pris un si grand développement.

Ce fait est remarquable en raison de l’identité des dépôts formés par l’urine à l’âge de cinq ans et à celui de soixantedeux. Le malade ne se souvenait pas d’avoir rendu des graviers pendant son enfance : on sait qu’à cette époque de la vie , la gravelle est difficilement expulsée, soit que la vessie ne se contracte pas avec assez de force, soit que l’urètre n’ait point assez d’ampleur. Mais ce qui m’a surtout déterminé à rapporter ce cas , c’est l’inutilité , l’inconvénient même , du traitement médical, tel qu’on' le conseille généralement, car il n’a eu pour résultat que de masquer les souffrances et d’induire le malade en erreur. Si , au lieu de se borner à l’usage des calmants , des diurétiques et des alcalins , on avait exploré la vessie au moment où les graviers cessèrent de sortir, on aurait reconnu que ce viscère avait perdu une partie de sa force expulsive, et qu’il se vidait incomplètement de son contenu -, on aurait combattu cet état morbide , on aurait reconnu l’existence des graviers, on aurait pu les extraire, et le malade eût été sauvé.

Il se présente ici une remarque pratique que je ne dois pas laisser échapper ; soit que le malade continue de rendre des plaques, des grains sablonneux, ou quelques-uns de ces éclats ou de ces agglomérations dont je viens de parler, soit que l’urine ait cessé depuis plusieurs semaines ou mois d’entraîner la gravelle grise, et que celle-ci donne lieu, dans la vessie, à des pierres poreuses, les sensations, les douleurs diffèrent peu. On le comprendra sans peine, si l’on sc rappelle que, dans presque tous ces cas, la vessie se vide incomplètement de l’urine, et qu’elle ne vient jamâis s’appliquer sur le corps étranger, quand elle ne fait pas corps avec lui. Quoi qu’il en soit, il y a

TRAITEMENT DE LA GRAVELLE BLANCHE

là une époque de transition entre la gravelle et la pierre, qui écliappe à beaucoup d’observateurs, et les suites de cette erreur sont graves pour le malade. Il est d’autant plus difficile d’éviter la méprise en pareille circonstance, que l’exploration de la vessie laisse dans le doute les praticiens les plus exercés. Je citerai le cas suivant.

M. Testulat, adulte, d’une faible constitution, souffrait depuis longtemps dans les organes urinaires ^ mais, à l’exception de quelques grains de gravelle grise et rougeâtre, contenus dans une urine épaisse, bourbeuse et fétide, il n’y avait pas de symptômes propres à faire soupçonner une lésion plutôt qu’une autre. Les besoins d’uriner étaient fréquents, le malade éprouvait de la gêne et de la douleur pour y satisfaire, il voyait sa santé s’affaiblir, ses forces diminuer, sa constitution s’appauvrir. Mais quelle était la cause de ces désordres, c’est ce qui ne fut pas déterminé. Plusieurs consultations et plusieurs explorations de la vessie demeurèrent sans résultat, quoique le malade se fût adressé à d habiles praticiens. Les uns lui firent porter des sondes à demeure, et lui appliquèrent le caustique dans l’urètre. D’autres l’envoyèrent à Contrexeville. Par le fait, ce dernier conseil fut le plus salutaire : sous l’influence des eaux, les symptômes de la véritable maladie se dessinèrent plus nettement. Le médecin inspecteur m’adressa le malade, et je découvris la pierre ; mais c'était un calcul mou, excessivement friable, poreux, et ne rendant point de son par le choc du cathéler. Rien n’était plus facile que de le détruire par les procédés de la lithotrilie ; la guérison fut plus prompte et plus complète qu’on ne pouvait s’y attendre, et dans l’espace de quelques semaines les forces et l’embonpoint se trouvèrent rétablis. Cependant, au bout de quelques mois, il survint des douleurs vagues dans les lombes. Par intervalles, l’urine devenait trouble et chargée de mucosités ; le malade rendit plusieurs petits graviers blancs. Le repos, la diète, des boissons abondantes et légèrement diurétiques, des bains, des lavements,

TRAITEMENT DE LA GR WELLE BLANCHE

firent disparaître ces accidents ; mais ils reparurent deux mois après, avec des caractères plus graves. A la suite d’une indigestion il y. eut plusieurs accès de fièvre, accompagnés de vomissements ; les douleurs lombaires étaient plus aiguës. Le malade rendit spontanément un gros gravier, toujours de même nature. Néanmoins, les accidents, au lieu de se calmer, augmentèrent; les vomissements continuèrent, le hoquet survint, et le malade expira par suite d'un anéantissement progressif. A l’ouverture, qui futfaitepar MM. Ollivieret Costello, on reconnut que le rein droit présentait des traces d’inflammation, que le gauche était très volumineux, qu’il était le siège de plusieurs abcès, et qu’il y avait dans le bassinet trois graviers semblables à ceux qui avaient été expulsés pendant la vie. Au-dessus de ce rein existait un vaste abcès, accolé à l’estomac, à la rate, au foie et au diaphragme. L’uretère du même côté était fort dilaté.Il n’y avait dans la vessie ni graviers, ni traces d’inflammation. La partie de la plèvre contiguë à l’abcès sus-rénal était enflammée. On ne poussa pas plus loin l’examen du cadavre.

Indépendamment des déductions pratiques qui découlent de ce fait, sous le point de vue des diff icultés d’établir le diagnoslic, de l’effet des eaux de Contrexeville, de l’étiologie de la gravelle grise, et de sa coïncidence avec des lésions organiques profondes, il confirme ce que d'autres déjà ont établi, savoir, que la gravelle grise peut, aussi bien que toute autre espèce, se former dans les reins, contrairement à ce qu’ont avancé quelques auteurs modernes. C’est une preuve à joindre à celles que j’ai présentées dans mon Traité. Quant aux symptômes de la gravelle , ils ont été, dans ce cas, comme ils le sont presque toujours, très vagues et fort incertains. A la vérité, il existait ici une série de lésions profondes : c’étaient là les points de départ des phénomènes morbides. Mais, lorsqu’il ne s’agit que de la gravelle proprement dite dans les reins et les uretères, il y a presque toujours absence totale de symptômes propres à la faire soupçonner.

TRAiTEME^T DE LA GRAVELLE BLANCHE,

Les troubles fonctionnels qu’on a observés chez M. Testulaf , el qui font, pour ainsi dire, exception parmi les signes rationnels de la gravelle grise, dépendaient moins de cette dernière elle-même que des lésions organiques des reins. L’autopsie a fourni, sous ce rapport , tous les éclaircissements qu’on pouvait désirer.

Eu égard aux douleurs atroces que la pierre vésicale faisait éprouver au malade , elles s’observent souvent par l’effet de la présence de ces sortes de calculs , même lorsque la vessie se contracte si faiblement que les malades sont obligés de recourir à la sonde pour uriner. J’ai vu plusieurs cas semblables, entre autres celui d’un homme qui s’est présenté l’année dernière dans le service des calculeux -, cependant sa pierre était petite , et dès qu’elle eut été détruite par les procédés de la lithotritie, tous les accidents cessèrent.

Le traitement à mettre en usage contre la gravelle grise ne diffère pas moins que les causes et les symptômes. Les moyens (|ue j’ai indiqués précédemment, aussi bien que la plupart de ceux dont on a conseillé l’emploi, ne sauraient convenir ici. S’agit-il d’une urine bourbeuse, crétacée, entraîna'nt de petits amas de matière graveleuse durcie, c’est contre l’affection catarrhale de la vessie qu’il faut agir, sans pour ainsi dire s’occuper de la gravelle. Le traitement consiste à faire des injections , qui ont pour effet de débarrasser la vessie des dépôts qu’elle peut contenir, d’en changer le mode de vitalité, et d’en ranimer la contractilité, presque toujours affaiblie. Le résultat est d’autant plus prompt et assuré, que l’atonie vésicale, à peu près constante en pareil cas, est moins considérable et laphlegmasie moins ancienne, moins intense. A mesure que l’état du viscère s’améliore, on multiplie les injections, on les rend plus actives. Les premiers jours, l’urètre est parfois si irritable que les malades ont de la peine à supporter le passage de la sonde ^ il faut procéder avec de grands ménagements et beaucoup de lenteur. Quelquefois même il convient de commencer par

TRAITEMENT DE LA GR AVELLE BLANCHE

introduire des bougies molles, qui font moins souffrir, principalement celles d’un petit calibre. On en prend de plus fortes à mesure que l’irritation diminue, et lorsqu’elles passent aisément, on y substitue une sonde moyenne, pour les injections. Il convient cependant, chez certains malades, de ne répéter celles-ci que tous les deux ou trois jours, afin de ne pas produire une perturbation trop considérable. On se sert d’abord d’eau tiède, dont on ne pousse qu’une petite quantité à la fois, en s’arrêtant aussitôt que le besoin d’uriner se manifeste. Il ne faut pas oublier que les premières introductions de la sonde irritant l’urètre et le col de la vessie , le malade confond ces douleurs avec celles que peut produire le contact de l’eau sur les parois vésicales. La sensation spéciale que ce contact détermine est moins forte qu’on ne le pense : c’est la seule distension de la vessie qui entraîne de la douleur et parfois une réaction, manifestée ensuite par des besoins d’uriner plus fréquents et plus pénibles. Mais, je le répète, on prévient les accidents de cette nature en n’injectant que fort peu de liquide. Au bout de quelques jours l’urètre s’accoutume au passage de la sonde, et la vessie supporte mieux la présence du liquide. C’est alors qu’on peut faire plusieurs injections coup sur coup, toujours en ayant soin de pousser lentement, sans secousses, et de s’arrêter aussitôt que le besoin d’uriner se fait sentir. La surdistension de la vessie produisant toujours de mauvais effets, il faut bien se garder de la provoquer. Dans certains cas, il est d’autant plus urgent d’insister sur toutes les précautions, que la réaction de la poche urinaire, provoquée par cette surdistension , peut entraîner des symptômes graves, et même être suivie de la mort. Mais alors même qu’elle n’occasionnerait que quelques accès de fièvre , il faudrait encore s’en occuper, et je viens de faire connaître les moyens de la prévenir à coup sûr.

Bientôt arrive le moment où la sonde ne produit plus de douleur-, on peut introduire alors une plus grande quantité

TRAITEMENT DE LA GRAVELLE BLANCHE

d’eau, et répéter les injections , en ayant soin de laisser s’écouler la première pendant qu’on charge la seringue , et ainsi de suite jusqu’à ce que le malade se sente fatigué, ce qui arrive surtout quand il y a hypertrophie de la vessie et tendance du viscère à se contracter. Dans le cas contraire, celui d’atonie et d’atrophie vésicales, les injections d’eau tiède ne produisent pas d’effet : il faut les remplacer par celles d’eau froide , à la température de quinze degrés d’abord, qu’on peut abaisser progressivement jusqu’à zéro. Le froid , dans cette circonstance, m’a paru être le stimulant le plus approprié, et celui qui expose le moins à une réaction inflammatoire , tandis que les toniques et excitants de toute autre nature, qu’on a proposés, et auxquels j’ai eu recours , ne m’ont point réussi 5 quelques malades en ont éprouvé des accidents assez graves pour m’y faire renoncer.

Quoique les injections constituent la partie principale du traitement, il convient de recourir à divers moyens accessoires, propres à faciliter et assurer le succès. Ainsi, les boissons abondantes, quelques bains peu chauds, les lavements purgatifs , les lotions et applications émollientes , des bains locaux, un régime très doux, le repos, etc., sont successivement ou simultanément employés avec de grands avantages.

Ici, aussi bien que dans tout autre cas , on peut rencontrer une maladie rebelle à tout traitement, et les heureux effets que d’ordinaire on retire des moyens prescrits, demeurent fort imparfaits, si même ils ne manquent entièrement. Ainsi, malgré le passage répété des bougies ou des sondes, l’urètre conserve sa sensibilité morbide , la vessie reste paresseuse, et, si elle se contracte, c’est avec douleur -, l’urine, qui s’était éclaircie d’abord, redevient, par intervalles du moins, bourbeuse et fétide-, la santé générale, loin de s’améliorer, se détériore de plus en plus, les fonctions restent perverties et troublées; en un mot, le traitement est presque sans résultat. Dans la plupart des cas de ce genre qui se sont offerts à mol, on a fini

TRAITEMENT DE LA GRAVELLE BLANCHE

par découvrir des lésions organiques qui rendaient la guérison impossible. J’ai cité plusieurs de ces cas dans le Traité des maladies des voies urinaires-, j’aurai plus loin occasion d’en faire connaître d’autres. Malheureusement alors l’autopsie permet de contrôler le diagnostic.

Lorsqu’on peut soupçonner que les reins sont le siège principal de la phlegmasie et le lieu de la formation des graviers, c’est sur eux qu’il faut surtout diriger le traitement. Il est facile de comprendre qu’ici les injections vésicales n’auraient qu’un effet très secondaire. Mais, comme on ne peut attaquer le mal que d’une manière indirecte et médiate, il ne serait pas rationnel de compter sur un résultat aussi certain et aussi prompt. C’est dans ces cas, d’ailleurs, que la santé générale et la constitution du malade ont reçu la plus rude atteinte. Par conséquent, leiraitement doit|être basé sur des combinaisons plus étendues : il devient plus complexe et plus embarrassant pour le praticien. Ici se présentent les circonstances que j’ai indiquées en décrivant le traitement préparatoire de l’opération chez les calculeux. Les ventouses scarifiées sur la région rénale, quand rien ne s’oppose à leur emploi, favorisent la réussite du traitement. Viennent ensuite les applications émollientes répétées sur le même lieu, et les bains généraux. Des purgatifs fréquents, mais à dose faible, produisent aussi de bons effets. Mais c’est sur les boissons diurétiques, prises en grande quantité, qu’il faut le plus compter : celles qui m’ont réussi le mieux, et dans le plus grand nombre de cas, sont les eaux acidulées gazeuses, simples ou sulfureuses. Celles de nature alcaline ne conviennent généralement pas.

L’expérience prouve tous les jours que les malades qui font usage des eaux minérales sur les lieux , peuvent boire impunément beaucoup plus que quand ils prennent d’autres boissons. C’est un motifpour y envoyer ceux dont les accidents persistent avec le plus d’opiniâtreté. Les sources légèrement sulfureuses m’ont paru être celles qui ont le plus d’efficacité en pareil cas.

TRAITEMEWT DE EA GRAVELLE BLANCHE

■ J’ai eu souvent occasion d’appliquer le traitement dont je viens de formuler les indications principales, et j’en ai obtenu d’heureux résultats, à l’exception de quelques cas , où il a été démontré plus tard qu’il existait, soit dans les reins, soit dans la vessie ou la prostate, des lésions profondes, absolument audessus des ressources de l’art. Ce qu’il y a de plus embarrassant , dans plusieurs de ces cas opiniâtres , c’est la difficulté , l’impossibilité même de constater les lésions organiques pendant la vie. Mais, une fois qu’on est parvenu à les déterminer, il est inutile de tourmenter le malade par des médications actives ou des déplacemènts presque toujours pénibles. On se borne alors à tenir l’urine abondante par des boissons appropriées , à favoriser l’émission de ce liquide par l’usage de la sonde , et à modérer la marche de la phlegmasie vésicale par des injections simples , répétées aussi souvent que les circonstances l’exigent ; c’est-à-dire que, toutes les fois qu’on voit l’urine épaisse , trouble , bourbeuse, fétide , on rapproche ces injections davantage, tandis qu’on les éloigne dès que les caractères morbides du liquide diminuent.

Dans plusieurs cas, qui m’avaient paru d’abord très graves, j’ai obtenu de ce traitement un résultat sur lequel je n’aurais osé compter. C’est alors aussi que j’ai retiré les plus heureux effets des eaux minérales sulfureuses en boissons , en bains et en douches, avec l’attention de procéder d’abord d’une manière très ménagée. Je ne saurais trop recommander celte médication.

Aux divers cas de gravelle grise que j’ai déjà cités , j’ajouterai les suivants :

M. Lefebvre, de Paris, d’une faible constitution , âgé de cinquante ans , mais paraissant plus vieux , souffi*ait depuis longtemps d’un catarrhe vésical dont il me fut impossible de déterminer la cause. Au moment où je le vis, il avait de fréquents besoins d’uriner, de la difficulté et des douleurs pour y satisfaire; l’urine était glaireuse , épaisse, et contenait des

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plaques de raalière calcaire , qui se durcissaient par la dessiccation , et qu’on réduisait ensuite en poudre : c’était de la gravelle grise, dont le malade avait recueilli plusieurs boîtes. Du reste, la vessie ne pouvait contenir qu’une très petite quantité d’urine , mais il n’y avait pas de pierre. L’urètre et le col vésical étaient excessivement irritables, la santé générale épuisée, et un grand désordre régnait dans toutes les fonctions , outre que le moral était totalement bouleversé. Je combattis l’irritabilité de l’urètre par l’emploi des bougies ; j’appris au malade à se faire des injections dans la vessie , je l’engageai à se nourrir autant que l’estomac pourrait le supporter et à faire un peu d’exercice. Sous l’influence de ces moyens, les accidents se calmèrent, la quantité des mucosités urinaires diminua, et il ne se forma plus de dépôts calcaires ; mais la santé resta mauvaise et la constitution très débile. Quelque temps après , je perdis ce malade de vue.

M. Salomon , de Marseille, adulte, d’une constitution faible et très irritable, d’une santé épuisée, souffrait depuis longtemps des voies urinaires; les besoins d’uriner étaient fréquents , et le malade avait de la peine à y satisfaire ; l’urine était trouble, fétide, et souvent purulente. Les désordres n’étaient pas moins avancés du côté des voies digestives. Ce malade ne pouvait prendre qu’une fort petite quantité d’aliments, sous forme liquide, et c’est à cette absence de nourriture qu’il attribuait son état complet d’émaciation. Les troubles de la digestion étaient les plus anciens, mais ceux des fonctions urinaires étaient les plus développés, et il convenait de leur attribuer surtout le délabrement de la santé générale. Quoi qu’il en soit, M. Salomon rendait depuis longtemps avec l’urine des dépôts de matière crétacée, d’un blanc sale, le plus ordinairement par plaques ou par grains, qu’on divisait avec une grande facilité ; le résultat de cette division , et principalement de la dessiccation, était une poudre d’un gris blanchâtre ou roussâtre. Une exploration de la vessie me fit con-

TRAITEMENT DE LA GRAVELLB BLANCHE, H9

naître que le viscère contenait un amas de ces plaques , de ces dépôts à base de phosphate calcaire, dont le malade rendit une assez grande quantité à la suite de l’opération 5 les injections en entraînèrent d’autres parcelles. Tout faisait espérer qu’on parviendrait à nettoyer la poche urinaire ; mais le malade dut quitter Paris avant la fin du traitement ; je lui conseillai de le continuer à Marseille; j’ignore quel a été le résultat.

Les graviers de M. Salomon se formaient quelquefois avec une promptilude étonnante. Dans l’espace de peu de jours, il en sortit une pleine boîte. Heureusement, ces émissions laissaient entre elles de longs intervalles. Nous voyons la même particularité se reproduire dans un grand nombre de cas analogues, soit qu’il existe une cause appréciable, telle qu’une lésion profonde de la prostate, de la vessie ou des reins, capable d’entraîner la morl, soit que la lésion organique permette de conserver la vie. J’en citerai plusieurs exemples en traitant des cas spéciaux; qu’il me suffise ici de noter un cas dans lequel le traitement a été mal suivi et l’affection calculeuse s’est reproduite;

M. Poullard, cultivateur des environs de Chartres, âgé de cinquante-neuf ans et d’une forte constitution, éprouvait depuis longtemps quelques désordres dans les fonctions des organes urinaires, et rendait des parcelles de gravelle cendrée. On eut recours à des boissons diurétiques et à de prétendus fondants, qui n’eurent aucun effet sur la marche de la maladie. Celle-ci s’aggrava de plus en plus, et le malade vint à Paris. Je reconnus que la vessie contenait une masse molle et presque diffluente, contre laquelle le choc de la sonde ne produisait qu’une sensation analogue à celle qui serait résultée du contact avec un tissu organisé. J’appréciai sans peine la nature de cette masse , dont j’avais déjà plusieurs fois rencontré les analogues. Elle fut divisée avec facilité par les procédés de la lithotrilie, et le malade rendit une grande quantité de débris, sous foi’ine d’éclats, de grains ou de poudre d’un gris blan-

TR UTEMENT DE LA GRAVELLE BLANCHE

châtre. Le catarrhe vésical était peu intense et la santé assez bien conservée, de sorte qu’on comprenait difficilement une si grande abondance de dépôt phospha tique. Toutefois, la vessie faisant mal ses fonctions, j’engageai le malade à y injecter journellement de l’eau froide. Il négligeace conseil, et quinze mois après revint à Paris. De nouveaux graviei s s’étaient formés et agglomérés dans la vessie, et les souffrances avaient reparu. Je retirai encore ces dépôts , assurant au malade qu’il s’en reproduirait d’autres, s’il ne suivait pas le conseil que je lui avais donné. Ma prédiction se réalisa. Au bout d’un an, il y avait de nouveaux dépôts, toujours de même nature, qui semblaient se former spécialement sous l’influence d’une paresse de vessie ; ce qui le prouve, c’est qu’ils n’avaient lieu qu’après l’omission prolongée des moyens, propres à stimuler la poche urinaire et à prévenir la phlegmasie catarrhale. Pendant plusieurs mois, à la suite de chacun des trois traitements que le malade fit à Paris, il se trouva fort bien \ mais, à mesure qu'il s’éloignait de cette époque, il perdait les effets de cette stimulation : la phlegmasie reparaissait, et avec elle les dépôts calcaires. Cependant il ne pouvait se résoudre à suivre le traitement indiqué, ce qui prouve que les manœuvres nécessaires pour opérer l’extraction des dépôts ne lui étaient pas fort douloureuses.

Pour la gravelle blanche, grise ou cendrée, dont la cause se lie à des altérations organiques plus ou moins profondes, comme pour les autres espèces qui dépendent plus particulièrement d’une surexcitation temporaire , il y a des suspensions inexplicables, mais à peu près constantes. La marche et la durée de la maladie ne sauraient être déterminées ^ elles varient suivant les individus et en raison de causes qui ne nous sont point connues.

J’ai vu plusieurs malades qui avaient rendu des graviers blancs, gris ou cendi és, avec l’urine, et qui ont été rapidement atteints de la pierre, pour ne pas avoir eu promptement

TR AITEMENT DE LA GRAVEI.LE BI ANCHE

recours à un traitement médical approprié. On en trouve quelques exemples, soit dans le Parallèle, soit dans le Traité de l’affection calculeuse, et il me serait facile d’en ajouter beaucoup d’autres, tous confirmatifs de ce que les premiers avaient formellement établi. C’est dans ces circonstances aussi que les récidives ont fréquemment lieu, et lorsqu’on ne parvient pas à rétablir la contractilité vésicale, les malades sont forcés de réclamer souvent l’emploi de la lithotritie. 11 en est un, entre autres, que j’ai opéré un grand nombre de fois depuis quelques années -, i*arement plus de six à huit mois s’écoulent sans que la pierre se reproduise chez lui.

11 arrive parfois qu’une très petite quantité de gravelle grise, séjournant dans la vessie , donne lieu à de formidables accidents. Je me souviens d’un vieillard auprès duquel je fus appelé et qui souffrait beaucoup depuis plusieurs mois. En explorant sa vessie, un très petit gravier cendré s’engagea dans les yeux de la sonde : du reste, je ne découvris aucun corps étranger^ à partir de ce moment, tous les symptômes cessèrent.

Quant à la gravelle dite pileuse, elle n’est qu’une modification de la grise, et n’exige pas d’autre traitement qu’elle. Cependant je dois faire observer qu’elle coïncide presque toujours avec une atonie considérable de la vessie et un catarrhe vésical fort avancé. Les moyens les plus efficaces qu’on puisse prescrire sont les injections d’eau froide faites avec un redoublement de précautions, et, en ayant soin, lorsque le cas l’exige, de préparer l’urètre au passage de la sonde. Presque toujours ce procédé suffit , et pour débarrasser le malade de ce que sa vessie peut contenir, et pour prévenir la formation de nouveaux graviers. Comme la gravelle pileuse n’est qu’une espèce purement nominale, il n’y a pas lieu de discuter les assertions de M. Magendie, qui, d’ailleurs, ne lui oppose pas d’autre traitement qu’aux antres espèces, c’est-à-dire, la combat uniquement par le régime non azoté.

122 TRAITEMENT MODIFIÉ DE l’aFFECTION CALCLLEUSE.