ARTICLE PREMIER
Du Irailement médical dans le cas où les graviers ne peuvent sortir.
Je suppose ici que le traitement général dont les bases viennent d’étre posées, bien qu’employé avec toutes les précau- , tions et modifications commandées par l’état du sujet et les caractères de la maladie, n’a point eu de succès, voyons ce qui peut s’opposer à la sortie des graviers, source des accidents ; voyons aussi quel est le point de départ de la viciation de la sécrétion rénale, origine de la gravelle, et pour cela passons successivement en revue les principaux cas qui peuvent se présenter.
Graviers retenus dans les reins et les uretères.
Il n’est pas rare que des graviers s’arrêtent dans les reins et les uretères. Si nous manquons de signes diagnostiques pour reconnaître l’événement pendant la vie , les autopsies cadavériques en établissent la réalité d’une manière incontestable, et les exemples nombreux que j’ai cités dans le Traité de l’affection calculeuse ne permettent pas d’élever le moindre doute à cet égard. II serait inutile de reproduire ici ces faits, ni de revenir sur l’effrayante série des désordres auxquels les concrétions urinaires donnent lieu quand elles demeurent dans les glandes chargées de sécréter l’urine, ou dans leurs conduits excréteurs. Il s’agit là de vérités acquises à la science. C’est au praticien à tout faire pour prévenir les désordres, de la connaissance desquels il lire un grand parti, principalement en ce qui concerne les déterminations à prendre sous le point de vue chirui*gical.
Ce qui étonne le plus, quand on songe à la disposition nor-
TRAITEMENT DES GKaVIERS RETENUS.
male des reins et des uretères, c’est que les graviers ne s'y arrêtent pas plus souvent. 11 ne faut pas moins que la connaissance du pouvoir avec lequel l’organisme chasse les corps étrangers dont la présence l’importune, pour se rendre raison d’une foule de phénomènes extraordinaires qui ont lieu en pareil cas, et qui font qu’il est heureusement peu commun que les concrétions urinaires se développent dans ces organes au point de constituer une maladie à peu près incurable. Rappelons-nous d’ailleurs qu’en général les reins ne fonctionnent mal et ne deviennent le siège de lésions plus ou moins graves, que parce qu’il existe dans la vessie ou l’urètre un état morbide qui gêne l’émission de l’urine. La preuve qu’il en est ainsi, c’est que, dans la plupart des cas, il suffit d’attaquer la maladie de la vessie ou de l’urètre, à laquelle on n’avait point eu d’égard jusqu’alors, pour faire cesser les symptômes du côté des reins.
Quant au traitement médical à prescrire en pareil cas , il ne diffère de celui que j’indiquerai pour les calculeux chez lesquels toute opération chirurgicale se trouve écartée, qu’en ce que l’état du malade est ici beaucoup moins grave, et la santé générale presque toujours bonne encore, ou du moins ébranlée seulement d’une manière temporaire. Mais on ne perdra jamais de vue que ce traitement ne présente qu’incertitude et difficultés; tout est problématique, jusqu’à la maladie même qu’on cherche à combattre : on est réduit à insister longtemps sur les moyens généraux , à en accroître ta dose , à en changer la forme , à les diversifier de toutes les manières imaginables, pour prévenir les effets de l’habitude.
Graviers arrêtés dans la vessie.
Bien que les dispositions organiques primitives soient infiniment plus favorables à la sortie des graviers dans la vessie
TRAITEMENT DES GRAVIERS RETENUS
que dans les organes urinaires qui la précèdent, ces corps s’y ai’rêtent néanmoins beaucoup plus communément. La puissance expulsive dont cette poche est douée, et les conditions de l’urètre, naturellement plus large, moins long et moins sinueux que Turetère, ne suffisent pas pour diminuer la fréquence de l’accident. Il y a donc là , entre la disposition des organes et les effets produits, un contraste qui aurait dû fixer l’attention des observateurs , mais auquel ils ne se sont point arrêtés. Ce contraste s’explique aisément par la multiplicité des circonstances qui sont susceptibles de gêner le cours de l’urine et d’entraver la sortie de tous les corps qu’elle peut charrier. Examinons donc ce qu’il convient de faire dans chaque cas où une cause spéciale empêche la vessie de se débarrasser des graviers qui y sont descendus.
Première série. — Graviers retenus dans la vessie par un état spasmodique de l’urètre ou du col vésical.
Les livres supposent très souvent connu ce que la pratique ignore. Dans le cas présent, il est plus difficile qu’on ne pense de déterminer si le malade qui consulte souffre réellement de la présence d’un gravier dans la vessie, et si ce corps y est retenu par des contractions spasmodiques du col. Les symptômes n’offrent rien de décisif. La plupart du temps on ne parvient à la connaissance de la véritable cause des accidents que I>ar des explorations, des tâtonnements, et l’application successive de plusieurs moyens curatifs. Ainsi, quelques malades auprès desquels j’ai été appelé avaient des besoins fréquents d’uriner , des difficultés et de la douleur pour y satisfaire, des douleurs vagues aux régions pubienne, périnéale et sacrolombaire, du malaise, de l’anxiété, du trouble dans diverses fonctions ^ on avait usé des calmants et des antiphlogistiques sous toutes les formes, sans obtenir de soulagement durable.
TRAITEMENT DES GRAViERS RETENUS.
J’eus recours au traitement dirigé contre les spasmes de l’urètre et du col vésical, et au bout de quelques jours les malades rendirent des graviers dont il avait été impossible de constater l’existence. Ces faits, qui sont déjà nombreux, rapprochés de ceux que j’ai exposés ailleurs, établissent de la manière la plus formelle l’utilité des préceptes dont je conseille l’observation aux praticiens.
Quelques auteurs modernes ont douté de la réalité des contractions spasmodiques de l’urètre et du col vésical. Non seument ces états morbides existent, mais ils sont fréquents, ils exercent une grande influence sur plusieurs maladies de l’appareil urinaire, et en ce qui touche à Texpulsion des graviers, cette influence est d’autant plus grande qu’il y a presque toujours en même temps atonie de la vessie. Or, le concours de ces deux circonstances rend impossible l’expulsion de graviers qui, en leur absence, seraient sortis, même avec facilité. Je ferai voir, en traitant- des lésions de la vessie, qu’un grand nombre des maladies de ce viscère ne reconnaissent pas d’autre cause que la simultanéité des spasmes de son col et de l’atonie de son corps.
Rien n’est plus facile que de constater ces deux étals ou l’un d’eux. Il suffît d'introduire une sonde immédiatement après que le malade a uriné ; si le passage de cet instrument produit, à la courbure de l’urèlre et au col de la vessie, plus de douleur qu’on ne l’observe en général, s'il y a, dans ces deux endroits, une raideur, une contraction extraordinaire, sans lésions organiques d’où elle puisse dépendre, si en même temps il s’écoule par la sonde une certaine quantité d'urine qui n’était pas sortie spontanément, nul doute que le sujet ne soit atteint à la fois d’un accroissement de la contractilité de l’urètre et du col vésical et d’une diminution de la force expulsive du corps de la vessie. Un praticien exercé distingue sans peine le concours de ces deux états des effets qui pourraient naître d’une tumeur au col vésical, d'un engorgement ou toute
traitement des graviers retenus* 127
autre lésion de la prostate, ou d’un rétrécissement organique de l’urètre.
L’état que j’indique n’est pas rare chez les graveleux, et l’on comprendra très bien que, si l’urine elle-même a de la peine à traverser l’urètre, si la vessie ne peut s’en débarrasser complètement par ses propres contractions, le phénomène aura lieu, à plus forte raison encore, lorsqu’il s’agira de l’expulsion d’un gravier. Or, cet état, dont les praticiens ne se sont pas occupés autant qu’ils auraient dû le faire, est extrêmement commun à toutes les époques de la vie, dans l’enfance comme chez l’adulte et le vieillard; mais, chez ceux-ci, il offre souvent une complication fâcheuse, l’induration de la prostate, sur laquelle je reviendrai. Les moyens que j’ai indiqués contre le spasme et la névralgie, et ceux que je ferai connaître en parlant de la paralysie de la vessie, doivent être combinés ici : il faut de plus en continuer l’usage jusqu’à ce que le col vésical ait recouvré sa souplesse et la vessie sa contractilité. C’est à la suite d un pareil traitement qu’on voit sortir avec l’urine des graviers dont on ne soupçonnait pas la présence, et qui n’auraient jamais été expulsés si l’on s’était contenté de prescrire des boissons alcalines aux malades. Ajoutons que, par ce traitement, on rétablit le cours normal de l’urine, ce qui a pour résultat aussi de faire disparaître une série de phénomènes morbides autres que ceux auxquels la gravelle donne lieu. Il est inutile sans doute d’insister pour faire sentir qu’aux traitements spéciaux dirigés contre les spasmes et contre l’atonie de la vessie, on doit associer les moyens propres à augmenter la sécrétion rénale, tels que boissons abondantes et diurétiques, bains, lavements, purgatifs, etc. ; car je n’ai pour le moment en vue que de noter les simples modifications qu’on est obligé par des états spéciaux d’apporter au traitement général. Je me borne aussi à relater ces états et les moyens qu’ils réclament, afin seulement qu’on apprécie l’influence exercée par eux sur le séjour des graviers dans la ve.ssie, puisque je me
TRAITEMENT DES GRAVIERS RETENUS
réserve de les étudier ailleurs, considérés sous des points de vue plus généraux.
Parmi les faits tirés de ma pratique, je rapporterai les suivants,^omme complément de ceux que j ai déjà publiés.
. M. Bénoît, de Paris, adulte fortement constitué et bien portant d’ailleurs, avait eu plusieurs coliques néphrétiques, suivies de l’expulsion d’un sable rouge et de quelques graviers. Ces accidents furent traités d’une manière convenable ; néanmoins ils persistèrent, et prirent même assez de gravité pour faire croire au malade qu’il avait la pierre. Je fus consulté : une exploration de la vessie me prouva qu’il n’existait pas de calcul , mais je reconnus que l’urètre et surtout le col de la vessie étaient excessivement irritables. Un traitement dirigé contre cet état névralgique fit disparaître les accidents , des graviei s furent expulsés, et le malade n’éprouva plus ensuite les symptômes de la gravelle.
Je ne saurais trop insister sur la gravité et la variété des désordres que produit, dans l’appareil urinaire, un trouble même léger de l’excrétion de l’urine, déterminé par l’agacement, l’irritation, la contraction trop puissante du col vésical. Chez M. Benoît, comme chez la plupart des malades de cette catégorie ,, il a suffi de rétablir l’équilibre dans les puissances expulsives de l’urine pour mettre fin aux accidents et aussi pour prévenir la formation de nouveaux graviers. Ces états névralgiques du col de la vessie sont susceplibles de se reproduire, et, avec eux, on voit reparaître les symptômes de la gravelle : je ne connais aucun moyen de prévenir à tout jamais la surexcitation d’un appareil nerveux^ lorsque la névralgie reparaît, on la combat de la même manière. Le traitement est toujours simple et peu fatigant.
Si ces états de l’urètre et du col vésical sont négligés, les graveleux ne tardent pas à devenir calculeux, à quelques moyens qu’on ait recours d’ailleurs.
i\l. Lambert, négociant de Paris, d’une forte constitution,
TRAlTtMENT DES GRAVIERS RETENUS.
el menant une vie très active, avait eu [)lusieurs coliques néphrétiques violentes, accompagnées de graves désordres généraux C’est pendant l’une de ces coliques que je fus appelé. Un gravier déjà engagé dans l’urètre occasionnait une rétention d’urine, aux angoisses de laquelle le malade était en proie’ depuis quelques heures. Les bains prolongés, les boissons abon^ dantes, les lavements calmants, tout avait été sans résultat : il était urgent d’évacuer l’urine. La sonde rencontra le gravier dans la partie membraneuse de l’urètre*, je ne cherchai point à le repousser, et je me disposais à le retirer au moyen d’ûne pince à deux branches, lorsque de nouveaux efforts pour ûriner se manifestèrent, et le gravier sortit avec le flot du liquide* Tous les accidents cessèrent. Le malade fut soumis ensuite à un traitement approprié. Cependant il survint plus tard d’autres attaques, qui exigèrent l’emploi des mêmes moyens.
La sonde agit de deux manières dans ces cas^ en faisant cesser l’état de spasme de la partie de l’urètre située au devant du gravier, et en déplaçant celui-ci. Dans plusieurs circonstances, j’ai obtenu les mêmes résultats de l’emploi d’une simple bougie, par laquelle il est généralement préférable de débuter. On sait d’ailleurs que, dans certaines rétentions complètes d’urine, il suffit de présenter une petite bougie dans l’urètre pour qu'à l’instant le malade commence à uriner. C’est là un fait de pratique qu’on est chaque jour à portée d’observer ^ quelques vieux malades le savent si bien qu’avant de commencer d’uriner, ils introduisent une bougie jusqu’au milieu du canal, et le liquide part aussitôt, tandis que, sans cette précaution, ils sont obliges de faire des efforts considérables.
M. Leclerc, de Paris, sexagénaire, d’un tempérament très irritable, avait souffert de la gravelle pendant longtemps : il s’était borné à suivre un régime très sévère, à boire beaucoup, et à éviter toute espèce d’excès; les accidents se calmèrent, il cessa même bientôt de rendre des graviers , et se crut guéri. Mais les doulem s de la pierre ne tardèrent pas à se
TRAITEMENT DES GRAVIERS RETENUS
faire ressentir, et une exploration de la vessie prouva qu’en effet ce viscère contenait plusieurs calculs, qui furent détruits par les procédés de la lithotritie. Avant de pratiquer cette opération, et pour l’y préparer, je soumis le malade au traitement que j’ai coutume de suivre contre les névralgies de l’urètre, état morbide qui existait ici à un haut degré. Dès que la vessie fut débarrassée des calculs , M. Leclerc reprit ses habitudes et ses travaux. Pendant quatorze ans qu’il a vécu depuis , il n’a plus été tourmenté de la gravelle, et les fondions de sa vessie se sont accomplies avec une régularité parfaite.
Ce fait, auquel j’en pourrais joindre beaucoup d’autres analogues , prouve les bons effets des moyens que j’ai indiqués contre les névralgies urétrales, non seulement pour procurer l’évacuation de l’urine et l’expulsion des graviers, mais encore pour prévenir le retour de la gravelle.
Dans un grand nombre de cas , la présence d’un simple gravier au col de la vessie entraîne des accidents graves, qui persistent même après l’expulsion ou l’extraction des corps étrangers. J'en ai vu beaucoup d’exemples, dont les principaux sont relatés dans cet ouvrage ou dans mes publications précédentes. Je n’en citerai ici qu’un seul :
M. Dereste, attaché au ministère de la marine, souffrait depuis quelque temps de la gravelle. Les douleurs, quoique vagues et sans caractère spécial, finirent par acquérir assez de gravité, et résistèrent aux divers calmants qui furent prescrits. Cette opiniâtreté des phénomènes morbides fit^ penser qu’il pouvait y avoir des graviers dans la vessie^ c’est, en effet, ce qui fut constaté par le cathétérisme. Un très petit calcul, se présentant à l’orifice interne de l’urètre, provoquait tous les désordres. Nul doute que l’obstacle à l’expulsion d’un gravier ne fût le résultat d’une contractilité excessive du col vésical, et que le corps étranger ainsi retenu n’eût grossi au point de constituer un calcul. Cette irritabilité du col vésical persista même après le traitement préparatoire destiné à la combattre;’
TRAITEMENT DES GRAVIERS RETENl’S.
aussi, les débris du calcul eurent- ils beaucoup de peineàsorlir, et de plus, pendant quelques semaines, M. Dereste conserva du malaise et un agacement pénible : les besoins d’uriner étaient fréquents, il avait de la peine à les satisfaire. A la vérité, la prostate offrait, chez lui, un premier degré d’engorgement. C’était là un de ces cas dans lesquels le calcul, quoique petit et peu ancien, donne lieu à une série d’accidents graves. Un tel ensemble de circonstances rendait la guérison beaucoup plus difficile qu’elle ne l’est ordinairement. Sous l’influence d’un régime doux, de quelques bains, de lavements calmants, de boissons abondantes et de la cessation des travaux du cabinet, les accidents finirent par céder. Le malade alla ensuite à Contrexeville, où il prit les eaux avec avantage. A son retour, il continua l’usage de ces eaux, et finalement tous les symptômes s’effacèrent.
Dans la plupart des cas simples que j’ai observés, l’état nerveux de l’urètre et du col vésical a cessé, quelquefois avec une promptitude qui surprend agréablement le praticien et le malade. Mais, dans les cas compliqués et plus avancés, analogues à celui de M. Dereste, les symptômes persistent souvent avec une opiniâtreté qui décourage. Ce n’est plus de la gravelle alors qu’il faut s’occuper, car elle ne constitue qu’une affection secondaire : c’est contre l’irritabilité excessive du col vésical qu’on doit surtout diriger ses efforts. J’ai indiqué, en traitant des maladies de l’urètre, les principaux moyens qu’on met en usage, j’en ai donné un court aperçu dans ce travail, et j’entrerai dans de plus longs détails quand je m’occuperai des affections de la vessie et de la prostate.
Seconde série. — Graviers retenus dans la vessie ou dans la partie • profonde de l’urètre, par un ou plusieurs rétrécissements du canal,
La pratique présente tous les jours des cas dans lesquels un ou plusieurs rétrécissements organiques de l’urètre s’opposent
Tn FIXEMENT DES GRAVIERS RETENUS.
à la sortie des graviers, quels que soient d’ailleurs et la force expulsive de la vessie et le traitement médical mis en usage 'pour favoriser l’émission des corps étrangers. Les cas de ce genre , dont j’ai cité plusieurs dans mes précédents écrits , sont bien plus nombreux, et quelques-uns d’entre eux ont beaucoup plus de gravité qu’on ne serait tenté de le croire , d’après le silence presque absolu des auteurs à leur égard et d’après la manière vraiment extraordinaire dont la question se trouve examinée dans quelques publications récentes sur les traitements de la gravelle. Si l’on avait besoin d’une nouvelle preuve de l’empirisme dont sont entachés la plupart de ces traitements, il suffirait de noter qu’en prescrivant les moyens propres à favoriser l’expulsion des graviers, on n’a tenu aucun compte de l’état du canal que ceux-ci devaient parcourir. J’ai démontré que , pour cette raison , un très grand nombre de graviers avaient séjourné dans la vessie et y étaient devenus des calculs: quanta ceux qui se trouvent engagés dans l’urètre derrière une coarctation organique de ce canal , on peut dire qu’ils constituent l’un des cas les plus embarrassants de la pratique du médecin et du chirurgien. La science du diagnostic elle-même demeure souvent en défaut , ainsi que je l'ai démontré dans le Traité de l’affection calculeuse, et, sous le point de vue thérapeutique, on conçoit aisément combien est pénible la situation du praticien vis-à-vis d’un malade en proie aux angoisses d’une rétention d’urine causée par un g!*avier logé derrière une coarctation. Ce sont là deux causes qui agissent simultanément, et qui se comportent de telle sorte que l’une d’elles empêche d’attaquer l’autre et met la vie du malade en danger. Aux faits consignés dans mon ouvrage sur les maladies des organes génito-urinaires j’en ajouterai quelques nouveaux , qui me fourniront l’occasion de rappeler la conduite qu’il convient de tenir.
M. Deliargne, de Vendôme, ancien militaire, âgé de cinquante-cinq ans , était graveleux depuis plusieurs armées, mais
TRUTKMEiVT DES GRWIERS RETENUS.
n’éprouvait pas d’accidents très graves. Il prenait des bains, des lavements, quelques bouteilles d’eaux minérales, ou des boissons diurétiques , et rendait sa gravelle sans trop s’inquiéter des conséquences, étant déjà familiarisé, pour ainsi dire, avec la maladie. Cependant de nouveaux symptômes finirent par troublei’cet état de quiétude. Depuis un an le malade n’expulsait plus de graviers, mais les symptômes de la pierre prenaient chaque jour de l’intensité. M. Dehargne vint à Paris. Je trouvai l’urètre légèrement rétréci, le col vésical très irritable , et la vessie contenant plusieurs petits calculs, qui furent détruits par la lithotritie.
Ce fait simple prouve combien il importe de ne pas se familiariser avec une gravelle que n’accompagnent point des symptômes graves. Si le malade s’était occupé sérieusement de son état, le rétrécissement de l’urètre et la névralgie du col vésical auraient été combattus à temps, la vessie aurait conservé sa puissance expulsive , et les graviers auraient été chassés. Sous l’influence du rétablissement de l’excrétion urinaire dans son état normal , et aussi par l’emploi de moyens intérieurs appropriés , on aurait sans doute prévenu la formation de nouveaux graviers , et l’on n’aurait point eu à combattre une affection calculeuse.
Toutes les fois qu’il existe un rétrécissement de l’urètre assez avancé pour rendre l’excrétion de l’urine difficile , les graviers peuvent s’arrêter, s’accumuler en grand nombre derrière la coarctation, sans même qu’on s’en doute. J’ai cité ailleurs quelques cas remarquables de ce genre ; en voici encore un , intéressant surtout en ce que les accidents avaient assez d’intensité pour mettre les jours du malade en péril. M. Pélican, de Paris, avait depuis longtemps des rétrécissements de l’urètre qui, entre autres accidents, avaient déterminé un catarrhe vésical assez avancé-, le malade se trouvait d’ailleurs dans les conditions les plus défavorables, il avait une frayeur horrible oe toute opcj-atimi, et i! ne prit le parti de
TR^lTLMEiNT DES GRAVIERS RETENDS.
réclamer les secours de l’art que quand sa constitution eut été entièrement ruinée par des souffrances vives et prolongées. Cependant je parvins à rétablir la liberté de l’urètre, à rendre rémission de l’urine facile, et à faire cesser le catarrhe vésical. La santé se rétablit ^ mais, ce à quoi on n’avait pas songé, il se trouvait, dans la partie membraneuse de l’urètre et dans la vessie, une quantité considérable de graviers, qui sortirent à mesure que la dilatation du rétrécissement fit des progrès. L’affection graveleuse dont M. Pélican fut ainsi débarrassé, ne s’était manifestée par aucun symptôme spécial. Nul doute que si l’on avait différé encore quelque temps de traiter les coarctations urétrales, au lieu de graviers, il y aurait eu de nombreux calculs.
Ce malade n’est pas le seul que j*aie traité pour des rétrécissements urétraux, et qui se soit trouvé guéri en même temps de la gravelle, dont il ne se croyait même pas atteint. En ramenant l’urèti e à son état normal, on agit de deux manières sur la gravelle; l’expulsion des graviers, auparavant impossible, devient alors facile, pourvu toutefois que la vessie conserve sa contractilité ordinaire, et leur production cesse, n’étant plus alimentée par l’irritation du col vésical, dont on connaît fort bien aujourd’hui la puissante influence sur la sécrétion rénale.
Chez quelques-uns des malades de cette catégorie, le gravier retenu dans la vessie par le fait du rétrécissement urétral, avaitgrossi, comme chez M. Dehargne, et formé ainsi un calcul; mais la présence de celui-ci n’avait même point été soupçonnée , et elle ne fut reconnue qu’après la guérison du rétrécissement. La même chose peut arriver pour l’urètre.
Le général Bl..., d’une forte constitution, avait éprouvé quelques symptômes de gravelle, lorsqu'à la fin de mars 1838, il vit surgir, du côté de la vessie et de l’urètre, des accidents qui lui causèrent la plus vive inquiétude. Il éprouva d’abord des difficultés d’uriner, qu’on essaya de combattre par un Irai-
TRAITEMEWT DES GRAVIERS RETENL'S.
iement médical, qui n’eut point d’effet durable ni complet, bien qu’il fût dirigé par un praticien habile de province. Peu de temps après, au lieu de diminuer, les accidents de la rétention d'ui ine devinrent tellement graves, que le malade prit la poste et se rendit à Paris. Au moment où je le vis, il venait de faire trente lieues sans pouvoir uriner autrement que par gouttes et avec d’atroces douleurs. Ainsi se trouvaient réunies des angoisses excessives et les fatigues de la route. U y avait un gravier engagé dans la partie spongieuse de l’urètre, qui était fortement contractée sur ce corps étranger. Du reste, les sensations du malade n’avaient subi aucun changement ; l’excrétion de l’urine elle-même, quoique plus difficile qu’au début de la maladie, ne présentait pas d’assez notables différences pour faire croire que le gravier eût cheminé. Tout me portait à penser, au contraire , que ce corps était là depuis plusieurs jours. J’introduisis successivement, et coup sur coup, plusieurs bou* gies molles, de plus en plus grosses , et je les enfonçai assez pour dilater le point rétréci et refouler le gravier. Immédiatement après, le malade prit un bain tiède prolongé^ il but abondamment, et le gravier fut expulsé avec un flot d’urine. Je ne puis rendre la joie du général, lorsqu’il vint m'annoncer c^e résultat, quelques heures seulement après avoir retiré la grosse bougie. A dater de ce moment, tous les accidents cessèrent ; mais il me parut convenable de détruire l’état spasmodique de l’urètre et le petit rétrécissement qui existait déjà dans le canal, afin de prévenir la formation d’une coarctation plus considérable à l’endroit où le gravier avait séjourné, ce qui n’aurait pas manqué d’arriver. Des bougies de cire molle, d’un volume croissant, depuis deux lignes jusqu’à trois lignes et demie de diamètre, furent introduites^ le malade les gardait de cinq à dix minutes par jour. Quelques bains, des lavements, des boissons abondantes , un régime doux, l usage d’un suspensoir, furent les accessoires de ce traitement, qui dura quinze jours, au bout desîpsels le général put retounuT à son
TIIAITEMENT DES GRAVIERS RETENUS
poste. Je l’ai revu plusieurs fois depuis-, il n’a pas cessé un seul instant de se l)ien porter, il n a plus eu de gravelle, et il ne conserve de ses anciennes souffrances que le souvenir.
Si l’on tient compte de la position qu’occupait le gravier, et qu’on pouvait aisément reconnaître, soit en introduisant une sonde, soit en appliquant les doigts sur le trajet de l’urètre, et si l’on a égard à la position éminente du praticien auquel le général s’était adressé, on aura de la peine à comprendre que la cause des accidents ait été méconnue. Cependant , la marche qui fut suivie ne permet pas de douter qu’elle ne l’ait été réellement.
Ce fait, à côté duquel j’en pourrais placer un grand nombi-e d’autres, prouve incontestablement qu’il est plus difficile qu’on ne pense de reconnaître les graviers dans l’urètre. Une telle difficulté, que la théorie n’explique point, est chaque jour mise en évidence par la pratique. Bien plus, elle se rencontre alors même qu’il n'existe pas de rétrécissement et qu’on peut intro- 'duire une sonde jusque dans la vessie. J’ai cité, spécialement dans ma quatrième Lettre, plusieurs faits qui attestent que des chirurgiens fort expérimentés ont commis de graves méprises ' à cet égard. Comme l’urètre offre une série de dilatations et. de resserrements, un petit gravier peut exister dans les poinj^ les plus larges, tels que la partie bulbaire et la partie membraneuse, sans que la sonde les rencontre et fasse éprouver la sensation particulière qui résulte du frottement de deux corps durs l’un contre l’autre. Le plus sûr moyen de lever tous les doutes, est d’introduire une grosse bougie de"^ cire molle, sur laquelle on retrouve constamment l’empreinte du gravier, soit qu’il ait produit une traînée sur toute la partie de la bougie avec laquelle il a été mis en contact, soit qu’il n’ait laissé qu’une trace plus circonscrite. Mais ces empreintes produites par des graviers ont des caractères tels qu’on ne peut jamais les confondre avec celles qui résultent d’un rétrécissement. L’expérience réussit const animent-, elle n’a néanmoins toute son
TKAiT!:MlNT 0£S CR EVIERS RETLNtK.
efficacité que quand l’urètre est libre. S’il y a un rétrécissement, les très petites bougies, les seules qui pénètrent, peuvent passer à côté d’un gravier sans rapporter d’empreinte, notamment aux parlies bulbaire et membraneuse. Lorsque la coarctation est considérable, elle ne laisse souvent passer qu’une très petite portion de l’extrémité de la bougie molle-, cepen- .dant la portion de celle-ci qui parvient à franchir l’obstacle, peut butter contre le gravier placé derrière, et alors il n’est pas rare que l’instrument rapporte deux empreintes à la fois 5 la plus voisine de l’extrémité est rugueuse, inégale, frangée, ou coupée à pic, et dépend du contact avec le gravier ; celle qu’on aperçoit plus loin est plus régulière, à boi*ds lisses et arrondis; tantôt elle embrasse circulairement une certaine partiede labou^ gie, tantôt elle est bornée à un seul côté de l’instrument; parfois même la couche extérieure de la cire est refoulée en forme de bourrelet, comme si l’on avait poussé la bougie à travers une filière trop étroite; c’est icil’empreinte du rétrécissement. Ces deux espèces d’empreintes sont faciles à distinguer l’une de l’autre. De petites sondes métalliques ou de simples stylets boutonnés peuvent aussi servir à constater la présence des . graviers derrière un rétrécissement, pourvu que celui-ci donne t«q^ès aux moyens d’exploration. Dans le cas .contraire, on serait réduit aux données que fournissent le toucher par le rectum, le palper à la région périnéale, et les signes rationnels, qui, d’ailleurs, induisent si souvent en erreur. Heureusement qu’on réussit presque toujours à faire traverser le rétrécissement par un petit explorateur, et quand on' est parvenu à reconnaître l’existence simultanée d’un gravier et d’une coarctation, il faut d’abord attaquer cette dernière. On procède pour cela comme je l’ai dit dans mon Traité des affections des organes génitourinaires, en adoptant pour chaque cas les modifications que j’ai indiquées aussi, et sur lesquelles il est inutile de revenir. Une fois le rétrécissement détruit, tantôt les graviers sont expulsés spontanément, comme dans les cas dont je viens derap-
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porter les détails, tantôt on est forcé de procéder à leur exti'action, en suivant les procédés que j’ai décrits dans les ouvrages déjà cités.
Il se présente ici deux circonstances que le praticien ne saurait trop prendre en considération; ce sont, d’une part, la nécessité d’un traitement prompt, mais rationnel et méthodique, basé sur un diagnostic sévèrement établi; d’un autre côté, les difficultés, les embarras et les ennuis que ce traitement pourra entraîner.
J’ai dit qu’il faut se hâter de faire cesser la cause des accidents de la rétention d’urine, qui marchent souvent avec une rapidité effrayante, mais qu’il importe d’éviter toute secousse et de ne point user de violence ,celle-ci étant presque constamment suivie de réactions énergiques, qui trop souvent compromettent la vie, en exaspérant la maladie avant que le sujet ait pu profiter des bienfaits du traitement. Or, il s’agit là d’un fait important, sur lequel j’appelle l’attention des observateurs. Les premières applications qu’on fait d’un moyen curatif dans l’urètre déterminent fréquemment une réaction, qui peut devenir d'autant plus fâcheuse que la maladie conserve toute sa force : il peut résulter de là, et il en résulte effectivement dans beaucoup de cas, que l’action des premiers médicaments (Jevient une cause morbifique ajoutée à celles qui déjà existent.
Dans la plupart des circonstances auxquelles je fais allusion, on insiste généralement trop sur le traitement médical proprement dit. Il ne faut pas perdre de vue que, dans la majorité des cas, ce traitement est à peu près inutile, et qu’il peut devenir nuisible en faisant perdre un temps précieux. On ne doit y avoir recours que dans la vue d’aider l’action des moyens chirurgicaux, au lieu que, par la pratique ordinaire, outre les douleurs atroces et prolongées auxquelles le malade se trouve condamné par la difficulté d’uriner, on l’expose encore à des accidents dont il n’est guère possible de calculer les conséquences, aux cj*aillernents de l’urèlre derrière le gravier, à la
TBAl'ilîMEM’ DES GRAViERS l.LTENLS.
plilegmasie et aux abcès qui s’ensuivent, aux désordres de la prostate et de ses conduits excréteurs, à ceux des canaux déféi erils et des vésicules séminales , aux crevasses de l’urètre, aux épanchements d’urine, et plus souvent encore à la rétention complète du liquide dans son réservoir. Les détails de ces cas forment une bien triste page des annales de la chirurgie -, on ne saurait donc les étudier avec trop de soin, afin de diminuer, s’il se peut, les conséquences fâcheuses qu’eni rainent les rétrécissements de l’urètre chez les graveleux. La Gazette des Hôpitaux de 1837 contient l’observai ion d’un homme de trente-deux ans, chez lequel une coarctation urétrale fut suivie de la rupture de la partie membraneuse du canal, avec fistules urinaires et formation, tant dans ces trajets que dans le périnée et le scrotum, de calculs dont on fut obligé d’extraire trente-et-un. Malheureusement, je le répète, dans ces cas compliqués, on a rarement soupçonné d’abord l’existence du gravier, et quand on y a songé, lor squ’on l’a reconnue, il n’était plus temps. C’est là une nouvelle preuve de rinsufiisance des moyens ordinaii’es d’exploration et des vices de la marche adoptée par la plupart de ceux qui se sont occupés des maladies de l’appareil urinaire ; on se décide sur des à peu près, sur des approximations, et on glisse sur les difïicultés. En lisant les préceptes que les livres retracent, quelquefois avec un art infini, le praticien se persuade que rien ne doit l’arrêter, et cependant les écueils fourmillent sous ses pas. C’est ce qui frappe surtout en parcourant l’ouvrage que M. Ségalas vient de publier sur la pierre et la gravelle, et aussi en jetant les yeux sur la Médecine opératoire de M. Velpeau. Dans le premier de ces ouvrages , la question des graviers arrêtés derrière une coarctation urétrale est traitée, si j’ose parler ainsi, pardessous la jambe ^ dans le second, elle est presque passée sous silence. Il est vrai que l’ouvrage de M. Ségalas , à en juger d’après sa contexture, paraît avoir été s[)écialement composé pour les gens du monde, et que l’auteur a IHJ craindre d’effrayer celte classe de lecteurs par un tableau
TRAiTtMENT DES GRaVIERS RETENUS.
véridique des difficultés qui surgissent en pareil cas et des désordres qu’entraînent trop souvent les manœuvres auxquelles on se livre. Mais, là aussi les dehors de la science : il pourra tomber entre les mains de praticiens manquant d’expérience, et les induire en erreur d’une manière très grave, s’ils se hasardent à suivre les préceptes qui sont tracés, quant au diagnostic et au traitement. Les cas dont il s’agit ici, je ne saurais trop^le répéter, peuvent devenir extrêmement sérieux, et j’en connais peu d’aussi embarrassants. En effet, les rétrécissements de l’u rètre ont, chez les graveleux, une influence triplement fâcheuse : ils sont une des causes les plus puissantes de la gravelle , ils s’opposent à la sortie spontanée des graviers, et souvent ils rendent fort difficile d’en pratiquer l’extraction. Mes précédentes publications contiennent le récit de plusieurs cas dans lesquels cette triple influence s’élait fait ressentir. Il serait oiseux d’en ajouter d’autres eu égard à la première, c’est-àdire à l’action que ces obstacles au cours de l’uririe exercent sur la sécrétion rénale et par suite sur la formation de la gravelle. Cette influence a déjà été mise en toute évidence. Mais je crois convenable de me livrer à quelques réflexions ayant pour but de faire apprécier les difficultés que les rétrécissements urétraux opposent à la sortie des graviers.
‘ L’application des procédés chirurgicaux est la seule ressource efficace contre les graviers arrêtés dans l’urètre, lorsqu’il existe une coarctation, et surlout quand ces corps ont séjourné quelque temps dans le canal. Mais il est nécessaire d'établir des distinctions, parce que les mêmes procédés ne conviennent point à tous les cas. Il faut varier, non seulement d’après le volume des graviers, les accidents qu’ils provoquent, les dispositions du sujet et les complications qui peuvent exister, mais encore, et principalement, d’après le lieu où les concrétions se sont arrêtées.
L’orifice externe del’urèlre étant naturellement un peu plus étroit, et la partie située derrière étant plus large et possédant
TRAITEMENT DES GRAViERS RETENUS.
un faible pouvoir d’expulsion, il n’est pas rare de trouver des graviers arrêtés dans la fosse naviculaire. Au moyen d’une curette, de la branche d’un trilabe, ou de tout autre instrument analogue, qu’on passe derrière le corps étranger, on parvient à l’extraire sans dilTiculté, ni douteur, à moins que son diamètre n’excède celui de l’orifice du canal, auquel cas on débride ce dernier avec l’urétrotome, comme je l’ai dit dans le Parallèle. Toute cette manœuvre est simple, facile, peu douloureuse, et d’un effet aussi prompt que certain. Il ne faut ni dilater la bride, comme le conseille M. Ségalas, ni la détruire par la cautéi isation', ainsi que le veulent d’autres écrivains : ces moyens, la dilatation surtout, sont plus lents et plus douloureux-, persister dans leur emploi, c’est condamner le malade à d’inutiles souffrances. J’aurai plus loin occasion de signaler une manœuvre employée par M. Petit, qui consiste à déchirer l’orifice de l’urètre par une forte pression exercée sur le gravier d’arrière en avant ^ outre les vives douleurs qu’elle occasionne, elle peut déterminer des accidents graves. La dilatation et la cautérisation ont encore l’inconvénient d’entraîner à leur suite un état d’induration ou de raideur du gland, qui pej siste quelquefois pendant longtemps, et qu’on a beaucoup de peine à guérir. Il est d’autant plus difficile de concevoir qu’on persiste à préconiser ces mauvais procédés , que l’expérience journalière confirme de plus en plus l’efficacité du moyen proposé par moi, qui n’entraîne ni douleur, ni danger, et qui procure une guérison instantanée : on peut l'appliquer également, qu’il y ait ou non un rétrécissement accidentel de l’urètre^ seulement alors, quand la coarctation est considérable, il faut se servir d’un urétrotome plus petit, ceux qu’on emploie ordinairement ayant de la peine à glisser, dans le point rétréci, entre le calcul et les parois du canal.
Dans les autres régions de l’urètre, le traitement médicochirurgical réclamé pour la sortie des graviers est quelquefois aussi simple que facile^ mais, chez certains sujets, il office tant
TRA1TEME?ÎT oes grwiers retenus.
de difficultés qu’on a de la peine à se reconnaître. Toutefois on ne perdra jamais de vue que ces difficultés tiennent moins à la gravelle proprement dite qu’à l’état des organes, qui ne lui permet point de sortir. Ici la présence des graviers n’est qu’un accident, qui peut, à la vérité, devenir la maladie principale et entraîner de graves désordres; mais le traitement de la gravelle se lie à celui des maladies de l’appareil urinaire en général. Il est modifié à l’infini par ces maladies, et l’on ne conçoit pas que la pensée ait pu venir à personne de l’isoler, de le considérer d’une manière abstraite. Cela seul démontre que certains moyens conseillés pour favoriser l’expulsion de la gravelle, sont le résultat de spéculations systématiques dans lesquelles la pratique n’est entrée pour rien.
Ce serait dépasser les bornes de ce travail que de reproduire les développements dans lesquels je suis entré ailleurs, et un simple extrait ne saurait suffire au praticien. Je passe donc sous silence tout ce qui est relatif aux procédés chirurgicaux à l’aide desquels on retire de l’urètre les graviers qui s’y sont arrêtés, et qui, par leur volume ou par quelques dispositions du canal, ne peuvent sortir d’eux-mêmes. Quant aux douleurs et aux accidents que produisent ces extractions artificielles, je les mettrai plus loin en regard des suites qu’entraînent les gros graviers lorsqu’on en abandonne l’expulsion aux efforts de la nature. Dans le chapitre qui sera consacré à ce parallèle, je citerai quelques faits nouveaux venant à l’appui de ce que je viens d’établir, de sorte qu’il me suffira ici d’ajouter de très courtes remarques sur les moyens adoptés par plusieurs de mes confrères.
Quelques chirurgiens accordent encore une sorte de préférence à la pince de Haies et aux pinces à pansement. J’ai prouvé, d.ms un autre ouvrage, que la pince de Haies, telle qu’on la connaît dans le commerce, est un instrument défectueux, que l’emploi en est incertain et parfois suivi d’accidents graves, inconvénients qu’on est parvenu, de nos jours, à faire dispa-
traitement des graviers retenus.
j aitre par des modifications que j’ai indiquées, et dont l’expérience a confirmé l’utilité. Cependant on persiste à conseiller la pince de Haies, dite de Hunter, tant est grande l’influeiice de la routine, car je ne saurais supposer à mes confrères la pensée que l’art rétrograde. Quant aux pinces à pansement , il est très probable qu’on s’est fait illusion sur leur compte ; car, dans les parties profondes de l’urètre , il y a impossibilité absolue de les ouvrir assez pour saisir un gros gravier. On ne comprend pas davantage un autre moyen proposé par M. Ségalas, et qui consiste à faire une injection dans lal vessie, afin qu’en sortant le liquide entraîne avec lui le corps étranger. Ce n’est ni sans difiicultés ni sans douleurs qu’on parvient à pousser de l’eau dans la poche urinaire avant d’avoir commencé par y introduire une sonde 5 or, la coarctation et le gravier placé derrière elle rendent le placement de la sonde impossible , outre qu’ils accroissent encore les douleurs et les difficultés que l’injection présente déjà dans l’état de liberté du canal. C’est sans doute d’après des combinaisons théoriques que ce moyen a été proposé , car la pratique le repousse.
Lorsque le gravier occupe la partie membraneuse de l’urètre, si M. Ségalas prévoit des difficultés pour l’extraire, il le repousse dans la vessie au moyen d’une sonde ordinaire. On réussit quelquefois, en effet 5 mais il n’y a certainement pas de moyen plus mauvais , plus dangereux même, et surtout plus douloureux. La sonde passe entre le gravier et les parois urétrales -, il faut se livrer à de longs et pénibles tâtonnements durant lesquels celles-ci peuvent être blessées , et fort souvent on échoue. Mais l’expérience a appi is qu’à l’aide d’une très grosse bougie molle on réussit mieux, plus promptement, avec moins de douleur, et sans courir le risque de blesser l’urètre. Elle a fait connaître aussi qu’en introduisant une grosse sonde flexilde jusqu’au gravier situé dans la partie membraneuse ou pî ostatique de l’urètre, et poussant avec force et précipitation
TRAITEMENT DES GRAVIERS RETENUS
une injection d eau tiède , le malade, étant placé comme pour l’opération de la lithotritie, le gravier est entraîné dans la vessie par la colonne liquide; c’est un résultat que j’ai obtenu fort souvent, et avec très peu de douleur. Toutes les fois que la vessie n’est point pleine d’urine, et qu’elle peut recevoir sans peine une certaine quantité d’injections, il faut commencer par ce procédé , qui est le plus facile et le moins douloureux.
La présence d’un gravier arrêté derrière un rétrécissement considérable de l’urètre, quel que soit d’ailleurs le siège de cette coarctation, est toujours, comme je l’ai dit plus haut, une circonstance grave, et qui a souvent mis dans l’embarras les praticiens les plus expérimentés. Si l’on en croyait quelques modernes, les difficultés se réduiraient à rien : Oti dilate brusquement la coarctation par l’emploi des bougies , et le gravier sort ensuite de lui-même, ou l’on va le^chercher. La confiance avec laquelle on conseille une pratique si singulière ferait penser qu’on n’a jamais eu à traiter aucun de ces cas, qui, je le rjépète, sont les plus embarrassants que le chirurgien puisse rencontrer. 11 est très probable qu’au lieu des résultats de leur pratique, mes confrères nous ont transmis les effets présumés de leurs conceptions théoriques, et qu’en écrivant ils se sont trouvés sous rinfluence de ces inspirations qui ne permettent pas de s’apercevoir qu’on s’abuse. II peut se faire aussi que l’écrivain ait voulu rehausser le talent du praticien, en lui créant des positions favorables, afin de mettre le succès plus en relief. Quoi qu’il en soit de ces suppositions , on ne doit jamais faire de roman en chirurgie, et si l’ouvrage de M. Ségaîas tombe entre les mains d’un praticien peu exercé, hors d’état dedisti[iguer le vrâi du faux, il l’enlraîiiera aux plus funestes méprises. , V ,
On conseille, pour extraire les graviers de la vessie, l’instrument de Jacobson et ce qu’on appelle l’instrument à pression et à percussion. Est-ce qu’avtànt de donner ce conseil les
TRAITEMENT DES GRAVIERS RETENl’9.
auteurs n’avaient pas eu l’occasion d’employer les instruments qu’ils proposent, qu’ils veulent même qu’on préfère à tout autre ? Par leur emploi, en cfTel, la manœuvre est si ditïicile et si incertaine, qu’on se voit contraint d’y renoncer, car ôa fait souffrir le malade, et beaucoup, sans parvenir au but. Et ce que je dis sautera aux yeux de quiconque prendra 'a peine de réfléchir un peu sur le mécanisme de ces instruments. Le hasard seul a pu faire réussir quelquefois, mais il ne saurait entrer dans l’es[)rit de M. Ségalas et de ceux qui partagent ses vues, de vouloir réduire une opération chirurgicale aux seules chances du hasard. J’ai la certitude, au contraire, qu’avec très peu d’examen, on se pénétrera des avantages qu’offrent, sous ce rapport, le Irilabe et le lithoclaste à mors plats et larges, et qu’on sentira la nécessité de soustraire les malades à des tâtonnements d’autant plus fatigants qu’on est fort souvent obligé de les prolonger beaucoup.
Plusieurs des graviers extraits de l’urètre présentent des caractères spéciaux qui ont donné lieu à de fausses interprétations. Quelques-uns, de couleur foncée, tirant sur le neir, sont lisses et recouverts d’une sorte de vernis, qui les rend pour ainsi dire transparents, et les fait ressembler aux calculs prostatiques. C’est ce que j’ai observé, il y a quelque temps,, chez un malade de Paris, M. Jacquet, âgé de cinquante ans, et d’une forte constitution , qui souffrait de la gravelle depuis longues années. Plusieurs de ces graviers: luisants, existaient derrière un rétrécissement du méat urinaire. Après le débridement, quelques-uns sont sortis d’eux-. mêmes ; les autres ont été retirés au moyen d’une curette. Il n’y avait pas d’autre maladie, et lextraclion des graviers a été suivie d’une guérison complète.
Dans certains cas, où un point de l’urètre renferme plusieurs graviers accolés les uns aux autres , ces concrétions offrent des surfaces planes, de couleur jaune, marbrées, et ayant un éclat remarquable. Il y a longtemps que j’ai signalé cette par-
TRAITEMENT DES GRAVIERS RETENUS
ticularité, à l’occasion d’un fait rapporlé dans ma troisième Lettre. Je l’ai observée plusieurs fois depuis, notamment chez M. Léo, de Manchester, dont l’histoire se trouve le dans Traité des maladies de l’appareil urinaire.
Troisième série. — Graviers retenus dans la vessie par une tuméfaction ou toute autre maladie de la prostate.
Chacun sait que la tuméfaction et l’induration de la prostate ne sont point rares chez les vieillards, et qu’on en voit même quelques cas chez les adultes. L’effet le plus saillant de ces lésions est de déformer et de dévier la partie de l’urètre embrassée par la glande, et d’apporter des difficultés à l’expulsion de l’urine, d’où résulte un état permanent d’irritation qui devient une source de désordres dans les fonctions de l’appareil urinaire. J’ai- déjà dit que cette irritation n’était pas sans influence sur la production de la gravelle -, aussi rencontre-t-on assez fréquemment cet état de la prostate chez les graveleux. Si la déviation et la déformation de l’urètre qu’il entraîne gênent l’émission de l’urine, à plus forte raison doivent-elles s’opposera la sortie des graviers, qui, étant alors retenus dans la poche urinaire, y prennent de l’accroissement, et deviennent des pierres proprement dites, surtout lorsque, comme on le voit dans beaucoup de cas, l’atonie de la vessie coïncide avec l’intumescence de la prostate. Je suis persuadé que c’est là une des plus puissantes causes du calcul vésical chez les vieillards. Dans les cas de ce genre et dans plusieurs autres que j’ai fait connaître , la vessie renferme un grand nombre de petits calculs plutôt qu’une grosse pierre unique. On doit regretter que les auteurs qui ont traité de la gravelle n’aient pas tenu compte de cette particularité, qui exerce beaucoup d’influence dans la pratique, car elle seule suffit pour rendre inutiles les divers traitements sur lesquels on avait fondé
TRAITEMENT DES GRAVIERS RETENUS. \A^Ï
de si hautes espérances. Il saute aux yeux, en effet, que quand on laisse subsister au col vésical l’obstacle qui vient d’être indiqué , sans même songer à accroître la force expulsive de la vessie, la sortie d’un gros gravier devient une chose tout à fait éventuelle 5 en d’autres termes, lorsqu’on procède comme on l’a fait jusqu’ici, le résultat se trouve livré entièrement aux chances du hasard.
l’outefois, la conduite à tenir n’est pas aussi nettement tracée que dans les cas précédents , et souvent même les ressources manquent au chirurgien pour atteindre au but qu’il se propose. Si l’on se borne, comme c’est généralement l’usage, au traitement médical que j’ai indiqué, il est à peu près certain qu’on n’obtiendra pas l’expulsion de la gravelle, puisque ce traitement laisse subsister l’obstacle qui existe au col de la vessie. 11 faudrait, pour écarter cet obstacle, obtenir la résolution de la tumeur prostatique, ou augmenter de beaucoup la force expulsive de la vessie : or, très souvent, chez les vieillards surtout, cette faculté est plutôt atténuée qu’accrue. Mais il y a des moyens propres à faire disparaître ces sortes d’obstacles, ou du moins à les diminuer. On sait que la plupart des lésions organiques de l’appareil urinaire augmentent la contractilité du canal , dont les coarctations dites spasmodiques sont fréquentes et presque continues en pareil cas. J’ai exposé, en traitant des maladies de l’urètre, et je viens de rappeler les moyens propres à faire cesser ces contractions spasmodiques. Il faut y recourir ici pour favoriser l’expulsion de la gravelle, aussi bien que pour faciliter l’émission de l’urine, Chez une multitude de malades, dont il serait inutile de retracer l’histoire, je suis parvenu ainsi à provoquer, même assez promptement, la sortie de graviers qui séjournaient dans la vessie depuis plusieurs mois, malgré les diurétiques et les fondants qu’on avait employés à haute dose. Je n’ai pas besoin, je pense, de faire observer qu’on doit combiner les divers moyens curatifs de telle sorte que la quantité de l’urine et la
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force expnlsive de la vessie aiigmenlent à mesure quoii parvient à diminuer la contractilité du col de cet organe. Ainsi, lorsque les plus grosses bougies passent sans difTiculté ni douleurs,on prescrit des bains prolongés, des boissons diurétiques et alcalines fort abondantes, on administre des lavements froids, on fait des injections à grande eau et à une basse température, etc.
Cependant, il ne faut pas se dissimuler que les cas auxquels je fais allusion en ce moment, présentent souvent de grandes difficultés. Le traitement que j’ai exposé , et qui réussit généralement lorsqu’il n’existe qu’un état spasmodique de l’urètre et du col vésical, lors même qu’il y a simultanément paresse, paralysie incomplète de la vessie, n’offre pas les mêmes ressources quand la prostate est tuméBée et indurée. Ces dernières maladies, parvenues à un certain degré, sont presque toujours incurables, et tout ce qu’on peut espérer des moyens indiqués, c’est de diminuer l’action vitale qui tend à faire contracter le col vésical d’une manière anormale.
La persistance des états morbides de la prostate force donc souvent de provoquer l’expulsion du gravier par des moyens chirurgicaux. On le relire entier, s’il est petit, et après l’avoir brisé, s’il a déjà trop de volume. Mais alors l’emploi de ces procédés devient quelquefois difficile, douloureux, et le résultat n’est même pas certain ^ car on ne réussit pas toujours, et il faut fréquemment recourir à des expédients que j’ai fait connaître dans le Parallèle. Si l’on réfléchit aux différentes formes que les effets morbides de la prostate sont susceptibles de prendre, on concevra sans peine les divers genres de difficultés qui peuvent se présenter, tant pour introduire les instruments dans la vessie, que pour y découvrir et y saisir le corps étranger. Quant aux moyens d’écarter ces difficultés, je ne puis que renvoyer à ce que j’ai dit dans le traitement chirurgical de l’affection calculeuse , et recommander d’une manière plus expresse encore de procéder avec les plus
traitement des GM AVI ers RETENIS.
grandes précautions, avec une excessive prudence. C’est pour s’être écarté de cette marche cii conspecte, que des praticiens, liahiles d’ailleurs, ont éclioué dans leurs tentatives, que quelques-uns même ont eu à déplorer de s’être laissé entraînera des violences qui sont devenues funestes. Lorsqu’il s’agit de reconnaître la présence d’un gravier dans la vessie, derrière une prostate tuméfiée, on doit s’attendre à des difficultés, principalement s’il devient impossible d’user du trilabe. La recherche de ce gravier au moyen d’un instrument courbe, même quand la cuillère est aussi plate et aussi large que possible , présente de l’incertitude : il faut recommencer souvent, plutôt que de prolonger des manœuvres qui sont très fatigantes. Dès qu’on est parvenu à saisir le coi’ps étranger, soit avec un instrument à trois branches, si le volume de la prostate permet d’y avoir recours, soit avec un instrument courbe, tout devient facile. La grosseur du gravier ne s’oppose-t-elle pas à ce qu’il traverse l’urètre, on le retire entier : dans le cas contraire, on l’écrase, ce qui est toujours aussi prompt que facile. J’ai traité de la sorte un très grand nombre de graveleux, et, chez presque tous, j’ai eu le bonheur de trouver et de saisir les graviers avec assez de rapidité, surtout par l’emploi du trilabe, qui a une supériorité incontestable. Un instrument du diamètre de deux lignes et demie a assez de force pour écraser le gravier, quelque dur qu’il soit , et quand on peut extraire celui-ci entier, ce petit instrument est préférable, en ce que l’épaisseur de ses branches ajoute peu au volume de la concrétion.
Il est utile, pour ces sortes de recherches, de n’introduire dans la vessie qu’une très petite quantité de liquide , deux ou trois onces au plus , afin d’écarter peu les parois du viscère et de rendre le champ de l’exploration plus circonscrit. Parfois aussi il convient de faire plusieurs injections coup sur coup, pour activer la contractilité de la poche urinaire. La manœuvre exige beaucoup de légèreté dans la main. Il y a surtout deux circonstances qu’on ne doit pas perdre de vue ^ la
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première , c’est que les graviers, offrant peu de prise, peuvent échapper par la moindre secousse lorsqu’on ferme l’instrument -, la seconde , c’est que la déviation anormale de l’urètre et du col vésical, due à la tuméfaction de la prostate, donne souvent au corps étranger une position insolite , ou du moins très défavorable pour l’opérateur. Du reste, la manœuvre est subordonnée surtout aux divers degrés de développement de l’état moi’bide du col vésical et à la déviation qu’a éprouvée l’urètre.
Plusieurs états morbides de la vessie, spécialement l’atonie, la faiblesse de ce viscère, compliquent souvent les lésions de lapi’ostate, et rendent les explorations plus difficiles. C’est principalement dans les cas d’atonie qu’il faut commencer par faire des injections d’eau froide coup sur coup, afin de ranimer la contractilité *, car s’il importe au succès de la recherche que le viscère contienne peu d’eau , il n’est pas moins essentiel qu’au moment de l’exploration ses parois soient tendues et contractées. Quand elles sont relâchées et dans un état de collapsus, les difficultés de l’exploration augmentent, et l’on est obligé de recommencer. C’est ce qui ai rive surtout lorsqu’il y a paralysie plus ou moins complète et que les injections coup sur coup et les irrigations froides , avec les autres - moyens indiqués , sont demeurées sans effet.
11 n’est pas rare que la tuméfaction de la prostate , chez les graveleux , contribue à produire une phlegmasie de la membrane muqueuse vésicale, temporaire au moins. Lorsque cette complication a lieu, la manœuvre doit être conduite avec plus de ménagement encore, précaution sans laquelle on pourrait faire passer la phlegmasie chronique à l’état aigu , ce qui serait susceptible d’amener des accidents graves. Quand, par suite de -cette phlegmasie, la vessie contient des mucosités épaisses et abondantes , il importe aussi au succès de la recherche qu’on fasse plusieurs injections avec de l’eau tiède et à grande eau , afin d’entrainer le mucus , qui pourrait mettre
TRAITEMENT DES GRAVIERS RETENDS
obstacle à l’appréhension du gravier. Il en est de même lorsque la vessie saigne avec une grande facilité et au moindre frottement ; il faut suspendre la recherche , faire plusieurs injections d’eau froide , et introduire de nouveau l’instrument. On comprend que les caillots de sang, aussi bien que les flocons muqueux, empêchent même de sentir le gravier.
Quand la tuméfaction de la prostate, chez les graveleux, coïncide avec l’hypertrophie de la vessie , et que ce dernier viscère possède en même temps un grand pouvoir expulsif, il est rarement nécessaire de recourir à l’extraction des graviers. La diminution de la contractilité du col vésical par l’emploi des sondes ou des bougies, et l’action stimulante des injections froides suffisent ordinaii ement pour en faciliter l’expulsion, surtout lorsque, par des boissons appropriées, on est parvenu à rendre l’urine aussi abondante que possible, et qu’on a d’ailleurs employé le traitement que j ai tracé. Ce point mérite de fixer l’attention du praticien-, car, sans traitement spécial, il est rare que les graviers soient expulsés. Je citerai à cet égard le fait suivant.
M. Baudu, de Saint-Germain, âgé de soixante-dix-neuf ans, d’une bonne constitution, avait éprouvé depuis quelque temps les accidents de la gravelle, et, entre autres graviers d’acide urique, il en avait rendu un oblong, pyriforme, légèrement recourbé sur lui-même, ayant sept lignes de long et quatre de diamètre dans les autres sens. Parmi les concrétions moins volumineuses, il s’en trouvait d’oblongues, d’aplaties, de sphériques, etc., les unes lisses, les autres bosselées, inégales, et presque toutes granuleuses-, mais les granulations étaient aplaties , et les intervalles presque remplis , de sorte qu’au premier abord on aurait cru avoir sous les yeux des graviers lamelleux. 11 existait, chez le malade, un engorgement de la prostate, qui rendait l’expulsion des corps étrangers difficile, quoique la vessie se contractât avec assez de force, plus même qu’elle ne le fait d’ordinaire chez les vieillards. Cet en-
xn AJTEMENr DES GRAVIERS RETElVUS.
fjorgement arrêta, dans la vessie, plusieurs graviers, qui devinrent autant de calculs, dont la destruction fut opérée par les procédés de la lilhotritie.
L’expulsion du gros gravier dont j’ai donné les dimensions, à travers un canal dévié par l’engorgement de la prostate, et chez un homme fort âgé, prouve qu’on peut obtenir beaucoup des contractions vésicales pour l’expulsion des corps étrangers. C’e t une particularité sur laquelle je ne saurais ti op appeler l’attention des praticiens. Du reste, la vessie de M. Baudu était fortement hypertrophiée, mais il n’y avait point encore de catarrhe, aussi les contractions vésicales étaient- elles plus franches, plus énergiques , les calculs et les graviers étaient-ils absolument de même nature, et ne ditîéraient-ils que par te volume. Toutefois, si l’on néglige l’emploi des moyens que je viens d’indiquer, il peut se faire même dans ces cas favorables, qu’un ou plusieurs graviers ne soient pas expulsés. J’ai traité un grand nombre de malades qui, à l’exemple de celui-là, n’avaient pu rendre tous les graviers descendus des reins, quoique la plupart d’entre eux eussent été soumis à des traitements spéciaux, sagement administrés et suivis avec une scrupuleuse exactitude; mars ces traitements, au lieu des bons effets qu’on en attendait , n’avaient eu pour résultat que de faire perdre du temps, en masquant les douleurs et inspirant une fausse sécurité; dans plusieurs cas, en effet, les calculs qui en avaient été la conséquence, étaient devenus assez volumineux pour l’endre plus difficile, plus douloureux, et surtout fort long, le traitement par la lithotritie, pour obliger même quelquefois de recourir à la cystotomie, qui généralement n’a point été heureuse alors.
Cette disposition du col vésical entraîne encore d’autres inconvénients que je dois signaler : le plus grand de tous, c’est d’exposer les malades aux récidives de la gravelle et même de la pierre. Plusieurs cas se sont présentés dans ma pratique : je les ai fait connaître ailleurs, et je ne les rappelle ici que pour
TRv^lI RaiIlNT nl:s GRAViKIIS Ütl EM S.
faire sentir davantage la nécessité de recourir aux moyens que j’ai prescrits, comme étant les seuls capables d’aider la vessie à se débarrasser de l’urine , de prévenir le développement de rafîection catarrhale, et en même temps de faciliter l’expulsion des nouveaux graviers.
L’engorgement de la prostate, et par suite la déviation de l’urètre, accompagnés ou non de paresse de la vessie, sont souvent compliqués de spasmes ou de névralgie de l’urètre, ce qui ajoute à la gravité du cas, sous le rapport du traitement , qui devient alors plus long , plus difficile , qui est môme quelquefois suivi de désordres, et sous celui des accidents de la gravelle , qui est expulsée plus difficilement encore.
Indépendamment de la paresse de la vessie et de l’intumes^ cence partielle ou totale de la prostate, il y a une disposition du col vésical que j’ai décrite dans le Parallèle et dans le Traité, et qui apporte de grands obstacles à la sortie des graviers. Je veux parler du repli transversal qui se forme souvent à f orifice interne de l’urètre, et qui diminue quelquefois de beaucoup la capacité de cette partie du canal. On n’a pas de peine à comprendre que les graviers ne sauraient être expulsés lorsque ces trois causes existent : aussi les trouve-t-on accumulés par centaines dans la vessie, souvent même sans qu’ils aient donné, pendant la vie, le moindre signe de leur existence. J’ai observé plusieurs cas de ce genre , et on en trouve d’aulies dans les auteurs, notamment dans le Traité des maladies de la vessie par M. Wilson , et tous prouvent qu’on peut se méprendre singulièrement sur la véritable cause des accidenls variés qu’éprouvent les malades.
J’ai signalé ailleurs les difficultés que présentent alors le cathétérisme et même les explorations avec le trilabe. J’ai fait connaître aussi les précautions qu’il convient de prendre pour prévenir certaines suites de ces explorations : je ne pourrais donc que me répéter ici. Qu’il me suffise de rappeler que les recherches avec les nouveaux instruments, pour produire
TRAITEMENT DES GRAVIERS RETENUS
tout l’efTet qu’on est en droit d’attendre d’elles, doivent être faites avec le plus grand soin, qu’il faut même les répéter, et qu’il importe d’avoir la précaution , avant d’introduire le trilabe ou le lithoclaste, de faire coup sur coup plusieurs injections froides, puis de laisser s’écouler la presque totalüé du liquide injecté. On se comporte, d’ailleurs , comme pour les explorations destinées à constater la guérison après la lithotritie.
On ne saurait donc trop appeler l’attention sur l’influence que les engorgements de la prostate et les lésions organiques du col de la vessie exercent par rapport à l’expulsion de l’urine et de la gravelle. Lorsqu’à ces lésions se joignent un état spasmodique de l’urètre et l’atonie de la vessie, cette influence est encore plus grande. J’ajouterai ici un nouveau fait.
M. Fosse, de Palaiseau, à peu près sexagénaire, éprouvait depuis quelque temps un trouble croissant dans les fondions de l’appareil urinaire. Quelques sables rendus, des difficultés d’uriner, la sortie de l’urine par un jet mince, souvent bifurqué, fixèrent l’attention du malade ^ mais comme ces symptômes n’avaient rien de spécial, tout traitement fut ajourné. Bientôt néanmoins les douleurs augmentèrent, surtout pendant la marche -, le malade ne rendait plus de graviers, mais il éprouvait de la gêne, des inquiétudes physiques et morales : les besoins d’uriner étaient de plus en plus rapprochés. Je fus consulté : une exploration de la vessie avec la sonde ne me fit pas reconnaître de corps étranger ^ j’en pratiquai une autre avec le trilabe, et je m’assurai que la vessie contenait plusieurs pelits calculs ou graviers, à l’expulsion desquels la tuméfaction de la prostate et l’état névralgique du col vésical s’étaient opposés, de manière qu’ils avaient grossi. Cependant, je n’eus pas de peine à les écraser j mais le malade se rétablit difficilement. Je cherchai à ranimer la contractilité de la vessie, à apaiser les contractions de son col et de l’urètre, je prescrivis des boissons abondantes, des laxatifs, beaucoup de lavements et une vie
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active. Je n’ai pas appris que la gravelle se soit reproduite. La persistance de quelques accidents chez les graveleux et chez les calculeux, par suite des désordres que la présence ou le passage des corps étrangers détermine au col vésical, n’est pas une circonstance rare. J’en ai cité plusieurs exemples fort remarquables ^ il me sutfit de noter cette particularité chez M. Fosse, qui en a même moins souffert que plusieurs autres malades, entre autres MM. Roulet, Daudet et Félix, dont j’ai publié les observations.
Quatrième série. — Graviers retenus dans la vessie par suite de la paralysie de ce viscère.
Il n’est pas rare, à coup sûr, de rencontrer une vessie paresseuse chez les graveleux. Cette seule particularité, sans même qu’il y ait contractilité spasmodique du col, suffit pour que les graviers soient expulsés avec lenteur et difficulté, qu’ils restent souvent dans la poche urinaire, et qu’ils y grossissent assez pour ne plus pouvoir désormais traverser Turètre. C’est alors aussi qu’on observe ces calculs vésicaux nombreux, dont j’ai parlé plus haut. Les exemples que j’en ai cités ailleurs, et dont quelques-uns sont fort curieux, démontrent que la vessie ne peut pas toujours se débarrasser de la gravelle à mesure qu’elle descend des reins. Le développement et la quantité de matière solidifiable dont l’urine est imprégnée, se décèlent plutôt par le nombre que par la grosseur des concrétions. Ces amas de matière graveleuse peuvent , comme je l’ai dit, se faire dans tout autre point de l’appareil urinaire ; mais il ne s’agit ,pour le moment que de ceux qui ont lieu dans la vessie, et dont la principale cause est une paralysie plus ou moins complète du viscère. J’en ai vu quelques remarquables exemples, qui sont relatés dans le Parallèle et dans le Traité. Très souvent alors le traitement médical est
TRAlTtMENT l»ES GRAVIERS RETENUS.
impuissant, et il faut recourir à un procédé chirurgical pour faire l’extraction des graviers. Toutefois c est par le traitement de l’affection vésicale qu’on doit commencer, avec d’autant plus de raison, que les malades souffrent fort peu de la gravelle, et que, si l’on parvient à rélahlir lacontracliliîé de la vessie, les graviers peuvent être expulsés na! u»*ellernent. C’est alors surtout qu’il convient de recourir aux injections froides, à grande eau, coup sur coup, en se servant d’abord d’une grosse sonde métallique, avec de larges yeux, et d’une grosse seringue. On pousse autant d’eau que la vessie peut en contenir ; pendant que te liquide s’écoule, on charge la seringue pour recommencei*, et ainsi de suite jusqu’à ce que le malade se sente fatigué. Cependant, il faut, pour ces injections, et surtout en commençant, procéder avec les pi écautions que j’ai déjà indiquées. Au bout de dix à quinze jours, si la contractilité n’a point augmenté, on a recours aux irrigations, toujours avec de l’eau froide, et l’on continue le courant jusqu’à ce que le malade ressente du malaise. On peut faire passer dans la vessie dix à trente litres d’eau chaque fois. Si, au bout de quelques jours d’emploi de ce moyen, et aussi des lavements, des bains froids, des eaux de Contrexeville à Tintérieur, etc. , on n’a' point obtenu de changement , on doit procéder à l’extraction des graviers. Les plus petits sortent souvent par la grosse sonde à larges yeux, avec le liquide de l’injection , surtout si le malade se lient debout au moment où l’eau s’écoule. J'ai dit comment on procède à cette extraction; mais je dois ajouter que plusieurs circonstances peuvent produire l’atonie de la vessie et obliger d’apporter quelques modifications au traitement médical. Ainsi, il n’est pas rare que la gravelle se développe .spontanément chez une personne qu’un état morbide quelconque retient longtemps au lit. J’en ai vu plusieurs exemples, entre lesquels j’ai cité celui de M. Paillé, sexagénaire, qui devint graveleux et plus tard calculeux, à la suite d’une fluxion de poitrine ; la vessie était tellement paresseuse , par le fait du
TRAITEMENT DES GRAVIERS RETENUS
séjour prolongé au lit , qu’on fut obligé de passer des sondes pour rétablir le cours de l’urine^ mais les graviers qui s’étaient déjà formés ne sortirent point. Beaucoup de vieillards sont dans ce cas-, en relevant de longues maladies qui les ont tenus longtemps immobiles, ils ne sont pas peu surpris, les uns de rendre des graviers, les autres de souffi ir d’un calcul. Un de mes malades, d’Arpajon, M. Chetelat, ressentit tes douleurs de la pierre dès qu’il put commencer à marcher , après avoir été forcé par une luxation du fémur de conserver pendant plusieurs mois une position horizontale ^ l’état de dépérissement auquel il se trouvait réduit ne permit pas de recourir à l’opération de la taille, et d’ailleurs les souffrances de la pierre étaient supportables ; quand elles eurent augmenté, le malade réclama l’emploi de la lithotritie, mais il n’était plus temps, et la mort ne tarda pas à survenir. Ces cas sont les moins graves-, la cause qui a produit l’atonie de la vessie, et par suite, ou peut-être simultanément, la gravelle, est temporaire ; on peut la faire cesser, et bien plus même, on peut en prévenir les effets. Rien n’est plus facile, comme je l’ai dit, que de s’assurer si la vessie sfe vide complètement de l’urine qu’elle contient, et puisque l’expérience a appris quelles peuvent être les conséquences du séjour prolongé au lit, spécialement chez les vieillards, il n’y a pas le moindre inconvénient à faire usage de la sonde, à recourir aux injections, en un mot à employer tous les moyens conseillés contre les paralysies commençantes. J’appelle l’attention des praticiens sur cette particularité fort importante dans les traitements qui retiennent les malades au lit ou immobiles. On ne s’occu[>e que de l’affection principale, et l’on néglige les accidents qui peuvent en êti*e la conséquence et qui finissent par devenir, à leur toui-, des maladies d’un caractère très sérieux. C’est surtout chez les vieillards que cette remarque trouve une application utile. Cependant, il ne faut pas croire que l’accident dont je parle demeure étranger aux autres âges de la vie -, tous y sont égale-
TRA1TEME^T DES GRAVIERS RETENDS
ment exposés. Ainsi, toutes les fois qu’un malade a gardé le lit pendant longtemps, on doit scruter avec le plus grand soin ce qui se passe du côté de la vessie, dès qu’il recouvre ses forces et reprend son genre de vie ordinaire.
Si la précaution dont je viens de parler a été omise, et qu’il y ait déjà des graviers accumulés dans la vessie , on procède comme je l’ai dit également, soit pour aider à l’expulsion spontanée, soit pour opérer l’extraction. Le traitement est d’autant plus simple, et le résultat plus certain, que le malade est moins âgé et moins épuisé, que la maladie pour laquelle il a été condamné au repos a cessé d’une manière plus complète. Rarement alors il est nécessaire de recourir à un traitement médical prolongé : il suffit presque toujours de débarrasser la vessie de tous les graviers qui pouvaient y être retenus ; rarement aussi il s’en forme d’autres, à moins qu’il ne s’agisse d’un sujet prédisposé à la gravelle, et chez lequel il faudrait appliquer le traitement général que j’ai indiqué, ou d’une personne qui serait atteinte par de nouvelles causes de cette maladie.
Dans quelques cas, c’est le défaut d’exercice, une mauvaise nourriture , l’épuisement par l’effet des chagrins , ou toute autre cause, qui amène l’atonie de la vessie et la formation de la gravelle. Parmi les cas de ce genre qui se sont présentés dans ma pratique, je rapporterai le suivant.
M. Bouchet, de Paris, septuagénaire, faible, épuisé, faisant peu d’exercice et mangeant peu, éprouvait depuis quelque temps du trouble dans les fonctions de la vessie, avec des douleurs qui, d’abord vagues, finirent par se rapprocher beaucoup de celles que ressentent les graveleux. Le caractère des souffrances, quelques sables rendus et une strangurie, inspirèrent de l’inquiétude à ce malade. Le premier chirurgien appelé eut de la peine a introduire une sonde dans la vessie. Un second fut plus heureux-, il donna issue à l’urine, et reconnut l’existence de graviers dans le viscère : il chercha même à en faire l’extraction sur-le-champ, mais les manœuvres furent si dou-
TRAlTEMEiNT DES GRAVIERS RETENUS.
loureuses que le malade ne voulut plus entendre parler du chirurgien , ni de l’opération : c’est alors que je fus appelé. M. Bouchet était très souffrant. Il n’y avait pas d’indication plus urgente que celle de calmer l’irritation locale et l’éréthisme général, par les moyens usités en pareil cas. Dès que le calme fut rétabli, je diminuai l’irritation de l’urètre par l’emploi des bougies. Des injections d’eau, tiède d’abord, mais dont on diminua progressivement la température, ranimèrent la contractilité vésicale. Plusieurs graviers d’acide urique furent chassés, d’autres extraits, et la santé se rétablit. J'engageai le malade à continuer les injections froides, à améliorer son régime , à se tenir le ventre libre, et à boire quelques bouteilles d’eau de Contrexeville. Depuis cinq ans, il ne s’est manifesté ni symptômes de coliques néphrétiques, ni difficultés d’uriner : seulement, en 1834, M. Bouchet a rendu spontanément un petit gravier cendré, de phosphate calcaire. Deux fois depuis lors je me suis assuré, par une exploration de la vessie, qu’il n’y avait aucun corps étranger dans le viscère.
Les cas de ce genre sont loin d’être rares, et le traitement que j’ai employé chez M. Bouchet est celui qui m’a le plus constamment réussi.
Les manœuvres violentes et précipitées auxquelles on s’était livré, avaient effrayé ce malade, et provoqué des désordres qui auraient pu devenir graves. Les ménagements et précautions qu’il convient d’apporter toujours dans le traitement, ont eu ici le résultat qu’ils amènent constamment : je ne saurais donc trop insister sur la nécessité de s’y astreindre.
La gravelle d’acide urique ne s’est pas reproduite chez M. Bouchet, quoique ce malade n’ait point changé de régime, qu’il se soit même nourri d’une manière plus substantielle, et qu’il n’ait pas fait usage de substances alcalines en assez grande quantité pour alcaliser l’urine. La cause principale de la gra-
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velle dans ce cas, comme dans beaucoup d’autres, est la stagnation de Turine dans la vessie, et l’in itation que le liquide, par sa nature et par les difficultés de l’expulser, entretient au col vésical, irritation qui réagit sur 1a sécrétion rénale.
Si, au moyen des précautions et des procédés que j’ai indiqués , on parvient à débarrasser la vessie des graviers qui s’y sont accumulés , et à rétablir l’action de cet organe, il n’est pas nécessaire d’insister longtemps sur le traitement médical. Quand, au contraire, la vessie reste paresseuse, et que cet état est la conséquence d’une lésion grave, soit de l’appareil ui inaire , soit de tout autre organe de l’économie , qui aura résisté aux ressources de l’art, il faut principalement s’appesantir sur les moyens de prévenir le catarrhe et de faciliter l’évacuation de l’urine.
M. Lehoux, de Paris, sexagénaire, d’une faible santé, ayant eu plusieurs légères attaques d’apoplexie, éprouvait quelques symptômes de gravelle. Il rendit un petit nombre de graviers d’acide urique , dont un sphérique, lamellé , un peu allongé , mais très remarquable par la régularité de sa forme et le poli de sa surface : il avait cinq lignes de long et quatre de diamètre dans les autres sens. Rien donc n’en avait troublé le développement. En effet , sous l'influence de la disposition apoplectique, la vessie de i\I. Lehoux se contractait faiblemenL et c’est à cause de son atonie que plusieurs graviers, y ayant séjourné, devinrent des calculs, pour lesquels je pratiquai la lilliotritie. La forme régulière de ces calculs prouva aussi qu’ils s’étaient développés lentement et sans être tourmentés , et comme toutes les concrétions de la même espèce , ils avaient beaucoup de dureté.
La disposition à la gravelle était peu prononcée chez ce malade. Aussi a-t-il suffi, pour empêcher la formation de nouveaux graviers, de l’engager à boire abondamment et de ranimer de temps en temps la contractilité vésicale au moyen de quelques injections. Sous ce rapport, on n’avait qu’à conser-
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ver les effets produits par les manœuvres de la lithotritie, qui sont toujours utiles en pareil cas. Cependant , il ne faut pas s’attendre à obtenir constamment un résultat aussi satisfaisant, puisqu’on laisse subsister la cause de l’atonie vésicale. Mais, je le répète, la disposition à la gravelle étant peu marquée chez M. Lehoux, les calculs furent extraits avant qu’ils eussent provoqué de graves désordres, et ce sont là deux grands éléments de réussite. Du reste, le traitement médical n’a offert aucune particularité. Quant au régime, il n’y avait rien à reprendre. Les manœuvres nécessaires pour l’extraction des ^calculs vésicaux furent sans influence sur la santé, quoiqu’elle fût fortement ébranlée, ni sur le cerveau, qui avait déjà beaucoup souffert. L’expulsion spontanée du gros gravier dont j’ai parlé, ne saurait être invoquée comme une preuve qu’il n’y avait point atonie de vessie; car on voit de loin en loin quelques-uns de ces cas dans lesquels le hasard amène une grosse concrétion à l’orifice interne de l’urètre, d’où elle est ensuite chassée par l’urine quand la vessie est fortement distendue. Mais ce qui démontre qu’il s'agit là d’un pur effet du hasard, c’est que ces expulsions sont rares, et qu’elles laissent subsister dans la vessie des graviers moins volumineux.
J’ai traité plusieurs autres malades placés dans des circonstances non moins défavorables, et dont la vessie, également affaiblie, paresseuse, n’avait pas chassé tous les graviers à mesure qu’ils étaient descendus des reins. Je citerai, entre autres, MM. Dauza, Vallon, Morin, de Zach, Baboin de la Barollière, ayant tous plusieurs calculs, avec paralysie plus ou moins complète de la vessie, et chez lesquels le traitement médical et chirurgical a eu tout le succès désirable , bien que , chez plusieurs, l’affection eût pris un grand développement et présentât de graves complications.
Il ne faut pas perdre de vue que, dans ces cas , la gravelle est extrêmement insidieuse. Certains malades n’en rendent pas du tout , d’autres n’en rendent qu’une très faible partie. S’il
TRAITEMENT DES GRAVIERS RETENUS
existe des symptômes , ils sont tellement vagues , qu’à peine suffisent-ils pour attirer l’attention des praticiens les plus expérimentés. Je ne parle pas des coliques néphrétiques-, raremajt il en existe, et même alors elles n’ont pas de caractères tranchés. Ainsi, que le malade n’ait pas rendu de graviers, ce qui est fréquent, ou que le hasard ait amené l’expulsion de plusieurs d’entre eux , toujours est-il qu’il en reste assez dans la vessie pour constituer plusieurs calculs. Mais comme ce viscère se contracte faiblement, il n’y a point de véritables douleurs de pierre, les malades se font illusion, ils ne croient pas être calculeux, et ne réclament les secours de l’art qu’à une époque très avancée, quelquefois même lorsqu’il n’y a plus de ressources. J’en ai vu plusieurs de cette dernière catégorie : il n’y avait absolument rien à faire , tout traitement chirurgical était impossible , les moyens fournis par la médecine ne produisaient aucun effet , et les sujets étaient condamnés à une mort inévitable.
Dans un assez grand nombre de cas de gravelle avec atonie de la vessie , il existe aussi spasme ou névralgie du col vésical et lésion de la prostate. Quelquefois les complications se développent dans le cours de la maladie. Cette réunion de circonstances est extrêmement grave. Les symptômes sont encore plus vagues et plus incertains. C’est souvent une raison pour écarter pendant longtemps toute idée de gravelle et de pierre, et cette temporisation tourne toujours au détriment du malade. L’application des moyens curatifs offre aussi des difficultés: on a davantage à craindre les accidents que j’ai signalés en parlant de ces états morbides, et la guérison est beaucoup moins certaine. Parfois même, au moment où l’on s’y attend le moins, 41 survient une série de désordres qui entraînent la perte du malade.
M.Lecharron, sexagénaire, d’un tempérament sec, nerveux et très irritable, souffrait depuis quelque temps dans les voies urinaires, et chaque douleur qu’il éprouvait produisait dans
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l’économie une perturbation inexplicable. Cette remarque avait déjà été faite par les assistants. Je fis d’abord une exploration de la vessie au moyen de la sonde, qui rencontra plusieurs petits calculs, et qui me donna la certitude que le viscère ne se vidait pas entièrement de l’urine qu’il contenait. Du reste, l’urètre était fort irritable. Le cathétérisme, bien que pratiqué avec beaucoup de précautions et de ménagements, fut suivi, le soir, d’un petit accès de fièvre, qui n’eut cependant pas de suites, car le malade partit le lendemain pour la campagne, d’où il revint à Paris, huit jours après. Ces deux petits voyages le fatiguèrent beaucoup. La vessie avait surtout unç grande peine à se débarrasser de l’urine -, il devenait nécessaire de faire quelques injections et en même temps de facifiter la sortie de ce qui restait d’urine bourbeuse, fétide, épaisse. Le passage de la sonde et quelques mouvements trop brusques du malade donnèrent lieu à un engorgement du testicule. La phlegmasie se propagea au cordon spermatique, au col et au corps de la vessie, à tel point que le malade souffrait cruellement chaque fois qu’il voulait uriner; la sonde provoquait aussi de vives douleurs, ce qui empêcha d’y avoir recours aussi souvent qu’il l’aurait fallu. L’urine s’accumula dans la vessie, au point que celle-ci faisait tumeur à la région hypogastrique. On fut alors obligé de revenir à la sonde; en même temps on employa un traitement antiphlogistique. Les accidents se calmèrent, les forces revinrent, le malade apprit à se sonder et à se faire des injections; il retourna chez lui, à la campagne, mais mourut deux mois après. Je n’ai pas connu la fin de cette observation, et j’ignore complètement sous quelle influence s’est arrêtée l’amélioration qu’on avait déjà obtenue, ou sont survenus les nouveaux accidents qui ont entraîné la mort; mais ce que j’ai vu, dans d’autres cas analogues, me porte à croire qu’on n’aura pas vidé la vessie aussi souvent qu’il l’eût fallu, ou qu’on n’aura pas procédé à l'introduction de la sonde avec tous les ménagements qui sont
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nécessaires, surtout chez les malades irritables. Dans les cas de gravelle avec atonie de la vessie et compliquée d’état névralgique ou d’autres affections vagues et temporaires de l’appareil urinaire , plusieurs malades vivent , quelquefois pendant des années entières, dans un état d'hésitation qui tourne presque toujours à leur détriment; au moindre gravier qu’ils rendent, ils se persuadent que c’est le dernier, et qu'ils sont arrivés au terme de leur guérison. Les personnes les plus éclairées et les plus à portée d’apprécier les conseils qu’on leur donne, ne peuvent résister à l’illusion, et remettent toujours au lendemain l’application des moyens pi opres ù faire cesser cet état. Au moment où j’écris , je donne des soins à l’un de nos magistrats , M. le baron de G. , qui éprouva , à différentes époques , des symptômes d’après lesquels on pouvait penser que des graviers se formaient dans les reins, et en effet, il en rendit plusieurs. Mais la vessie était si paresseuse qu’il survenait même des rétentions d’urine. C’est pour remédier à cet état de choses que je fus appelé, en 1838. La vessie contenait beaucoup d’urine, qui fut retirée avec la sonde. L’agacement du malade ne permettait pas de pratiquer une exploration, qui aurait pu déterminer des accidents; je l’ajournai donc, et, au bout de quelques jours, il sortit plusieurs petits graviers. Les symptômes ayant cessé, on écarta toute idée de traitement ultérieur. Vers le commencement de l’année 1839, les difficultés d’uriner reparurent, accompagnées de douleur, de gène, d’embarras dans la marche et de changement dans la couleur de l’urine. On m’appela de nouveau ; mais il y avait d’autres raisons pour ajourner l’application des moyens curatifs. Pendant ce temps, sous l’influence du repos, des bains, des lavements et des boissons abondantes , les accidents cessèrent, et le malade ne put encore se décider à entreprendre un traitement plus suivi; j’eus soin de le prévenir qu’en temporisant ainsi, il finirait par avoir la pierre, et peut-être aussi des lésions organiques , dont on aurait de la peine à arrêter la
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marche. L’événement n’a que trop justifié mes prévisions. Je viens de m’assurer que la vessie de M. de G. contient une grosse pierre. Il s’est présenté là une circonstance que j’ai signalée précédemment, et qui a contribué à entretenir le malade dans une sécurité trompeuse; de loin en loin sortaient quelques gros graviers granuleux, d’acide urique, de forme irrégulière, mais sans facettes et sans nul indice propre à faire penser qu’ils eussent appartenu à une masse plus considérable.
Ce qui a eu lieu chez ce malade est ce qui s’observe le plus généralement ; on ne se décide à entreprendre quelque chose de sérieux pour la guérison qu’au moment des douleurs insupportables ; mais, à cet instant, le chirurgien doit craindre une réaction qui pourrait devenir grave, et la prudence lui fait un devoir d’attendre, surtout quand il n’y a point urgence; puis, lorsque l epoque favorable estarrivée, le malade hésite,il recule devant une exploration ou des manœuvres qu il redoute et dont il croit toujours pouvoir se passer. C’est ainsi que la plupart des graveleux finissent par devenir calculeux, et qu’ils laissent même se développer des lésions organiques qui rendent leur position de plus en plus critique.
