ARTICLE II

De l’influence que l’âge, le seie, le climat et le régime exercent sur le traitement curatif et préservatif de l’affection calculeuse.

Influence de l’âge,

La gravelle peut exister aux différents âges , et malgré sa plus grande fréquence chez l’adulte, elle se développe cependant aussi chez l’enfant, et surtout chez le vieillard. Les symp-

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tômes qui la caractérisent, et les accidents qu’elle détermine, varient à ces diverses époques de la vie, et le traitement qu’elle réclame offre lui-même des différences notables.

■ Dans l’enfance, les symptômes généraux ont peu de gravité ; aussi en méconnaît-on souvent la véritable cause. Presque généralement on prend la maladie pour une simple strangurie, et l’on n’en apprécie la nature qu’au moment où le sujet vient à rendre quelques graviers. Il existe aussi, chez les enfants, une disposition spéciale dont on n’a point tenu compte; c’est qu’à cet âge l’affection calculeuse ne persiste pas longtemps sous forme de gravelle ; les dépôts de l’urine, au lieu de s’agglomérer isolément, et de constituer ainsi des graviers distincts les uns des autres, ont une tendance marquée à s’unir ensemble et à produire une pierre proprement dite. Aussi voiton, chez les enfants , plus de calculeux que de graveleux, et ces derniers présentent rarement l’effrayant cortège des phénomènes morbides connus sous le nom de boliques néphrétiques, qu’il est, au contraire, si commun de rencontrer dans un âge plus avancé. Les indications curatives à remplir sont, en conséquence, moins nombreuses, et d’ailleurs moins nettement tranchées. C’est peut-être là le motif qui a tant fait négliger le traitement de la gravelle chez les individus en bas âge. J’ai vu beaucoup d’enfants qui souffraient depuis longtemps de cette maladie : on attribuait leurs douleurs à des tranchées, à la dentition, à des vers intestinaux, à mille autres causes supposées, et ce n’était qu’après avoir épuisé tous les calmants imaginables, parfois même après plusieurs mois de soins inutiles, qu’on en venait à soupçonner l’existence de la gravelle ou de la pierre. Il n’est peut-être pas de sujet plus obscur dans la médecine des enfants, et le peu d’attention qu’on y apporte ne conduit que trop souvent à de funestes conséquences. Car, chez les enfants aussi, le séjour prolongé des graviers dans la vessie a pour résultat une affection calculeuse, et détermine d’ailleurs des états morbides de l’apparefl urinaire

TRAITEMENT MODIFIE PAR l’AGE;

par l’effet desquels naissent les couches grises ou cendrées dont se couvrent les graviers, quelles qu’en soient d’ailleurs la nature et la composition. J’ai vu, en effet, nombre d’enfants rendre des graviers entourés d’une enveloppe grise.

Les nourrices, les matrones, qui voient ces petits malheureux tourmentés par des besoins continuels et de grandes difficultés d’uriner, compriment l’urètre et tiraillent la verge, afin, disent-elles, de faire sortir les dernières gouttes d’urine retenues dans le canal. Elles regardent aussi ces manipulations comme un moyen sédatif, parce qu’il en résulte souvent un peu de soulagement, ou plutôt parce que les douleurs de la gravelle , qui n’ont qu’une durée déterminée, venant à cesser d’elles-mêmes, on attribue gratuitement le résultat aux frictions. J’ai vu, dans deux cas, ces dernières être suivies de l’expulsion d’un gros gravier ^ mais il n’y avait là qu’une de ces coïncidences qui, en médecine, donnent lieu à tant de fausses interprétations.

L’incertitude du diagnostic de la gravelle, chez les enfants, fait qu’on ne s’est point occupé du traitement applicable à cette classe intéressante de malades. Il importe de remplir une si fâcheuse lacune.

L’étroitesse de l’urètre, qui paraîtrait; devoir s’opposer à la sortie des graviers, n’est cependant point une circonstance qui autorise à désespérer d’obtenir l’expulsion de la gravelle chez les enfants. Nous voyons effectivement de très jeunes graveleux rendre d’assez grosses concrétions. C’est donc à écarter des obstacles d’un autre genre qu’il faut s’attacher. Deux états que j’ai signalés , le spasme de l’urètre et l’atonie de la vessie, sont fréquents dans l’enfance. Or, toutes les fois qu’on peut soupçonner la présence d’un gravier dans la vessie, il faut se hâter de détruire le spasme et d’activer les contractions de la poche urinaire. Les moyens que j’ai indiqués dans les chapitres précédents, sont aussi ceux qui conviennent en pareil cas : il faut y recourir sans se laisser arrêter

TRAÜ’IÎMIiNT -VtOülFlÉ PAR R’Atili,

par les cris ni par les mouvements du jeune malade, qui tiennent à la crainte ou à des contrariétés, plutôt qu’à des souffrances réelles , car l’expérience prouve que, dans ces cas, le traitement est peu douloureux.

Si le gravier était trop gros pour traverser l’urètre, on l’écraserait, on le morcellerait, au moyen d’un petit instrument^ car, même à cet âge, la lithotritie s’exécute avec avantage, surtout quand il s’agit d’un gravier volumineux ou d’un petit calcul. Par là, on délivre l’enfant des angoisses de la maladie, et on lui fait éviter les chances équivoques de la cystotomie. Il s’est élevé dans ces derniers temps une dissidence d’opinion entre les médecins, au sujet de l’application des procédés de la lithotritie chez les enfants. Le volume de la pierre est ici le point capital, et si l’on avait pris la peine de bien poser la question, tout le monde l’aurait résolue de la même manière. Dans les cas de gravelle ou de très petits calculs, soit dans la vessie, soit dans l’urètre, les procédés de la lithotritie doivent être préférés-, dans le cas de grosses pierres, la cystotomie est l’opération qu’il faut choisir.

Lorsque quelques graviers s’arrêtent dans l’urètre, il faut avoir recours aux procédés dont j’ai parlé , en se servant d’instruments plus déliés.

Parmi les cas de ce genre, qui se sont présentés à moi, je citerai le suivant. L’enfant Boisvieux,âgé de trente-trois mois, et d’une faible constitution, avait toujours été souffreteux. Les tranchées, les vers, la dentition, successivement accusés de produire cet état valétudinaire, furent combattus tour à tour par les divers moyens que la thérapeutique générale apprend à leur opposer. Presque toujours on obtenait une suspension des douleurs et des cris du malade^ mais, constamment aussi, les accidents reparaissaient à des époques plus ou moins éloignées. De[)uis longtemps la nourrice s’était aperçue que l’enfant portait la main à sa verge, et elle-même avait cru reconnaître que des frictions sur cette partie calmaient les souffrances. Enfin,

TBAlTÊMliNT MÜÜJHK PAU l’a(>E.

un gravier, du volume d’un pois, fut expulsé; mais les douleurs n’en continuèrent pas moins. On me présenta l’enfant. Les besoins d’uriner se renouvelaient fréquemment, et chaque fois que le petit malade voulait y satisfaire, il éprouvait des sensations très pénibles. Je prescrivis deux bains et quatre quarts de lavement par jour, des boissons abondantes et un régime doux. Au bout de quelque temps, je pratiquai le cathétérisme, et ne trouvai pas de pierre dans la vessie; mais l’exploration ne fut pas assez exacte pour ne laisser aucun doute à cet égard. Sous l’influence des moyens dont je viens de parler, l’irritation de l’urètre s’apaisa, et l’émission de l’urine reprit son cours normal , moins promptement toutefois qu’on ne l’observe d’ordinaire, ce qui annonçait ou qu’il existait encore quelque chose dans la vessie, ou que le petit malade avait beaucoup souffert, et que le passage d’un gros gravier, rugueux et bosselé, peut-être aussi les manipulations de la nourrice, avaient produit une grande fatigue dans le canal. Un mois après , l’enfant fut pris subitement de nouvelles difficultés d’uriner, avec douleur dans les côtés et surtout à l’extrémité de la verge. Le pressentiment des souffrances qui l’attendaient l’empêcha pendant quelques heures d’uriner; à la fin cependant il céda au besoin, et rendit à la fois deux graviers, dont l’un égalait un très gros pois; l’autre était plus petit. Tous deux sont recouverts d’une couche grise assez épaisse. Ils ne sont ni lisses ni arrondis : le gros surtout a des surfaces aplaties, de véritables facettes, dépourvues néanmoins de l’aspect luisant qu’on remarque en général aux graviers d’acide urique. L’enfant mange beaucoup , il a un gros ventre et des membres grêles ; il est pâle et extrêmement chétif. Toutefois l’expulsion de ces graviers a été suivie d’un résultat qu’on n’avait point obtenu jusque là. Les troubles fonctionnels de la vessie ont totalement cessé depuis plusieurs mois; le manger profite au petit malade, qui se fortifie et se développe.

TRAITEMENT MODIFIÉ PAR l’aGE.

Ce cas n’est pas le seul, à beaucoup près, dans lequel la longue présence d’un gravier au col de la vessie et son passage à travers l’urètre aient déterminé une perturbation considérable et opiniâtre des fonctions de la vessie. Sous ce rapport, il en est de l’enfance comme des autres époques de la vie. Les moyens auxquels je me bornai, chez mon petit malade, consistèrent en injections d’eau froide dans la vessie, faites de temps en temps. Le premier calcul qu’il rendit était remarquable; sa texture serrée, lamelleuse, et sa dureté prouvaient qu’il existait depuis longtemps. Le centre était d’acide urique, d’une couleur fauve pâle ; la couche extérieure consistait en phosphate calcaire , et présentait assez d’épaisseur : les grains qui le formaient donnaient à ce gravier une apparence granulée et mamelonnée.

En général , le développement de l’affection calculeuse s’opère d’une manière très lente chez les enfants. Dans le cas où l’on jugerait convenable de prescrire un traitement interne , il faudrait procéder avec beaucoup de lenteur et insister pendant longtemps.

Il y a encore une circonstance importante à prendre en considération , c’est que la fréquence de l’affection calculeuse chez les enfants des pauvres semble accuser l’influence d’une mauvaise alimentation. Par cela seul , le praticien se trouve conduit à écarter de son traitement tous les aliments de mauvaise nature.

Eu égard aux autres âges de la vie, n’ayant point observé d’influences spéciales , je n’ai rien à ajouter aux moyens mentionnés précédemment. 11 me suffira de rappeler les particularités suivantes.

Chez l’adulte , la gravelle est beaucoup plus fréquente que la pierre , et elle apparaît d’ordinaire avec des symptômes bien tranchés, qui exigent un traitement prompt et énergique. C’est à cette époque de la vie que le pouvoir expulsif de la vessie a le plus de développement : aussi la gravelle est-elle , en

tbAitement modifié par le sexe.

général, expulsée presque aussitôt que formée. Le traitement médical joue ici un grand rôle • il suffit de diriger les forces de la nature pour obtenir l’effet désiré ; cependant on rencontre un certain nombre de cas dans lesquels il devient nécessaire de recourir à des moyens particuliers , soit pour écarter des complications , soit pour favoriser la sortie des graviers.

Il n’en est pas de même chez le vieillard; ici la gravelle est moins fréquente que la pierre, contrairement à une opinion qu’on cherche depuis quelque temps à accréditer. Mais des obstacles à la sortie du corps étranger se présentent dans la vessie, qui a perdu une partie de sa force expulsive, dans la prostate, dont l’augmentation de volume et l’induration changent la direction de l’urètre, enfin dans le canal lui-même , dont le calibre est diminué par divers états morbides. Telles sont probablement les causes les plus puissantes de la fréquence des calculs à cet âge. J’ai fait connaître les divers moyens propres à faciliter l’expulsion de la gravelle : de nouveaux développements seraient superflus. J’insiste seulement sur ce point, que fort souvent il devient nécessaire d’invoquer les secours de la chirurgie pour écarter les complications, et que ces cas sont ceux principalement où il faut associer les procédés de la médecine opératoire aux prescriptions de la médecine interne.

Influence du sexe.

On croit généralement que la rareté de la pierre chez la femme tient à ce que l’urètre, étant court, large et droit, livre ùn passage facile aux calculs avant qu’ils aient acquis un grand volume. C’est une théorie que tous les auteurs reproduisent avec une confiance dont on a lieu de s’étonner ; car elle ne

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repose que sur une simple supposition, et il aurait suffi de recueillir quelques faits pour reconnaître qu’elle est totalement erronée. Si la rareté de la pierre chez les femmes tenait réellement à cette cause, l’observation aurait montré, par cela même, la femme plus sujette que l’homme à la gravelle rendue. Or, on peut chaque jour se convaincre du contraire, et il n’en faut pas davantage pour renverser la théorie qui s’est glissée dans la science, sans qu’on puisse dire à quel titre.

Mais, si l’on ignore la véritable cause de la différence notable qui existe dans la fréquence relative de l’affection calculeuse chez les deux sexes, il n’en est pas moins constaté que certaines femmes sont sujettes à la gravelle, et qu’elles en éprouvent les plus graves accidents, soit pendant la formation de ces corps étrangers des reins, soit par l’effet de leur passage dans la vessie, et même de leur expulsion au dehors. J’en ai vu quelques-unes qui présentaient les mêmes phénomènes qu’on observe chez l’homme, quoiqu’il fût question, dans plusieurs cas, d’espèces différentes de gravelle.

Il est commun, chez la femme, que l’urine entraîne du sable, des dépôts pulvérulents ^ mais, comme chez l’homme, la formation et le passage de ce sable ne produisent pas toujours des sensations pénibles 5 quelquefois même les malades ne s’en aperçoivent que quand elles découvrent un dépôt dans les vases de nuit -, d’autres souffrent, mais la pudeur les empêche de se plaindre, et il faut des circonstances particulières, comme une affection analogue chez leurs maris,' pour les décider a parler des douleurs qu’elles éprouvent, ce dont j’ai vu beaucoup d’exemples. Ces cas présentent si peu de gravité, en général, qu’on s’en occupe à peine. Au reste, les précautions à prendre et les moyens à mettre en usage n’offrent ici l ien de particulier.

La formation, le développement et l’expulsion de la gravelle ne diffèrent pas non plus d’une manière bien tranchée chez la femme, seulement, les coliques néphrétiques sont peut-être

TRAITEMENT MODIFIE PAR LE SEXE

iis

plus rares: c’est du moins ce qui ressort des observations que j’ai été à portée de recueillir. Quant aux autres symptômes, je me suis convaincu maintes fois qu’ils étaient les mêmes que chez l’homme. Les douleurs locales et les troubles fonctionnels déterminés par la présence des graviers dans la vessie et par leur passage à travers l’urètre, acquièrent souvent une grande intensité. Ainsi, j’ai vu plusieurs femmes qui souffraient beaucoup pour expulser des graviers, même fort petits, et l’on comprend sans peine qu’il doit en être ainsi. Ce n’est ni à la longueur ni à la direction de l’urètre, qu’il faut, comme on l’a fait, attribuer les souffrances qu’entraîne l’expulsion des graviers; car, une fois que, chez l’homme, ceux-ci sont parvenus au niveau de l’arcade pubienne, point où le canal finit chez la femme , ils parcourent le reste avec facilité et sans grandes douleurs, si ce n’est dans un très petit nombre de cas exceptionnels, et lorsque des coarctations existent sur ce point. Ce n’est pas non plus la capacité de l’urètre chez la femme qu’on peut, du moins dans la majorité des circonstances, considérer comme propre à diminuer les sensations pénibles puisque les graviers ont rarement assez de volume pour remplir le canal, même chez l’homme. On sait, en effet, que ce conduit admet sans difficulté un corps du diamètre de trois lignes; or, le plus grand nombre des graviers rendus n’ont pas de si fortes dimensions. Sous nul autre rapport, la sensation produite par le séjour et le passage des concrétions urinaires ne peut différer dans l’un et l’autre sexes.

C’est principalement de la sensibilité et de la contractilité de la vessie, en particulier de son col, que proviennent les douleurs, quand les parties viennent à être excitées par le frottement d’un corps étranger; or, cette sensibilité et cette contractilité ne sont pas moindres chez la femme que chez l’homme. J’ai vu un assez grand nombre de femmes chez lesquelles des graviers, même très petits, occasionnaient des accidentsgraves; je citerai, entre autres, le suivant.

TRAITEMENT MODIFIlâ PAR LE SEXE.

Bourgines, femme de la campagne, âgée de trente-six ans, dont j’ai rapporté Thistoire dans le Parallèle, avait éprouvé, pendant une grossesse, une vive irritation des organes urinaires ; peu de temps après, elle eut la gravelle, et rendit deux graviers à facettes, dont un très volumineux. Le passage de ces corps à travers l’urètre détermina des douleurs atroces, qui durèrent plusieurs heures ; les facettes qu’ils présentaient mais surtout la persistance des douleurs en urinant et des autres symptômes de la pierre, firent penser qu’il en était resté un dans la vessie; l’exploration confirma ces craintes, et la pierre qui s’était formée dans les voies urinaires fut détruite par les procédés de la lithotritie.

Chez la femme, aussi bien que chez l’homme, la gravelle se manifeste sous l’influence de causes très diverses, mais dont on ne saurait préciser la manière d’agir ; les accidents ne varient pas moins, et le traitement est soumis aux mêmes incertitudes. Souvent aussi les accidents cessent, sans qu’on en puisse découvrir le motif : dans d’autres cas, au contraire, ils persistent, malgré l’emploi des moyens les plus énergiques ; on est obligé de varier ceux-ci à l’infini, pour en prolongei* l’usage, et ce n’est que par un traitement suivi qu'on parvient à rétablir la fonction des reins dans son état normal. Comme chez l’homme, il devient quelquefois nécessaire de combiner ensemble un traitement médical et des moyens chirurgicaux, pour aider la vessie à se débarrasser du corps étranger. L’atonie vésicale, qui est si souvent une cause de pierre, parce qu’elle empêche l’expulsion des graviers, se rencontre aussi chez la femme, où l’on doit également s’attacher à la combattre. Il en est de même des phlegmasies et des divers états morbides de l’appareil urinaire. On voit, chez la femme aussi bien que chez l’homme, la confirmation des remarques que j’ai faites au sujet de l’influence exercée par les états morbides sur la composition de la pierre ou de la gravelle, et qu’on est chaque jour à portée de vérifier. L'observation de la

traitement modifié par le SEX.E,

femme Cuinet, que j’ai publiée ailleurs, offre une fistule vésicovaginale, accompagnée d’une phlegmasie opiniâtre , par suite de laquelle la gravelle grise se développa avec une étonnante rapidité, tant dans la vessie, que dans le trajet fistuleux et même le vagin. Dans cette observation et dans celle de la. femme Tbeille, qui sera rapportée plus loin, on voit, sous l’influence d’une lésion profonde des parois vésicales et d’un délabrement considérable de la santé, la gravelle grise et blanche se produire en quantité prodigieuse, et les malades éprouver des douleui'S atroces pour rendre les graviers. Du reste, je n’ai rien remarqué de particulier dans les caractères physiques des graviers expulsés par les femmes, si ce n’est le volume énorme qu’ils acquièrent quelquefois, comme le constatent une multitude de faits dont j’ai présenté les principaux dans le Traité de l’affection calculeuse.

Toutefois , il ne faut pas perdre de vue que ces gros calculs n’ont point été expulsés directement de la vessie ; tout porte à croire, au contraire, qu’ils ont séjourné longtemps dans l’urètre, et que, sous ce rapport, les faits qui les concernent ont la plus grande analogie avec les cas où l’on voit des pierres énormes se développer dans la partie membraneuse de l’urètre de l’homme. Ce n’est donc qu’après une dilatation préparée par l’accroissement graduel de la pierre dans l’urètre des femmes, que ces expulsions singulières ont eu lieu. Ce qui le prouve surtout , ce sont les tentatives faites par d’habiles praticiens pour obtenir, à l’aide de procédés chirurgicaux, des résultats analogues à ceux que la nature produit elle-même. Bien qu’on ait agi avec lenteur, précaution et ménagement, jamais on n’a pu amener l’urètre de la femme à ce degré énorme de dilatation , et toutes les fois qu’on a dépassé certaines limites, il est survenu des accidents assez graves pour imposer la loi de renoncer à la méthode dilatante, sur l’efficacité de laquelle on s’était trop hâté de compter.

Da conduite à tenir dans le traitement de la gravelle chez

înAITEMENT MODIFIE PAR LE SEXÈ.

la femme, ne diffère pas de celle que j’aî tracée pour l’homme. Ce sont les mêmes indications à remplir : seulement on rencontre quelquefois un sentiment de pudeur, qui apporte des obstacles , au moins temporaires , toutes les fois qu’il devient . urgent d’agir d’une manière directe sur l’urètre ou dans l’intérieur de la vessie. Mais, une fois cette première répugnance vaincue, il y a, en général , plus de facilité et moins de douleurs pour l’introduction des bougies et des sondes, règle qui souffre cependant des exceptions. Toutes choses égales d’ailleurs, quand on est forcé de recourir à un procédé chirurgical, pour aider à l’action expulsive de la vessie, la longueur moindre et la dilatabilité plus considérable de l’urètre sont deux circonstances également favorables, puisqu’elles rendent la manœuvre plus facile et moins douloureuse. Dans beaucoup de cas , néanmoins, 011 a abusé de cette dilatabilité de l’urètre des femmes, et de là sont résultés des accidents redoutables, même mortels. Je n’entrerai point ici dans des détails que je dois réserver pour un autre ouvrage, mais je ne puis me dispenser de faire remarquer qu’on s’est étrangement mépris en se livrant aux violences que conseillent quelques auteurs modernes; il faut, comme chez l’homme , procéder avec douceur, éviter l’emploi de la force , et ne point provoquer de douleurs, sans quoi on échoue et l’on compromet la vie des malades.

Quant au traitement médical , les indications ne sont pas différentes , et l’on obtient des résultats analogues. Je me bornerai à indiquer les faits suivants :

Madame Coudray, de Paris , d’une assez bonne constitution , éprouvait , depuis quelque temps , des douleurs vagues vers l’hypogastre et le sacrum. Du côté de la vessie , il n’y avait qu’un peu plus de fréquence dans les besoins d’uriner et une sensation pénible pour y satisfaire. Des bains , des lavements , des boissons adoucissantes et la diète calmèrent l’irritation ; la malade rendit un petit gravier d’acide urique , et fut guérie ; je n’ai plus entendu parler d elle.

TRAITEMliNT- MODIFIÉ PAR LE SEXE. 177

Un traitement non moins simple a eu les mêmes effets chez une autre dame que j’ai soignée en janvier 1831.

Madame Cauterne , d’une forte constitution, d’un embonpoint considérable, faisant beaucoup d’exercice, et .menant une vie très sobre , avait eu plusieurs coliques néphrétiques , avec des symptômes fort graves. Ces coliques se terminaient par l’expulsion d’un ou plusieurs graviers peu volumineux, d’acide urique. Ce fut pendant le cours de l’une d’elles qu’on m’appela. On avait déjà employé les calmants, les diurétiques et les antiphlogistiques, sous toutes les formes. Je m’assurai que la vessie contenait une petite quantité d’urine, qui fut évacuée par la sonde -, en même temps je sentis un gravier peu volumineux ; il me parut cependant plus gros que ceux qui avaient déjà été rendus. Ce gravier sortit de luimême, le lendemain , à la suite d’une course en voiture non suspendue, que je conseillai. Longtemps après seulement, je perdis de vue la malade , qui n’éprouva pas d’accidents ultérieurs.

Chez une autre malade , madame de Tiercelin , l’expulsion d’un gravier d’acide urique, lamelleux, et poli à sa surface, s’accomplit avec beaucoup de régularité, mais non sans de vives douleurs et des t^^oubles considérables dans les fonctions de la vessie.

En général , à l’exception de deux cas , dont celui de madame Cauterne est un, je n’ai pas vu de fortes coliques néphrétiques chez les femmes ; mais la présence des graviers dans la vessie est très douloureuse pour elles.

Je n’ai rencontré qu’un seul cas de gravelle noire chez la femme : il ne m’a rien offert de particulier.

Je n’en dirai pas autant des gravelles grise, blanche et cendrée, pour lesquelles des femmes ont réclamé mes soins. J’ai traité une jeune fille, affectée depuis longtemps d’un catarrhe vésical, qui rendait de temps en temps, et avec de fortes douleurs, des masses d’une matière grise, poreuse et très friable.

TRAITEMENT MODIFIÉ PAR LE SEXE

Sous ce rapport, ce cas se rapprochait de celui de la femme Cuinet , dont je viens de parler. Chez une autre femme adulte, j’ai observé la même matière calcaire, mais expulsée par plaques , sous forme molle. Enfin , une autre femme m’a présenté la gravelle blanche, en quantité considérable, et avec des caractères divers : ce fait étant remarquable par plusieurs paj-ticularités importantes, je crois devoir en retracer les détails.

Marie Theille, demoiselle de boutique, âgée de cinquante ans, et d’une constitution nerveuse , jouissait habituellement d’une assez bonne santé , et était menstruée d’une manière régulière, lorsqu’on 1835 elle fut prise, sans cause appréciable, de douleurs rénales , qui, depuis cette époque, se renouvelèrent à divers intervalles. Au bout de quinze mois, les règles cessèrent, sans occasionner aucun des accidents assez ordinaires en pareil cas. Depuis lors cependant la malade offrit, dansd’excrétion de l’urine, des phénomènes insolites, dénotant une lésion quelconque de la vessie ou de l’urètre , peut-être de ces deux organes. Le principal était Texpulsion spontanée, et à des époques assez rapprochées, d’une grande quantité de graviers et de calculs blancs, dont la nature paraissait être phosphatique. A l’époque de la cessation des règles, la malade avait commencé à ressentir des besoins d’uriner plus fréquents qu’à l’ordinaire, et accompagnés de douleurs cuisantes dans f’urètre pendant et après l’émission de l’urine. Ces symptômes, d’abord passagers, apparaissant par accès irréguliers, de durée et d’intensité variables, devinrent presque continus^ pendant le cours de l’un d’eux , la malade s’aperçut que son urine déposait un sédiment glaireux, rougeâtre et sanguinolent, qu’elle comparait à de la gelée de groseilles ; ce sédiment ne contenait ni sable ni graviers. La santé se rétablit cependant assez pour permettre un voyage, durant lequel les souffrances reparurent, plus fortes même que par le passé; elles cédèrent au repos, aux bains de siège et aux boissons délayan-

TRAITEMENT MODIFIE PAR LE SEXE

tes. La malade prit aussi des pastilles de Yichy. Malgré le soulagement qu’elle parut alors éprouver, et qu’elle attribua à ce dernier moyen, les douleurs persistèrent, le trouble fonctionnel de la vessie continua , avec l’appareil des symptômes déjà signalés et des recrudescences par intervalles. Après une crise plus forte que toutes les précédentes , la malade rendit une grande quantité de graviers blancs, d’une forme et d’une grosseur variées, friables et presque mous à leur sortie, qui acquéraient ensuite plus de dureté. Au bout de quelques mois , s’étant mise en route pour venir à Paris, elle fut obligée d’interrompre son voyage à Tours, à cause des souffrances que provoquait le mouvement de la voiture. Pendant quinze jours qu’elle demeura dans cette ville , elle fit encore usage de l’eau de Vichy, et expulsa, à plusieurs reprises, un grand nombre de calculs pareils aux précédents. Se trouvant mieux alors, elle partit pour Paris ^ mais, pendant toute la route, elle fut contrainte de se tenir debout dans la voiture, ne pouvant demeurer assise sans ressentir , dans la vessie et l’urètre , d’intolérables douleurs, accompagnées d’envies continuelles d’urinér. On lui prescrivit des bains, des lavements, une tisane de chiendent, et la continuation de l’eau de Vichy. Pendant l’emploi de ces divers moyens, elle expulsa encore de la gravelle blanche et quelques calculs d’un volume assez considérable,' ayant au reste le même aspect que les concrétions précédemment rendues. Jusque là, son état n’avait subi aucune amélioration : loin de là même, la santé se détériorait par l’effet des douleurs, qui ne permettaient aucun repos pendant la nuit, et les fonctions digestives étaient dérangées : la malade prit enfin le parti d’entrer à l’hôpital Necker. J’explorai la vessie, mais incomplètement, à cause des douleurs excessives que la sonde occasionnait-, aussi n’y rencontrai-je aucun corps étranger, ni aucune lésion organique capable de rendre compte des désordres qu’offrait l’excrétion de l’urine. Ce liquide, de couleur pâle, était légèrement trouble : il tenait quelques nuages en suspen-

tftÀlï'ÉlViËNt modifié par LË SËXfe,

sion, et formait, parle repos, un sédiment peu abondant, qui, examiné au microscope par M. Mandl , présenta les formes cristallines du phosphate ammoniaco-magnésien. Le col de la vessie et l’urètre étaient le siège d’une vive sensibilité : les envies d'uriner étaient très fi équentes, et souvent l’urine s’échappait involontairement. La malade fut mise au régime ordinaire de l’hospice, à l’usage des bains, des lavements, des boissons délayantes, des injections vésicales. Durant les premiers temps de son séjour à l’hôpital, elle continua de rendre, à plusieurs reprises, et chaque fois avec de vives souffrances, des graviers blancs. Les moyens mis en usage furent sans effet marqué ^ les symptômes persistèrent, en conservant à peu près la même intensité. A diverses reprises, les injections parui*ent calmer les douleurs, en diminuant la fréquence des besoins d’uriner et l’abondance des dépôts de l’urine^ mais ces améliorations ne se soutinrent pas : seulement il n’y eut plus de graviers rendus, et plusieurs explorations me prouvèrent que la vessie n’en contenait pas d’autres, ou du moins qu’il n’y en avait pas de volumineux, car la malade éprouvait de si vives douleurs, qu’il devenait impossible de faire une recherche complète^ j’en appris assez toutefois pour acquérir la certitude que la cause des souffrances ne venait pas de l’affection calculeuse. Pendant quelque temps on se contenta de prescrire des adoucissants, afin de rendre l’existence moins insupportable; la malade s’éteignit enfin, dans un état de maigreur extrême. A l’ouverture du corps, on trouva dans la matrice un corps fibreux du volume d’un œuf de poule ; un peu à droite, et vers le bas-fond de la vessie, était un cancer, ayant la forme d’un champignon, ulcéré au centre et dur sur les bords. Cette partie, ainsi que le reste de la surface interne de la vessie, était de couleur brune, mais sans autre lésion appréciable. Le rein gauche était induré, et présentait un aspect cancéreux. Dans le canal intestinal, on remarqua plusieurs plaques de couleur foncée, dont quelques-unes étaient ulcérées.

TRAlTKMIiNT MOÎ.'ltiÊ PAR LC CLIMAT.

Influence du climat.

Les recherches de statistique dont j’ai publié les principaux résultats dans le Traité de l’affection calculeuse, ont constaté une particularité à laquelle il faut faire attention quand on entreprend le traitement de la gravelle. Je veux parler de l’influence que le climat paraît exercer sur la forme qu’affectent les dépôts de ruririe. Ainsi il y a des pays où l’on rencontre un très grand nombre de graveleux, tandis que les calculeux y sont peu fréquents, et le contraire a lieu dans d’autres localités. Bien plus, on n’observe pas partout les mêmes phénomènes généraux, et si l’on s’en rapporte aux faits déjà recueillis, on voit que la violence des douleurs diminue dans la même proportion que la température moyenne du lieu : elle est généralement faible, par exemple, dans l’Allemagne, et surtout en Danemark. En France, chez quelques adultes principalement, la gravelle se montre accompagnée de coliques néphrétiques fortes et prolongées. Mais les accidents sont beaucoup plus graves encore dans les climats très chauds, où la gi’avelle débute dès le jeune âge, et conserve une intensité extrême jusqu’à l’époque la plus avancée de la vie. J’ai dit que des familles entières habitant les climats équatoriaux avaient été forcées de venir chercher du soulagement dans nos contrées tempérées, où elles ont éprouvé, presque en arrivant, une amélioration notable, sans compter qu’un traitement méthodique, qui avait échoué sous les tropiques, a été suivi à Paris de l’effet désiré. Ainsi, dans les pays chauds, où l’on croit trop généralement encore que l’affection calculeuse n’existe pas, celte maladie s’accompagne des symptômes les plus graves, et persiste pendant des années entières avec beaucoup de violence. Elle y réclame les traitements les plus énergiques, qui restent

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même fort souvent sans résultat, à tel point que les malades sont mis dans la nécessité de s’expatrier. Aux faits que j’ai déjà cités, j’ajouterai celui qui suit.

M. Deroulède, frère d’un malade dont j’ai rapporté l’observation, et l’aîné d’une des familles qui ont été obligées de fuir rile-de-France pour le motif que j’ai indiqué, éprouva, dès sa plus tendre enfance, de vives coliques néphrétiques, dont furent successivement aussi attaqués ses deux frères puînés. Chaque fois que les accidents reparaissaient, on les combattait par les antiphlogistiques ordinaires, fréquemment même sans réclamer l’intervention de l’art, l'affection étant si commune que les habitants ont contracté l’habitude de se traiter euxmêmes. A l’époque de l’adolescence, les symptômes se calmèrent d’une manière sensible 5 les attaques étaient plus légères et plus éloignées -, mais elles reprirent de la violence vers l’âge de trente-six ans. Lorsque le malade vint en France pour se faire traiter , il souffrait depuis longtemps dans la région rénale gauche^ la douleur était assez circonscrite, fixe, profonde et peu vive. Elle me fit craindre la présence d’un corps étranger dans le rein ou vers l’extrémité supérieure de l’uretère gauche. Il existait en même temps, chez ce malade, un rétrécissement organique de l’urètre, et le canal était d’ailleurs d’une excessive irritabilité. Je combattis ces deux états morbides par le traitement général ordinaire et par la dilatation temporaire au moyen des bougies molles^ mais, comme le sujet était extrêmement irritable, et que le temps ne pressait point, je n’introduisais la bougie que tous les deux ou trois jours. A la fin du traitement, quelques douches sulfureuses sur le périnée, l’hypogastre et la partie interne des cuisses produisirent de bons effets. La névralgie du col vésical, le rétrécissement organique de l’urètre et une légère phlegmasie qui se manifestait de temps en temps à la vessie finirent par disparaîlre entièrement. Il ne resta que la douleur de côté. Des sangsues, des ventouses, des applications émollientes et séda-

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tives ne procurèrent qu’un soulagement momentané. Le malade fut mis à l’usage des eaux de Vichy, qu’il alla prendre sur les lieux, lorsque la saison fut arrivée. A son retour, je le trouvai à peu près dans le même état-, les douleurs, nulles par moment , revenaient ensuite, et persistaient plus ou moins longtemps avec des caractères très variables. Les eaux de Vichy, que le malade continuait de prendre en grande quantité, les bains, les douches, les saignées locales, les applications sédatives, les purgatifs, tout était sans influence sur le caractère de la maladie, et l’événement confirma les craintes que j’avais d’abord conçues. Enfin éclatèrent les symptômes les plus alarmants ^ après une fièvre intense, qui dura quelques jours, se développa, sur le trajet de l’uretère, une tumeur qui occupait presque en totalité la longueur de ce canal ^ il y avait de la douleur et de la rénitence ^ le palper était pénible. 11 nous fut impossible à M. Chomel et à moi de déterminer le contenu de cette tumeur. Une foule de calmants furent mis en usage ^ le mal se localisa dans la fosse iliaque ; les accidents n’en continuèrent pas moins de suivre une marche progressive, et l’on éprouva de vives inquiétudes sur le résultat définitif. Une opération pouvait seule donner quelque espoir; mais comment la hasarder dans des circonstances si défavorables ? M. Sanson, qui fut appelé, partagea toutes nos craintes, et jugea l’opération impraticable. Le malade succomba trois jours après. Malheureusement, il fut impossible d’obtenir l’ouverture du corps ; nous eussions trouvé sans doute des calculs et une vaste collection purulente dans la tumeur.

Si telle est réellement l’influence des climats chauds sur la production et la marche de la gravelle , et si les moyens généraux qu’on peut lui opposer dans ces latitudes n’exercent qu’une influence restreinte et temporaire , le changement de climat devient une question d’existence pour cette classe de graveleux. C’est le conseil que j’ai donné à plusieurs d’entre eux qui m’ont consulté.

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Quelques-uns des malades que j’ai traités par la litliotritie paraissaient avoir contracté la pierre dans les pays chauds, où l’afFeclion avait débuté, suivant l’usage, par des coliques néphrétiques très graves. Je citerai, à ce sujet, le fait suivant :

M. Duguéjde Nantes, capitaine de vaisseau, âgé de cinquante-neuf ans, vint à Paris , en 1832 , pour se soumettre à la lithotritie. Ce malade , ayant habité pendant quelque temps rile-de-France, où il avait été retenu à la suite d’un naufrage, éprouva des coliques néphrétiques violentes. Il les attribuait spécialement aux intempéries de la saison et à laciion de la chaleur durant un mois entier qu’il resta sur la plage. Plusieurs fois il rendit d’assez volumineux graviers. Quelques-uns de ces corps restèrent dans la vessie, et devinrent de petits calculs. 11 y avait toulefois une grande irritabilité de l’urètre et un peu de tuméfaction à la prostate, circonstances qui avaient pu contribuer à la formation des graviers, et qui, de plus, avaient mis obstacle à leur sortie par l’urètre.

On observe, d’ailleurs, dans les pays chauds, les variétés de forme et de composition de la gravelle que j’ai signalées déjà pour nos climats. L’acide urique et l’urate d’ammoniaque sont les dépôts les plus communs , aussi longtemps qu’il n’existe ni phlegmasie ni lésion organique *, la gravelle rouge ou jaune que j’ai observée chez ces malades, ne diffère en rien, pour la couleur et la texture , de ce qu’elle présente dans nos contrées , quoique le régime soit différent. On voit aussi quelquefois la gravelle noire succéder, sans cause appréciable , à la gravelle jaune , comme^chez le malade dont je vais rapporter l’observation :

M. Ozoux, de l’île Bourbon, âgé de quarante ans, éprouvait depuis son enfance des coliques néphrétiques qui n’avaient cependant rien offert de régulier sous le rapport ni de leur intensité, ni de leur durée ou de leur apparition; les graviers rendus étaient d’acide urique. Dans les intervalles des accès, le malade conservait un agacement du col vésical, et ne croyait

TnAlTÈME^T MOnlFlÉ l’AR EE CLIMAT» iÔ5

jamais avoir fini d’uriner. Enfin il fut attaqué de la pierre , et il vint en France , en 1833, pour se faire opérer. La pierre^ de moyenne grosseur et formée d’oxalate calcaire, fut délimite par les procédés de la lithotritie. La constitution du malade était détériorée , et son appareil urinaire d’une excessive ii ritabilité. Tous les phénomènes morbides disparurent avec le calcul.

Dans les cas nombreux où l’on n’est pas parvenu à rattacher la formation de la gravelle à une cause plus ou moins plausible, on a mis en avant le climat, à Tinfluence duquel ont été rattachées ensuite toutes les circonstances qui semblaient exercer une action quelconque. C’est ainsi que ceux qui voient partout le régime azoté, attribuent la gravelle, quand il leur fait défaut, à l’usage des boissons alcooliques.

Ce qui m’a le plus frappé dans les divers cas de gravelle chez les personnes qui avaient habité les pays chauds, c’est la disproportion entre la quantité des graviers rendus et l’intensité des symptômes généraux. Dans plusieurs autres cas d’affeclions des voies urinaires, chez des malades de la même provenance, on avait eu aussi à combattre des coliques néphrétiques, quoiqu’il n’y eût point eu d’émission de gravelle. Ces symptômes généraux se rattachent- ils exclusivement à des lésions rénales proprement dites , ou sont-ils la conséquence d’un trouble des fonctions de la vessie, et leur point de départ serait-il l’urètre ou le col vésical ? C’est ce que je ne saurais déterminer d’une manière absolue. Ce qui m’autorise à croire que l’urètre, le col vésical et les troubles fonctionnels de la vessie jouent un rôle important dans la production de ces phénomènes morbides, c’est que, plus d’une fois, il m’a suffi de guérir l’urètre et la vessie poui* obtenir la cessation des douleurs rénales. Si cette donnée était suffisamment établie, nul doute que, même dans les pays chauds, on ne put retirer des avantages marqués de la médication que j’ai conseillée. Quoi qu’il en soit, les remarques qui viennent d’être pré-

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sentées suffiront au moins pour mettre en évidence l’erreur de ceux qui pensent que TafFection calculeuse est à peine connue dans les pays chauds.

Influence du régime alimentaire^.

Les médecins qui n’ont vu, dans la production de la gravelle et de l’affection calculeuse en général, que l’influence d’une alimentation trop forte, trop azotée, ont procédé avec une légèreté que l’on conçoit à peine, surtout lorsqu’on se représente qu’il s’agit là d’une question à laquelle se rattache le salut d’un si grand nombre de malheureux souffrants. Il est bien constaté, en effet, que la fréquence proportionnelle de la pierre et de la gravelle est à peu près la même chez les personnes qui font usage du régime incriminé et chez celles qui s’en abstiennent. Cette seule circonstance suffit pour prouver que l’on s’est mépris. En examinant la fréquence proportionnelle des calculs dans lesquels prédomine l’acide urique ou l’urate d’ammoniaque, substances à l’égard desquelles on a cru entrevoir une connexion intime entre la maladie et la cause présumée, on ne tarde pas à s’apercevoir que l’on est également tombé dans l’erreur , car il y a autant de calculs d’acide urique chez ceux qui ne font pas usage d’aliments azotés que chez ceux qui s’en nourrissent. Les plus belles pierres de cette espèce que je possède, et dans lesquelles l’acide urique est aussi pur que possible, ont été trouvées chez des sujets qui vivaient presque exclusivement de légumes. Je citerai, entre autres faits, le cas d’un malade, M. Lardenais, que j’ai eu naguère sous les yeux, et auquel la frayeur du cathétérisme devint funeste. La pierre que renfermait sa vessie était entièrement composée d’acide urique, et d’une structure la-

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mellée fort régulière, depuis le centre jusqu’à la circonférence, qui seule présentait une couche très mince de phosphate calcaire. Or, M. Lardenais était un modèle de frugalité ; il menait la conduite la plus régulière, et ne buvait ni y in, ni aucune espèce de liqueur -, il mangeait peu, et sa principale nourriture consistait en légumes. Ce régime ne l’empêcha pas de parvenir à l’âge de quatre - vingt - trois ans, sans éprouver d’autre affection que la gravelle , qui le fit souffrir longtemps, mais seulement d’une manière vague, car il n’avait jamais eu de ces coliques néphrétiques violentes qu’on observe dans beaucoup de cas. La pratique me met, pour ainsi dire chaque jour en mesure de voir des faits analogues. A tous les âges de la vie, dans l’un comme dans l’autre sexe, on trouve des graviers ou des calculs d’acide urique, ou d’urate d’ammoniaque, chez des personnes qui n’ont point été soumises à un régime riche en azote. D’un autre côté, j’ai prouvé, en examinant d’une manière générale les causes de l’affection calculeuse , que les sujets qui vivent exclusivement d’aliments azotés, les marins par exemple et beaucoup de peuples septentrionaux, n’avaient pas plus souvent la pierre que les autres. Un travail publié l’année dernière par M. Hutchinson, en Angleterre, confirme en tous points ce qu’on était déjà parvenu à établir, savoir que la pierre est fort rare chez les gens de mer.

J’ai démontré, dans l’un des précédents chapitres, qu’on s’était livré à de fautives interprétations d’après quelques faits paraissant donner à penser que les excès de table peuvent être suivis de la formation du sable et de la gravelle. C’est moins par la quantité d’azote introduite dans l’économie, que par la perturbation occasionnée dans l’appareil digestif, et consécutivement dans les autres organes, que ces excès deviennent nuisibles. Il serait inutile de revenir sur un point qui maintenant ne peut plus être contesté d'une manière sérieuse. Ce que j’ai dit suffit, et au-delà, pour faire pressentir que l’utilité

TRAlTEMtNT MODIFIÉ PAR LE REGIME,

alliü)uée ou régime non azoté, dans le cas de gravelle, repose uniquement sur une supposition gratuite, et que ce régime, sur lequel on avait tant compté, est sans effet. L’expérience a même été plus loin, en prouvant qu’il était nuisible, et que la plupart des malades ont dû y renoncer. Les faits suivants en fournissent un exemple.

M. Armstrong, âgé de cinquante ans et d’une forte complexion, éprouvait depuis longtemps les symptômes de la gravelle; il rendait une quantité considéraWe de sable, et souvent d’assez gros graviers, surtout quand il avait pris de l’exercice et fait des promenades fatigantes. En même temps, il ressentait des douleurs profondes, sourdes et presque continues, dans les régions lombaire et sacrée. Divers moyens furent prescrits contre ces accidents, et en particulier un régime non azoté, auquel le malade se soumit pendant plusieurs mois. 11 devint maigre et faible, à tel point qu’on eut des inquiétudes pour ses jours. Au lieu de se calmer, les symptômes de la gravelle acquirent de l’intensité', spécialement les douleurs des lombes et du sacrum. M. Armstrong se vit obligé de renoncer à ce traitement, et de reprendre peu à peu son ancien genre de vie; dès lors, sa santé se rétablit, et il continua de rendre des graviers, mais sans éprouver aucun nouveau symptôme. Quelques mois après, la quantité du sable expulsé diminua d’une manière notable. On suggéra au malade la pensée qu’il pourrait avoir la pierre, puisqu’il rendait moins de corps étrangers; pour s’éclairer à cet égard, il voulut être sondé avant d’entreprendre un voyage qu’il devait faire en Italie. C’est pour cette exploration que je fus appelé; je m’assurai à deux reprises que la vessie ne contenait point de calcul; le malade partit ensuite, et je n’ai plus entendu parler de lui.

Au moment où je rédige ce travail, je reçois de Mormoiron, dans le département de Vaucluse, une lettre de M. le docteur Langier, qui est affecté de la gravelle depuis son enfance, et qui a rendu quelquefois, presque sans aucune incommodité,

traitement modifié par lé régime.

Une grande quantité de sable d’acide urique. A l’âge de vingthuit ans, ce médecin, en possession d’une nombreuse cjientelle, dans un pays montueux, fut obligé de monter souvent à cheval, exercice par suite duquel se manifesta une douleur profonde dans la région lombaire gauche j mais ce ne fut que tous les deux ans qu’il sortit un gravier, de même nature que le sable précédemment expulsé. M. Langier, fortement occupé de son état, employa les divers moyens conseillés par les auteurs, entre autres le régime non azoté. Mais son estomac ne put point supporter ce régime , et malgré la confiance que le malade avait en lui, il se vit forcé d’y renoncer, pour retourner à ses habitudes. Alors il eut recours au bicarbonate de soude, qu’il prit à la dose d’un gros chaque matin, mais en tremblant, dit-il, parce que ce sel irritait son estomac. Dès lors il remarqua que les graviers avaient une couleur moins foncée, sans que d’ailleurs aucun autre changement fût survenu.

M. Fain, ancien militaire, qui a fait succéder aux fatigues de la guerre les travaux assidus du cabinet , éprouva , il y a quelques années, des accidents propres aux graveleux, et eut recours aux préparations alcalines, notamment aux eaux naturelles de Vichy. Mais, après quelques mois, il vit sa santé se détériorer, ses forces diminuer, et ses fonctions digestives s’altérer à tel point qu’il fut obligé de renoncer à l’usage de ces moyens. M. Fain ayant la rate extrêmement volumineuse, on pouvait croire que c’était là le point de départ des désordres ; mais on ne tarda pas à se convaincre que ceux-ci dépendaient des alcalis, puisqu’il suffit de renoncera ces substances pour que la santé se rétablît, à l’exception toutefois du trouble dans les fonctions de la vessie, qui persista. Ce trouble s’accrut peu à peu, et finit par rendre la vie insupportable. Je fus appelé alors. La vessie contenait plusieurs pierres, et la prostate était légèrement engorgée; mais, ce qui présentait beaucoup plus de gravité, c’était le dépérissement de la santé générale. Il y avait, de plus, une influence morale dont je devais tenir

traitement modifié par le régime.

compte : l’affection calculeuse est fréquente dans le famille de M. Fain, dont un des parents, intendant de la liste civile, avait succombé, peu de temps auparavant, à ses atteintes, et à la suite de tentatives qu’un de mes confrères avait faites pour le traiter par la lilhotritie. M. Fain redoutait le même sort ; aussi ne se décida-t-il à réclamer' mes soins que quand il eut été vaincu par la douleur. J’avais donc à combattre et une disposition d’esprit peu favorable et des désordres organiques très avancés. Le traitement exigeait de grandes précautions-, l’opération réussit, mais la santé resta mauvaise.

11 serait inutile de multiplier les preuves. Depuis quelque temps déjà l’opinion revient de la fausse direction que lui avaient imprimée les expériences et les commentaires auxquels on s’est livré, soit en France, soit en Angleterre, pour trouver de la liaison entre l’azote des aliments et l’acide urique en excès dans l’urine.

Rien n’est plus simple que de tracer le régime des graveleux. D’abord , il faut écarter les causes spéciales qu’on est à portée d’observer chez un certain nombre d’entre eux. J’ai indiqué les contentions d’esprit, les contrariétés , l’exercice du cheval et l’usage de certains mets : c’est par faire disparaître ces causes qu’il importe de débuter. Mais on doit spécialement s’attachera distinguer celles qui ont une action réelle et bien évidente dans la production de la gravelle, et celles qui ne sont qu’une simple coïncidence. Plus d’une fois, pour n’avoir pas établi cette distinction , on a proscrit des substances alimentaires qui étaient fort innocentes.

Quant au régime , en général , il ne présente rien de compliqué. Il n’est pas démontré , quoi qu’on ait dit , que les substances animales influent davantage sur la production de la gravelle que les aliments tirés du règne végétal : je fais d’ailleurs abstraction de certaines idiosyncrasies qui sortent de la règle. C’est donc à la quantité, plus qu’à la qualité, qu’il faut s’attacher. Comme le commun des hommes, les graveleux

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mangent trop , beaucoup plus quMl ne faut pour les alimenter convenablement et que ne le comporte la puissance des organes digestifs. Or si , à cette surabondance sous le point de vue de la quantité, vient encore se joindre une propriété nutritive trop prononcée, on aura un double écueil, que le praticien doit savoir apprécier. Son premier soin, en dirigeant le traitement d’un graveleux, sera de ramener insensiblement l’alimentation dans des limites qui soient plus en rapport avec l’énergie des facultés digestives. Mais la conduite variera suivant les classes de malades.

Chez les enfants , on s’attachera surtout à améliorer le régime, à le rendre plus sain et plus nourrissant : puisque l’enfant du riche n’a presque jamais ni la pierre, ni la gravelle , il faut, autant que possible, placer celui du pauvre dans des conditions analogues.

Chez l’habitant de la campagne et dans les classes laborieuses de la société , il suffit presque toujours d’écarter du régime habituel certains mets de mauvaise nature ou difficiles à digérer. Mais ce triage ne saurait se faire ici , le praticien en demeure chargé dans chaque cas spécial. Rarement, d’ailleurs, est-on obligé de diminuer la quantité de la nourriture.

Il n’en est pas de même dans la classe aisée , où les éxcès de table sont si ordinaires. Indépendamment de ces excès , auxquels il faut , de nécessité absolue, faire renoncer, on diminuera la quantité de la nourriture accoutuméè, et cela d’autant plus que cette nourriture sera plus substantielle. Mais, les malades s’accommodant plus aisément d’une réforme sur la qualité que sur la quantité , il vaut en général mieux choisir des aliments moins substantiels, et les permettre en plus grande abondance , toutes choses égales d’ailleurs. Du reste , on sent l’impossibilité de tracer la conduite qu’il convient de tenir dans chaque cas , puisqu’elle varie d’après une multitude de circonstances.

En ce qui concerne les boissons , j’ai peu de chose à ajouter

TRAITEMENT MODIFIE PAR LE REGIME

à ce que j’ai dit dans les paragraphes précédents. II faut engager les malades à boire beaucoup , et choisir les boissons qui leur plaisent davantage , ou pour lesquelles ils éprouvent le moins de répugnance. Bien entendu qu’il s’agit seulement de boissons aqueuses , car les liqueurs alcooliques doivent généralement être proscrites.

Dans une lettre tout récemment communiquée à l’Académie des sciences, M. Donné a fait savoir que, depuis le commencement du printemps, l’urine humaine, soumise à l’inspection microscopique, offrait de beaux et nombreux cristaux, d’une forme en apparence cubique, et ayant, au premier aspect, beaucoup d’analogie avec ceux du sel marin. Un examen plus attentif fit reconnaître qu’ils étaient formés de deux pyramides à quatre faces, le plus souvent réunies par la base. En les traitant par les réactifs cîiimiques, on a obtenu de la chaux, provenant, dit l’auteur, de la décomposition d’un oxalate de cette base. M. Donné ajoute qu’il suffit de manger une certaine quantité d’oseille pour voir se produire dans l’urine une immense quantité de pareils cristaux : en moins de deux heures après le repas, ce liquide en laisse déposer des milliers par le refroidissement et le repos. Cette observation, qu’il ne sera point inutile de répéter, est fort importante. Toutefois, elle n’a pas la portée qu’on semble lui attribuer relativement à la formation de la pierre, puisque les calculs muraux se rencontrent chez des personnes qui n’ont jamais mangé d’oseille, ou qui du moins n’en ont pas fait leur nourriture habituelle , et qu’on n’a point remarqué, d’un autre côté, que ceux qui en mangeaient beaucoup, eussent plus souvent cette espèce de pierre que les autres calculeux.

Au reste, je ne laisserai pas échapper l’occasion sans faire une remarque à laquelle je n’attache d’ailleurs pas beaucoup d’importance : c’est que, dans la théorie moderne de l’affection calculeuse , on n’a égard qu’à l’azote. Or, en se plaçant (jptéme sous le point de vue exclusivement chimique, il me sem-

TRAITEMENT MODIFIE PaR LE RÉGIME.

ble que cet élément ne serait pas celui auquel on devrait s’attacher de préférence, car, d’un côté, la proportion de l’azote est la même dans l’urée et l’acide urique, dont la différence élémentaire porte sur l’oxigène et principalement sur le carbone, et, d’un autre côté, l’azote peut être fort abondant dans l’urine, comme chez les malades où l’urée acquiert une prédominence très sensible, sans que pour cela il se produise de concrétions calculeuses. Ce qui semblerait autoriser à penser que les investigations de la physiologie chimique devraient bien plutôt porter sur le carbone que sur l’azote, c’est le travail remarquable publié récemment par MM. Liebig et Wœhler-, ces chimistes ont, en effet, rendu probable que lacide urique est une combinaison de l’urée avec une substance composée ellemême de cyanogène et d’acide carbonique, substance qui, par l’action du peroxide de plomb, et très vraisemblablement aussi sous l’influence d’une viciation de la sécrétion rénale, se transforme en acide oxalique et en allantoïne. Je le répète, quelque intérêt que puissent avoir ces nouveaux faits , s’ils se confirment , je ne pense pas que la biologie doive s’exagérer l’importance des résultats qu’elle en pourra tirer ; mais ils prouvent au moins qu’on peut envisager la théorie chimique des calculs autrement qu’elle ne l’a été jusqu’à présent, et de manière qu’au lieu de se restreindre aux concrétions d’acide urique, elle embrasse aussi celles d’une composition différente.

La lettre de M. Donné laisse encore entrevoir que l’usage du thé, du café et même du tabac à fumer, a de l’influence sur la formation de la pierre, parce que, d’après des observations microscopiques, ces substances déterminent dans l’urine l’apparition d’une grande quantité d’acide urique, cristallisant en paillettes rhomboïdales jaunes par le refroidissement. Il en est de cela comme du régime azoté : les déductions tirées d’observations directes ne s’accordent pas avec les résultats des expériences. C’est encore un fait à l’égard duquel la statistique a fourni les preuves les plus décisives.

traitement avant l’opération.-