OBSERVATIONS

I. Cotillard, âgé de vingt-cinq ans, d’une constitution faible et chétive, souffrait pour uriner depuis sept ou huit ans, et de plus éprouvait , dans la région rénale , des douleurs quelquefois très vives. Il avait rendu à plusieurs reprises des graviers, dont un s’arrêta dans la fosse naviculaire , d’où il fut extrait, en 1831, à la faveur d’une incision. Les douleurs de reins continuèrent, et, en 1835, éclatèrent les symptômes d’une pierre vésicale , dont l’existence fut constatée par le cathétérisme. A son entrée à l’hôpital Necker, le 27 juin de l’année suivante , le malade était si faible et si épuisé , qu’on douta pendant quelque temps du succès de l’opération. Cependant il la supporta fort bien. La pierre était grosse comme une petite noix et médiocrement dure. Quatre séances très courtes suffirent pour la morceler. L’un des fragments s’arrêta dans la partie membraneuse de l’urètre, d’où il fallut l’extraire. Au bout d’un mois, la guérison était complète.

Ce fut quand le malade me remit les débris de sa pierre que je soupçonnai l’existence de la cystine, d’après leur

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teinte jaunâtre et leur aspect presque micacé. L’odeur qu’ils répandirent sur les charbons ardents ne me laissa aucun doute , et l’analyse vint encore à l’appui. Cependant la cystine était associée à un sel calcaire au centre de la pierre, et par-dessus cette espèce de noyau se trouvait une couche foncée , d’apparence cornée, recouverte elle-même d’une autre couche de cystine pure.

Les renseignements fournis par le malade sur les graviers qu’il avait rendus et qu’il n’avait point conservés, n’étaient pas assez exacts pour permettre qu’on précisât la nature de ces concrétions. Mais la composition de la pierre détruite par les procédés de la lithotritie démontrait que des diathèses diverses s’étaient succédé l’une à l’autre. Sous ce rapport, comme aussi eu égard aux phénomènes morbides du côté des reins , ce cas se rapproche de plusieurs autres dont les détails avaient déjà été publiés.

II. Siguré, marchand de volaille, âgé de vingt-trois ans, rendait des graviers depuis trois ans, sans avoir jamais souffert de la région rénale. On ne put avoir aucun renseignement sur ces graviers, dont il était sorti une assez grande quantité à diverses reprises. Depuis un an, le malade ressentait des douleurs à l’extrémité de la verge en marchant et après avoir uriné ^ les chirurgiens de l’hôpital d’Orléans reconnurent une pierre dans sa vessie, et voulurent la tailler 5 mais, au moment décisif, on ne put introduire le cathéter, et l’opération fut ajournée, après de longues et douloureuses tentatives. Siguré étant entré à l’hôpital Necker, le 23 mars 1836 , je constatai, par le cathétérisme, que sa vessie contenait effectivement unepierre, qui me parut grosse. Je m’assurai, en outre, qu’il y avait un décollement assez considérable de la prostate hypertrophiée, produisant une excavation à la fin de la partie membraneuse de l’urètre, entre cette glande et le rectum. L’application de la lithotritie ne présenta cependant aucune ditïiculté. La première séance fut courte et peu

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douloureuse ; rinstrument ramena des débris de cystine , qui furent immédiatement reconnus, et le malade en expulsa bientôt après une grande quantité. Huit autres séances , aussi très courtes, furent nécessaires pour débarrasser entièrement la vessie. Dans l’intervalle, plusieurs fragments s’arrêtèrent soit derrière un rétrécissement qui existait à trois pouces du méat urinaire , soit plus profondément; les uns furent repoussés dans la vessie , les autres écrasés et extraits. Malgré les manœuvres douloureuses, rendues nécessaires par la rigidité du canal et le défaut d’élasticité de ses parois, l’état général ne reçut aucune atteinte, et le malade sortit complètement guéri, le 22 mai.

Ce fait diffère du précédent et de ses analogues, en ce qui concerne les douleui's rénales ; mais il s’en rapproche sous le point de vue de la composition de la pierre, bien que celle-ci contînt une proportion plus considérable de cystine. Quant aux dispositions de la prostate et des parois urétrales qui existaient chez le malade , j’en ai cité ailleurs divers autres exemples, à l’occasion desquels j’ai appelé l’attention des praticiens sur elles, et fait connaître les procédés propres à écarter les obstacles qu’elles suscitent. Ce furent ces états morbides , et notamment l’induration des parois de l’urètre, qui prolongèrent la durée du traitement et rendirent l’expulsion spontanée des fragments difficile ; ils auraient amené des désordres généraux, conséquences de l’opération, si je n’avais procédé avec les plus grandes précautions.

IlIetIV. Agé de trente-neuf ans et doué d’une bonne constitution, M. de Planta éprouvait les symptômes de la pierre depuis environ trois années. Quatorze ans auparavant, en 1816, voyageant en Italie, dans une voiture mal fermée , il eut froid , et le soir même il ressentit une première attaque de colique néphrétique, qui céda à la saignée et aux adoucissants. A dater de cette époque, et au moins une fois par an , il eut des coliques néphrétiques, suivies de l’expulsion de graviers , dont il

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rendit une pleine boîte , et qui étaient de cystine pure. Dans les, intervalles, il se portait bien, continuait ses voyages, et se livrait à toutes sortes d’exercices, sans éprouver nul accident. Mais , depuis trois ans , ce qui fit soupçonner que la formation de la pierre datait de cette époque , les voyages et surtout l’exercice du cheval lui devenaient pénibles , et il urinait du sang. Cependant il rendait de temps en temps encore des graviers assez irréguliers pour laisser penser qu’ils s’étaient détachés d’une masse plus considérable , et qu’il s’agissait là d’éclats de pierre plutôt que de graviers proprement dits. Mais, en les comparant avec ceux que le malade rendit plusieurs années après l’opération , lorsque la vessie ne contenait plus de corps étranger , on ne trouva pas de différence entre eux. Enfin les accidents se calmèrent, et au moyen de dispositions qu’il avait données à sa voiture, il put reprendre ses voyages, qu’il continua jusqu’en 1833. A cette époque, la violence et l’opiniâtreté des douleurs le forcèrent de s’arrêter. Il se trouvait alors à Munich, où il consulta M. Walther. Chose digne de remarque , son frère aîné, plus âgé de deux ans , et qui l’accompagnait , souffrait de la même maladie : il fut sondé le même jour , par le même chirurgien , qui s’assura que tous deux étaient atteints de la pierre. Les deux frères ne voulurent pas se soumettre à la taille, et vinrent en France réclamer la lithotritie. Je ne fus pas moins surpris que l’avait été M. Walther , en voyant ces deux malades, presque du même âge , d’une constitution également bonne, et placés dans des circonstances identiques eu égard aux relations de la vie, puisqu’ils ne s’étaient jamais quittés, attaqués simultanément de la même maladie. Mon étonnement s’accrut encore lorsque je fus assuré que les deux pierres avaient un gros volume, qu’elles se ressemblaient sous le rapport de la composition , et qu’elles étaient de l’espèce la plus rare, de cystine.

La mai che de la maladie n’avait point élé la même dans l’un et l’autre cas. Chez le plus âgé des deux frères, les acci-

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dents étaient moins anciens, et ils avaient suivi une marche moins régulière. A la suite d’un rhume , ce malade éprouva du côté gauche quelques douleurs , qui persistèrent avec des caractères et une intensité variables. Il ne rendit qu’un seul gravier, qui ne fut point analysé, mais qui ressemblait, me dit-il , à ceux que son frère rendait. L’expulsion de ce corps fut accompagnée et suivie d’une irritation vive du col vésical, qui persista malgré les moyens employés pour la combattre. De temps en temps, celte irritation, l’agacement, le malaise et la douleur qui en résultaient étaient assez vifs pour rendre les voyages habituels de M. de Planta fort pénibles. Cependant il ne s’arrêta pas ; mais cette circonstance l’empêcha de préciser l’époque à laquelle la pierre s’était formée ; car il n’avait pas reconnu de différences notables entre les premiers symptômes et ceux qu’il éprouvait quelque temps avant d’être sondé. La nature de ses sensations paraissait être la même : la seule différence consistait dans la force et la durée des douleurs. Ainsi, sous le rapport des symptômes, l’histoire de la maladie de M. de Planta aîné présente beaucoup de vague , et sa marche une grande irrégularité, ce qui contraste avec d’autres faits , même avec celui de son frère, quoique l’Iiistoire de celui-ci diffère de quelques observations recueillies en Angleterre. Je dois ajouter d’ailleurs que les deux frères supportaient les douleurs avec un stoïcisme remarquable, et qu’ils n’en tinrent pas compte tant qu’elles furent légères.

L’état des organes n’était pas le même chez tous deux. La vessie de l’aîné, plus racornie , se contractait avec plus de force sur la pierre ^ la phlogose y était assez avancée 5 les douleurs étaient vives et presque permanentes; les fonctions étaient plus troublées ; il y avait un mouvement fébrile continuel; l’urètre seul était dans un état normal. Pour ces motifs le malade n’aurait peut-être pas supporté les séances nombreuses qu’aurait exigées la destruction d’un gros calcul. Je lui proposai donc la taille hypogastrique, à laquelle il se soumit ,

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après un essai inutile de la lithotritie. L’opération eut un plein succès. J’ai donné la description de la pierre. Quant à l’opération, elle ne présenta rien d’extraordinaire : il ne survint non plus aucun accident grave 5 la convalescence marcha régulièrement, et, au bout d’un mois, la guérison était complète, à l’exception toutefois de la phlogose vésicale , qui persista pendant plusieurs semaines. L’urine contenait d’abondantes mucosités , et son passage par Vurètre causait de vives cuissons. Plusieurs fois depuis, notamment sous l’influence du froid et de l’humidité , il y eut retour temporaire de cette irritation vésicale 5 du reste, le malade n’a plus rendu de graviers.

Chez son frère , l’état des organes était plus favorable à l’application de la lithotritie ; l’urètre seul , dans lequel existait un léger rétrécissement , exigea un traitement préparatoire ; le gland était très dur et volumineux ; l’orifice extérieur du canal surtout était rétréci par une forte bride , qu’il fallut inciser -, mais l’induration du gland , qu’augmentait encore un amas de matière calcaire sous le prépuce, produisait une raideur considérable dans cette partie du canal , de sorte que le passage des instruments fut toujours plus douloureux qu’il ne l’est dans l’état normal, et que les éclats de pierre, poussés par les contractions de la vessie , s’arrêtaient dans la fosse naviculaire , d’où il fallait les extraire, quelquefois après les avoir écrasés. La guérison eut lieu après huit séances de lithotritie , qui produisirent chacune une quantité considérable de détritus et de fragments , dont l’ensemble produisait une masse semblable à celle du calcul du frère aîné. Avant l’opération , il m’avait été impossible de déterminer laquelle des deux pierres était la plus volumineuse.

L’induration du gland persista pendant un certain laps de temps. J’en avais prévenu le malade 5 car l’expérience m’a appris que cet état pathologique, assez fréquent chez les calculeux, ne cesse entièrement qu’après plusieurs mois d’un traitement que j’ai fait connaître. Il importait que le malade

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fût instruit de cette circonstance, car il résulte de là un accroissement de sensibilité, sous l’influence duquel le passage de l’urine produit parfois des sensations analogues à celles de la pierre.

Quelques mois après, pendant un voyage, M. de Planta rendit , mais sans colique préalable et sans douleur, un gravier de même nature , au moins en apparence, que la pierre et les graviers qui l’avaient précédé ^ de temps en temps ensuite, l’urine entraîna des concrétions analogues, parfois avec des douleurs qui duraient plusieurs jours, à tel point que le malade crut avoir un nouveau calcul. Je m’assurai néanmoins que ses craintes n’étaient pas fondées. Depuis cette époque, il n’a pas paru de véi itables coliques néphrétiques , mais il est sorti des graviers, toujours de même nature. Les deux frères ont repris leurs voyages annuels : ils se sont rendus à Carlsbad, mais ces eaux n’ont pas opéré de changement appréciable dans la fonction rénale -, car, en 1838, MM. de Planta, de retour à Paris, m’ont fourni l’occasion d’examiner leur urine , qui conserve les mêmes caractères physiques, c’est-à-dire une odeur un peu plus forte, avec une couleur foncée, et qui forme, par le refroidissement, un dépôt muqueux, abondant mais léger, contenant des cristaux de cystine. Du reste, la santé est parfaite, et elle n’a éprouvé aucun trouble sensible pendant les cinq années qui se sont écoulées depuis l’opération.

Vers la fin de mai 1839, à la suite d’un léger refroidissement, le plus jeune des deux ft ères éprouva une nouvelle colique néphrétique, et, peu de temps^après, il rendit un gros gravier de cystine pure, dont j’ai donné la description. Quelques mois auparavant, M. MandI avait examiné au microscope l’urine de ce malade , aussi bien que celle de son frère, et il avait découvert dans toutes deux des cristaux de cystine. La diathèse cystique persiste donc ici d’une manière non interrompue.

Le frère aîné a éprouvé, au printemps de la même année , un peu d’irritation au col de la vessie, avec de fréquents besoins d’uriner, et quelques douleurs pour les satisfaire -, l’u-

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fine contenait des mucosités, et elle était louche. L’exploration de la vessie m’a convaincu qu’il n’y avait pas de pierre. Un traitement médical fort simple, quelques boissons abondantes, le repos et un régime doux ont suffi pour faire cesser les accidents et ramener l’urine à l’état normal.

Les deux frères, qui s’étaient plu aux eaux de Carlsbad, il y a quelques années, y sont retournés, autant, néanmoins, par motif de distraction que pour cause de maladie.

Indépendamment des remarques que j’ai déjà présentées , d’iniporlantes considérations se rattachent à ces deux faits, les plus extraordinaires que les annales de la science aient enregistrés. D’abord ils nous fournissent l’exemple des deux plus gros calculs de cystine qu’on ait vus jusqu’ici 5 ensuite, ils sont remarquables par l’identité et l’homogénéité de composition de ces corps, aussi bien que par l’arrangement de leurs molécules et leurs caractères physiques, dont j’ai donné la description. Quelque rapide qu’en ait été le développement, il a fallu un temps considérable pour qu’ils acquissent d’aussi fortes dimensions. Or, pendant toute cette longue période, le même principe a dominé dans l’urine, d’une manière exclusive et en grande abondance. L’examen qui a été fait de ce liquide, cinq ou six ans après l’opération, constate que la cystine y existe toujours , mais qu’elle n’y est plus en quantité suffisante pour qu’une nouvelle pierre se forme. Il s’est produit seulement quelques graviers chez l’un des deux frères.

Quant à ce qui concerne l’influence que la production de |a cystine exerce sur la santé générale, ces faits sont d’autant plus intéressants qu’on connaît aujourd’hui la composition chimique de cette subs tance , et qu’on sait qu’elle s’éloigne totalement de celle des principes immédiats que les reins sécrètent dans l’état ordinaire. En effet, la cystine contient vingt-cinq pour cent de soufre. Quelles sont les conditions à la faveur desquelles peut se développer une combinaison si anomale? On l'ignore. Ce que j’ai remarqué, c’est qu’elle se

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concilie parfaitement avec la santé, car MM. de Planta sont tous deux fort robustes. Ce n’est ni dans le régime ou les habitudes, qui sont conformes aux lois de l’hygiène et aux usages de la haute société, ni dans la constitution, qui ne présente rien d’extraordinaire, qu’on peut chercher la cause d’une particularité si étrange et qui , depuis nombre d’années , persiste à un degré très prononcé. Il n’est pas moins digne de remarque que le phénomène se présente à la fois chez deux membres d’une même famille, qui ne se sont jamais quittés, et qui passent leur vie à voyager , à se distraire. Ils ont habité successivement les diverses parties de l’Europe-, ni le climat, ni le régime, ni les influences spéciales de chaque contrée ne paraissent avoir influé sur la nature de leur urine. J’ajouterai qu’ils vont tous les ans visiter les eaux minérales les plus accréditées et auxquelles affluent les voyageurs de tous les pays. Plusieurs fois ils ont fait usage de ces eaux, diverses quant à leur nature , et dont aucune n’a modifié, d’une manière sensible, l’état singulier de leur sécrétion rénale.

D’après l’examen microscopique que M. Mandl a bien voulu faire du sédiment de l’urine, les cristaux de cystine, contenus dans ce sédiment, étaient des hexagones très aplatis, la plupart isolés, parfois en masses; quelques-uns de ces hexagones avaient trois côtés raccourcis et les trois autres allongés. En les faisant chauffer, ils perdaient leur forme régulière et devenaient globuleux ; plusieurs rayons partaient alors du centre, se dirigeant vers la périphérie. En faisant dissoudre la cystine provenant d’un calcul dans une solution de potasse caustique , et précipitant par l’acide acétique , on obtient les mêmes beaux cristaux microscopiques que le sédiment a offerts. M. Mandl recommande d’employer une solution froide de préférence à une solution bouillante , qui ne donne que de très petits cristaux noirâtres et imparfaits.

NOTE SUR LA CYSTINE