CHAPITRE IL

l>e l’üxpulsion successive de graviers d'une nature diS'érente.

Les nouvelles observations que la pratique de chaque jour met à portée de recueillir, contribuent de plus en plus à renverser les combinaisons de la théorie qu’on avait cherché à mettre en crédit relativement à la formation de la gravelle. Dans un travail spécial, où j’ai donné l’analyse des observations relatives aux calculs de cystiue, j’ai fait voir que cette substance alterne, même assez souvent, avec quelques autres principes habituels ou accidentels de l’urine, et qu’elle ne constitue pas une diathèse exclusive, comme on l’avait pensé. La différence de nature des diverses couches qui forment la plupart des calculs, met en relief une circonstance importante, qui aurait dû suffire, si l’on y avait consacré quelque attention, pour faire tenir en garde contre les artisans de théories et les propagateurs de fondants. Je veux parler de la prédominance successive , et même très variable , des matériaux de l’urine propres à produire des concrétions. Mais ce n’est pas seu-

EXPULSION DE Graviers divers.

îement dans les cas de pierre formée et développée qu’on observe cette alternative : on la retrouve jusque chez les graveleux, qui successivement rendent des graviers de nature et de composition différentes.

Dans beaucoup de circonstances, ce sont l’acide urique et l’oxalate calcaire qui paraissent à la suite l’un de l’autre ; j’en ai vu plusieurs exemples, entre autres un cas remarquable, en 1838, chez M. de Montbasin. Ce malade, ancien militaire, d’une complexion nerveuse, jouissant d’ailleurs d’une bonne santé, rendait habituellement avec l’urine de l’urate d’ammoniaque en poudre, parfois très abondant, surtout lorsqu’il se livrait à des exercices fatiguais , voyageait en voiture, ou buvait moins abondamment, soit à ses repas, soit dans les intervalles. La formation et l’expulsion de ce dépôt n’étaient accompagnées d’aucun dérangement appréciable-, mais, à différentes reprises, il s’était fait sentir des douleurs dans la région des reins et sur le trajet des uretères, symptômes à la suite desquels on avait vu sortir des graviers noirs d’oxalate calcaire, granulés et assez durs. C’est pour ces sortes de graviers que je fus consulté, car le malade n’éprouvait aucune inquiétude au sujet du dépôt pulvérulent de couleur fauve , dont il se débarrassait à volonté, soit en buvant beaucoup, soit en prenant quelques substances légèrement alcalines ou des eaux de Vichy. J’insiste ici sur la sécurité qu’il témoignait à l’égard de la gravelle rougeâtre; c’est une observation qu’on peut répéter tous les jours : les malades se familiarisent d’une manière surprenante avec les affections déjà anciennes, quelque graves qu’elles puissent être d’ailleurs, et les graveleux semblent jouir d’une sorte de privilège sous ce rapport ; les premières émissions de sable les effraient, mais ils finissent bientôt par les considérer comme un événement tout naturel, et cette sécurité devient funeste à la plupart d’entre eux.

Au moment où j’écris ces lignes, il se présente à moi un nouveau cas, dans lequel la gravelle d’acide urique alternait

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avec une pierre d’oxalate de chaux. M. Mjngot, d’Amiens, âgé de trente-six ans, avait successivement éprouvé, depuis son .enfance, les symptômes de la gravelle et de la pierre. Il vint réclamer mes soins pour cette dernière affection, vers la fin de l’année 1838. La pierre, quoique ancienne, n’était ni très grosse ni très dure. Elle fut aisément détruite par les procédés de la lithotritie. Pendant le traitement, M. Mangot eut quelques symptômes de coliques néphrétiques, mais peu graves : il suffit de moyens fort simples pour faire cesser les accidents, qui se terminèrent par l’expulsion spontanée d’un gravier jaune, lisse et poli. Ce gravier, d’acide urique, était sphéroïdal, et du volume d’un très petit pois.

L’alternance de l’acide urique avec l’oxalate de chaux, et vice versâ^ est la plus fréquente. Je l’ai observée un grand nombre de fois, mais sans avoir pu jamais rattacher le fait à aucune circonstance spéciale. Quelquefois la succession est rapide et dure peu, comme, par exemple, il arriva chez M. de Montbasin. Dans d’autres cas, au contraire, le passage d’une substance à l’autre est moins brusque ; mais, une fois la prédominance établie pour l’un des principes, elle persiste plus ou moins longtemps. C’est ce que l’on voit chez un certain nombre de calculeux, et ce que constatent aussi les calculs vésicaux à couches épaisses et de nature différente.

M. Bourgeois, âgé de quarante-deux ans, venant de Pétersbourg, où il exerçait la profession de confiseur, éprouvait depuis quelque temps un trouble considérable des fonctions de la vessie, contre lequel on administra divers traitements qui furent inutiles. Les symptômes, au lieu de diminuer, redoublèrent d’intensité; il survint un catarrhe vésical, et le malade commença à rendre de la gravelle grise avec l’urine, mais sans qu’il se déclarât de véritables coliques néphrétiques. M. Bourgeois se crut attaqué de la pierre, et vint à Paris réclamer mes soins. Je m’assurai d’abord que la vessie ne contenait pas de calcul. Les accidents résultaient du catarrhe vésical et de

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rirritabilité de l’urètre. Je prescrivis, contre ces états morbides, le mode de traitement que j’ai fait connaître dans mon Traité pratique des maladies des organes génito-urinaires. L’amélioration se prononça plus promptement même qu’on n’a coutume de l’observer^ mais, peu de jours après la cessation des affections de l’urètre et de la vessie, le malade s’aperçut que l’urine entraînait du sable rouge, en assez grande quantité. Il n’y a cependant rien dans ce cas qui doive surprendre : j’ai démontré ailleurs que la prédominance des phosphates calcaire et ammoniaco-magnésien dans l’urine se rattachait essentiellement à une phlegmasie avancée de l’appareil urinaire : cette phlegmasie venant à cesser, il est naturel que la sécrétion rénale reprenne ses caractères primitifs, et qu’il y ait, par intervalles, surabondance des principes constituants de la gravelle rouge. C’est ce qui eut lieu chez M. Bourgeois, ' et ce que j’ai aussi observé dans plusieurs autres circonstances.

M. de Cayron , des environs de Caen, âgé de soixante-onze ans , et d’une constitution robuste , mais affaiblie par les douleurs, fut tourmenté pendant dix années par la gravelle, contre laquelle on employa successivement les divers traitements préconisés. Cependant les coliques néphrétiques continuèrent , d’abord à d’assez longs intervalles, puis de plus en plus rapprochées. Elles se terminaient, tantôt par des expulsions de sable et de graviers d’acide urique, tantôt sans émission de corps étrangers. Enfin, la gravelle parut changer de nature. Au lieu d’être rouges ou fauves, les graviers avaient une teinte grise, et la sortie en devenait de plus en plus difficile et douloureuse. Plusieurs de ceux qui furent rendus en dernier lieu, étaient gros comme des noyaux de cerise, mais cribleux, spongieux, légers et très rugueux. Déjà, à cette époque, l’urine était catarrhale et la santé fortement ébranlée. Depuis deux ans, lorsque le malade vint à Paris, en septembre 1829, les émissions de graviers avaient considérablement diminué, et sous ce rapport l’état semblait, au premier coup d’œil, s’améliorer;

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mais les fonctions de la vessie devenaient de plus en plus pénibles, ce qu’on attribuait à un catarrhe vésical et à un engorgement de la prostate. Cependant les douleurs finirent par prendre un caractère tel qu’il ne fut plus permis de mettre en doute la présence d’un corps étranger dans la poche urinaire. Il me fut facile, par le cathétérisme, d’acquérir la certitude que ce réservoir contenait plusieurs calculs, qui furent détruits par les procédés de la lithotritie. Le centre de ces calculs était d’acide urique, comme les premiers graviers, tandis que le phosphate calcaire constituait l’écorce, ainsi que les graviers rendus en dernier lieu. Sous l’influence de l’opération et du traitement médical consécutif, le catarrhe vésical disparut, les coliques néphrétiques cessèrent, et il n’y eut plus d’expulsion de gravelle.

Ces faits, auxquels j’en pourrais ajouter beaucoup d’autres, puisque la pratique en offre assez fréquemment, établissent deux propositions qu’il importe de faire ressortir, afin de renverser quelques graves erreurs.

1° Les différentes diathèses ou prédominances de l’un des principes constituants de l’urine, ne sont ni aussi constantes, ni aussi exclusives qu’on l’a prétendu.

2° Les effets attribués à certaines médications ayant pour but de combattre ces diathèses, ne sont pas aussi concluants qu’on l’a pensé, car les diathèses sont modifiées et même entièrement changées par des causes qui nous échappent, et lès changements qu’elles subissent peuvent avoir lieu alors même que le malade n’est soumis à aucun traitement.

Ces remarques s’appliquent spécialement aux gravelles d’acide urique, d’urate d’ammoniaque, decystine et d’oxalate calcaire, qui se succèdent les unes aux autres au moment où l’on s’y attend le moins. La succession est moins inopinée à l’égard de la gravelle grise, car celle-ci se lie à des états spéciaux qu’aujourd’hui l’on connaît bien.

On comprend toute l’importance des inductions qui dé-