COULEUR DES GRAVIERS
très mince, qui laisse entrevoir au-dessous la couleur primitive ; car c’est le mélange de rouge, de jaune sale, de gris et de cendré, qui forme la teinte de la plupart des graviers d’acide urique et d’urate d’ammoniaque. Ajoutons encore que la même nuance n’existe pas sur toute la surface du gravier, qui peut être plus blanc ou plus gris d’un côté, et plus rouge de l’autre, qui tire même parfois sur te brun. Il existe, à cet égard, d’innombrables différences, à quelque espèce de gravelle qu’on s’attache, et la couleur ne saurait, dans aucun cas, être considérée que comme un moyen tout au plus approximatif de diagnostic.
Il y a plus : la nuance varie, chez un même individu, suivant que le gravier est lamellé, à surface lisse, unie, polie, ou qu’il est granuleux et hérissé de petites inégalités à son pourtour, particularité très sensible surtout quand on examine une concrétion lisse d’un côté et granuleuse de l’autre.
En général, plus les graviers d’acide urique et d’urate d’ammoniaque sont gros, plus leur surface est pâle, comme je tiens de le dire, et souvent alors cette couleur des parties extérieures tranche fortement avec celle du centre de la concrétion, qu’il faut, pour la bien voir, casser et non pas scier, ainsi qu’on le pratique généralement. Je possède plusieurs gros graviers qui n’ont pas la même teinte au dehors et au dedans, quoiqu’ils soient entièrement formés d’acide urique ou d’urate d’ammoniaque. Il en est même qu’on prendrait, au premier aperçu, pour des agglomérations phosphatiques, et en effet les phosphates entrent souvent pour une certaine part dans la composition des couches superficielles.
Lorsqu’il y a frottement entre deux graviers, il résulte presque toujours de là des facettes, à l’égard desquelles la couleur diffère d’une manière notable. Toutefois cette différence est plus apparente que réelle, et dépend en grande partie du poli qu’acquiert la surface frottée. C’est ce qu’on observe surtout en examinant les graviers qui ont sé journé dans l’uretère ou dans
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l’urètre ; ce caractère suffit souvent pour les faire distinguer de ceux qui viennent de la vessie. Il y a encore une particularité qu’on remarque dans certains graviers urétraux, c’est un aspect luisant, qui les fait paraître comme vernis; j’ai eu plusieurs occasions d’observer cette particularité, qui leur est d’ailleurs commune avec plusieurs calculs prostatiques.
Ce que je viens de dire relativement à la coloration des graviers de l’espèce la plus commune, s’applique également à ceux d’espèces plus rares : seulement ici les différences sont moins tranchées, parce qu’on ne peut réunir un aussi grand nombre d’échantillons. Je reviendrai sur ces divers points en parlant de chaque espèce de gravelle.
Forme des graviers.
Rien n’est plus variable que la configuration de ces petites masses rendues par les malades ou trouvées dans le corps. Quelquefois elles sont rondes et d’une régularité surprenante. Plusieurs malades que j’ai vus depuis 1824, ont rendu des pleines boîtes de grains uniformément arrondis; ces grains étaient fort nombreux, mais ne différaient que par le volume, et quelquesuns par la couleur, qui variait du rouge au gris cendré. Les plus gros ressemblaient à des pois, et les plus petits ne se distinguaient bien qu’à l’aide d’une loupe. Tel était le cas de MM. Lehoux, Coiseau, Barbot-Duplessis et autres, qui ont rendu des graviers d’un certain volume et dont la forme, ovoïde ou sphérique, était parfaitement régulière. Il faut avoir égard à cette disposition, surtout quand les graviers sont gros, car elle prouve qu’ils se sont développés lentement dans la vessie, sans être tourmentés, soit par les contractions du viscère, soit par leur frottement contre d’autres graviers; elle démontre aussi,
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principalement lorsque le gravier est en même temps iamelleux; dur et lisse à sa surface, que la matière concrescible de l’urine abonde peu, et que le vice de la sécrétion rénale est peu développé, mais constant, sans trouble, sans modiBcations importantes, de sorte qu’il faudra un traitement peu actif, mais longtemps continué.
Lorsqu’au contraire la précipitation des dépôts de l’urine est abondante et brusque, les grains se réunissent d’une manière diffuse; le gravier a peu de dureté, mais il affecte une forme irrégulière. Il y a dans cette irrégularité même quelques particularités auxquelles le praticien doit faire attention, parce qu’elles lui expliquent des phénomènes dont il ne saurait, sans elles, se rendre raison, et qu’elles lui fournissent des indications précieuses dans le traitement. Par exemple, il n’est point rare de voir des graviers allongés au point que leur longueur soit quatre, cinq et six fois plus considérable que leur largeur et leur épaisseur; j’en ai vu plusieurs cas, par exemple, celui d’un malade des environs de Dreux, M. Guillaume, qui rendit spontanément des graviers granuleux d’acide urique, dont un long de sept lignes, sur deux de diamètre. J’ai parlé aussi, dans un autre ouvrage, de M. Daudet, de Nismes, qui a rendu un gravier long de treize lignes, sur trois et demie de diamètre. En ce moment même, je vois un malade de Paris, M. Baud, vieillard depuis longtemps graveleux, qui a rendu des quantités considérables de graviers, parmi lesquels plusieurs, de forme allongée et légèrement aplatis, ont neuf à onze lignes de long, sur deux et demie à quatre de diamètre. Il est de toute évidence que le développement de ces graviers longs s’est fait dans un organe qui leur a servi de moule, spécialement dans l’uretère. Ils auraient pu aussi se produire dans l’urètre, mais les graviers ^urétraux ont rarement une forme allongée; en général, dans l’urètre, les grains nouveaux qui viennent s’ajouter au corps étranger déjà existant, au lieu de s’accoler derrière lui, et de constituer ainsi une masseoblongue,
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restent détachés,se développent à leur tour, d’une manière pour ainsi dire isolée, en contact d’un côté avec les parois du canal de l’autre avec le gravier primitif, contre lequel ils se frottent, de sorte qu’ils restent aplatis ^ de là, les surfaces planes et polies qu’on y remarque la plupart du temps. J’ai fait un long exposé de ces particularités des calculs urétraux dans le Traité de l’affection calculeuse, et plus loin je reviendrai sur des graviers trouvés après la mort dans l’uretère, qui appuient la conjecture précédemment émise à l’égard de la forme oblongue que présentent assez fréquemment ceux dont les malades se débarrassent d’eux-mêmes avec l’urine.
Les graviers allongés, expulsés par les malades, ou trouvés dans les uretères après leur mort, expliquent les douleurs profondes, opiniâtres, et plus ou moins vives, qu’on observe soit dans la direction des uretères, soit dans la région sacro-lombaire; car ici, comme pour le col de la vessie, les douleurs ne sont point toujours rapportées au siège du mal, et il n’est pas rare que le séjour des graviers, dans l’un ou l’autre uretère, au lieu d’en déterminer de locales, ne produise que des souffrances vagues vers les lombes ou le sacrum : c’est une particularité qu’on observe tous les jours, et qui devient néanmoins une cause d’erreur pour beaucoup de graveleux.
On comprend, d’un autre côté, que les gi aviers ainsi allongés n’ont pu acquérir les dimensions qu’ils présentent que par des additions successives d’un grand nombre de petits graviers descendus des reins-, par conséquent ils ont fait un long séjour dans l’uretère, où ils ont amené ce long cortège de phénomènes morbides qu’on rencontre chez tant de graveleux, et contre lesquels nos moyens curatifs sont si peu efficaces. L’urine coule entre eux et les parois du conduit, et produit quelquefois, à leur surface, des espèces de rigoles ou sillons qui peuvent contribuer à entretenir l’illusion des partisans de la dissolution.
Il n’est pas facile de concevoir l’expulsion spontanée de gros
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graviers allongés par un canal aussi étroit que l’uretère; cependant elle a lieu, la pratique de chaque jour en offre de remarquables exemples, et, sans sortir de ce qui s’est offert à moi, je pourrais ajouter plusieurs cas encore à ceux que je viens d’indiquer. Mais il s’agit moins ici d’une vérité contestée que d’une particularité que chacun peut vérifier, en sorte que de nouvelles preuves seraient surabondantes. Qu’on ne perde pas de vue seulement que ces expulsions sont, dans beaucoup de cas, le résultat des efforts de la nature, qu’elles ont lieu chez des personnes qui ne font aucun traitement spécial, et que, quand elles s’accomplissent pendant l’usage de remèdes réputés fondants, l’homme inexpérimenté peut être tenté de les attribuer à la seule influence de ces moyens.
Des graviers allongés, et jusqu’à un certain point semblables à ceux qui viennent de l’uretère, peuvent se former dans la vessie ; mais , généralement parlant , ceux qu’on rencontre dans ce viscère, ou qui en proviennent, ont une forme ovoïde, et sont renflés dans le milieu. Cette forme oblongue et ovoïde des graviers grossis dans la vessie n’a pas de cause appréciable. On ignore pourquoi les nouveaux grains vont s’ajouter à la partie la plus excentrique du noyau; mais le fait a lieu , et même si fréquemment , tant pour la gravelle que pour les calculs proprement dits , qu’on pourrait croire qu’il existe là une loi d’affinité qu’on n’est point encore parvenu à découvrir.
Les autres particularités que présente la forme des graviers ont pris naissance dans la vessie ou l’urètre; car la raison se refuse à croire que ceux de ces corps qui ont une configuration plus ou moins bizarre se soient formés dans les reins ; ils n’auraient pu franchir l’uretère. Ainsi , je ne pense pas qu’il soit rationnel de considérer l’organe rénal comme le lieu de leur développement. Je n’ai donc rien à ajouter à ce que j’ai dit ailleurs, en examinant les calculs trouvés dans cet organe après la mort. Quant à la vessie , il n’est pas rare que les graviers y
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acquièrent des formes singulières, qui se rapprochent de celles des calculs vésicaux que j’ai décrits, en sorte que je ne pourrais non plus que repéter à cet égard ce qu’on peut lire dans mon Traité. Toutefois, ce n’est qu’en grossissant par l’addition de nouveaux grains, que ces formes bizarres s’établissent, car les graviers lamelleux, dus à l’accolement de couches encore fluides, conservent assez généralement la forme ovoïde ou même sphérique et la surface lisse qu’on leur connaît.
Je n’ai pas remarqué que le passage par l’urètre des graviers rugueux, bosselés, granuleux, à formes extraordinaires, fût beaucoup plus douloureux que celui des graviers ovoïdes , lisses et unis ; tout ce qu’on peut assurer à cet égard, c’est que , s’il existe une différence, elle est beaucoup moindre que l’aspect des corps étrangers ne conduirait à le croire.
Les particularités que je viens de signaler dans la forme des graviers, s’appliquent à toutes les espèces, mais spécialement à ceux d’acide urique , d’urate d’ammoniaque et d’oxalate calcaire, car elles sont moins prononcées dans les autres espèces de gravelle. J’ai vu un gravier blanc , avec une teinte jaune très claire , et composé de phosphate ammoniaco-magnésien , dont la forme était allongée : il avait six lignes de long, sur trois de diamètre ; ce gravier, légèrement pyriforme, avait été rendu par M. Chopelet, dont j’ai rapporté ailleurs l’observation. Dans un grand nombre de cas, les graviers blancs, gris et cendrés , avec des nuances variables , sont rendus sous forme de grains plus ou moins arrondis , spongieux, en général légers et très faciles à écraser. Quelques-uns sont applalis, comme dans le cas de la femme Theille, dont je rapporterai plus loin l’observation, et qui en rendit deux de cette forme, ayant l’un huit lignes de long , cinq de large et trois d’épaisseur, l’autre sept et demie de long , cinq de large et deux d’épaisseur. Parfois ce sont des dépôts pulvérulents et informes , ou des plaques , des lames , de grandeur et de consistance diverses : tel était le cas d’un imprimeur auquel j’ai donné des soins , et qui avait
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rendu avec l’urine une grande quantité de plaques d’un gris jaunâtre , composées de phosphate calcaire ; tel était aussi celui de M. Salomon, dont je citerai l’observation. Les cas de ce genre m’ont paru se rapprocher beaucoup de ceux dans lesquels les malades rendent des urines crétacées , et d’autres dans lesquels des dépôts terreux s’accolent à la face interne de la vessie, ou même au linge, comme j’en ai cité de singuliers exemples dans mon Traité.
Parmi les graviers blancs et gris, on en distingue quelquesuns dont la surface est pour ainsi dire nacrée. Ceux-là sont ronds ou ovoïdes, et aplatis, mais leur surface est toujours unie, tandis que celle des autres est rugueuse et hérissée de pointes.
Je n’ai pas remarqué de formes extraordinaires dans les graviers d’oxalate calcaire ni de cystine. •
Les graviers qui sortent spontanément de l’urètre, après y avoir fait un séjour plus ou moins long et s’y être développés, ou qu’on en extrait par des procédés chirurgicaux , n’affectent point de forme déterminée.
J’en ai retiré de la fosse naviculaire deux qui étaient oblongs et légèrement aplatis. L’un , qui provenait. d’un petit enfant, portait un tubercule d’un côté et une rigole de l’autre ; ce gravier, de couleur brune , avait quatre lignes et demie de long, sur trois de large et deux d’épaisseur. Je le retirai avec la plus grande facilité , au moyen d’uu crochet , après avoir débridé le méat urinaire.
Parmi les graviers que j’ai rencontrés vers le milieu de la pai tie spongieuse de l’urètre , il s’en est trouvé deux fort gros. •L’un était ovoïde et l’autre sphérique. Le premier fut retiré de l'urètre de M. Desportes, dont je donnerai l’histoire *, il avait longtemps séjourné dans le canal , derrière un rétrécissement ; sa surface était hérissée de pointes , et sa texture tellement serrée que, quand je le sciai dans le sens de sa longueur, il reçut de l’instrument un poli très remarquable.
Dans la partie membraneuse , la forme de ces corps élran-
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gers est extrêmement variable , surtout quand le canal en renferme plusieurs accolés les uns aux autres. Alors on les trouve aplatis d’un côté, bosselés de l’autre, triangulaires ^ oblongs , pointus , etc. ; j’en ai cité quelques exemples dans ma troisième Lettre, ainsi que dans les Traités des rétrécissements de l’urètre et de l’affection calculeuse. C’est surtout à ce dernier ouvrage que je dois renvoyer ici; car, dans tous ces cas, il s’agit plutôt de calculs proprement dits que de graviers.
Conséquences des considérations précédentes.
A ces diverses particularités relatives au mode de formation et de développement, ainsi qu’à la couleur et à la conBguration des concrétions urinaires, se rattachent des considérations que j’indiquerai ici par anticipation. Ainsi, tant que la matière solidifiable de l’urine se précipite sous forme d’un sable rouge très fin, le malade se trouve aussi éloigné que possible d’être attaqué delà pierre. Ce n’est pas que la matière pétrifiable manque dans l’urine, car certaines personnes rendent des quantités prodigieuses de ces dépôts ; mais il n’y a pas les éléments nécessaires pour que la substance s’agglomère en un seul corps, de sorte qu’elle reste à l’état de poudre ou de sable. Dans ce qu’on nomme la gravelle lamellée, ordinairement il se forme d’abord un grain, au pourtour duquel vient se déposer la matière solidifiable, encore fluide. Cette formation s’opère avec lenteur, et très souvent le corps est expulsé avant d’avoir acquis des dimensions assez fortes pour constituer une pierre. Les pierres lamellées sont, je le répète, moins communes qu’on ne pense, mais ce sont les plus dures de toutes ; les couches se déposant autour du noyau à l’état fluide , l’union est plus intime et la consistance plus uniforme. Dans les cas, au contraire, où les
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grains sont déjà formés au moment de leur application sur le noyau, il reste entre eux des intervalles, que remplit quelquefois la matière encore fluide, mais qui parfois aussi demeurent vides et constituent alors des cavités. J’ai cité plusieurs exemples de ces calculs creux. Quel que soit le mode suivant lequel s’est formée la gravelle, il est certain que si le développement a lieu avec lenteur, le corps étranger peut être expulsé avant d’avoir acquis beaucoup de volume, et qu’alors aussi on doit peu craindre la pierre, pourvu cependant que le malade soit soumis à un traitement convenable.
Mais il y a des cas où les choses se passent différemment. Ici les lois de rattraclioii exercent un empire plus marqué, soit que les grains se forment isolément, puis se réunissent à la faveur d’une matière encore fluide qui leur sert de ciment, disposition qu’on remarque dans les graviers de cystine et dans la plupart de ceux d’oxalate calcaire, de phosphate triple et d’acide urique; soit que les dépôts se fassent par couches à l’état fluide, mais ayant alors de l’épaisseur, et dont la solidification marche avec une grande rapidité. L’observation montre souvent des cas de ce genre, tant parmi les graviers que parmi les calculs. L’histoire des uns et des autres apprend que la précipitation de la matière solidifiable de l’urine s’est accomplie avec beaucoup de promptitude, et, en effet, on voit fréquemment des concrétions urinaires acquérir un grand volume dans l’espace de quelques mois. C’est alors surtout que les graveleux doivent redouter la pierre.
- Ces dispositions sont foi t importantes à connaître pour diriger le traitement médical, qui doit être, dans certains cas, et indépendamment de la nature des moyens à mettre en usage, faible, lent, longtemps continué , tandis que, dans d’autres, il doit être actif, prompt, énergique. On s’explique difficilement que des particularités si essentielles aient échappé à la plupart des auteurs qui se sont occupés de la gravelle.
La conduite du praticien doit donc varier suivant les cas.
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Dans ceux de la première série, il ne s’agit que de combattre la prédominance d’un des principes de l’urine j mais cette prédominance n’entraîne ni douleurs, ni désordres, ni une crainte bien fondée de la pierre proprement dite. Il ne s’agit que d’un vice temporaire de la sécrétion rénale, qui peut exister et qui en effet subsiste très souvent sans lésions rénales, mais qui n’exclut pas les autres formes de l’affection calculeuse, puisqu’on observe des dépôts pulvérulents et chez les graveleux et chez les calculeux.
Dans les cas de la seconde série, quand le dépôt est expulsé sous forme de gravelle, il y a un plus grand nombre de conditions réunies pour que le dépôt s’agglomère en une masse suscepîible de grossir au point de ne pouvoir traverser l’urètre et de devenir un calcul. Cette loi paraît être, dans un très grand nombre de pierres, celle qui a présidé à leur augmentation de volume. Malgré sa lenteur , ce mode de développement ne doit pas moins appeler l’attention du praticien que le précédent. Outre la prédominance des matières solidifiables, il existe alors dans l’urine les moyens de fixer ces substances, moyens qui semblent manquer dans le cas de sable proprement dit. Le traitement demande donc à être plus actif, tant parce que la formation et l’accroissement des corps étrangers entraînent quelques troubles, que parce qu’on a plus à craindre la production d’une pierre.
Le troisième degré est le plus grave. Les agglomérations séparées qui constituent le sable ou la gravelle, peuvent se produire avec beaucoup de promptitude et en quantité considérable, et comme les grains qu’elles forment s’accolent ensuite, il peut résulter de là que, dans un court espace de temps, le sable ou la gravelle donne lieu à une véritable affection caleuleuse. Ici, en effet, se trouvent réunies au plus haut degré et l’abondance de la matière solidifiable, et la force attractive qui détermine l’agglomération des sables, et la matière constituant le ciment sous l’influence duquel se forment les grains
EXPULSION DE GRAVIERS DIVERS
primitifs, de sorte qu’aussitôt après la production de ces derniers, elle les réunit en se solidifiant. Ainsi, quand un malade i*end fréquemment des graviers résultant de l’agglomération ou de la solidification de grains sablonneux, la diallièse calculeuse est très prononcée chez lui, et il réunit les conditions les plus favorables à la formation d’une pierre proprement dite. C’est donc alors surtout qu’il faut se hâter de diriger les ressources de l’art contre cette diathèse, et les administrer avec énergie.
