HISTORIQUE

Jusqu'en 1937, le traitement souvent inefficace des méningites aiguës consiste en un traitement symptomatique, d’une part, en la sérothérapie surtout, d’autre part; enfin, en cas d'échec du sérum, certaines méthodés adjuvantes sont peu à peu proposées.

Le traitement symptomatique n’a rien que de tres banal. Il importe de favoriser une bonne diurèse, de soutenir le cœur; nous croyons utile cependant de rappéler la balnéation chaude à 38° prolongée 10 à 15 minutes, répétée deux à trois par jour, qui influence favorablement les contractures et l’hyperthermie, et qui diminue l'agitation douloureuse. Parallèlement, le gardénal doit être souvent utilisé contre l’hyperexcitabilité. La désinfection rhinopharyngée est indispensable. Quant à l’alimentation, elle n’est à modifier que si le retentissement digestif y oblige.

La sérothérapie reste jusqu'alors le temps capital du traitement. Cette sérothérapie doit avant tout être précoce, le plus précoce possible. Elle doit être, de plus, spécifique, et on se basera pour ce, sur la clinique au début, sur l'examen du liquide céphalo-rachidien pratiqué dès la première P. L. Si doute il y a, au début, on pratique une injection locale de sérum anti-méningococcique polyvalent. Une fois connu le germe en cause, on pratique des injections intra-rachidiennes, alternativement par voie lombaire et sous-occipitale de sérum

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spécifique (15 cc. chez le nourrisson et l'enfant, 20 à 40 ec. et plus chez l’adulte), la quantité de sérum injecté devant toujours être un peu inférieure d’au moins 5 ec. à la quantité prélevée. Chaque jour, le L. C. R. est examiné et envoyé au laboratoire. À cette sérothérapie locale, à laquelle s'ajoute le drainage massif et prolongé de la suppuration, on associe la sérothérapie générale (30 à 40 cc. par jour de sérum spécifique par voie intramusculaire).

Si la suppuration a résisté au sérum, il y a alors intérêt à continuer le drainage en cessant toute injection sérique locale puis à demander l’aide des méthodes adjuvantes. Parmi ces méthodes, jusqu'à lutilisation des sulfamides, ont été proposées : l’endoprotéinothérapie, la bactériothérapie, l’abcès de fixation, et enfin l’emploi de corps acridiniques.

L’endoprotéinothérapie, alors préconisée par Reilly et Luton dans les méningites C. S., consiste à injecter dans les espaces sous-arachnôîdiens le produit de broyage des méningocoques. Ce traitement, qui exclut l'injection simultanée de sérum, ne doit pas être mis en pratique avant le dixième ou le douzième jour de la maladie. Les injections se font tous les deux ou trois jours avec injection [. M. dans les périodes intercalaires. C’est là une méthode qui a donné, chez l’adulte, quelques résultats remarquables.

La bactériothérapie, injections sous-cutanées itératives d’auto-vaccins, a été utilisée dans des cas de méningite C. S. séro-résistante, mais les succès ont. été exceptionnels.

Quant à la chimiothrapie, elle a fait son apparition il y a quelques années et l'emploi de corps acridiniques

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(gonacrine, trypañflavine) injectés par voie I. R. dans l'intervalle des injections de sérum a fait naître quelques espoirs.

Fel était, en 1937, l’état de nos connaissances thérapeutiques en ce qui concerne les méningites aiguës. C’est alors que la chimiothérapie, s’est enrichie d’une arme dont l'efficacité paraît considérable : la sulfamidothérapie.

Le vaste domaine de cette sulfamidothérapie s'étend chaque jour davantage. Déjà le problème de la prophylaxie sociale de la blennoragie peut être envisagé avec confiance et certaines infections qui comportaient jadis un pronostic sévère, sinon fatal, sont maintenant rapidement jugulées. C’est le cas des merveilleuses guérisons obtenues dans les maladies à pneumocoques par le 693 d’'Ewins et Philips, et surtout le cas des méningites aiguës traitées par le 1162 F ou paraaminophenylsulfamide de Fourneau et son école.

Nous avons pu personnellement étudier les effets de ce paraaminophenylsulfamide dans les méningites aiguës, dans les services de M. le Professeur Carnot, à l'Hôtel-Dieu de Paris, et de M. le Docteur Barbary, à l'Hôtel-Dieu d'Angers. Qu'il nous soit permis de leur adresser ici un honmage reconnaissant, en remerciement de leurs éclairés conseils.

ETUDE THERAPEUTIQUE

Cas de méningite cérébro-spinale d’allure chronique et cachectisante chez une enfant athrepsique, guérie par sulfamidothérapie.

Voici l’histoire clinique d’une enfant de deux ans, marquée lourdement par le rachitisme, que nous avons été appelés à traiter dans le service des contagieux de l'Hôtel-Dieu d'Angers, pour une méningite cérébrospinale, et chez laquelle la guérison ne fut obtenue que par l’emploi des sulfamides.

Il s'agissait d’une enfant de deux ans, dernière de neuf enfants, dont quatre sont morts d’accidents méningés entre six et dix mois. Une sœur aînée est en traitement à Yvetot pour arriération mentale.

Son enfance a été pénible; elle tousse fréquemment et présente une hypotrophie nette (6 kg 500 à deux ans), ne marche pas et n’a que huit dents. Mais, en somme, rien de saillant dans ses antécédents à part les tares nerveuses.

Ce fut le 1* novembre 1938 que l’enfant entra dans le service. La maladie aurait débuté brusquement le samedi 22 octobre, trois heures après le repas du soir. L'enfant, qui était en bonne santé apparente, présente un vomissement en fusée. Toute la nuit, elle se plaint. Dès le début, elle se fige en une attitude raide : la tête en flexion postérieure. De plus, les parents remarquent,

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dès le début, l’apparition de mouvements saccadés à type de trémulations, qué nous allons voir persister pendant presque toute la maladie.

Le lendemain, un médecin vient voir l'enfant. L'état est le même, la température est voisine de la normale, on note encore un vomissement dans la journée. Les. choses durent ainsi jusqu’au mercredi 26, la petite malade étant admise ce jour à lhôpital, salle Saint-Vincent-de-Paul. Devant la persistance des signes méningés, on pratique une ponction lombaire qui montre la présence de méningocoques et l’enfant est alors envoyée dans le service des contagieux.

Un premier examen nous montre une enfant amaigrie, pesant 6 kg 400, gardant la même attitude en opisthotones et présentant, dès qu’elle se met en colère, ces mouvements de trémulation qui avaient déjà inquiété les parents.

Prise sur les genoux, l’enfant présente une raideur manifeste, tant de la nuque que du rachis. Le Babinski est nettement positif. L’examen complet révèle une force musculaire normale, des réflexes vifs, la fontanelle n’est pas tendue. Les poumons sont normaux, les. bruits du cœur sont rapides maïs bien frappés. L’abdomen est gros, tendant au type ventre de batracien, le: foie un peu gros, la rate normale. Les épiphyses sont saillantes, les tibias arqués.

On note des tremblements de faible amplitude, d’intensité égale, apparaissant dès que l’enfant se met en colère. Il n’y a pas de photophobie.

La ponction lombaire pratiquée avant l’arrivée dans. le service a donné les résultats suivants : leucocytes, 600; polynucléaires, 75 %; sucre, 0; albumine, 0,50; présence de méningocoques.

Devant cet ensemble de signes cliniques confirmés par l’examen du liquide céphalo-rachidien, on met en œuvre un traitement au sérum polyvalent antiméningococcique, à raison de dix centimètres cubes intrarachidiens el dix centimètres cubes sous-cutanés, tous les jours ou tous les deux jours, suivant la température. Cette dernière était alors du type oscillant, variant de 37, 37,9 ou même 38 le matin pour atteindre de 38,5 à 40 le soir. L’état reste stationnaire jusqu’au 11 novembre, l'enfant ayant reçu, tant par la voie intra-rachidienne que sous-cutanée, 150 centimètres cubes de sé-

rum polyvalent, la race du méningocoque n'ayant pu et ne devant pouvoir être précisée au cours de l’évolution.

Le 16 novembre, en l’absence d'amélioration clinique et après deux jours de traitement au Rubiazol en injections intramusculaires, on commence une vaccination anti-méningococcique.

L'enfant reçoit les doses suivantes : le 16, un quart de centicube; les 18, 21 et 23, un tiers de centicube. Les résultats sont les suivants : le premier jour, la tempcrature baisse et redevient normale, les vomissements s’espacent pour ne reparaître qu’à de rares intervalles. Le lendemain 17, l'amélioration persiste. Le 18, 37°5 et le 19 poussée à 39° le matin, 39°7 le soir. Le soir du 21, accès d’hypothermie à 36° après l’injection du vaccin. Le 23, 38°, puis continuation du même état jusqu’à la fin de novembre.

Pendant ce temps, le liquide céphalo-rachidien nous montre, après des ponctions en date des 7, 10 et 19 novembre, une diminution des éléments figurés, allant de 600 le 7 à 380 le 10, 190 le 19, avec un pourcentage de polynucléaires ne descendant pas au-dessous de 90 %. L’albumine varie entre 0,20 et 0,40. Le sucre est toujours complètement disparu. Le liquide légèrement ocre

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au début de la maladie reste trouble, très hypertendu : 55 et plus au moment des cris, la pression ne descend pas au-dessous de 30 en fin d'examen.

Le 22 novembre, le matin, 35°2; le soir, à 36°4. Puis quelques jours après cet accès d’hypothermie, les grandes oscillations reprennent.

Le 13 décembre, nouvelle ponction qui donne les résultats suivants : leucocytes, 480 par mm; polynucléaires, 95 %; sucre, 0,35; albumine, 0,50; quelques diplocoques que la culture montre être des méningocoques.

C’est donc la première fois, depuis le début de la maladie, c’est-à-dire depuis six semaines, que le sucre réapparaît dans le L. C. R.

Cependant quatre jours après la température est de nouveau à 40. L'enfant s’alimente peu. Devant la persistance de la température et des signes méningés, on décide de traiter l’enfant par les endoprotéines.

C’est le 2 janvier que ce nouveau traitement est commencé, au troisième mois de la maladie. On pratique, du 2 au 5 janvier, trois injections, une par jour de un quart de centicube; du 5 au 9 inclus, un demi-centicube par jour. La température qui était le 5 à 37 remonte pour atteindre 39,2 le 10, puis revient à 37 le 11, pour s’y maintenir Jusqu'au 16. Le 16, les oscillations reprennent.

Devant ce nouvel échec, le 21 janvier, on commence à traiter la malade par le 1162 F intra-rachidien. Le traitement est commencé sur les bases suivantes : le 21, 5 centicubes; le 22, 8 centicubes; le 23, 15 centicubes; le 24 et le 25, 20 centicubes. Le 24, la température revient à la normale pour ne plus la quitter. L’examen du L. C. R. montre, le 20 janvier, avant le début du traitement : 170 leucocytes par mm; polynucléaires,

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98 % ; sucre, 0; albumine, 0,90; pas de germes à l’examen direct.

Constatons, en passant, que malgré son mauvais étal général et la longue durée de la maladie, l'enfant n’a présenté aucune des réactions (cyanose ou autres) que l’on avait pu noter avec l'emploi des sulfamides. Le traitement est repris le 27 janvier, mais suivant un mode légèrement différent.

Nous continuons les injections intra-rachidiennes tous les jours à la dose de 20 cc. De plus, l'enfant prend par la bouche, pendant les trois premiers jours, quatre comprimés, fractionnés en huit prises de un demi-comprimé. Les jours suivants, la dose buccale est diminuée à six demi-comprimés; à chaque fois, l'enfant prend un peu de bicarbonate de soude, la dose de bicarbonate ainsi ingérée étant de deux grammes par jour.

La reprise des injéctions n’est marquée d’aucune réaction, pas de reprise de la température, si bien que, depuis le 24 janvier, l'enfant est restée apyrétique. Les résultats du nouveau traitement sont excellents. Une ponction en date du 2 février donne les résullats suüivants : 42 leucocytes par mm; lymphocytes, 92 %; sucre, 0,30; albumine, 0,40; pas de germes à l’examen direct.

Le traitement se poursuit ainsi: 20 cc. intra-rachidiens tous les jours; depuis le 31 janvier, six demi-comprimés par jour, qui vont être continués jusqu’au 14 février inclus.

Une autre ponction effectuée le 7 février donnait les résultats suivants : 170 hématies; 40 leucocytes par mm; polynucléaires, 85 % ; sucre, 0,52; pas de germes à l'examen direct; la précédente culture était encore stérile. Cette fois, l’amélioration semble devoir être

durable.

Le 15, on pratique une numération globulaire qui donne : hématies, 5.400.000; leucocytes, 12.40; polynucléaires neutrophiles, 49; lymphocytes, 48; monocytes, 5.

Depuis le 6, la dose buccale était ramenée à deux comprimés par jour; à partir du 14, on n’en donne plus qu’un, et le 14, également, on cesse les injections intrarachidiennes qui, pendant toute la maladie, sont restées faciles, la malade n’ayant jamais présenté de cloisonnement. En même temps l’enfant, chez qui les vomissements ont complètement disparu, prend, par jour, une ampoule d'extrait hépatique, et nous voyons la remontée du poids aller de pair avec l'amélioration clinique : le 2 février, 5 kg 610; le 14 février, 6 kg 205; le 24 février, 6 kg 480.

Pendant ce temps, peu à peu les raideurs s’atténuent, les trémulations, qui duraient depuis le début de ia maladie, disparaissent progressivement, l’enfant redevient normale. Le 1162 F buccal, à dose de un comprimé, est continué jusqu’au 5 mars. Le 7 mars, on refait une nouveille ponction; en voici les résultats : liquide clair, pression au Claude, 25; 38 hématies; 6 leucocytes par mm; lymphocytes, 100 % ; sucre, 0,58; albumine, 0,20.

Poids au 10 mars : 7 kg 344; le 13 avril, 8 kgs.

Puis l’enfant ayant présenté une éruption, on arrête l'extrait hépatique vers le 8 mars. Depuis, l'amélioration persiste. La guérison est certaine.

En résumé, cette enfant, malade depuis le début de novembre, n’a vu le méningocoque disparaître de son L. C. R. que le 23 janvier. Le retour du sucre n’a pu être obtenu qu’au début de février, soit après environ quatorze semaines de maladie.

Cas de méningite à méningocoques guérie par la sulfamidothérapie.

M. G.. Auguste, 46 ans, démolisseur, entre le 18 juin 1938 dans le service du Professeur Carnot, salle Saint- Charles. Ce malade nous est envoyé de la salle Saint- Côme où il était entré deux jours auparavant pour une cure radicale d'une hernie inguinale droite.

Il présente alors à son entrée un état subfébrile : 37° le matin, 37°8 le soir, en même temps qu’il accuse une légère dyspnée avec toux et expectoration banale. Il s’agit, de plus, d’un éthylique avéré, et une radiographie pulmonaire pratiquée systématiquement révèle, apres lipiodol, une dilatation bronchique nette.

Ce malade présente pendant quelques jours une courbe thermique très désarticulée, avec, cependant, des plateaux pendant quelques heures, quand brusquement, à partir du 21 juin, la température redescend et pourrait faire croire pendant quelques jours à une amélioration. Cependant celle-ci n’est qu’apparente : la fièvre réapparaît avec frissons et un brusque clocher thermique atteint 40°1. Une hémoculture pratiquée alors se montre négative et une numération globulaire révèle :

Globules rouges, 3.320.000.

Globules blancs, 24.120.

Polynucléaires eosinophiles, 2,5,

Polynucléaires neutrophiles, 83,3.

Polynucléaires basophiles, 0.

Mononucléaires lymphocytes, 3,5.

Mononucléaires moyens, 6,5.

Mononucléaires monocytes, 4,2.

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Le 30 juin, apparition d’une éruption maculeuse au niveau des membres supérieurs, quelque peu prurigineuse, disposée très irrégulièrement. La température est à 38°2, 38°.

Le lendemain 1” juillet, apparition d’un syndrome méningé : céphalée, vomissements, certaine raideur de la nuque. La température est 37°, 37°8, l'examen du fond de l’œil se montre normal. Une P. L. pratiquée retire un liquide puriforme contenant des polynucléaires très altérés et des méningocoques assez abondants. On pratique une injection [. R. de 50 cc. du même sérum, en même temps que l’on donne per os six comprimés de 46RP.

Le 2 juillet, même état clinique. La température est à 37°4, 37°8. Une ponction lombaire montre dans le L. C. R. la présence de méningocoques typiques intracellulaires assez nombreux, avec amas tous les deux ou trois champs. On injecte 20 cc. de sérum anti-méningococcique par voie IL. R., 50 cc. du même sérum par voie I. M.; en même temps que l’on injecte par voie I. R. à 14 heures ainsi qu’à 22 heures 20 cc. de ce même produit.

Le 3 juillet, la température remonte à 38°8, 39°6. Le malade étant dans le coma, 12 suppositoires au 1162 F lui sont donnés en même temps que l’on injecte par voie [. R., à 1 heure, puis à 22 heures, 20 cc. de 1162F.

Le 4 juillet, même aspect clinique, la température est à 38°8. Une P. L. ramène un liquide toujours puriforme mais à l’examen direct on ne retrouve plus de germe. On administre per os 12 comprimés de 1162F et, par voie LR. on injecte, à 11 heures puis à 22 heures, 20 cc. du même produit.

Le 5 juillet, amélioration clinique, le malade est sorti du coma, son état méningé est beaucoup moins marqué,