VII. — PONCTION ASPIRATRICE

Nous venons de voir que c’est à Jules Guérin qu'appartient l’idée de la ponction aspiratrice, mais c’est avec Dieulafoy qu'elle est entrée dans le domaine de la pratique, car il a apporté son appareil qui facilitait le manuel opératoire, tandis que Guérin n'avait pour tout instrument qu'un trocart muni d’un robinet disposé de manière qu’on put y adopter une seringue. C’est à Dieulafoy qu'on doit l’usage des trocarts capillaires à l'emploi desquels avait déjà songé Guérin et que Langier employait également, ainsi qu'il le dit lui-même dans son mémoire sur la saignée des os qui parut en 1852. L'appareil de Langier était un léger perfectionnement de celui de Guérin; il était composé d’un trocart de très petit calibre qu’on faisait communiquer avec un grand ballon de verre dans lequel on faisait le vide préalable. Vaugier perfectionna encore son appareil quelques années plus tard.

Nous avons vu précédemment comment Guérin comprenait le mode d'action de la ponction aspiratrice. Selon lui, elle produit une excitation qui rend inutile toute injection irritante. Il conseille, en effet, de mettre en contact avec les divers points de la synoviale l’extrémité du trocart, et d'aspirer le liquide contenu avec assez de force pour produire le suintement d’un :iquide sanguinolent. Bonnet fait remarquer que cet avantage ne peut être obtenu qu’à la condition de placer entre la seringue ét le

= trocart un robinet à double effet qui permette d’aspirer le liquide, de le rejeter au dehors, et de recommencer plusieurs fois cette manœuvre, sans que l’on ait besoin de visser et de dévisser la seringue.

Dieulafoy s’expliquait d’une façon tout autre, le mode d’action de la ponction aspiratrice. « Quand un liquide, dit-il, quelle que soit sa nature, s’accumule dans une cavité séreuse et quand cette séreuse est accessible sans danger pour le malade à nos moyens d'investigation, notre premier soin doit être de retirer ce liquide; s’il se forme de nouveau, on le retire encore et plusieurs fois, si cela est nécessaire, de manière à épuiser la séreuse par un moyen d'action tout mécanique et absolument inoffensif, avant de songer à en modifier la sécrétion par, des agents irritants et quelquefois redoutables. »

Nous comprenons difficilement l'explication que donne Dieulafoy du mode d’action de son aspirateur, car rien ne prouve qu’on arrive à épuiser une séreuse par un moyen d’action tout mécanique ; tout au contraire, quand on examine ce qui se passe dans la ponction d’une ascite, on constate que plus on fait souvent la ponction, plus on se trouve obligé de le répéter à des intervalles rapprochés. La ponction au cas particulier est loin d’avoir pour effet l'épuisement de la séreuse. Nous savons bien qu’on peut nous objecter que dans le cas d’ascite la lésion primitive est rarement une lésion du péritoine. D'accord, mais enfin dans le cas où la lésion de la séreuse péritonéale est primitive, les succès que l'on a obtenus par la ponction sont faciles à énumérer.

Ce que nous avons dit pour le péritoine, nous pouvons le répéter pour la plèvre. Là, il est vrai, les succès sont plus fréquents, mais nous croyons que la cause en est tout autre que l'épuisement mécanique de la séreuse. Aussi sommes-nous plutôt tentés d'admettre l’explication de J. Guérin ; mais l’irritation qu'il croit produite par l'aspiration ne peut-elle pas être attribuée au trocart lui-même qui, mis au contact de la séreuse, Pirrite.

D'un autre côté, nous savons que l'aspiration soustrait le liquide ; or, dans une hydarthrose, il y a deux choses à consi-

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dérer : le liquide ct les lésions de la synoviale, En retirant le liquide, la synoviale qui n’est plus sous le coup de l’inflammation aigüe et qui n’est plus au contact de cet irritant peut mettre à profit ce temps de rémission pour reprendre son état normal. Toutefois comme elle est encore malade, elle sécrète de nouveau, mais cette nouvelle sécrètion est généralement moins abondante. Une nouvelle ponction la retire et donne ainsi un nouveau moment de rémission à la synoviale qui par ce mécanisme répété peut arriver à la guérison. Monsieur Jules Guérin, en proposant d’évacuer le plus promptement possible les épanchements articulaires, était convaincu que le liquide lui-même est la principale cause qui entretient la maladie, amène les lésions consécutives et l’état chronique de l’hydarthrose.

Ne peut-on pas attribuer à la ponction aspiratrice le mode d'action que Rinne attribue à la ponction antiseptique, qui est de vider parfaitement la synoviale et Les résultats ne pourraientils pas s'expliquer selon que ce but est plus ou moins atteint.

Comme on le voit, il est difficile de s'expliquer l’action modificatrice de la ponction aspiratrice : ce n’est certes pas à la théorie qu’elle a dû son succès, mais plutôt aux faits pratiques, car Dieulafoy dans un mémoire qui a paru en 1871 a prouvé son entière innocuité et il a apporté comme preuves à l’appui un nombre considérable d'observations. Au reste, dans les observations qu'il publie la guérison a été obtenue assez rapidement ; et l’inocuité de l'intervention avec le succès ont été des raisons suffisantes pour décider un grand nombre de chirurgiens à recourir à l'emploi de la ponction aspiratrice. Dieulafoy opposait les avantages de sa méthode aux accidents dont ont été suivies souvent les ponctions avec injections idées, accidents souvent graves qui étaient redoutés du chirurgien et qui faisaient restreindre l'emploi de ce procédé.

Mais le succès n’est pas, de l’avis même de l’auteur, le résultat invariable de son traitement ; et, selon lui, il faut classer les hydarthroses en 3 classes, selon qu’elles exigent un plus ou moins grand nombre de ponctions. Dans son troisième groupe,

il classe «les hydarthroses anciennes ou cerlains épanchements

Ep rat récents qui, par une raison qui nous échappe, se reproduisent avec une facilité inouïe. Ces hydarthroses cèdent en général dans le courant du troisième septenaire ; si elles persistent, c’est le moment d’agiter la question des injections iodées, sans faire passer le malade par la phase des vésicatoires, des badigeons iodés, qui nous paraissent absolument inutiles et qui sont la cause d’une temporisation toujours préjudiciable » Mais à côté des succ's, il y a les mécomptes et nous citerons plis loin deux observations, l’une dûe à Dubreuil, l’autre extraite d’un journal anglais, Irish hôpital Gazette, du 1” janvier 1873, qui sont loin de prouver l’innocuité que Dieulafoy attribue à son appareil.

Le traitement de l’hydarthrose par la ponction aspiratrice a été loin de rallier tous les chirurgiens. Beaucoup repoussent de toutes leurs forces les ponctions articulaires parce qu’ils les croient inutiles et dangereuses ; d’autres les emploient moins dans la conviction d’avoir des succès que dans le but d'essayer un moyen nouveau contre une maladie qui souvent est si rebelle.

Dans son rapport à l’Académie de médecine, Despres a jugé

cette méthode en disant que les anciens procédés donnent des résultats aussi bons que l’expiration. Ilétablit même son infériorité dans certains cas d’hydarthroses, notamment pour les hydarthroses blennorrhagiques. Il ne la reconnaît utile que dans les seuls cas d’hydarthroses chroniques qui résistent au traitement classique, parce que c’est un moyen moins dangereux que la ponction simple et l’incision.

Cependant, si l’on ne conçoit pas bien le mode d’action de la ponction aspiratrice, 11 est incontestable que les hydarthroses chroniques traitées de cette façon exigent, quand elles guérissent, un traitement moins long que lorsqu'on emploie les moyens ordinaires.