IX. — PONCTION ANTISEPTIQUE

L’engouement du public médical pour la ponction aspiratrice préconisée par Dieulafoy fit un instant oublier la ponction avec injection iodée de Bonnet et Velpeau qui n’était mise en usage que par les chirurgiens les plus hardis et dans des cas réellement désespérés. Mais la ponction aspiratrice fût loin de répondre à toutes les espérances qu’elle avait fait concevoir. Son auteur lui-même conseille en cas d’insuccès répétés de recourir à la ponction suivie d'injection iodée. Ces deux méthodes opératoires semblaient en effet être le dernier mot du traitement chirurgical de l’hydarthrose, quand une méthode nouvelle, qui prit naissance en Allemagne, vint augmenter les ressources de la thérapeutiquechirurgicaledel’hydarthrose. C’est SchédédeHambourg, qui l’employa pour la première fois sous le nom de ponction antiseptique. Depuis bien des chirurgiens l’ont suivi dans cette voie. Carl Rossander, de Stockolm, dans un ouvrage qu’il publie

FR) ee en 4879, sur le traitement antiseptique des maladies articulaires, vante beaucoup cette méthode qu’il a employée, Il rapporte l'observation d’un enfant de un an et demi traité et guéri d’une affection articulaire pour laquelle on avait eu recours à la méthode de Schédé.

A Vienne, à Naples, à New-York, la ponction antiseptique a été employée avec grand succès. M. Jules Bæœckel l’a adoptée pour le traitement de l’hydarthrose chronique et sur un total de 20 opérés, jamais il n’a observé de récidive.

Aussi, voici comment il juge ce mode de traitement dans la Gazette des Hôpitaux : « C’est une opération aussi simple dans son exécution que prompte dans ses effets. Comme elle est d’ailleurs d’une innocuité remarquable et qu’elle se trouve à la portée de tout le monde, je suppose que la majorité des praticiens l’acceptera plus volontiers. Pour mon compte, j'estime que c’est à elle que l’on devra avoir recours avant d’en venir à l’arthrotomie proprement dite ». Le Dentu a fait deux fois cette opération et récemment Labbé a communiqué à l’Académie de Médecine deux cas d'hydarthroses traitées par la ponction antiseptique et suivies de guérison. S'appuyant sur les faits connus, il arrive à une conclusion identique à celle de M. Bœckel. Il estime que dans le cas d’hydarthroses chroniques rebelles, avant de recourir à l’ouverture large de l'articulation, comme MM. Panas et Nicaise l'ont fait dans ces derniers temps, la ponction et le lavage phéniqués doivent au préalable être mis en œuvre, les autres méthodes de traitement ne donnant que des résultats inconstants.

Voici le manuel opératoire de Schédé: Il fait laver soigneusement par un de ses aides la peau au niveau de l’articulation après l'avoir fait raser. Un premier lavage est fait avec du savon et une brosse, puis la peau ayant été essuyée, on fait un nouveau lavage avec la solution phéniquée faible de Lister. De ses aides, il exige toutes les précautions antiseptiques recommandées par Lister. L'opération est pratiquée sous le spray phéniqué. On pratique la ponction avec un trocart de gros calibre préalablement désinfecté ; l’instrument est plongé dans l'articulation en dehors et un peu au-dessus de la rotule.

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Dans la plupart des cas, il ne donne pas de chloroforme, car la douleur est légère et momentanée, quand on dirige tout droit le trocart dans la cavité articulaire et quand on mesure bien la force à employer pour ne pas léser les parties molles, les cartilages et les os. Avant de retirer le trocart, on s'assure par des mouvements de latéralité si l'extrémité antérieure du trocart est libre. Si l’on est sûr que la pointe du trocart est dans la cavité articulaire, on retire le stylet et le contenu de l’articulation s'écoule plus ou moins facilement selon son degré de fluidité. Pendant ce temps, le spray est dirigé sur l'ouverture faite par le trocart.

En comprimant l'articulation et en dirigeant la canule du trocart dans diverses directions, on parvient à vider le contenu de l'articulation jusqu’à ce qu’il ne reste plus qu’une très-minime quantité de liquide. Si le contenu de la cavité articulaire n’est pas tout à fait liquide, ce qui est très fréquent, alors la canule peut se boucher et l'écoulement devient plus difficile.

On fait suivre chaque ponction du lavage de l'articulation à l'acide phénique. L’articulation vidée , on fait à travers la canule une injection d’une solution phéniquée à 3 p. 0/0 ou à 5 p. 0/0, de façon que la cavité articulaire se remplisse complètement et que tous les culs de sac se gonflent fortement. Pour que l'injection pénètre dans tous les coins et recoins de la cavité articulaire, on fait faire à l'articulation des mouvements de flexion et d'extension, puis on la malaxe avec la main.

On continue à remplir et à vider l'articulation jusqu'à ce que la solution phéniquée s'écoule claire et jusqu’à ce qu'il n’y ait plus de traces de pus, de sang et de coagula fibrineux.

On arrive à ce résultat après avoir renouvelé l'injection une dizaine de fois; mais cela dépend encore de la qualité du contenu articulaire.

Quand la solution phéniquée a été complètement vidée, on retire la canule d’une main, pendant que de l’autre on comprime l'articulation.

Dès que l'ouverture faite par le trocart est un peu saignante,

OU on la recouvre avec un morceau de protective et on fait un pansement de Lister. Cependant ce manuel opératoire a été modifié par les différents chirurgiens qui ont mis ce traitement en usage. Tous sont unanimes pour prendre les plus grandes précautions antiseptiques ; mais où ils varient c’est dans leur mode de pansement. En France, on n’a pas généralement recours au pansement de Lister ; on fait l’occlusion de Ja plaie avec du coton imbibé de collodion et on fait un pansement ouaté de Guérin, qui, au cas particulier, croyons-nous, a bien des avantages sur le pansement de Lister. L’antiseptie est assurée, la compression est uniforme sur tout le pourtour de l'articulation et l'immobilisation du membre est obtenue du même coup. Mais les avis sont partagés sur lutilité de l’immobilisation. MM. Jules Bœckel et Lucas-Championnière la considèrent comme superflue et négligent d’y recourir ; tandis que d’autres chirurgiens la recommandent. Pour nous, tout en ne croyant pas qu’elle soit une condition nécessaire pour assurer le succès de l'intervention opératoire, nous la croyons utile, et pour le prouver, nous n’aurons qu'à faire remarquer qu’elle rentre comme adjuvant dans la plupart des traitements opératoires de l’hydarthrose.

Mais tout en acceptant le principe de l'opération de Schédé, d’autres chirurgiens en ont modifié la technique. Huetter, qui avait d’abord condamné la méthode de Schédé, ne tarda pas à revenir de sa prévention contre cette opération en présence des résultats obtenus et dans la seconde édition de son livre Klinik für Gelenck krankheiten, il signale les bons effets düs à ce mode de traitement qu’il adopte désormais, mais son procédé opératoire est tout autre que celui de Schédé. « II commence par évacuer l’épanchement avec un trocart, puis il fait une injection d'acide phénique à 3 ‘/,, et, après cette opération, il fait chaque jour dans les premiers temps une injection intra-articulaire d’acide phénique à 3 °/, avec la seringue de Pravaz.

D’après lui ce procédé serait excellent pour combattre l’altération de la synoviale et le gonflement des tissus péri-articulaires. Il l’a mis en usage avec succès dans un cas d’hydarthrose intermittente qui avait résisté aux moyens ordinaires. Dans ce cas particulier, l'injection avec la seringue de Pravaz doit être

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faite avant le retour présumé de l’épanchement. Bientôt les accès deviennent irréguliers, puis plus rares pour disparaître enfin complètement.

Nous n'avons indiqué le manuel opératoire que pour le genou parce que l’hydarthrose se présente tellement rarement dans les autres articulations qu'il n’y à pas de règle bien établie pour en faire la ponction.

Les procédés opératoires que nous avons rapidement relatés, quoique différents, visaient un même but qui était la modification de la synoviale au moyen de la solution phéniquée, car c'est ainsi que nous comprenons le mode d’action de la ponction antiseptique. Pour nous, elle produit une modification de la séreuse analogue à celle que produit l'injection iodée, mais en déterminant une réaction moins vive. Rinne ne croit pas que les lavages phéniqués aient une action spécifique. D’après lui leur succès doit être attribué à ce qu'on arrive à vider complêtement le contenu anormal de l'articulation qui est dilué par la solution phéniquée ; l'excitation inflammatoire produite par l’injection n'entre en jeu qu’en dernier lieu eta une action beaucoup moindre.

Au reste, il est d’avis qu'on peut arriver au même but avec un autre médicament antiseptique, mais l’acide phénique répond à toutes les indications.

Cependant, la solution phéniquée ne réussissant pas toujours dans les vieilles hydarthroses, Rinne conseille de recourir à un moyen plus énergique, et alors la teinture d’iode lui semble indiquée. Il est très important pour le succès que toutes les parties de la synoviale aient été en contact avec la solution et même malaxées avec la main. De même la continuation de l’injection jusqu'à ce qu’on obtienne un liquide qui ressorte clair est trèsimportante, car c’est une garantie qu’il n’y a plus dans l’articulation de ces coguala qui y étaient primitivement contenus.