X. ARTHROTOMIE ANTISEPTIQUE

Ce mode de traitement est pour le moment l’ultima ratio de la chirurgie dans le traitement de l’hydarthrose. C'est depuis le pansement antiseptique que l’arthrotomie est devenue d'un usage

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si fréquent dans le traitement des différentes maladies articulaires. Jusque-là, l’ouverture de la synoviale articulaire était regardée comme une opération tellement dangereuse que peu de praticiens ont osé la tenter, et les résulats que nous avons rappor: tés dans notre paragraphe sur le traitement de l’hydarthrose par l’incision à ciel ouvert n'étaient pas de nature a encourager les chirurgiens. Mais l'emploi du pansement antiseptique a révolutionné la chirurgie, et depuis que les résultats obtenus avec ce mode de pansement ont été publiés, bien des chirurgiens sont revenus de leur première terreur et ont eu des audaces chirurgicales qui ont été couronnées par le succès. C'est Lister qui le premier à notre connaissance a pratiqué l’athrotomie dans l’hydarthrose, et Lucas-Championnière nous apprend dans sa chirurgie antiseptique que les tentatives de Lister, souvent renouvelées, ont toujours donné d'excellents résultats. Aussi ce mode de traitement a-t-il été adopté par quelques disciples de Lister. Volkmann en Allemagne, MM. Lucas-Championnière, Panas, Nicaise en France ont pratiqué l’arthrotomie dans des cas d'hydarthroses chroniques. Mais il faut bien le dire c’est le petit nombre des chirurgiens qui à poussé aussi loin l’application de la méthode du maître ; les autres étaient retenus par les souvenirs peu encourageants qu'ils se rappelaient de leur enseignement classique ; car l'ouverture d’une articulation, surtout celle du genou, était considérée comme chose excessivement dangereuse et l’hydarthrose ne leur semblait pas une affection assez grave pour nécessiter une opération si sérieuse, surtout quand d’autres méthodes plus bénignes pouvaient en avoir raison.

Comme pour la ponction antiseptique et pour les mêmes raisons, nous ne donnerons le manuel opératoire que pour l’articulation du genou ; et encore, dans ce cas, nous ne pouvons donner que des règles générales, car le manuel opératoire de l’arthrotomie varie avec le chirurgien, tandis que pour la ponetion il n’y aurait qu'une règle unique. Tous cependant s’accordent sur les points généraux : non seulement, il faut ouvrir l'articulation, mais il faut l’ouvrir largement de façon à pouvoir vider l'articulation avec soin, la drainer, la nettoyer complète-

ment. C'est surtout sur le siège de l’incision que les chirurgiens diffèrent d'avis. Cette divergence d'opinions s’est surtout manifestée dans les arthrotomies qu’on a pratiquées en cas d’arthrites. « Volkmann fait généralement deux incisions de chaque côté de la rotule, quelquefois il va jusqu’à trois, mais toujours petites, suffisantes seulement pour laisser passer un drain de moyenne dimension. Nussbaum imite la pratique de Volkmann. Scriba fait de chaque côté de la rotule deux incisions de 2 à 3 centimètres. Lucas-Championnière et Nicaise déclarent qu’une seule incision est suffisante pourvu qu'elle soit longue de 8 à 12 centimètres ; ils conseillent de la faire sur la partie externe de la jointure comme étant la plus déclive et favorisant par conséquent plus complètement l’écoulement des liquides. »

Dans les observations que nous rapportons, nous voyons qu'outre les incisions de chaque côté de la rotule, Poinsot pratique encore une contre-ouverture dans le creux poplité.

Nous voyons d’après ce que nous venons de dire que le manuel opératoire est loin d’être établi d’une façon classique et que les chirurgiens s’évertuent, chacun par des procédés personnels, à remplir le but de l’arthrotomie qui est l'évacuation du contenu intra-articulaire et le lavage de la cavité.

Pour atteindre ce but, nous sommes d’avis qu'il ne faut pas reculer devant une incision tout en restant dans les limites du traumatisme nécessaire. Mieux vaut en général pratiquer l’une des incisions sur le côté externe de la rotule, parce que, comme le fait remarquer Lucas-Championnière, l'écoulement par cette incision devient beaucoup plus facile. Dans le décubitus dorsal, en effet, le genou se trouve généralement dans la rotation en dehors et les liquides articulaires tendront, par conséquent, à s’accumuler de ce côté. C’est l’incision d'élection.

L’incision pratiquée sur le côté interne de la rotule, bien qu'elle ne soit pas conseillée par tous les chirurgiens, ne peut qu'être utile. Elle n’a pas besoin d’avoir les dimensions de l’externe, souvent il suffit qu’elle ait les limites d’une simple contreouverture. |

0e C’est à ce même titre que beaucoup de chirurgiens conseillent

l'incision au niveau du eul de sac sous-tricipital, quand cette partie de la séreuse communique avec la cavité articulaire.

Mais les deux incisions latérales admises, où faut-il les faire ? M. Nicolas (Thèse de Nancy 1884) recommande de faire en dehors une incision de 12 à 14 centimètres, avant son point de départ à 2 bons centimètres en arrière et en dehors de la rotule. Cette incision permet de faire facilement la suture des parties molles. Sur le côté interne, M. Nicolas, d'accord sur ce point avec M. Piéchaud, recommande « de commencer l’incision à 1 centimètre au-dessus de la rotule sur la prolongation d’une ligne qui suivrait le bord de cet os ; elle descend ensuite en se dirigeant vers la face interne du genou pour aboutir sur le milieu de l’espace qui sépare le bord interne de la rotule de la partie postérieure du condyle interne et finit sur une ligne transversale qui passerait à 1 centimètre au-dessous de l’extrémité inférieure de la rotule ».

Cette double incision permet de vider complètement la cavité articulaire et d’en faire le lavage avec une solution antiseptique.

Comment donc agit dans l’hydarthrose l’arthrotomie antiseptique ?

Elle permet d’abord de vider complètement la cavité articulaire et d’en faire un lavage parfait au moyen du liquide antiseptique qui, mis en contact avec toutes les parties de la séreuse, produit sur elle une action modificatrice.

C’est en somme le mode d’action que nous cherchons à produire dans la ponction.

Mais puisque la ponction et l’arthrotomie ont un mode d’action identique, pourquoi, nous dira-t-on, pratiquer l’arthrotomie quand la ponction a la même action. Nous préférons renvoyer cette objection à notre chapitre « sur l'Indication du traitement opératoire » où sa place est plus justifiée, et nous prouverons que chacune de ces méthodes a son indication spéciale.

Maintenant que nous avons passé en revue les différentes méthodes employées dans le traitement chirurgical de l’hydar-

throse, nous publions une série d'observations recueillies dans la littérature médicale. Nous avons borné nos observations aux quatre grandes méthodes de traitement qui sont généralement

suivies, nous réservant de discuter l’opportunité de chacun de ces traitements.