INTRODUCTION

Dans son Manuel de l’Oculiste (Paris 1808), De Wenzel définit ainsi la myopie ; « La maladie, ou plutôt l’incommodité dans laquelle les personnes ne peuvent point, ou peuvent difficilement distinguer les objets éloignés, même ceux qui. sont à une juste distance. » Encore même à l’heure actuelle, pour beaucoup de gens, la myopie est une simple incommodité, qui passe avec l’âge, un état presque normal de l’œil, qu’il est inutile de soigner. Bien plus, le myope est en général enchanté de son état, croit posséder une vue avantageuse, puisqu'elle lui permet de voir très bien de près, et de très petits objets, Il ne se doute pas qu’il s’achemine tout doucement à des accidents fort graves, irrémédiables, pouvant entrainer les plus pénibles conséquences, parfois la cécité complète.

C’est que, chez l’œil myope, il y a plus qu’une simple anomalie de réfraction, amenant les objets à former leur image en avant de la rétine, d’où

une vue confuse : un tel œil est malade, traduisant son état par des modifications anatomiques. C'est une maladie grave, tant que sa cause continue d'agir, et il est de la plus haute importance que le sentiment général change du tout au tout à cet égard. | |

La vérité est que nulle myopie ne rétrocède en réalité; arrivée à un haut degré, elle prend un

caractère progressif et ne pourra bientôt plus être

améliorée par des verres faibles ou forts.

Si les faibles degrés de myopie occasionrent

peu de troublés, les hauts degrés sont accompagnés d’accidents qui ne se font que trop péniblement sentir à un âge avancé; dans la jeunesse, la condition est supportable, mais l’avenir est sombre.

Examiner rapidement ces troubles, c’est se

pénétrer de l’absolue nécessité d’un traitement

énergique. D’abord la vision :

La vision, dans la myopie, est généralement en rapport avec le degré de l’amétropie. Le myope faible, de 2 à 3 dioptries, voit bien de près et assez bien de loin; sa vision aux grandes distances est seule insuffisante. Le myope moyen, de 3 à 5 dioptries, voit assez bien de près, mais fort mal de loin. Le myope fort, de 5, 10 et 15 dioptries, voit mal à toutes les distances, sauf de très près. Quant aux myopes extrêmes, de 20, 25, 30 dioptries, ils ne voient de loin que vaguement et de très près qu’à la loupe.

La longueur habituelle des yeux et l’obligation fréquente de la vision de près exigent de grands efforts de convergence et entraînent d’abord la fatigue puis l'insuffisance des muscles droits internes. Il peut y avoir aussi strabisme divergent ; le myope, ne voyant net d’aucune façon - avec les deux yeux, s’efforce de bien voir avec un seul ; l’autre, devenant inutile, prend la position de repos, et se dévie ordinairement en dehors.

D’autre part, dans ces fortes myopies progressives, on rencontre fréquemment äes phases d’irritation et de congestion dues, indépendamment des autres causes, à la tension intra-oculaire, aux efforts de convergence. Un spasme de l’accommodation vient s’y joindre, qui augmente cet état.

Puis arrive l’amblyopie, ou diminution de l’acuité visuelle, par lésion anatomique de la choroïde et de la rétine, distendues et hypérémiées : obscurcissement du champ visuel en lisant et en écrivant, incapacité de voir nettement les objets fixés, signes d’une dégénérescence atrophique de la tache jaune, visible du reste à l’ophtalmoscope, qui montre la région polaire envahie par une atrophie staphylomateuse lente, réduisant la qualité du point central au degré de celle des parties voisines. Au lieu de sa netteté habituelle, cette résion de l’œil se montre tomenteuse, rappelant le flou des photographies mal venues. On y voit de petites agglomérations, comme floconneuses, de

D oo pigment dissocié (1/6 des cas examinés. Chauvel). Bientôt cet état et ces apparences objectives s’agoravent comme les symptômes subjectifs : l'œil n’a plus du tout d’acuité, même avec un verre concave. |

Le corps vitré ne reste pas en dehors du processus pathogène : consécutivement aux altérations éprouvées par la choroïde qui, physiologiquement, préside à sa nutrition, ses troubles se manifestent par des mouches volantes, fréquente cause de tourments, l’un des premiers symptômes de la choroïdite séreuse. A des degrés plus élevés encore, ces mouches sont remplacées par de véritables opacités, des corps flottants, des membranules reconnaissables à l’ophtalmoscope dans le corps vitré ; l’hyaloïde perd sa transparence, rompue par un fin pointillé. Enfin, on assiste au début d’une cataracte postérieure corticale.

Une des formes les plus tristes que prenne l’atrophie progressive de la choroïde dans la myopie, est la cécité subite par épanchement sanguin dans les mernbranes, donnant lieu à un ou plusieurs scotomes étendus. ;

Plus grave encore est l’épanchement séreux, non moins fréquent, qui s’observe entre la choroïde et la rétine, c’est-à-dire le décollement de la rétine, dont la fréquence si regrettable (5,88 0/0 dans les myopies supérieures à 10 D. Qtto) est la meilleure réponse à faire au préjugé qui fait de l'œil myope un œilenviable, (Sur 1,158 cas de dé-

DE Am ©

collement, on trouve 918 myopes. — Galezowsky).

Cette rapide énumération des principaux acei-

dents pouvant atteindre l’œil myope nous montre

le danger qu’il y aurait d'abandonner à elle-même une myopie forte, et la nécessité de traiter sérieu-

sement cette maladie.

Cependant, ce n’était pas là une chose facile, et les tentatives sont restées longtemps infructueuses, ou peu profitables, comme le montre la multiplicité même des moyens proposés.

Nous ne nous arrêterons pas à examiner longuement ces moyens, sans cependant passer sous silence les divers traitements opératoires, qui ont eu leur moment de vogue, pour retomber dans l'oubli.

L’étude de la pathogénie de la myopie a toujours guidé les auteurs dans leurs recherches d’un traitement curatif de la maladie.

Foltz (Gazette médicale de Paris, 1859) conseille de raccourcir le diamètre antéro-postérieur du globe, «afin de rapprocher l’écran rétinien de l'ouverture de la chambre noire de l’œil, ouverture représentée par l'iris. Dans ce but, si le myope veut regarder un objet éloigné, il rapproche un peu les paupières, place un doigt près de la commissure externe, au niveau du rebord orbitaire, et tire très légèrement en dehors les paupières, de façon à les tendre comme un voile membraneux qui aplatit la cornée et raccourcit l’axe du globe. »

eyes

Dans un même ordre d’idées, la compression de l'œil a été conseillée. Deval, dans son Traité des

maladies des yeux, dit avoir rencontré un homme qui améliorait extraordinairement sa vue en exerçant une pression légère sur le globe, à travers la paupière supérieure. «Il visait parfaitement ainsi une mouche placée à 36 pas, tandis qu’il ne la voyait que confusément sans cet artifice. » Pour expliquer cette action, Foltz dit: « La théorie indique qu’une pression légère, mais fréquemment répétée, sur la cornée transparente, doit rendre à cette membrane une partie de la rétractilité naturelle à tous nos tissus, et que la pression à laquelle elle est soumise intérieurement chez le myope lui avait fait perdre. »

Purkinje, lui aussi, appliquant pendant la nuit sur son œil myope de 5,5 dioptries un sachet renfermant une demi-livre de limaille de fer, réussissait momentanément à lire les numéros des maisons voisines.

A. Turnbull, se fondant sur ce que les myopes .

rétrécissent l'ouverture interpalpébrale pour voir les objets éloignés, que chez eux, la pupille est dans un état habituel de dilatation, a préconisé d'obtenir un resserrement de la pupille, résultat auquel il arrive en frictionnant l’orbite avec de la teinture concentrée de gingembre ou de poivre, ou mieux, par une instillation de fève de Calabar (Ann. d'oculistique, t. XXIW).

L'opération que l’on pratique contre le stra-

L'an)

VE nr. -

bisme, ayant dans quelques cas fait disparaître la myopie concomitante, on a été conduit à proposer la division de certains muscles de l’œil dans les cas où la myopie était la seule affection, par-

tant de cette idée que l’allongement de l’axe antéro-

postérieur de l’œil myope peut être produite par la contraction exagérée des muscles qui entourent l’organe, ou par une brièveté primitive de ces cordes motrices.

& La part qui revient aux muscles extrinsèques, plus particulièrement à ceux de la convergence, dit Panas, ne saurait être niée. Chaque fois que ces muscles se contractent, l’œil, de mou qu’il était, devient momentanément dur et comme glaucomateux, preuve qu’ils exercent une compression sur le contenu du globe. »

Philips propose de s’attaquer à l’oblique supérieur, dont la section lui semble avoir donné de bons résultats dans l’opération du strabisme avec myopie (1840).

Jules Guérin, dans une communication à l’Académie des Sciences, en 1841, attribue l’origine de l'affection à un défaut de longueur ou une rétraction active des muscles droits, et en recommande la section simultanée par la méthode sous-conjonctivale.

Bonnet (de Lyon) arrive à cette conclusion que, quels que soient les muscles sur lesquels on fait porter la section, on amoindrit le soutien qu’ils prêtent aux parois latérales du globe ; ces

parois acquièrent la faculté de s’écarter davantage : l'œil peut dès lors s’aplatir plus ou moins, c’est-à-dire perdre l’accommodation qui ne lui permet que de voir des objets rapprochés. Puisqu’on ne peut s'assurer à priort s’il Vaut mieux couper les droits ou les obliques, la préférence doit revenir au plus facile avec le moins de chances d’accidents. C’est pourquoi il s’adresse au petit oblique qu’ilsectionne en traversant la paupière inférieure avec son ténotome.

Il a obtenu ainsi des succès : dans son Traité

des sections tendineuses (1841), le chirurgien de Lyon cite le cas d’un jeune homme de 22 ans, myope depuis l’âge de 14 ans, ne pouvant lire qu’à une distance de 15 centimètres, il ne reconnaissait les personnes qu’autant qu’il avait des lunettes. Après la section des deux muscles petit oblique, il put lire à la distance de 27 centimètres, et reconnaître les personnes, sans se servir de lunettes, à la distance de 20 mètres. Il rapporte ainsi 7 observations, avec 6 succès : chez tous, sauf un, le punctum proxæimum avait doublé, le remotum, gagné encore davantage, le tout, de suite ou peu de jours après l'opération, et d’une façon qui lui semble durable. En même temps, l'insuffisance musculaire cessait. Malgré ces beaux résultats, ce traitement n’a été appliqué que par son auteur. |

En 1869, de Græfe dans son ouvrage : « Uber die Operationen des dynamischen Auswartsschie.

LS ATAe

lens, besonders in Rücksicht auf progressive Myopie, » regarde la section du droit externe comme un important moyen de traitement de la progression de la myopie, parce qu’elle contrebalance l'insuffisance des droits internes, qui amène l’asthénopie musculaire, non seulement pénible et fatigante, mais réellement nuisible, en favorisant le développement ultérieur de la myopie.

Cette question de la ténotomie fut encore discutée en 1889 et 1890, à la Société française d’ophtalmologie.

Bravais pense, lui aussi, que la ténotomie du droit externe, qui amène la détente du globe et facilite la vision binoculaire rapprochée, doit être conseillée chez les myopes dans beaucoup de cas d'insuffisance des droits internes.

Motais, qui a pratiqué sur 14 malades la double ténotomie des droits externes, chez des myopes de 10 à 20 dioptries et au-dessus, avec tous les caractères d’une myopie progressive et insuffisance des droits internes, conclut qu’il n’y a aucune amélioration dans le degré de la myopie ; chez 8 malades, arrêt total de la progression de la maladie ; chez 4, arrêt relatif; nul chez 2, les opérations remontant de 1 à 4 ans. Chez 4 malades, l’acuité visuelle s’est relevée peu à peu de 1 à 2/10, et s’est maintenue à ce chiffre. Chez 6, lacuité, très légèrement augmentée, n’a plus diminué. Chez 2, elle diminue lentement sans progression appa-

rente du degré de myopie. Sur 2 malades, tous les symptômes myopiques se sont aggravés rapidement, sans amélioration (ici, hérédité jusque la 4° et 3° génération.) Dans tous les cas d’amélioration bien nette, c’est-à-dire 10 fois sur 14, les malades ont accusé la disparition, ou une diminution notable des troubles visuels et de la douleur obtuse si pénible chez les myopes, après le travail.

Ja ténotomie leur a donc rendu un service précieux.

Malgré ces résultats encourageants, on n’a guère continué dans cette voie. Du reste, la compression des muscles extrinsèques ne semble pas jouer un rôle bien important dans la pathogénie de la myopie : on n’en voit jamais aucune trace extérieure. Quand les muscles sont marqués par des dépressions sur l’œil, c’est que celui-ci est plutôt en hypotonie ou en voie de ramollissement (Rohmer). |

Un autre facteur de la myopie réside dans la contraction exagérée des muscles intrinsèques de l'œil, suite des efforts excessifs d’accommodation.

Aussi, en 1862, voyons-nous J. V. Solomon (Médical times and gazette) proposer l’incision du muscle ciliaire. La myotomie intra-oculaire, dit-il, est une méthode expéditive pour diminuer la myopie, sans faire courir aucun danger à l’œil ; dans beaucoup de cas, elle peut soustraire les ma-

10e lades à l'obligation de porter lunettes. Elle produit un changement favorable dans l’œil myope en ce qu’elle modifie avantageusement la nutrition de la choroïde, de la rétine et de l'humeur vitrée, suffisant parfois pour güérir l’amblyopie liée à la myopie. Dans un cas, elle a réussi à arrêter une

‘ myopie rapidement progressive. Elle tend à pré-

venir l’accroissement du staphylôme postérieur en régularisant la circulation intra-oculaire, en diminuant la convergence des lignes optiques et les efforts d’accommodation qui accompagnent l'acte de convergence. La présence d’un staphylôme postérieur ne neutralise pas l’effet de l’opération : « bien que, ajoute Solomon, nous ne soyons pas en mesure d'affirmer que l’incision du muscle ciliaire guérit le staphylôme postérieur, il résulte de 3 de nos observations que la myotomie intra-oculaire diminue les dangers que cette maladie fait courir à la vision. »

Ici encore, nous ne sachons pas que l’auteur anglais ait eu beaucoup d’imitateurs.

En 1885, à l’Académie des Sciences de Paris, Dransart fait une communication sur le traite-

ment de la myopie par l’iridectomie et la scléro-

tomie. D’après lui, si la ténotomie partielle du droit externe, comme l’a pratiqué Abadie, réussit aussi bien que la section complète de de Græfe, c’est que, dans les deux cas, l’opération agit par la cicatrice de filtration, qui facilite la circulation intra-oculaire, d’où arrêt de l’évolution progressive de la myopie.

À la théorie musculaire, Dransart substitue la

théorie circulatoire de la myopie : le processus

myopique serait constitué primitivement par l’augmentation des liquides intra-oculaires, et consécutivement, par la distension des membranes. Quand celles-ci sont résistantes, ne cèdent

pas, il y a excès de tension, glaucôme ; se laissent-.

elles distendre, il y a myopie : de même, Dehenne a signalé chez les enfants Ia transformation du glaucôme en myopie. Partant de là, la sclérotomie et l’iridectomie lui semblent le moyen héroïque à opposer à la myopie. Chaque soir, l’instillation d’une goutte de pilocarpine et une médication générale tonique et antiarthritique complètent ce traitement qui, ainsi qu’il l'annonce au Congrès de la Société française d’ophtalmologie de 1897, -luia donné dans beaucoup de cas (164 iridectomies et 84 sclérotomies) une augmentation notable de l’acuité visuelle pouvant atteindre le: double, a de plus prévenu les complications graves, telles que le décollement rétinien. Il conseille donc la sclérotomie et l’iridectomie dans les myopies pro-

gressives où l’acuité visuelle est réduite à 1/4 et

moins, dont les progrès n’ont pu être arrêtés par les moyens thérapeutiques ordinaires.

Dehenne est également de cet avis. La sclérotomie lui a toujours donné d'excellents résultats, et tous les malades auxquels elle a été pratiquée pour cause de myopie progressive, ont été unanimes à dire qu’après l'opération ils pouvaient se livrer

NE Bee

au travail sans fatigue, alors qu'avant, la chose leur était impossible. L’examen ophtalmoscopique sul montra, plusieurs années après, chez les mêmes malades, l'arrêt des lésions produites et la disparition des troubles fonctionnels.

Nous citerons enfin l’opération proposée par Galezowsky au Congrès d’ophtalmologie de Paris, en 1887, consistant en l’excision d’un lambeau cornéen, semi-lunaire, de 2 milimètres de hauteur, suivie d’instillation d’ésérine et de compression de l’œ1l pendant 12 à 18 jours. Il aurait obtenu ainsi, après la cicatrisation, une diminution très notable de l'affection.

Tels sont, rapidement passés en revue, les principaux modes de traitement curatif proposés contre la myopie forte. Plusieurs d’entre eux, nous l'avons vu, ont donné de bons résultats, malheureusement trop peu nombreux pour conclure de leur réelle efficacité, et ne méritaient peut-être pas l’oubli dans lequel ils sont tombés.

Quoiqu'il en soit, tous les yeux sont tournés actuellement vers une nouvelle opération mise de nouveau à l’ordre du jour après être restée dans Pombre pendant un siècle, nous voulons parler de la suppression du cristallin transparent, qui fera le principal objet de notre thèse.