CHAPITRE III

DESCRIPTION DU PROCÉDÉ DE PARONA ET DES MODIFICATIONS QU'ON Y A APPORTÉES.

L'application du retournement de la vaginale à la cure du varicocèle a élé imaginé par Parona qui fit connaître sa technique opératoire et les premiers résultats obtenus par cette méthode dans le Policlinico (numéro du 30 janvier 1899).

Notre maitre, M. le D' Martel, ne connaissait pas la publication du chirurgien italien, lorsqu'il entreprit la première fois (en août 1901) de retourner la vaginale pour essayer de guérir un varicocèle. Il avait constaté que, après simple retournement de la vaginale dans la cure de l’hydrocèle, le testicule est remonté vers l’anneau. La pensée lui vint done tout naturellement de tenter l’orchidopexie par cette méthode dans Île cas de varicocèle. Ce procédé offrait, en outre, l'avantage d’engainer les veines variqueuses avec tout le cordon dans la vaginale retournée à la façon d’un bas de laine. La première intervention faite et le résultat cherché obtenu, les recherches bibliographiques montrèrent bien vite que le procédé existait déjà.

Longuet a modifié sur quelques points de détails, le procédé de Parona et l'a décrit sous un nom nouveau,

pour lui c’est « la transposition extra-séreuse du testicule. » Il en a exposé la description dans divers journaux de médecine français: « Presse Médicale, Semaine Médicale, Gazette des Hôpitaux, et dansla thèse de son élève Pélissier. Nous étudierons tout d’abord le procédé de Parona puis celui de Longuet qui est presque le même, seulement un peu modifié et surtout compliqué. Nous ne croyons pas, en eftet, que cette opération de Longuet diffère «totalement de celle de Parona » comme l'affirme catégoriquement Pélissier dans sa thèse. Nous verrons aussi la façon d'opérer de M. le D' Martel.

Voici quelle est l'opération de Parona :

Elle comprend six temps :

Premier temps. — Incision cutanée prétesticulaire commençant un peu au-dessus de l'anneau externe du canal inguinal. Cette incision longue de 5 ou 6 centimètres découvre l'embouchure du canal inguinal.

Deuxième temps. — On isole avec soin le testicule recouvert par sa séreuse des tissus voisins. Ce temps est le plus délicat. On opérera lentement en prenant grand soin de ne pas blesser la tunique vaginale.

Troisième temps. — On pratique à la partie antésieure de la tunique vaginale au niveau de l'épididyme une boutonnière suffisamment large pour livrer passage au testicule et pour permettre de retrousser la poche en haut, de façon que l'ouverture par où est sorti le testicule puisse s’aboucher à l'anneau inguinal externe.

Quatrième (emps. — Retournement de la vaginale. La vaginale est retournée à la façon d’un bas de laine

oi sa face pariétale venant se mettre en rapport avec les divers éléments du cordon qu'elle engaine. Afin que les vaisseaux dilatés puissent facilement trouver place dans la vaginale, 1l suffit de tenir le testicule soulevé durant quelques secondes, Cette manœuvre a pour but d'amener l’affaissement des veines qui se vident rapidement de leur trop plein.

Cinquième lemps. — Fixation à l'anneau inguimal externe des lèvres de l’orifice par où a fait issue le testicule. On fixe au moyen de cinq ou six points de suture les lèvres de l'incision de la tunique vaginale aux bords de l'anneau inguinal externe. On s'assurera au préalable que le testicule se trouve dans sa situation normale et que ce cordon n’a pas subi de torsion.

S1la capacité de la vaginale est excessive, on la restreint au moyen d’une suture en surjet, appliquée dans le sens longitudinal. Cette suture aura l'avantage de permettre un engainement plus étroit des éléments du cordon et, par conséquent, une compression plus efficace des veines ectasiées.

Sixième temps. — Suture cutanée.

Parona a prévu le cas où les plexus variqueux étant très gros, 1l convient d'en réséquer une partie. On isole alors et on excise ces vaisseaux avant de procéder à l’incision et au retournement de la vaginale.

Comme on le voit, ce procédé revêt une grande simplicité et 1l suffit de quelques minutes pour pratiquer l'opération de Parona typique, telle que nous venons de la décrire. L'anesthésie générale ne sera pas nécessaire, [Il suffira d'une bonne anesthésie locale

à la cocaïne.

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Les suites opératoires sont habituellement des plus simples. Vers le huitième ou le douzième jour, la cicatrisation est définitive.

M. Nimier, présentant à la Société de chirurgie de Paris, dans sa séance du 12 juillet 1899, un homme qu'il avait opéré d’un double varicocèle par inclusion du cordon dans la vaginale retournée et suspendue au pubis, décrivait ainsi ces divers temps du mode opératoire employé par lui :

Premier temps.— Incision de 6 centimètres sur le trajet du cordon ; sa moilié supérieure remonte devant l'orifice inguinal externe, sa moitié inférieure descend sur le collet de la bourse. Elle intéresse les téguments jusqu’à la tunique cellulo-fibreuse du cordon.

Deuxième (emps. — Le testicule chassé comme un noyau de cerise de sa loge scrotale, sort par l’incision. Pour que sa hernie soit complèle, 1l convient de déchirer ces tractus cellulo-fibreux et vasculaires qui relient la glande au fond et à la paroi postérieure de la bourse.

Troisième (emps. — L'opérateur a dans la main le cordon variqueux et le testicule plus ou moins masqué par leréseau veineux développé dans le tissu cellulaure sus-vaginal. Sur la face antérieure de la glande bien mise à nu, autant que possible à égale distance des deux extrémités de l’épididyme, :l pratique à la séreuse une incision de » à 2 centimètres et demi.

Quatrième (emps. — Par cette boutonnière il fait sortir le testicule et la vaginale retournée remonte plus où moins haut, suivant ses dimensions, le long du

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cordon qui s'y engage comme dans un sac, Parfois, pour augmenter la profondeur du sac vaginal, il convient de rompre quelques adhérences de la séreuse sur les bords de l'épididyme.

Cinquième temps. — Le sac vaginal doit être fixé au pubis partrois points de suture : un postérieur traverse le {issu fibreux de la face antérieure de l'os, deux latéraux passent à travers le bord tranchant des piliers externe et interne. Les fils seront d’abord placés puis noués successivement en commençant par le postérieur. Iles indiqué de passer les fils dans la vaginale sans imprimer au cordonde torsion sur son axe et, d'autre part, de les faire traverser le tissu fibreux inguinal assez bas pour.que le testicule appendu au sac vaginal se trouve finalement un peu au-dessous de la racine de la verge.

Sirième lemps. — Le testicule est ensuite rentré dans sa loge scrotale et la plaie fermée par-dessus la portion du cordon qui,n'ayantpas trouvé place dans la vaginale, bombe dans l’incision.

« Exécutée chez neuf malades de mon service, dit Nimier, cette opération me paraîl donner un bon résultat. »

Il s'agit, en somme, d'une opération de Parona à peine modifiée.

Nimier, tout comme Parona, s'inquiète de la Lorsion possible du cordon, pendantles manœuvres d'extériorisation du testicule ou de suture compliquée de la vaginale aux piliers inguinaux : nous allons voir comment on peut parer de façon certaine à cet accident,

GB — Nimier exprime aussi la crainte que le testicule ne remonte pas suffisamment haut, si l'onne prend la précaution de raccourcir la vaginale, avant de la fixer à l'anneau : nous montrerons tout à l'heure combien est chimérique une pareille crainte, et combien il est inutile, ordinairement, de se préoccuper d'un tel accident véritablement illusoire.

C'était une méthode presque en tous points semblable à cellesus-décrite, qu'avait suivie M. le D' Martel dans sa première opération. Mais, à la réflexion, il vint quelques modifications proposables et utilisées depuis.

Le principal inconvénient à reprocher à la méthode, inconvénient signalé déjà par Parona, est la torsion possible du cordon pendant les manœuvres d’extériorisation du testicule, ou de suture compliquée de la vaginale aux piliers inguinaux. Cet accident est aussi signalé dans la cure de l’hydrocèle par retournement de la vaginale. Depuis longtemps M. le D'Martel l’évite à coup sûr, en ne’ poursuivant que très peu le décollement de la vaginale pariétale, après incision de la fibreuse et en retournant simplement la vaginale pardessus et autour des lèvres d’incision de la fibreuse. Ce retournement est maintenu à l'aide de deux points de catgut passés à travers l'espèce de « méso-cordon postérieur constituée par la partie postérieure de la celluleuse non décollée. Les deux lèvres de la vaginale sont ainsi retournées en arrière sansarriver en contact immédiat, puisqu'elles restent séparées par cette cloison celluleuse. Le testicule y gagne un bourrelet vaginal, sorte de prépuce dans lequel il est encha-

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tonné. Cette manœuvre, outre d’autres avantages qui n'entrent pas en considération dans le sujet qui nous occupe, évite, comme on le voit, la torsion du cordon et cela, à coup sûr : elle respecte, en effet, le hgament testiculaire inférieur, crée un véritable mésotestis postérieur très mince; elle évite aussi de trop serrer le cordon, puisque la ligature porte en arrière de lui et le laisse engainé à frottements doux dans les replis de la vaginale et de la fibreuse retournées d’un seul coup.

Unautre inconvénient à redouter est la fixation trop adéquate du testicule à l'anneau : dans le varicocèle, la vaginale est ordinairement légèrement distendue par un pelit épanchement, qui n'a rien de comparable, comme volume, à celui qu'on trouve dans l’hydrocèle à opérer. Or, lorsqu'on a pratiqué le retournement de la vaginale dans l'opération d’hydrocèle, et celà sans qu'on se soit donné la peine de fixer la vaginale à l'anneau inguinal, le résultat éloigné montre un testicule remonté, quelquefois trop remonté à l'anneau : la vaginale, comme tout organe dont on supprime la fonction, tend rapidement à disparaître, et, qui plus est, de par sa nature péritonéale, elle tend à faire vite des exsudats adhérents entre ses replis au contact et, par suite, à créer très vite du tissu rétractle, inodulaire, se resserrant et diminuant les distances. Ces considérations montrent donc qu'il n’est peut-être pas besoin de se préoccuper autant de la suture par points multiples ou complexes de la séreuse aux piliers Inguinaux ou aux autres tissus ambiants, n1 de chercher à raccourcir et à rétrécir cette séreuse comme l'ont pré-

og re conisé, dans certains cas, Parona et Longuet. Aussi, M. le D' Martel ne fait-il que deux points simples, réunissant la commissure postérieure de la vaginale aux deux piliers.

Après la première opération faite, notre maître fut frappé de l'aspect disgracieux que ‘présentait le scrotum de opéré ; 1l restait pendant au-dessous du teslicule un lambeau de peau long de plusieurs centimètres. Aussi croyons-nous qu'il est bon de procéder pendant l'opération à une résection partielle du scrotum, qui ne peut qu'être utile au résultat cherché et qui a l'avantage de l'esthétique. C’est du reste avec ce complément que M. le D' Martel a opéré depuis.

Notre maître a donc modifié, el cela pour des raisons sérieuses (on le voit) l'opération de Parona Lypique.

Ces modifications portent sur les deux points suivants : |

1° Il substitue le retournement fibro-séreux de la vaginale au retournement séreux simple ;

2° Il opère une scrotectomie complémentaire dans un but purement esthétique.

Voyons maintenant en quoi consiste la méthode de Longuet, dite de transposition extra-séreuse du testicule. Voici comment Pélissier décrit cette interven- (ion.

Premier (temps. — Incision cutanée, L'’incision cutanée prétesticulaire n’est longue que de 4 on 5 cen-

limètres. Voici comment se fail cette incision : Un ph cutané est formé puis fixé d’un côté par l’aide, de l'autre par l'opérateur à l'aide de pinces à griffes. Au milieu, juste sur la raie d’anesthésie, un seul coup de ciseaux donné bien perpendiculairement amorce l'incision sans une seule goutte de sang. Le pli élant effacé, si l'incision est de trop minimes dimensions, elle est agrandie en glissant l'une des lames des ciseaux horizontaux par en haut et par en bas, au-dessous de la peau, de manière à n’inciser que celte peau seulement. Puis, vers la partie moyenne de la plaie, pinces à griffes et ciseaux commencent à soulever et à couper successivement une série de petits plis jusqu'à ce qu'un pli de la vaginale hernié et pincé comme la peau se trouve sectonné. Une pince est placée sur chaque lèvre de l'incision vaginale comme repère, et les plans vaginaux précelluleux sont refoulés, en haut et en bas, avec la pointe des ciseaux fermés sur une étendue qui égale celle de l’incision cutanée, mais sans rien couper, afin d'éviter tout écoulement sanguin. Pour transformer maintenant la boutonnière vaginale en une incision vaginale de même longueur que la plaie cutanée, il suffit d’inciser la séreuse aux ciseaux en évitant et en côtoyant les fins vaisseaux qui parfois cheminent en serpentant sur la face externe de cette tunique. Au cas où le malade est endormi, on peut procéder à l’agrandissement vaginal par divulsion digitale, ce qui donne une tranche vaginale encore plus exsangue que celle qui est obtenue par la section aux ciseaux. En résumé, ce temps d'ouverture de la vaginale aux ciseaux rappelle celui de l'ouverture du péritoine par soulèvement

rite et section de plis successifs de prudence destinés à éviter la blessure de l'intestin dans toute laparotomne.

Deuxième (emps. — Engainement séreux du cordon après luxation temporaire du testicule.

La luxation du testicule se fait différemment suivant que le malade est endormi ou non.

Dans le premier cas, le testicule est tout simplement pris avec les doigts au fond du scrotum, puis extériorisé. Mais, en cas d’anesthésie locale, 1l faut beaucoup plus de ménagement et éviter tout contact et toute prise digitale du testicule, en refoulant et en glissant cet organe d’arrière en avant par pression médiate à travers les téguments scrotaux postérieurs.

Jusqu'ici l'opération de Longuet ressemble à sy méprendre à celle de Parona. Voici que maintenant quelques points de détail vont différer dans l'une et dans l’autre opération. Longuet fait l’engainement fibro-séreux du cordon au moyen d’une suture en surjet, il entoure le cordon avec la vaginale et fixe cette dernière en haut à l'anneau inguinal externe et, en bas, à la fibreuse commune. Au lieu d’un engainement vrai du cordon par la vaginale retournée, c’est un encerclage du cordon par la vaginale.

Et, enfin, 1l termine par un troisième temps un peu spécial.

Troisième lemps. — Transposition supéro-interne du testicule et suture cutanée transversale. Ce troisième temps s'exécute en creusant très haut à l’origine des bourses contre la cloison, et dans le tissu cellulaire avec les deux index introduits dos à dos une petite loge de réception où le testicule, suivi du cordon

on engainé, est glissé pôle inférieur en premier. De cette transposition, 1l résulte la formation d'un mésotestis antérieur sous-cutané, élément très efficace d'orchidopexie antérieur qui corrige la ptose testiculaire.

« Pour assurer une fixation très efficace, celte vagino-orchidopexie est complétée en passant les deux chefs du surjet initial et terminal dans le tissu de la cloison où ils sont noués ensemble très haut dans cette cloison. Reste à rectifier la scrotoptose. C’est ce qu'on obtient en suturant transversalement l’incision cutanée longitudinale et, au besoin, si cette suture parait insuffisante, en relevant tout le scrotum par une suture circonférentielle en bourse placée à ciel ouvert autour de l'incision cutanée, avant que la peau ne soit suturée. »

Malgré tout, Longuet et Parona ont employé la même méthode. Dans le procédé de Longuet, comme dans celui de Parona, on traite toujours le varicocèle par la méthode orchidopexique. Et dans l’un et l’autre de ces procédés, on pratique l’orchidopexie par retournement de la vaginale et fixation de la vaginale retournée à l'anneau inguinal externe. Aussi, ne ferons-nous pas de différence au point de vue des résultats opératoires.

Ces résultats, nous allons les juger d’après les observalions qui suivent.