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REVUE CRITIQUE DES DIVERS TRAITEMENTS CHIRURGICAUX APPLIQUÉS A LA THÉRAPEUTIQUE DU VARICOCÈLE.

Tout varicocèle ne doit pas être traité chirurgicalement. Il est même des varicocèles qu’on ne doit pas traiter du tout. Un grand nombre de sujets en sont porteurs qui ne s’en doutent mème pas. Un de nos amis, étudiant en médecine, nous a raconté avoir appris l'existence d’un gros varicocèle gauche dont il était porteur seulement lorsque le major, qui l’examinait au moment du Conseil de révision, la lui eut fait remarquer.

D'après les statistiques des médecins militaires, un cinquième de la population adulte à l’âge de vingt ans présenterait un varicocèle uni ou bilatéral plus ou moins accentué. Et cependant, sur ce grand nombre, pour combien peu cette affection constitue-t-elle une gêne, combien peu en sont incommodés au point d'aller consulter leur médecin.

Il existe, toutefois, des sujels porteurs de varicocèle même peu volumineux et qui souffrent. D'autres varicocéleux réclament une intervention pour qu'on les

mrrrue

débarrasse d’une affection qui, sans les faire souffrir, est devenue gêénante de par son volume. Pour ceux-là, un traitement s'impose, et la question d'une intervention chirurgicale peut se poser.

Avant d'aller plus loin, faisons remarquer que tout varicocèle douloureux ne ressort pas fatalement d’une intervention chirurgicale.

Il existe, en effet, un grand nombre de névropathes qui se plaignent de souffrir d’un varicocèle, et chez lesquels l'intervention la plus radicale qu’on pourra 1maginer ne fera pas disparaître les phénomènes douloureux qu'ils disent ressentir. Pour ces malades, on se contentera de prescrire un traitement médical; on conseillera le port d’un suspensoir et l'usage de médicaments antinervins à l’intérieur.

Chez le petit nombre, le varicocèle est vraiment douloureux ou gênant par lui-même. C’est alors qu'il faudra songer au traitement chirurgical, et on aura le choix entre une multitude d'interventions :

Ligature et excision des veines distendues ;

Résection scrotale :

Ligature sous-cutanée en bourse du scrotum ;

Suspension du testicule par retournement de la vaginale et fixation de cette séreuse à l'anneau inguinal externe (opération de Parona);

Transposition extraséreuse du testicule {opération de Parona modifiée par Longue).

Toutes ces interventions, à part la première, ont pour but d’obienir une fixation du testicule dans le scrotum, et, en même temps, une augmentation de résistance des plans anatomiques constituant des

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bourses. De cette façon, on s'oppose à la possibilité de la dilatation passive des veines du cordon et à leur ectasie consécutive.

Il y a donc deux types d'opération préconisés pour traiter chirurgicalement le varicocèle,

Le premier consiste à faire disparaître les veines variqueuses par ligature et excision ; le second a pour but de diminuer la capacité des bourses, de ramener le tesücule le plus près possible de l'anneau et de le fixer à ce niveau : on pratique, en somme, une véritable orchidopexie.

On peut combiner l’execision des veines dilatées à l'orchidopexie si Les circonstances l’exigent, mais, le plus souvent, les procédés orchidopexiques suffisent à eux seuls.

M. Tuffier prétend, toutefois, que chacun de ces deux types opéraloires a ses indications et qu'il peut exister des cas où le varicocèle est dû à l'ectasie veineuse simple sans distension scrotale. Dans ce cas, on pratiquerait donc exclusivement l’excision et la ligature des veines variqueuses. De tels faits doivent être rares. Pour se développer le varicocèle doit être précédé d'un certain degré d'orchidoptose. On comprendrait difficilement que des veines puissent se dilater lorsqu'elles sont exactement contenues et enserrées dans les tissus qui les entourent. Et puis, la résection des veines variqueuses, opération, en théorie, essentiellement et rationnellement très radicale, puisqu'elle a la prétention d'extirper le mal, ne l'est nullement en fat. Les récidives, qui apparaissent, après l’excision de la plus grande partie des plexus veineux ectasiés, ne se comp-

nie

tent plus. C’est qu'en effet les veines du cordon sont souvent variqueuses, non seulement dans leur trajet intrascrotal, mais même dans l’abdomen. Il reste démontré en fait que l’excision et la ligature des veines spermatiques eclasiées ne constitue pas une véritable cure radicale du varicocèle, et qu’il faut compléter le plus souvent la cure par un procédé orchidopexique quelconque.

Des diverses opérations orchidopexiques, celle qu’on a certainement le plus employée est la scrotectomie ou résection scrotale. Il faut réséquer une portion assez considérable du scrotum pour obtenir un résultat utile et convenable. Comme le dit Wickham, cité par Longuet : « L’excision de la peau des bourses ne commence à être efficace que lorsque la suspension dépasse celle susceptible d’être obtenue par le suspensoir le mieux fait et le mieux appliqué. Il ne faut laisser du scrotum que l'étendue indispensable pour recouvrir le testicule. » |

Cette méthode a joui et jouit encore auprès des chirurgiens d'une certaine faveur, du reste méritée. Simple, sans danger, elle constitue pour beaucoup le procédé de choix. Malheureusement elle ne donne pas toujours les résultats désirables puisque, sur 67 cas de varicocèle traités par scrolectomie, Annequin a constaté 21 fois des récidives.

La ligature sous-cutanée en bourse du scrotum est une opération à peu près abandonnée.

Reste donc le retournement de la vaginale avec fixaton de cette séreuse à l'anneau inguinal externe. Cette méthode, relativementnouvelle, permet de relever le tes-

ücule et de le maintenir en position haute. Ce procédé, dit Parona, donnera une fixation très réelle du testicule près de l’anneau inguinal ; nous aurons done une orchidopexie très suffisante et une contention des plexus variqueux dans une séreuse : la vaginale. Théoriquement au moins celte orchidopexie doit être défimtive. En effet, on peut encore imaginer qu'après une scroteetomie la peau des bourses puisse de nouveau se distendre ; il semble plus difficile d'admettre qu'une membrane séreuse, telle que la vaginale, puisse se dilater au point de permettre une nouvelle orchidoptose. Nous verrons plus loin que la pratique ne contrecarre point la théorie. Ajoutons que, au point de vue esthétique, la comparaison des résultats obtenus par résection scrotale et de ceux qu’on constate chez un varicocéleux opéré d’après la méthode de Parona est tout à l’avantage de cette dernière. Au lieu d’un scrotum de dimensions réduites, collé au périnée véritable « scrotum de chien » qu'on a après scrotectomie, le scrotum, après la cure du varicocèle par retournement et fixation de la vaginale, reste ce qu'il était auparavant : l'opération ne laisse, pour ainsi dire, pas de trace.

De cet aperçu général rapide touchant les diverses méthodes de eure chirurgicale du varicocèle, nous tirerons les conclusions suivantes:

L’excision et la ligature des veines variqueuses du cordon ne constitue pas un traitement radical du varicocèle.

Pour obtenir une guérison au moins relative du varicocèle il faut faire disparaître l'orchidoptose qui semble en être la cause immédiate. Pour combattre l’or-

chidoptose 1l faut faire de l'orchidopexie. Et en fait 1l

n'existe que deux méthodes pratiques d’orchidopexie,

savoir : la scrotectomie et la fixation à l'anneau ingui-

nal externe de la vaginale retournée engainant les plexus variqueux.

C'est ce dernier procédé que nous allons maintenant

décrire en détail.