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L'abaissement du bassin ne‘pouvant compenser sans boiterie au niveau de la jambe un raccourcissement de plus de deux centimètres à cause de la dénivellation des deux articulations du genou, tandis qu'à la cuisse il peut compenser un raccourcissement de4 à 5 centimètres. C’est pourquoi le raccourcissement de la jambe devient rapidement incompatible avec une bonne fonction du membre.

ho Un cal solide.

Car il faut toujours avoir présent à l'esprit que la jambe est le lieu d’élection des pseudarthroses à cause d’une part de la lenteur de la consolidation 45 à 60 jours et d'autre part des interpositions musculaires qui y sont si fréquentes.

Seules les fractures sans déplacement, fractures incomplètes, sous périostées ou transversales engrenées par leurs dentures sont justiciables d’un traitement simple. La contention et l’immobilisation en bonne position pouvant être réalisées, soit par un appareil plâtré, soit par une attelle de Maisonneuve, soit par une gouttière d'Hergott, soit encore par un appareil de marche. |

Dans les fractures à déplacement même moyen avec un fragment supérieur faisant saillie en avant et en dehors et menaçant la peau, un chevauchement même léger, une déviation angulaire et une rotation externe plus ou moins accentuée, la correction à la main dans les 24 ou les 48 premières heures et l’extension sont trop souvent impuissantes à obtenir une bonne réduction, elles parviennent tout au

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plus à diminuer le raccourcissement et à corriger partiellement la déviation.

Avec un appareil plâtré même correctement appliqué, ce résultat déjà précaire ne peut souvent être maintenu, il se produit fréquemment des déplacements secondaires en forme d’arc à concavité antérieure et des déviations du pied en valeus. C'est pourquoi dans la plupart des cas à déplacement moyen, l’ostéosynthèse est le seul traitement qui permette la réduction complète, le plus souvent anatomique, de la déformation et la contention par la pose d'appareils de synthèse empéchant tout déplacement ultérieur.‘ Elle supprime de plus le risque d'interposition musculaire. |

En se reportant aux statistiques on voit que les résultats fonctionnels que donnent les fractures de jambe, tout au moins les obliques et les spiroïdes, sont loin d’être favorables. Ils seraient même d'autant plus mauvais que le trait se rapproche plus de l'articulation tibio-tarsienne. :

Pour Hœnel il faut compter dix mois en moyenne pour la guérison et vingt pour cent d'invalidité permanente.

Pour Steward c’est quarante-huit pour cent d’invalidité permanente.

Bérard donne seize pour cent de guérison sur deux cents cas. |

Saïssi donne cinquante-trois pour cent d'incapacité permanente partielle variant de dix à vingt pour cent.

Pour de Boissière (1911) le traitement ambula-

J.-B. Genin 2

LT De

toire ramène l'incapacité permanente de quarantehuit à douze pour cent. |

Brachet relève vingt-huit pseudarthroses sur soixante-douze fractures de jambe.

Les résultats du traitement simple plâtré desfractures de jambe expliquent que c’est surtout à propos | d’elles et en particulier de la variété oblique à grand chevauchement qu'ont été posées depuis longtemps déjà lesindications dela réduction sanglante.

Notre étude se propose d'apporter la contribution de nombreuses observations à l’appui de cette méthode et de montrer qu’elle n’a pas uniquement un but de restauration anatomique mais qu’elle permet d'améliorer les résultats fonctionnels en supprimant un grand nombredesinconvénients inhérents aux cals vicieux ou simplement volumineux et en réduisant ainsi les incapacités consécutives à ces fractures.

Car, bien que des réductions anatomiques très défectueuses puissent s'accompagner de résultats fonctionnels satisfaisants, voire même excellents, nous avons vu d’après les statistiques que ce n’est pas la règle et qu’il est prudent de tenter une réduction aussi parfaite que possible pour rétablir l'axe tibial et la bonne position du pied.

Nous allons examiner maintenant les principales raisons qui commandent l'intervention sanglante dans les fractures basses de jambe. Ce sont :

L'irréductibilité. \

L'impossibilité de la contention.

L’interposition musculaire.

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Ire INDICATION L'irréductibilité

Dans les fractures obliques ou spiroïdes avec assez grand déplacement, il n’est pas rare que la réduction ne puisse être réalisée même sous anesthésie ou que l’on constate après radiographie faite de face et de profil qu'elle est insuffisante et que l’axe reste dévié, malgré toutes les tentatives de réduction, suivant l’une ou l’autre de ces directions.

Cela peut se voir également dans les fractures transversales avec assez gros chevauchement.

Dans la fracture spiroïde, qui est le type habituel et sur lequel portera surtout notre étude le trait tibial est fortement oblique de haut en bas et de dehors en dedans en forme de spire, de ce fait les fragments sont acérés et glissent l’un sur l’autre,

l’inférieur pénètre les masses musculaires, ce qui

explique les difficultés de la réduction.

Dans six de nos observations où la réduction n’a pu être obtenue, il s’agit de fractures spiroïdes à grand déplacement avec fragments acérés (obs. XIT, XVII, XIX, XX, XXVI).

Ile Ixpicarion Impossibilité de la Contention La réduction étant suffisante la contention peut

à son tour être impossible, plusieurs cas se présentent.

DDC

1sr Cas. — Le déplacement se reproduit dès qu'on cesse la traction, l'immobilisation d’une fracture de jambe étant toujours difficultueuse. On ne peut pas espérer obtenir dans ce cas un résultat satisfaisant. Le trait de fracture étant le plus généralement hélicoïdal le déplacement se trouve reproduit dans les trois sens, longueur, axe, circonférence (obs. XI, XI, XVD).

2° Cas. — Importance de l’hématome qui ne permet pas une contention efficace (obs. XX) et favorise le déplacement secondaire des fragments. ‘ De plus ilest dangereux de soustraire au contrôle de la vue un hématome abondant. L'intervention chirurgicale supprime en outre cette cause d'infection.

3° Cas. — L'état de la peau.

L’abondance des phlyctènes qui apparaissent du 2e au 3° jour et peuvent par leur étendue et leur nombre être une contre-indication absolue à la pose d’un appareil plâtré, ne permettant le maintien de la jambe que dans une simple gouttière et l’abandonnant ainsi à la rétraction musculaire progressive qui rendra impossible la réduction ultérieure même partielle (obs. VII, XVI, XIX, XXVIID.

Dans quelques cas il y a des plaies superficielles infectées (obs. XXIV) qui ont même pu nécessiter un épluchage et une suture fui XXVII).

Tendance au sphacèle.

Menace de perforation par le fragment supérieur qui fait saillie sous la peau dans les fractures obliques rendant la contention par un plâtre diffi-

cultueuse et même dangéreuse car dans ce cas les surfaces des fragments onttendance à glisser l’une sur l'autre et si le déplacement se reproduit la peau s’amincit et s’érode (obs. IV, V, XIII). Elle peut même se trouver perforée. (obs. XX).

. 4° Cas. — Les déformations secondaires.

Même quand la réduction a paru satisfaisante et que l'appareil de contention a pu être appliqué immédiatement on n’est pas encore à l'abri des déformations secondaires. 1l n’est pas rare surtout dans les fractures obliques où spiroïdes que l’on constate radiographiquement plusieurs jours après l'application de l’appareil la persistance de la saillie antérieure du fragment tibial supérieur ou de la déformation en arc de cercle à concavité antérieure, ou de l’équinisme. Ces déplacements secondaires se produisent, soit parce que le plâtre devient trop large quand disparaît l’œdème, soit plus tardivement quand le membre en immobilité absolue tend à diminuer de volume par atrophie musculaire ce qui se produit presque fatalement étant donné la lenteur de la consolidation.

L'effet de la pesanteur s’ajoute pour contrarier le bon maintien de la réduction en entraînant le pied en arrière et en valous.

Enfin la contraction musculaire tend à faire dérapér l’une sur l’autre les surfaces obliques en exagérant le raccourcissement et même la rotation dans les fractures spiroïdes.

Ces déplacements secondaires sont d'autant plus