ÎL FAUT INTERVENIR EN PEAU SAINE

S’il existe une plaie, même minime, qui pourrait être infectée, si la peau n’est pas absolument nette, présente des points de folliculite par exemple,mieux vaut attendre quelques jours et même une semaine pour intervenir et ne pas risquer une infection du foyer de fracture qui changerait considérablement le pronostic de l'intervention (obs. XXIV où malgré

LL tapree

quinze jours d'attente et des soins attentifs on a eu une infection partielle imputable au mauvais état de la peau).

Voici à titre de renseignement les dates que nous

relevons dans nos observations.

Obs. I Intervention 4 jours après l'accident Obs. III me si Obs. IV — 13 pe Obs. V = ZI — Obs. VI — 7 — Obs. VII — AVES 0 RE Obs. VIII Ka = Obs. X —— TN Obs. XI er on + Obs. XII | — TO — Obs. XIII 6 Fa Obs. XIV : 1 ne Obs. XV — 7 S Obs. XVI 12 : Se Obs. XVII — SRE “nd Obs. XVIII —: 2 Le Obs. XIX — 1 mois après l'accident Obs. XX — I = Obs. XXI a 6 jours

Obs. XXII — 15 LE Obs. XXIII — 12 sa Obs. XXIV es 15 mL Obs. XXV 12 5 Obs. XXVI ee BA hs Obs. XXVII LUE PTE LE Obs. XXVIII — 16 À

Nous nous sommes toujours très bien trouvés de

n'opérer qu'en peau tout à fait saine, bien que l'attente augmente notablement les difficultés de la réduction.

Préparation

La peau doit être examinée avec soin, nettoyée à l'eau et au savon, rasée, passée à l’éther et recouverte d’un pansement de protection aseptique.

L'intervention sera pratiquée sous anesthésie générale.

Au moment de l'intervention la peau sera aseptisée largement à la teinture d’iode et très au-delà des limites de l’incision car au cours des manœuvres de réduction, le déplacement d’un champ est possible. |

Dans le cas particulier de fracture de jambe une traction étant nécessaire sur le seoment inférieur et ce segment étant rapproché du champ opératoire, il est commode de recouvrir l'extrémité inférieure de la jambe et du pied d’un tricot stérilisé qui assurera ainsi un champ opératoire impeccable.

Pour exercer la traction, il est rarement nécessaire d'utiliser un tracteur mécaniquetel que celui de Lambotte ; le plus souvent la traction manuelle suffit l'intervention étant aussi précoce que possible, la rétraction musculaire et aponévrotique est peu accentuée. #

La traction s’exercera par une sorte d’étrier en toile, qui prendra point d’appui sur le cou-de-pied

Some

et sur le tendon d’Achille, permettant de tirer stric-

tement dans l’axe et de faire effectuer des mouve-

ments antéro-postérieurs et de rotation du pied pour faciliter la réduction.

Le champ opératoire sera constitué en multipliant

les précautions. Les champs seront placées de façon qu’à aucun moment les manœuvres de réduction ne laissent apparaître une surface non aseptique ; on placera plusieurs épaisseurs de champs car au cours de l'intervention un suintement sanguin assez abondant peut imprégner les champs inférieurs, cette ‘humidité pouvant favoriser linfection.

Le plus souvent il est indiqué de glisser sous la jambe un coussin dé sable qui donnera au niveau de la fracture un point d'appui solide pour effectuer les manœuvres nécessitées par la pose des appareils de prothèse, |

Une fois tous ces préparatifs faits, le chirurgien et l’aide mettront, par dessus la paire de gants de caoutchouc habituelle,une paire de gants de fil blanc stérilisée. Les instruments utilisés pour l’ostéosynthèse sont puissants et présentent des aspérites nombreuses, on risque au cours de leur manipulation de déchirer les ‘gants de caoutchouc et malgré tout le soin apporté à la désinfection des mains c’est un risque d'infection que l’on ne doit pas courir.

L'incisiox. — Quelle incision faire en présence d’une fracture basse de jambe.

L’incision qui met à découvert la fracture doit être large pour permettre son examen, sa mise en

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état et les manœuvres de réduction et de contention.

Voie d'abord ancienne. — Jusqu’en octobre 1993 M. Alglave utilisait l’incision curviligne délimitant un lambeau à large base d'insertion située à la face interne du tibia.

Les neuf premières observations comportent cette voie d’abord.

Mais cette voie qui ne permettait pas d'élargir l'accès sur le foyer si les nécessités opératoires l’exigeaient, a été abandonnée.

Voie d'abord actuelle. — Notre maître. M. Alglave trace actuellement une incision située à mi-distance de la crête tibiale et du péroné.

Incision dépassant largement en longueur le foyer de fracture aussi bien en haut qu’en bas et terminée à ses extrémité par deux petites incisions en V de la forme dite en queue d’aronde plus ou moins longues de façon à former deux lambeaux, un externe et un interne largement nourris par leur base qui est beaucoup plus grande que leur bord libre, évitant ainsi le sphacèle.

Cette incision présente en outre l’avantage de donner une large voie d'accès sur la face externe du tibia, permet de bien dégager la fracture et en outre au cas où l’on veut agir sur le péroné, soit pour la suture, soit simplement pour nettoyer la fracture de cet os, on a une vue large sur celui-ci avec une seule incision (obs. XVIIL et obs. XIX).

Sur 28 observations nous n’avons pas eu à déplo-

rap 0

rer un seul cas de sphacèle cutané même partiel

Les lambeaux doivent comprendre la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l’aponévrose jambière.

Le périoste sera incisé longitudinalement et ruginé avec soin en le respectant au maximum.

Nous voyons que cette incision ne répond en.

aucun point à la fracture et par conséquent la cicatrice sera isolée des appareils de prothèse.

Les bords de l'incision seront réclinés avec des pinces de Richelot posées à plein mors ; elles offrent l’avantage de ne pas abîmer la peau.

Il y a intérêt à faire immédiatement l’hémotase de la plaie pratiquée, elle évite l'encombrement du champ opératoire par des pinces à forcipressure qui seraient gênantes pour les manœuvres ultérieures.

Comme fil de ligatures on emploie exclusivement dans le service pour les ostéosynthèses le fil de lin dont la stérilisation est facile et sûre contrairement à celle du catgut qui laisse souvent à désirer.

La peau est toujours suturée aux crins de Florence.

On fait un pansément épais bien occlusif et le membre est placé sur une attelle de Bæœckel.

Ce premier pansement est laissé en place une quinzaine de jours et même quelque fois d’avantage jusqu’au moment ou l'on retirera les crins.

Nous avons eu souvent recours à un garrot ce qui

évite tout suintement sanguin car il n’est retiré qu'une fois le pansement fait. |

Une fois la fracture mise à nu et après examen de la forme et de la direction des fragments, on les dégage avec précaution du tissu musculaire environnant qui peut être embroché par ces extrémités (obs. VI,X, XXVII). |

Il faut éliminer avec soin l'hématome, éplucher les muscles déchirés et contus, faire l'hémostase, la lésion d’une artère importante étant une rareté : une seule fois on a dû lier le paquet tibial et saphène interne (obs. V).

La mise en état des fragments successivement exposés sera effectuée, curettage des extrémités et de la section médullaire pour la débarrasser des caillots sanguins qui sont un obstacle à la consolidation. |

Dans les fractures de jambe au 1/3 inférieur la lésion d’un tronc nerveux est exceptionnnelle on n’en relève aucun cas sur nos 28 observations et aucun ne risque d’être pris dans un cal de fracture.

Les esquilles doivent être conservées avec grand soin car elles permettent la reconstitution anatomique de l’os. De plus certaines esquilles intermédiaires de forme allongée ont constitué de véritables attelles pouvant être utilisées pour la contention (obs. XXII, XX VI).

Dans certains cas nous avons dû retirer certaines petites esquillés qui rendaient impossible la réduction et la coaptation (obs. III, XXVIII).

Ste Réduction

La toilette des foyers de fracture étant effectuée il faut maintenant procéder à la réduction.

C’est l’acte principal de l'intervention, car s’il est exact que la coaptation parfaite des fragments et la réduction anatomique de la fracture ne sont pas toujours indispensables pour obtenir un résultat fonctionnel satisfaisant, c'est cependant avec les meilleurs résultats anatomiques que l’on a le plus réoulièrement de bons résultats fonctionnels.

La réduction en jeu de patience présente encore cet énorme avantage de faciliter la contention. En effet, lorsque la réduction est anatomique la contention se maintiendra presque d’elle-même et dans ce cas le matériel d’ostéosynthèse subira de très faibles efforts, ce qui facilite son maintien et réduit au minimum les lésions de raréfaction osseuse possibles au niveau des points d'appui. |

Cette réduction peut demander beaucoup de patience et nécessiter plusieurs tentatives ; cependant il faut savoir que pour une fracture récente, sauf le cas d’os écrasé en fragments multiples, la réduction est toujours possible.

Pour obtenir cette réduction, on peut utiliser deux méthodes : la traction à distance sur les fragments et l’action directe au moyen d'instruments spéciaux sur les fragments eux-mêmes.

La traction à distance peut se faire par les moyens simples, par traction manuelle, par l'intermédiaire

d’une sorte d’étrier adapté d'avance au pied du malade comme nous l’avons indiqué plus haut.

Cette traction suffit le plus souvent ; dans ce cas pour assurer un point d'appui solide à la contreextension nous avons fait construire des béquillons qui s'adaptent instantanément sur la table normale à la place des épaulières et qui placés sous chaque aisselle du malade en assurent l’immobilité.

Au cas d'ostéosynthèses tardives, soit à cause du mauvais état de la peau, soit en raison d’une consolidation vicieuse on peut utiliser le tracteur de Lambotte qui, par sa semelle fixée au pied du malade et sa branche montante prenant appui sur l’ischion, permet par son grand bras de levier d’exercer des tractions progressives et extrêmement puissantes que l’on ne pourrait obtenir autrement. Dans nos 28 observations de fracture de jambe, nous n’avons jamais eu à y recourir.

Les extrémités osseuses étant bien dégagées et replacées côte à côte sans interposition d'aucune sorte, le davier de Lambotte est mis en place de facon à pouvoir immobiliser les fragments pendant les manœuvres de réduction ; celle-ci est atteinte progressivement, avec des périodes de repos pendant lesquelles on maintient les fragments dans la position obtenue.

Il est souvent nécessaire au cours des tractions de faire exécuter des mouvements de rotation externe et interne au pied, avant d'obtenir la coaptation parfaite.

J.-B. Genin 3

sue

Cette manœuvre est d’autant plus facile qu'elle est exécutée plus précocement, comme nous l'avons déjà signalé.

Si la réduction est difficile la rétraction musculaire accentuée, on peut utiliser pour la vaincre la manœuvre dite de la mise en angle des fragments et redressement progressif. Nous y avons eu recours

‘une fois dans une fracture transversale (obs. 111).

Contention

Quand la réduction est obtenue et maintenue par le davier de Lambotte, il reste à déterminer le moyen de contention que l’on va employer.Il dépend du trait de fracture, de sa direction, de son obliquité.

Nos observations peuvent être divisées en deux groupes.

Premier Groupe. — Obs. III, VIII, IX, XIII, XV, XVIII, XXII, XXIV ;

Il s'agit de fractures transversales ou faiblement obliques. |

Observations II, VIII et IX. — Voie d’abord i interne avec lambeau à tracé curviligne et pose d’une plaque de Lambotte fixée avec des vis sur la face interne du tibia. :

Obs. XV. Incision rectiligne interne et pose d’une plaque de Sherman à la face interne du tibia. |

Observations XIII, XVI, XXIII, XXIV. — Incision actuelle du service rectiligne, terminée en double queue d’aronde à mi-distance du tibia et du péroné à la face antéro-externe de la jambe et plaque

ANNE. Sat

posée sur la face externe du tibia dans l'espace tibio-péronnier, ce qui présente le grand avantage d’avoir une plaque parfaitement recouverte de tissu musculaire à distance de la peau et de la cicatrice qui ne se trouve donc jamais en contact avec le matériel de prothèse. Cette disposition met à l'abri des manifestations douloureuses qui surviennent parfois au niveau des plaques placées directement sous la peau de la face interne du tibia.

Nous employons de préférence les plaques de Lambotte, qui par leur forme en navette, présentent en leur partie moyenne, point où porte l’effort maximum une zone beaucoup plus résistante due à leur plus grande largeur (obs. Ill, VIII, IX, XXIII), en outre leur forme concave très accentuée leur permet d’embrasser l'os sur une plus grande surface améliore grandement la contention et leur donne une résistance très supérieure. C'est seulement quand la situation de la fracture ne permet pas l’application parfaite de la plaque de Lambotte que nous employons la plaque de Sherman (obs. XIII, XV, XVIII, XXIV).

Une fois la plaque mise en place et maintenue par le davier de Lambotte, pour forer dans l'os les trous destinés aux vis, M. Alglave a complètement renoncé à utiliser les mèches dites américaines qui sont d’une fragilité déconcertante. Nous utilisons les forets de dimension strictement appropriée pour chaque taille de vis de facon que la quantité dont mord le pas de la vis dans l'os soit constante. Ce qui

LANGER

est d’une importance primordiale car il est fréquent si le trou est insuffisant de briser la vis au ras de

sa tête. Si cet accident se produit la vis étant pres-

que enfoncée à fond il est alors impossible de la, retirer et elle fait corps étranger, sans servir à la contention, mettant de plus dans l’impossibilité de

replacer une autre vis en ce point où l’os est très

résistant puisqu'il occasionna le bris de la vis.

Au contraire si le trou est un peu trop large la vis mord à peine, fait presque fatalement vis sans fin ou peut par un eftort quelconque être arrachée par la plaque. à

Ilest nécessaire parfois de dépasser ‘la table de los sur laquelle la plaque sera placée et de pousser le taraudage jusqu'à l’autre table pour éviter qu’une vis longue ne vienne buter sur elle et rendre ainsi. impossible le vissage à fond. FA

Les vis employées sont celles de Lambotte pour les plaques de Lambotte et même quelquefois pour les plaques de Shermann (obs. XXIV) même lorsque nous employons la vis de Sherman nous n’utilisons pas le tournevis spécial mais simplement le tournevis à ergots latéraux. De même la vis est maintenue en place pendant les premiers tours avec une pince de Kocher ordinaire, Une fois la plaque maintenue àune de ses extrémités, on déplace le davier de Lambotte progressivement pour placer les vis suivantes.

Dans certains cas on peut être:conduit: à fixer la p'aque de Lambotte sur une des extrémités osseuses avant la réduction quand celle-ci ne peut être ob-

Me han

tenue que par la mise en angle, la plaque formant alors butoir et levier pour ramener les deux fragments dans l'axe. Cette manœuvre n’a jamais été nécessaire pour toutes les observations de fractures fermées de jambes relevées depuis 1921 dans le service. au | |

- Deuxième Groupe. — Obs. I, Il, IV, V, VI, VIL,X, XI: XI S XIV: XVI, XVII: XIX, XX, XXI, XXII, RUN ROUTE XX TT: XV HI. |

. Il s'agit de fractures obliques ou spiroïdes.

Fractures I, II, IV, VI, voie d’abord ancienne par | la face interne avec lambeau curviligne et pose de plaque de Lambotte avec vis suivant la technique précédemment décrite (obs. VII, X, XI, XII).

On emploie un autre procédé d’ostéosynthèse.

Ruban de Parham seul (obs. XIT) ou associé à une plaque de Sherman modifiée, maintenue à chaque extrémité par une vis de Lambotte (obs. VII, X,XT).

Voie d’abord variable suivant les cas :

. Ob. VII. — Incision ancienne curviligne et pose de la plaque sur la face correspondante du tibia.

Obs. X et XJ. — Incision actuelle longitudinale à la face externe à double queue d’aronde et pose de la plaque maintenue-par trois rubans dans l’espace tibio-péronier..

Obs. XIII. — Voie d’abord externe et pose de quatre rubans de Parham.

Le Parham offre les avantages du cerclage sur le vissage c'est-à-dire une contention mieux répartie et la non pénétration du matériel dans le canal

DÉMAG UE

médullaire on pourrait y ajouter la simplicité de la pose et des instruments employés si malheureusement la fragilité de ces lames d’acier n’en causait la rupture en série au moment de l'emploi (obs. VID) (4).

Parfois la rupture amorcée au point de flexion au moment de l’intervention ne se produit que secondairement, ce qui est désastreux.

Cet inconvénient n’est pas le seul, ce moyen très séduisant à la vue ne permet pas d'obtenir un blocage absolu d’où la production fréquente d’ostéoporose et la possibilité de cals volumineux (2).

On a signalé également le ramollissement possible du cal par Putti-Lambotte (Fredet, Bull. de la Soc. de chir., 17 janv. 1925). Nous n'avons pas eu à

déplorer cet dde au cours de nos ANA . pour fractures de jambes.

De plus les rubans de Parham, par leur nature manquent de souplesse et n’épousent que difficilement la forme exacte de l’os. Toute flexoin un peu accentuée persiste sur la leme de telle sorte que le serrage ne peut être progressif et suffisant que sur une portion cylindrique de l'os.

Quand l'os est légèrement conique la largeur de la lame de Parham ne lui permet de serrer que parun de ses bords, le serrage devient alors illusoire car la

1. La résistance des lames livrées par le commerce ne donne pas toujours au chirurgien la sécurité à laquelle il a droit (Fredet, Bull. de la Société de Chirurgie, 17 janvier 1925).

2. L’ostéoporose se produit surtout lorsque l'appareil de synthèse est insuffisamment fixé. Même cause pour les cals énormes (Robineau, Bull. de la Société de Chirurgie, 24 janv. 1925).

lame tend à déraper vers la partie plus mince de l'os.

L’adjonction de plaques supprime ce dernier inconvénient car elles empêchent par leurs encoches le dérapage du ruban.

Les observations V, XIV. XVI, XVII, XIX, XX, XXI, XXII, XXV,XXVI, XX VII, XXVIIL, concernent | des fractures traitées par la ligature au fil métallique. à | La ligature osseuse est un excellent moyen d’ostéosynthèse dont l'invention fort ancienne serait due aux Arabes qui utilisaient le fil d’halba préalablement trempé pour le ramollir. C’est un fil organique qui provient des ligaments que le chameau a le long du dos de la tête à la queue (1).

Nous n’avons utilisé que des fils métalliques de nature variable.

Dans l’observation V on a utilisé comme moyen de contention le simple fil de bronze serré par torsion à la pince de tonnelier. Le résultat anatomique très insuffisant comme le montre la radiographie prouve l'insuffisance de la contention par ce moyen et a fait abandonner dans le service la méthode des fils jusqu’en juillet 1924.

Cette méthode n’a été reprise à cette date qu'avec une instrumentation entièrement modifiée qu’on a utilisée pour toutesles autres observations du groupe. Dans toutes ces observations un fait est commun on s’est servi des brides de fils couplés serrées au ligatureur universel modifié par M. Alglave.