DURÉE

du processus inflammatoire.

panchement.

Epididyme et testicule droit.

Glande gauche prise plus tard.

Cordon normal.

V ésicules et prostate légèrement atteintes.

8 semaines.

îement assez nt le 10e jour.

Epididyme droit.

Cordon et prostate pris.

4 semaines.

ipanchement.

Epididyme et testicule gauches.

La prostate est prise?

4 semaines.

Id.

Epididyme et testicule droits.

Cordon et prostate pris.

Exeat avant la suppuration.

Id.

4 semaines.

i panchement.

Id.

6 semaines.

ipanchement.

Epididyme et testicule gauche.

Glande droite prise consécutivement.

Id.

Rien de précis.

1 panchement.

Testicule et épididyme droits.

La prostate n’est pas atteinte.

4 semaines.

Id.

Epididyme droit.

Prostate et cordon pris.

4 semaines environ.

1 1 de noté.

Id.

La prostate n’est pas tuméfiée.

3 semaines.

Tubercule du testicule.

Le tubercule du testicule est une affection à marche essentiellement chronique. Elle peut succéder à une orchite tuberculeuse ou survenir d’emblée. Ce dernier mode de début est le plus fréquent, mais nous ne saurions dire dans quelles proportions, et si, au premier abord, on est tenté de croire l’orchite tuberculeuse exceptionnelle, c’est qu’elle est méconnue : le malade n’entre guère à l’hôpital que lorsque la douleur a déjà disparu et, quand le chirurgien tient compte des renseignements qu’on lui donne, il suppose souvent une erreur d’observation : il note bien la douleur, la rougeur et le gonflement rapide, mais il indique ces points comme des détails sans importance et auxquels il ne faut prêter qu’une foi médiocre. Aussi, depuis que notre attention est appelée sur l’orchite tuberculeuse, nous en avons trouvé de bien nombreuses traces dans les observations anciennes. Quoi qu’il en soit, nous avons constaté, sept fois, ce mode de début sur 25 cas de tuberculisa- ; tion des organes génitaux.

Entre la forme chronique d’emblée et l’orchite tuberculeuse, il existe de nombreuses variétés intermédiaires : à la suite d’un effort, d’une marche forcée, d’un froissement du testicule se développent, surtout chez des individus atteints de blennorrhée rebelle et de rétrécissement, une tuméfaction légère du testicule, un peu de douleur et parfois de la chaleur, une coloration rosée du scrotum.

Je me rappelle avoir observé, il y a quatre ans, deux cas de ce genre dans le service démon maître, M. le professeur Broca. Il s’agissait de jeunes gens de 17 ans atteints de chaude-pisse; un gonflement douloureux à la pression se fit vers l’épididyme. On pensait à une orchite bénigne :

M. Broca soupçonna une tuberculisation génitale et son opinion ne tarda pas à être confirmée.

Quelquefois ce n’est pas au niveau de la glande spermatique que l’on trouve les premiers signes de la tuberculisation génitale. Elle peut envahir, d’abord, la prostate et les vésicules séminales, ou même la vessie et les reins et nous avons vu déjà que, dans quelques cas exceptionnels, les altérations se sont cantonnées longtemps dans un de ces organes avant de se développer dans le testicule. Godard nous cite un fait dans lequel la tuberculose de la prostate précéda de 6 ans la dégénérescence épididymaire. Le mode du début est alors modifié et nous devons décrire une période prodromique qui, pour un observateur sagace, ne manque pas d’importance. De nombreux auteurs — Dufour, Ricord, M. Dolbeau et M. Guyon, plus récemment M. Mougin, MM. Barnier et Védrine — ont beaucoup insisté sur les écoulements uréthraux désignés par Ricord sous le nom de « blennorrhagie tuberculeuse. » Mais il faut, nous semble-t-il, en distinguer deux espèces et, comme les hématuries que nous étudierons plus tard, les diviser en deux catégories : les écoulements prodromiques qui seuls nous occuperont maintenant et les écoulements purulents de la tuberculose confirmée.

Les écoulements précurseurs de la tuberculisation génitale s’observent assez fréquemment et, avec Barnier et Mougin, nous pourrions citer plusieurs cas où la dégénérescence épididymaire survint chez des individus atteints, depuis longtemps déjà, de blennorrhées rebelles. Ces blennorrhées, du reste, ont des caractères spéciaux : elles succèdent de très-près à leurs causes présumées et, si leur apparition est prompte, leur disparition est fort rapide aussi ; elles cèdent au moindre traitement, mais le moindre prétexte les ramène. Elles sont, d’ailleurs, peu douloureuses et le malade accuse seulement de la cuisson au passage de l’urine, du ténesme vésical, un peu de dysurie

Reclus. 7

et une vive sensibilité au cathétérisme si, par hasard, on le pratique. Ce point serait important : Barnier raconte, dans sa thèse que M. Dolbeau put prédire une tuberculisation prochaine du testicule, par cela seul que chez un malade affecté d’écoulements uréthraux fréquents, la sonde éveilla de la douleur à son passage au niveau du col de la vessie. Or, peu de jours après, ce pronostic hardi se vérifia.

Ces faits ont donné lieu à des interprétations différentes : les uns, comme autrefois Ramsden, comme MM. Mougin et Richet à notre époque, prétendent que ces écoulements sont une cause de tuberculisation génitale. Qu’ils soient virulents ou qu’un rétrécissement les provoque, ils déterminent une irritation continuelle qui trouble la nutrition des organes voisins et les met en état d’opportunité morbide. Aussi, fidèles à cette théorie ces auteurs proposentils, comme premier traitement du tubercule du testicule, le traitement de l’affection uréthrale et plusieurs de leurs observations paraissent confirmer cette manière de voir. Il est d’autres chirurgiens qui disent avec Barnier : mais non! ces écoulements sont symptomatiques; ils ne sont point cause, ils sont l’effet de la tuberculisation; la muqueuse uréthrale, comme tout l’appareil génito-urinaire, est devenue fort susceptible et, de même que dans le poumon des bronchites suspectes précèdent l’éruption des nodules miliaires dans l’épaisseur du parenchyme, de même ces uréthrites prodromiques vous sont un signe du mauvais état local de l’appareil et annoncent l’envahissement prochain des organes génitaux. Enfin d’autres auteurs, à l’exemple des précédents, considèrent aussi ces écoulements comme symptomatiques, mais ils adaptent ce signe à une altération bien déterminée : le développement de la granulation grise dans la région prostatique de l’urèthre. Telle est l’opinion de M. Dolbeau; elle a, sur les autres, l’avantage de s’appuyer sur des autopsies et

M. Guyon nous rapporte Inobservation d’un individu sur Furèthre duquel on constata des granulations vers la région prostatique. Or pendant la vie on avait noté du ténesme vésical et des écoulements.

A côté de ces faits il faut signaler quelques prodromes assez fréquents et qui semblent dus aux mêmes lésions de Furèthre. Il existe parfois de l’éréthisme génital : les érections sont fréquentes et suivies de rapides éjaculations; on note des pollutions nocturnes, une véritable spermatorrhée et le malade peut se permettre un coït plusieurs fois répété. Ne doit-on pas expliquer cette exagération fonctionnelle par l’excitation permanente que provoque, dans les organes génitaux, la présence des granulations?

L’hématurie est certainement plus rare ; comme la blennorrhée elle peut être précoce et dans une thèse intéressante mais trop rapide, M. Stapfer s’occupe de cette hématurie prodromique. Il démontre qu’elle est parfois un symptôme précurseur de la tuberculose génitale. Le sang provient de sources différentes : de la vessie, des uretères, mais surtout du rein; sa progression dans les canaux excréteurs de l’urine provoque, dans certains cas, de la dysurie et des coliques hypogastriques ; un petit caillot s’est formé et agit comme le ferait un calcul engagé dans les uretères. Le diagnostic est alors fort obscur et l’on comprend l’erreur où sont tombés des chirurgiens de premier ordre. Dans un cas semblable M. Yerneuil crut à un calcul ; M. Guyon commit la même faute. La marche de la maladie vint, plus tard, les tirer d’embarras.

Quel que soit du reste le mode de début de la tuberculose génitale, qu’elle succède à une orchite, que des dépôts caséeux s’accumulent dans la glande sans douleur et sans réaction inflammatoire ou que nous ayons affaire à une forme intermédiaire, qu’elle survienne enfin après une uréthrite symptomatique ou un pissement de sang, cette

tuberculose, lorsqu'elle est établie, nous offre un tableau clinique peu varié : l'affection est, presque toujours, unilatérale à son début ; les téguments des bourses, parfois distendus par un hydrocèle, glissent facilement sur la tumeur due au gonflement de la glande tout entière, ou plus fréquemment de l'épididyme seul. L'épididyme est, d'ailleurs, uniformément ou partiellement envahi. Dans le premier cas, il présente ça et là des noyaux de la grosseur d’un pois, d'une noisette, d'une amande qui siègent soit dans le corps, soit, plus fréquemment, au niveau de la tête ou de la queue de l'organe. Ils sont, d’abord, de consistance ligneuse et se limitent par un bord net, une sorte de bourrelet dans les tissus environnants encore sains dont ils se distinguent facilement par la dureté et l'absence d'élasticité .

Lorsque, au contraire, l'épididyme est uniformément envahi dès l'abord, son volume est en général considérable et l'emporte de beaucoup sur celui du testicule. Il ressemble à un demi-cylindre bosselé par place qui entourerait les 2/3 ou les 3/4 de la circonférence de la glande ; les deux extrémités de ce demi- cylindre sont plus arrondies, plus renflées que le milieu du corps, d'où se détache le canal déférent noueux et induré. La surface de la tumeur est irrégulière, mais, dans certains cas, les saillies ne se dessinent que vaguement, du moins dans les premiers temps. Le testicule proprement dit peut rester souple et de volume normal, mais il n'est pas rare de sentir une résistance bien nette et quelques nodosités vers le corps d'Higmorhe, sur les limites de l’épididyme ; seulement, pour le reconnaître, il faut une palpation attentive. Dans certains cas, épididyme et testicule se prennent simultanément; ils grossissent, se confondent en une masse unique plus volumineuse que le poing d'un adulte. Les diverses parties ne sauraient en être isolées ; cependant le testicule forme, en avant, une tumeur lisse et arrondie, tandis que, en arrière, l'épididyme présente une sorte de rebord soulevé ça et là

par des saillies irrégulières. Nous avons publié un exemple de ce genre dans la Revue photographique des hôpitaux.

Nous ne reviendrons que sur l'un des symptômes que nous venons d'énumérer; je veux parler de l'hydrocèle. Elle est encore assez fréquente; aussi ne comprenonsnous guère que M. Alfred Fournier la nie et que M. Fossard ne l'ait jamais rencontrée. Sur un relevé de 60 observations, nous l'avons trouvée 23 fois ; elle faisait défaut 37 fois. C'est aussi la même proportion, environ 1/3 des cas, qui existe dans les faits qui nous sont personnels. Nous croyons donc que si l'hydrocèle n'est pas rare dans la tuberculose chronique, elle n'y est cependant pas de règle comme dans l'orchite tuberculeuse. Il faut, d'abord, tenir compte de l'époque de l'examen, car tel épanchement, même volumineux, peut disparaître sous l'influence d'une poussée inflammatoire qui déterminera l'adhérence, du moins partielle, des deux feuillets de la vaginale. A peine quelques petites quantités de liquide enkystées persisteront, en certains points.

Les tubercules du testicule restent longtemps stationnaires : ils se développent, parfois, d'une manière tellement insidieuse que les malades en ignorent Fexistence ou ne les découvrent que par hasard. M. Castier décrit ces formes indolentes qui, d’après M. Gosselin, surviendraient surtout dans l'âge mûr ; mais M. Giraldès a reconnu qu'elles s'appliquent aussi aux très-jeunes enfants. Nous les avons observées chez deux de nos malades dont l'un avait 17 ans et l'autre 36. Le plus souvent, le processus est autre: une douleur lente et sourde naît dans la glande qui devient sensible et difficile à manier; elle gonfle et des indurations se forment ou s'accroissent et se multiplient si elles existaient déjà. Plus tard, il se fait une poussée légère, souvent bien lente à venir, et l'abcès se collecte. Le premier jour, le pus qui s'écoule est épais, puis on voit suinter par l'orifice un liquide

séreux qui tient en suspension des grumeaux plus ou moins abondants ; cependant, le matin, lorsqu’on comprime la tumeur, un pus verdâtre, accumulé pendant la nuit, s’écoule par le trajet fistuleux. Autrefois, Bérard avait prétendu que le liquide séreux, parfois gluant, qui s’écoulait des orifices, empesait le linge comme le sperme et augmentait de quantité dans l’orgasme vénérien; d’ailleurs, un examen direct lui aurait démontré l’existence, dans ce liquide, de spermatozoïdes en grand nombre. M. Bouisson est moins affirmatif; il croit ces faits fort rares ; une fois cependant il aurait constaté la présence des animalcules . Quant à Bauchet, ses recherches ont toujours été négatives : jamais il n’a trouvé de spermatozoïdes dans le pus ou la sérosité qui provient des foyers tuberculeux.

Bien n’est plus variable que l’époque où les dépôts tuberculeux se ramollissent. Dans l’orchite tuberculeuse la suppuration s’est toujours montrée avant la huitième semaine. Mais, dans les formes chroniques, elle est beaucoup moins rapide et, s’il arrive que la tumeur s’abcède dès le cinquième ou le sixième mois, ces cas sont assez rares ; dans notre relevé, on pourra se convaincre que c’est, le plus souvent, vers la fin de la première année. Parfois même, la suppuration est beaucoup plus tardive et nous avons recueilli des observations où, dans le cours de la deuxième et même de la troisième année, les noyaux épididymaires étaient encore résistants. Bien n’est aussi plus variable que le mode d’évolution des fistules; elles peuvent s’ouvrir en tous points à la surface du scrotum, mais, dans la majorité des cas, c’est dans le segment inférieur et postérieur, celui qui correspond à l’épididyme. Elles siégeraient en avant et en haut qu’il ne faudrait pas en inférer pour cela seul que la fistule pénètre dans le testicule, car on doit tenir compte des inversions de la glande qui sont loin d’être exceptionnelles. — Une fois établi, le trajet peut persister toujours ; il reste unique ou parfois d’autres se

forment à côté de lui : il s’en fait ainsi quatre ou cinq qui suppurent jusqu’à la mort de l’individu.

Mais, parfois, le processus est tout autre : lorsque le dépôt tuberculeux a été évacué, si de nouveaux dépôts ne se produisent pas, ou si des foyers voisins ne s’ouvrent pas dans le premier, des bourgeons charnus tapissent la paroi, comblent la cavité qui s’oblitère ; à la place de la caverne se forme un noyau fibreux ; le trajet fistuleux donne naissance à un cordon qui se rétracte et, attirant la cicatrice cutanée, détermine ces dépressions en entonnoir que nous avons étudiées déjà. C’est là une des terminaisons du tubercule du testicule, mais ce n’est point la seule et nous allons, maintenant, passer en revue les divers cas que l’on observe.

L’épididyme et le testicule sont complètement envahis ; il n’y a pas alors de guérison possible ; les fistules ne sauraient se tarir et la glande dégénérera tout entière, mais, le plus souvent, le malade meurt auparavant, miné par une fièvre hectique ou emporté par quelque complication. — L’épididyme et le testicule sont bien atteints, mais pas dans leur totalité ; les noyaux caséeux sont entourés de tissu sain ou même s’enkystent dans des lamelles fibreuses de formation nouvelle. C’est alors que la caverne peut se cicatriser et, si des poussées inflammatoires ne se font pas dans les parties environnantes, si des dépôts nouveaux n’infiltrent pas la glande, on aura une guérison durable. Nous avons, sur ce point, une observation bien remarquable : un cantonnier de 52 ans entre dans le service de.M. Yerneuil, pour une obstruction intestinale; il a toujours été vigoureux, ne tousse pas, n’a jamais craché de sang. Ses antécédents et ceux de sa famille sont bons. Il y a 17 ans, survient un gonflement indolore de l’épididyme, un abcès se développe, et M. Desprès (le père) l’ouvre, à Bicêtre ; la cicatrisation est assez rapide, mais quelques mois après, abcès nouveau qui laisse une fistule

rebelle ; au bout d’un an et demi cependant, elle finit par se tarir; or, depuis cette époque, la guérison du testicule a été complète. Le malade a eu des suppurations longtemps prolongées autour du rectum, mais rien dans la glande spermatique. Il s'agissait bien de tubercule, car notre homme est mort de son obstruction et l'autopsie dont les résultats sont consignés au début de ce travail, nous a démontré l’existence de foyers cicatrisés dans l’épididyme et de granulations fibreuses, en grand nombre, dans le testicule.

Nous pourrions ajouter à cette observation celle d’un homme de 35 ans, entré dans le service deM. Labbé pour y être soigné d’une entorse. 11 eût, il y a de cela 12 ans, des tubercules suppurés de l’épididyme gauche ; plus tard la glande droite s’est prise à son tour ; mais la santé de notre homme est restée excellente et, s’il conserve des noyaux durs et résistants infiltrés dans l’épididyme, il y a onze ans que sa fistule est oblitérée et il ne s'est point fait de poussée nouvelle. — Ce sont ces cas qui, joints à ceux de Cruveilhier, de Ricord, de Tillaux, de M. Bouisson, nous permettent de considérer comme trop assombri le tableau tracé par Dufour. Certainement, lorsqu’un testicule est atteint il y a toujours lieu de craindre l’envahissement de l’autre testicule; certainement l’affection se propage au canal déférent et à la prostate, une généralisation peut se faire, et l'on doit redouter les abcès du rein, les suppurations périrectales, la péritonite chronique et les méningites tuberculeuses, les caries osseuses et les tumeurs blanches, la phthisie pulmonaire. Mais ces terminaisons ne sont pas fatales, et, dans certains cas, la vie se prolonge sans autre inconvénient qu'une destruction partielle de l’épididyme et, le plus souvent, un affaiblissement très-marqué des désirs vénériens. Pour peu que les deux glandes soient atteintes, les voies spermatiques se sont oblitérées et, si une certaine quantité de liquide sé-

minai est encore secrétée, elle ne peut franchir le canal déférent; la substance accumulée dans les vésicules ne contient pas de spermatozoïdes : l’individu est stérile s’il m’est encore complètement impuissant. Les injections à la térébenthine, pratiquées par M. Gosselin, dans les épididymes tuberculeux ne laissent subsister aucun doute à cet égard.

A coté de ces formes bénignes de Velpeau et de Vidal de Cassis — tuberculose localisée de Cruveilhier — il existe des formes graves, à généralisation rapide. Pendant que les tubercules des testicules évoluent de la sorte, de profondes altérations peuvent se faire dans d’autres organes et se manifester par des symptômes importants. La prostate et la portion de la muqueuse uréthrale qui traverse cette glande, les vésicules séminales, la vessie, les uretères et les reins dégénèrent souvent et nous avons déjà vu que leur envahissement détermine, au début de l’affection, de la dysurie et du ténesme vésical, des écoulements uréthraux de la spermatorrhée et parfois des hématuries. Nous avons même divisé les écoulements uréthaux et les hématuries en deux classes, suivant que ces accidents étaient précoces — nous n’avons encore étudié que ceux-là —

| ou suivant qu’ils apparaissaient dans une période avancée l de la tuberculisation génitale. C’est de cette dernière catégorie que nous allons nous occuper maintenant.

La tuberculisation des organes génito-urinaires autres que le testicule et le canal déférent, a des symptômes j qui lui sont propres : on constate directement les lé- ! sions de quelques-uns d’entre eux et l’exploration par le toucher rectal de la prostate et des vésicules est abso- ; lument de règle pour peu qu’un examen veuille être ! consciencieux. Mais il n’est pas toujours très-facile de se ! rendre un compte exact de l’état de la prostate et l’analyse ; des sensations qu’éprouve le doigt est parfois délicate :

I la glande est-elle unie ou bosselée, dure ou de consis-

tance normale, petite, moyenne ou volumineuse? L'apprentissage est assez long et l'on commence par s'y tromper, car, pour reconnaître une prostate malade, il faut avoir, auparavant, une notion précise de la prostate saine. Pour nous, nous croyons pouvoir dire que la prostate est saine lorsqu’elle se confond presque avec les tissus qui l’entourent ; on la délimite alors avec peine, encore , n'est-on pas toujours sûr des bornes qu'on lui trace ; elle ; est élastique et fuit facilement devant l'exploration. Au contraire la prostate est malade lorsque, chez un adulte, on la sent nettement ; lorsque le doigt peut déterminer ses contours et, grâce à leur résistance, les isoler des tissus environnants.

Dans la tuberculose du testicule quel est donc l'état de la prostate et que nous donne le toucher rectal? Rien quelquefois ; la prostate paraît saine ; mais cela est rare et pour y croire certainement, il nous faudrait les pièces sous les yeux. Non pas qu’on ne cite des autopsies probantes, mais ces faits ne sont pas fréquents et nous devons i nous rappeler les observations de Vidai de Cassis ; d'après lui, la tuberculisation commence souvent du côté de la face uréthrale ; celle-ci peut être profondément altérée par des tubercules ramollis tandis que la face rectale n'offre pas encore de lésions perçues au toucher ; dans ces cas, la tuberculisation de la prostate ne se trahira, pendant quelque temps, que par des signes de cystite du col; le toucher sera négatif à ce moment. Mais, plus tard, il n'en sera plus ainsi et M. Gosselin a bien raison d’insister sur le renouvellement fréquent du toucher, car des tubercules latents ou encore ignorés, s’accroissent et deviennent appréciables. En général, dès la première exploration on trouve déjà des lésior^ prostatiques: la glande est plus volumineuse et cet accroissement porte tantôt sur l'organe tout entier, tantôt sur un seul lobe, et le plus souvent sur celui qui correspond au testicule le plus

itteint, mais sans règle bien absolue à cet égard. Plusieurs mteurs ont contesté cette augmentation de volume. Béraud |it Delfau, dans leur thèse* prétendent même qu’on ne l’observe jamais. Nous affirmons qu’elle est très-fréquente, nais nous ajouterons, avec Cruveilhier, que parfois la irostate est de grosseur normale, parfois même de volume noindre ; il s’agit alors d’un processus ultime : des oyers caséeux se sont évacués* du tissu fibreux s’est iormé et la rétraction cicatricielle est venue qui a déterminé l’atrophie de la glande.

Sa consistance, d’ailleurs, ne varie pas moins que son olume; elle n’est plus élastique mais elle semble «injectée iu suif » pour me servir de la comparaison de M. Richet, our peu que le doigt pénètre profondément, il sent comme me sorte de Y dû à la convergence des deux vésicules séminales, elles-mêmes fort résistantes et qui paraissent ’enfoncer dans la prostate. Leur surface n’est pas lisse t l’on constate des bosselures indurées, des dépressions t des saillies, des nodosités comme on en trouve sur épididyme. La pression, à ce niveau, est douloureuse jrsqu’il se déclare quelques poussées inflammatoires. La ar lande se tuméfie, un abcès se forme qui, dans cerlins cas, prend un grand développement ; il proémine ans l’ampoule rectale qu’il obstrue en partie, et le doigt e parvient pas à le contourner pour arriver jusqu’aux ésicules. Tout récemment, nous avons observé un fait de 3 genre dans le service de M. Yerneuil. La prostate vait le volume d’un gros œuf ; elle refoulait la paroi du icturn et gênait le passage des matières fécales. La tumeur ait hémisphérique, fluctuante et très-douloureuse au i Imcher. Le surlendemain, elle était moins tendue, moins Alumineuse ; au lieu d’être arrondie, elle présentait, au mtre, une dépression entre les deux lobes de la prostate. |et affaissement coïncidait avec une abondante évacuation 3 pus par le méat : l’abcès s’était ouvert dans l’urèthre.

Les lésions de la muqueuse uréthrale, de la vessie et cj , reins ne sont point accessibles, comme celles de la prc- ; tate, à un examen direct ; mais des symptômes spécial j nous les révèlent. Tous les phénomènes de cystite du 1 j que nous avons décrits dans la période prodromique, se itrouvent ici: ténesme, dysurie, rétention d'urine. Nq devons rappeler encore les écoulements uréthraux. M> ils diffèrent de ceux que nous connaissons : ce sont de ritables écoulements de pus qui contrastent singulièrem t * avec l'absence complète de tout symptôme inflammatce i du côté du canal; c'est de « la fumée sans feu » corne disait Magendie. Cependant des erreurs ont été commis | et M. Fournier nous raconte qu'une suppuration de cie nature, d’ailleurs accompagnée de cystite et coïncida avec un gonflement douloureux de l'épididyme, fut pie pour une blennorrhagie. Ce pus a pour origine quelqs clapiers profonds creusés dans l'épaisseur de la prosta ; il peut aussi provenir de la vessie et du rein; il s'écoe pendant la miction et l’urine en laisse déposer une coue épaisse dans le vase. Les altérations de la muquee rendent le catéthérisme douloureux: la sonde s'enge dans des fausses routes ; elle pénètre parfois dans des | vertures d'abcès, dans des fistules borgnes, dans des vernes prostatiques et, lorsqu'on la retire, elle rame; une matière blanchâtre semblable à de la bouillie. Cet it : de l’appareil génito-urinaire nous explique les hénturies de cette période : on ne doit pas les confondre rie les hématuries précoces provoquées par des fluxions, ci des ruptures de vaisseau se font dans les cavernes et ;ia surface des membranes pyogéniques; les capillaires>e déchirent sur les bourgeons charnus et l'hémorrb.ie survient. Il nous est arrivé, dans des autopsies, de ncontrer sur la muqueuse vésicale épaissie des sulfusiis sanguines et des épanchements dont elle était certainemi l'origine. Du reste, que le sang provienne de l'urèthre u

‘ la vessie, des uretères ou des reins, le mécanisme de îémorrhagie est toujours le même. Nous ajouterons seu- ; ment que lorsque l’hématurie est uréthrale ou prostatique le peut se produire en dehors de la miction.

A ce moment, la situation du malade est souvent laentable ; la fonte des tubercules détruit, chaque jour, ælques lambeaux de l’appareil génito-urinaire ; les abcès vident par des fistules dont le scrotum et le périnée nt criblés. La prostate n’est plus qu’une coque fibreuse ; col vésical envahi par la dégénérescence se détruit, et irine s’accumule dans les cavernes dont est creusée la ande ; puis, goutte à goutte, elle s’écoule par le méat ou ir les orifices fistuleux dont le nombre est souvent conlérable. Mougin en a compté jusqu’à onze et l’un de ux-là s’ouvrait simultanément dans la vessie et dans le ctum. Depuis longtemps du reste, la suppuration prongée affaiblissait l’organisme ; la fièvre hectique s’allume la mort survient par épuisement si quelque complication scérale, diarrhée profuse, méningite, tuberculose pulmolire, pleurale ou péritonéale, accidents aigus de pyélo-néîrite tuberculeuse n’ont pas enlevé précipitamment le alade.

Du iongus tuberculeux.

On a réuni, sous le nom peu scientifique de fongus du •sticule, un certain nombre de lésions fort différentes et fil faut à tout prix séparer. En 1853 déjà, Deville réclaait ardemment cette réforme ; elle n’est pas, aujourhui, moins urgente, car il ne se passe pas d’année où >us ne voyons publier quelque thèse sur le « fongus bén du testicule. » Ne devrions-nous pas, une bonne fois, mpre hardiment avec cet usage dont le seul résultat est

de rendre obscurs des accidents ou des complications qu sans cela, rentreraient dans le cadre nosologique ord naire ? Le fongus du testicule rassemble, sous un mêno titre, des lésions traumatiques, syphilitiques et tuberci leuses. La classification étiologique est violée au profit c ressemblances et d'aspects extérieurs, d'ailleurs asse douteux, car, entre la hernie du testicule recouvert de so albuginée et l'élimination pure et simple des tubt séminifères, où donc est l'analogie? Il n'est que temps d retoucher, à ce point de vue, nos traités de pathologie L'article « fongus » disparaîtra comme affection spécial et les lésions disparates que l'on a si arbitrairement rap prochées, pour en faire une unité morbide, doivent réinté grer leur place naturelle. Elles seront décrites comm complications, les unes de certaines violences extérieure d'autres de l'orchite syphilitique, d'autres enfin du testi cule tuberculeux. C'est ce que nous allons faire dès main tenant pour notre propre compte, et du « fongus bénin di testicule, » qui englobe à la fois le fongus traumatique, 1 fongus syphilitique et le fongus tuberculeux, nous déta chons la part qui nous revient, c’est-à-dire le fongus tuberculeux.

Encore faut-il remarquer combien cette mesure est in suffisante : le fongus tuberculeux renferme lui aussi des lé sions distinctes qui mériteraient chacune un nom particu | lier et une histoire à part. Les auteurs, en confondant ce lésions sous un même titre, ont aussi confondu leurs symp tomes, et le pêle-mêle est tel qu’on dirait d'un chapitr* de pathologie juxtaposant dans une même description le maladies les plus dissemblables, l'emphysème et la pneu monie, par exemple, l'arthrite sèche et la tumeur blanche En effet, la lecture attentive des observations nous dé montre que le fongus tuberculeux ne saurait former ui groupe naturel ; il comprend trois sortes d'accidents qu n'ont entre eux de commun que de survenir dans le cour

d?une tuberculisation du testicule. Le premier consiste dans une hernie du testicule au travers de ses enveloppes ; le deuxième, dans l'élimination des tubes séminifères par une ulcération de l'albuginée ; le troisième dans une production exagérée de bourgeons charnus qui, d'un foyer intra-glandulaire, viendront s'étaler au dehors. Si nous devons conserver le mot « fongus tuberculeux » nous le réserverons pour cette dernière variété.

La première de nos variétés, la hernie au travers des enveloppes scrotales du testicule encore recouvert de son albuginée, n'est bien connue que depuis Deville. Dans un mémoire d'une rare vigueur et dont nous ne saurions trop recommander la lecture, Deville démontre, d'une manière irréfutable, que l'affection décrite par les auteurs sous le nom de fongus, et prise par eux pour un bourgeonnement du parenchyme séminal n'est que l'issue, en dehors des bourses, du testicule proprement] dit, sain et revêtu de sa membrane fibreuse. Mais cette membrane s'enflamme et végète; les granulations deviennent exubérantes et le fongus est constitué. Cette thèse est évidemment trop absolue et tous les fongus nont pas semblable origine; du moins quelques-uns se développent ainsi, et ce point important reste acquis à la science.

La solution de continuité qui va livrer passage au testicule peut être d'origine traumatique ou gangréneuse : ces faits ne nous regardent pas ; mais le plus souvent elle a la tuberculisation pour cause première. Dans une glande dégénérée— d'ordinaire trois ou quatre mois environ après le début de la tuberculose — une poussée inflammatoire survient, les parties gonflent rapidement et sont trèsdouloureuses, un abcès se forme qui s'ouvre à l’extérieur, la peau est détruite et laisse une ouverture d'un diamètre variable, parfois assez grande pour que le testicule la franchisse facilement, parfois aussi trop étroite, et ce n'est qu'à la suite d'un heurt, d'une violence

quelconque que la glande apparaîtra avec effort ; encore est-il des observations où Ton voit deux ou trois orifices fistuleux se réunir pour n'en faire qu'un seul, et c’est par cet orifice commun que la hernie s'échappe, totale ou seulement partielle. Deux cas se présentent alors : ou l'albuginée est encore saine, lisse et d'un gris blanchâtre, et l'on ne saurait méconnaître le testicule, ou bien — et ceci est la règle — la membrane fibreuse est déjà altérée. Entourée depuis longtemps par des produits tuberculeux qui l’irritent, au contact de l'air extérieur grâce aux trajets fistuleux, la surface est d'un rose quelquefois un peu jaune, semée de granulations assez rares, « poussant comme à regret, » selon l'expression de Deville. Mais, bientôt, ces bourgeons végètent, leurs bases se réunissent et forment une membrane continue d'où suinte une petite quantité de liquide purulent. La vascularisation en devient plus abondante; cependant il ne s'y fait pas d'hémorrhagie, ce qui est un signe précieux pour distinguer la hernie du cancer ; néanmoins Moutier, Denucé et Godart citent chacun un cas où de fortes hémorrha. :?s se firent sur la surface granuleuse.

L'ensemble de la tumeur se compose alors : 1° d'une partie encore contenue dans les bourses et qui comprend le canal déférent, envahi ou non par la tuberculose, et l'épididyme noueux, bosselé et creusé de quelque caverne; 2° d'un pédicule étranglé par les bords de l'orifice scrotal ; il correspond à l'union du testicule avec l'épididyme; l’anneau du scrotum glisse assez facilement sur lui ; 3° de la tumeur extérieure, le testicule proprement dit, hernié, nous l’avons vu, en partie seulement ou en totalité ; il est d'un volume variable, le plus souvent de la grosseur d'une noix ni plus ni moins qu'un testicule normal, mais il atteint aussi celle d'un œuf de poule. Il n'est point dur, bien que sa consistance soit un peu supérieure à celle du testicule sain. Il n'est que vaguement bosselé; il est même

exceptionnel de sentir, dans l’épaisseur de l’organe, des noyaux indurés ou des foyers ramollis ; en un mot, dans la plupart des cas le testicule n’est pas dégénéré et n’était le bourgeonnement de l’albuginée nous n’aurions aucune lésion à noter. L’examen anatomique montre les tubes séminifères enroulés et que séparent les travées fibreuses parfois un peu épaissies. Néanmoins des amas caséeux et des granulations tuberculeuses ont été vues par plusieurs observateurs. Les douleurs spontanées, éprouvées souvent au début et lorsque la hernie est en voie de production, cessent et l’on peut aisément manier la tumeur; cependant, lorsqu’on la serre entre les doigts, le malade accuse cette sensation d’énervement et l’accablement caractéristique que provoque la compression de l’organe sain. Ce sont là tous les symptômes. Que l’on supprime la gêne, la pesanteur, l’inconvénient d’une surface humide et légèrement suppurante qui s’agglutine quelquefois aux pièces du vêtement et la hernie du testicule devient, au demeurant, trèssupportable.

D’ailleurs on l’a vu guérir spontanément. Lorsque le malade gard le repos et protège la tumeur pour éviter son irritation incessante, les bourgeons charnus s’organisent à r sa surface et forment une membrane cicatricielle. Souvent encore, surtout lorsque l’ouverture des envebppes est très-large ou que le testicule n’est qu’en partie hernié, il rentre peu à peu, grâce à la rétraction du scrotum et l’orifice d’échappée finit par s’oblitérer. Ce sont là les terminaisons heureuses ; mais si le malade est peu soigneux, s’il continue à marcher la tumeur reste stationnaire, sans tendance à la guérison, ou même la tuberculose, cantonnée jusqu’alors dans l’épididyme, peut gagner le testicule qui grossit, s’abcède et dégénère plus ou moins rapidement : il faut alors recourir à un traitement approprié.

Ce traitement, du reste, variera suivant les lésions actuelles. Et d’abord, qu’on le sache bien, la hernie peut être

Reclus.

prévenue : on doit empêcher par l'incision précoce des abcès, les décollements et la formation de larges ouvertures ; une fois qu'elles existeront, le testicule sera soutenu par des bandelettes qui le maintiendront dans ses enveloppes. Dans tous les cas, on prescrira le repos absolu. Mais la hernie est produite; alors on essaiera de réduire le testicule, de rapprocher les lèvres de l'ouverture par la suture sèche ou quelqu'autre artifice ; on hâtera la cicatrisation des bourgeons charnus. Si ces moyens échouent, on aura recours à l’opération connue sous le nom de procédé de Syme, et qui consiste en une dissection du scrotum que l'on abaisse et dont on recouvre la tumeur ; c’est audessous d’elle que l’on pratique la suture du lambeau du scrotum. Ce n'est que dans les cas, heureusement assez rares, absolument exceptionnels d'après Deville, où le testicule hernié est sûrement tuberculeux, que l'on en viendra au moyen héroïque : la castration. Mais il faudra être deux fois certain que la tuberculisation de l'épididyme a déjà envahi le testicule proprement dit et commence à détruire les tubes séminifères.

Notre deuxième variété de fongus, celle qui consiste dans une expulsion graduelle des tubes séminifères et que nous pourrions appeler fongus expulsif , me paraît devoir être rattachée, d'une manière plus intime qu'on n& l'a fait jusqu’à présent, soit aux tubercules du testicule, soit aux violentes inflammations des organes génitaux. Or n'insiste nulle part — cependant le fait nous semble capitalsur la nécessité, pour que cette sorte de fongus se produise, d'une altération préalable du parenchyme glandulaire. Une ouverture ulcéreuse ou traumatique existe sur l'albuginée qui se rétracte, nous dit-on, en exprimant peu à peu, mais jusqu'à complète évacuation, la substance du testicule. Il se passe là un fait d'ordre mécanique et rien de plus. Que l'organe soit sain ou qu'il ne le soit pas, dans les deux cas le phénomène sera identique.

Cette explication ne nous satisfait nullement et nous la croyons fausse de tous points. Nous n'en voulons pour preuve que le résultat de l'ancienne méthode de Vidal de Cassis. Cet auteur nous raconte en effet, dans une lecture à l'Académie, lors de la fameuse discussion, soulevée en 1851, par le mémoire de Malgaigne que, dans les orchites douloureuses, il incise l'albuginée et la débride largement. Cette opération, il l'a pratiquée au moins quatre cents fois., or jamais il n'a constaté de fongus. C'est qu'il agissait sur des testicules en bon état et simplement atteints d'inflammation franche. Hennequin, dans sa thèse, relate les mêmes faits pour en tirer les mêmes conclusions.

Mais si, d'autre part, nous lisons le petit mémoire de Demarquay sur « la fonte purulente du testicule dans les cas d'orchite chronique, » nous y trouvons quatre observations très-instructives et qui nous ont d'autant plus frappé que nous en avons trouvé d'autres semblables dans les recueils et nous même en possédons une qui nous est personnelle. A la suite de simples mouchetures sur le scrotum, mais ayant probablement intéressé l'albuginée, M. Demarquay a vu s’échapper les tubes séminifères, et la destruction de l'organe a été totale. Or, ici, les testicules étaient malades. Nous ne voudrions pas affirmer qu'ils étaient tuberculeux bien que le titre « d'inflammation chronique » nous y invite un peu, mais du moins ils étaient en fort mauvais état. M. Magnan vient de publier cette année dans la F rance Médicale une observation orchite spontanée des plus violentes; le testicule s'est fondu par sphacèle d'abord, mais aussi par expulsion du parenchyme séminal. La castration a été faite; Yépididyme était caséeuse ; cette orchite spontanée paraît être une orchite tuberculeuse. Nous adoptons cette manière de voir d'autant plus volontiers qu'en même temps, nous observions un cas assez analogue que nous rapporterons plus loin.

C'est le rapprochement de ces deux ordres de faits : l'ab-

sence de fongus dans les premiers cas et son apparition dans les seconds, qui nous invite à rattacher étroitement notre variété actuelle à un mauvais état du testicule, à de profondes lésions antérieures; voici comment nous comprenons la diversité du processus en présence d’un même accident : l’ouverture de l’albuginée. Et d’abord il faut s’expliquer sur la rétraction del’albuginée. Cette membrane n’est pas élastique et ne saurait se rétracter physiologiquement ; il pourra survenir, il est vrai, une rétraction de cause inflammatoire, mais combien tardive et combien lente sera-t-elle ? et quelle longue série de désordres faudra-t-il avant qu’elle se manifeste d’une manière efficace ? Aussi négligerons-nous la rétraction primitive de l’albuginée, du moins comme cause ordinaire de l’élimination du parenchyme séminal. D’ailleurs, ainsi que l’a remarqué Hennequin,le testicule est subdivisé en un grand nombre de lobules par les cloisons fibreuses qui, de la face interne de l’albuginée, se rendent vers le corps d’Higmorhe : les lobules ouverts par l’ulcération limitée de la membrane enveloppante pourront bien se vider, mais ceux dont la base ne correspond point à l’ulcération, comment et par quel trajet seraient-ils expulsés au dehors ? La destruction des cloisons fibreuses est donc nécessaire, et nous revenons ainsi à la désorganisation préalable de la glande spermatique pour que le processus d’élimination soit possible.

Dans l’orchite franche, il n’y a point d’expulsion de tubes séminifères après le débridement : les observations de Vidal nous le prouvent. Peut-être se ferait-il une petite hernie immédiate, à travers les lèvres de la plaie, mais de courte durée car l’inflammation s’apaise, la vascularisation diminue et l’enveloppe de la glande est assez vaste pour le contenu. Dans l’orchite tuberculeuse il n’en est point ainsi: l’inflammation est à demeure car les tubercules agissent comme épine ; puis, comme le dit Curling, sans cesse se forment des produits nouveaux qui s’accumulent et dis-

tendent l’albuginée lorsqu’elle est intacte, mais pour peu qu’elle soit éraillée et ulcérée, la substance testiculaire s’exprime par l’ouverture qu’elle agrandit de jour en jour. Comme la néoformation est continue l’expulsion l’est aussi et le moment ne peut tarder où il n’existe plus de canaux spermatiques dans la glande. Il n’y a plus que des fongosités qui s’organisent ; elles pourront même franchir l’orifice de l’albuginée et s’étaler à l’extérieur en donnant ainsi naissance à notre troisième variété de fongus.

Quoi qu’il en soit l’élimination des tubes séminifères se fait toujours de la même façon. Une ouverture qui intéresse à la fois le scrotum et l’albuginée, existe à la surface du tégument ; tantôt elle est due à une pratique chirurgicale: ponction d’abcès tuberculeux; moucheture; tantôt une ulcération tuberculeuse l’a produite. A son niveau, apparaît tantôt un petit bouchon mollasse, gros comme un petit pois, très -rarement aussi volumineux qu’une noisette, d’une coloration jaunâtre, ou mieux café au lait assez foncé. Il a été pris, souvent, pour un bourbillon ou pour ces détritus de tissu mortifié que l’on trouve dans les phlegmons diffus. Humide à son centre il se dessèche à la périphérie et adhère au pourtour de l’orifice. On voit alors que sa substance est formée par des tubes enroulés que l’on étire et que parfois le malade, lui-même, s’amuse à dévider. C’est bien le parenchyme séminal qui s’échappe par cet orifice. Son expulsion est continue ; lorsqu’on résèque le petit fongus, ce qui se fait sans provoquer la moindre douleur ou le plus léger écoulement sanguin, il se reproduit assez rapidement; lorsqu’on l’abandonne à lui-même il se désagrège peu à peu et s’enlève avec les pièces du pansement. Aussi, le moment vient où l’albuginée est vide : quelques jours suffisent pour que la destruction du tissu glandulaire soit complète.

Jamais le champignon ne végète, malgré ce que les auteurs ont pu dire à cet égard. Comment d’ailleurs les

bourgeons charnus se développeraient-ils ! La petite masse étalée au dehors se renouvelle sans cesse et disparaît à mesure qu’elle se produit. Elle est, du reste, peu vasculaire et n’a pas la stabilité qu’exige la formation d’un nouveau tissu. Pour qu’une tumeur naisse et grandisse il lui faut, du moins, une base; or, ici, elle fait complètement défaut. Si donc les bourgeons charnus apparaissent c’est que le testicule s’est vidé et les fongosités s’élèvent de la face interne de l’albuginée. Mais ce dernier cas est fort rare et bien que nous en rapportions quelques exemples à propos de notre troisième variété,, le plus souvent les bourgeons charnus ne proéminent pas à l’extérieur et tout se passe comme dans le fait suivant : Il s’agit d’un chanteur de rue, âgé de 54 ans et qui, pour la deuxième fois, était pris d’accidents du côté du testicule droit; la bourse était rouge et gonflée, l’épididyme bombé et volumineux ; un épanchement notable distendait la vaginale. Pour diminuer la douleur dont se plaignait vivement le malade on fit au scrotum deux ou trois mouchetures par où s’écoula une certaine quantité de sérosité teintée de sang. Il y eut du soulagement ; mais, dès le surlendemain, nouvelle douleur, rougeur de la peau, fluctuation évidente ; l’abcès s’ouvre et se vide par la moucheture inférieure et bientôt apparaît le petit bouchon café au lait: l’expulsion graduelle commence. Deux jours après, au niveau d’une autre moucheture, nouvel abcès, expulsion nouvelle de tubes séminifères. Au bout de huit jours, l’albuginée était vide ; le scrotum s’est affaissé peu à peu et le malade a quitté l’hôpital avec un petit noyau fibreux à la place du testicule ; il n’avait plus que son épididyme déformé par des nodosités tuberculeuses.

Notre troisième variété constitue le véritable fongus. Elle correspond au fongus parenchymateux de Jarjavay que niait Deville, et au fongus bénin décrit par Hennequin. Ce fongus peut succéder à la forme que nous venons d’étu-

dier et, lorsque l’expulsion des tubes séminifères est complète, de la surface interne de l’albuginée s’élèvent des bourgeons charnus qui, passant au travers de l’ouverture de l’albuginée et du scrotum, viennent s’étaler à l’extérieur. Tel parait être, en dernière analyse, le processus parcouru par la tumeur qui fait l’objet de la thèse de Hennequin. Moutier en rapporte une autre observation : «... la loge scrotale s’est vidée complètement, il ne reste qu’un corps dur, déformé et qui doit être l’épididyme ; les bords de la plaie s’étaient, depuis longtemps déj à, recouverts de bourgeons charnus surtout vers le haut de l’incision. Puis, quand la substance testiculaire se fût entièrement détruite, on vit naître un petit corps rougeâtre qui augmenta rapidement en deux ou trois jours de façon à atteindre le volume d’une grosse aveline. Le malade ne souffrait plus; il était indocile et voulait quitter l’hôpital ; il partit une après-midi, sans que nous ayons pu savoir ce qu’il est devenu. »

A cet ordre de faits, nous devons en ajouter un second, déjà mis en lumière par A. Gooper et Malgaigne. Il est tiré de l’examen de certains abcès tuberculeux intra-glandulaires. Nous avons, du reste, longuement étudié et reproduit dans nos planches des cas de collections purulentes enkystées dans le testicule : une véritable membrane pyogénique les tapisse ; la surface en est granuleuse et recouverte de fongosités dont quelques-unes atteignent un volume remarquable. Que l’on se reporte à la figure 1 de notre troisième planche et l’on verra l’exubérance que peuvent prendre certains bourgeons. Si, dans ces conditions, une ouverture se fait, le pus s’écoulera, puis les fongosités s’engageront dans le trajet; arrivées au niveau de l’orifice elles s’épanouiront sur le scrotum : nous aurons un fongus bénin dont la base s’implantera, non sur les tubes séminifères — quoi qu’on en ait dit cette variété n’existe pas — non sur la surface interne de l’albuginée, mais sur la membrane fibreuse de formation nouvelle qui sert de limite à la collection purulente.

La tumeur a l’aspect d’une framboise; elle est de couleur rose et sécrète une petite quantité de pus de bonne nature; elle semble formée par la juxtaposition et l’entassement d’une foule de granulations arrondies et qui ne sont, en définitive, que des bourgeons charnus. Bien que leur surface soit assez vasculaire il ne s’y fait pas d’hémorrhagie; à peine pourrait-on noter quelques suffusions sanguines . Tout autour la peau est rouge, amincie, parfois bourgeonnante. Mais, bientôt, la tumeur s’accroît ; elle peut atteindre le volume d’une noix et même d’un petit œuf de poule; elle est indolore et le malade ou le chirurgien en couperait inpunément des tranches avec un rasoir ou le bistouri. Dans certains cas exceptionnels, l’accroissement est continu; un traitement énergique seul arrête la tumeur dans son évolution ; mais, le plus souvent, elle reste stationnaire, puis diminue; le tissu des bourgeons se rétracte ; les bords de l’orifice se rapprochent, la cicatrisation commence et le fongus disparaît. A l’encontre de la hernie du testicule le fongus tend vers la guérison: il ne reste bientôt plus dans les bourses qu’une sorte de moignon, vestige de l’albuginée et de l’épididyme. Ne serait-il même pas mieux de dire qu’il est une phase exagérée du processus réparateur ? La production physiologique des bourgeons charnus, nécessaire pour la cicatrisation, est maintenant devenue trop exubérante. En cela seul consiste le fongus.

Pour ne pas surcharger ce travail de longues observations, nous donnons, en tableau, le résumé de douze cas de tuberculose génitale chronique que nous avons recueillis.