CHAPITRE QUATRIÈME

Symptômes.

Orchite tuberculeuse.

L’orchite tuberculeuse sur laquelle nous désirons attirer une attention spéciale, a un début des plus brusques : tout à coup, et le plus souvent dans le cours d’une bonne santé, survient, dans le testicule, une douleur spontanée, vive et qu’exaspère la moindre pression. Elle s’irradie le long du cordon et jusqu’au-delà du trajet inguinal. Le scrotum rougit et se distend; il se fait un épanchement léger dans la cavité vaginale, et l’on doit refouler une couche de liquide d’une faible épaisseur pour arriver jusqu’à la glande. Le testicule proprement dit est quelquefois tuméfié, mais le gonflement porte surtout sur l’épididyme qui déborde le testicule de toutes parts. Aussi, pour peu que l’hydrocèle soit abondante, la palpation, même en dehors des douleurs qu’elle provoque, en est rendue fort difficile. L’épididyme est dur, résistant, à surface unie, régulière, sans saillies ni dépressions, sans bosselures. Il forme une sorte de bourrelet, comme un demi-cylindre contourné en croissant et qui embrasse au moins les 2/3 postérieurs de la circonférence du testicule. Les phénomènes généraux sont, la plupart du temps, fort légers, et, dans deux cas seulement, nous avons noté une fièvre vive, de la céphalalgie, de la courbature et des nausées. Cette douleur aiguë

et spontanée, la rougeur et l’épaississement du scrotum, Fépanchement dans la vaginale et la tuméfaction rapide de l’épididyme sont tels que des chirurgiens fort expérimentés ont diagnostiqué hardiment, l’invasion d’une orchite aiguë.

D’ailleurs, comme dans l’orchite, ces symptômes aigus durent peu : vers le quatrième jour il en est qui commencent à s’apaiser ; la douleur spontanée diminue, elle disparaît même, et il faut un mouvement, un froissement quelconque, une pression pour réveiller la souffrance. La rougeur des téguments est un peu moins vive, le scrotum moins tendu ; la tuméfaction de la glande et l’épanchement séreux peuvent même décroître, mais d’une manière presque insensible, et, dans la troisième semaine, — si l’on en excepte la douleur, — les phénomènes primordiaux sont encore en puissance. C’est alors que des changements importants s’opèrent : Tépididyme perd, en certains points, de sa résistance et de sa régularité ; il se forme, presque toujours au niveau de la tête ou de la queue, des bosselures qui bientôt se ramollissent et adhèrent à la peau ; celle-ci rougit, s’ulcère, et l’abcès s’ouvre à l’extérieur. Nous entrons dans une phase nouvelle : des fistules intarissables s’établissent et, avec elles, tous les symptômes de la variété banale du tubercule du testicule que nous aurons à décrire plus loin.

Si, maintenant, nous reprenons un à un, pour les analyser, les symptômes que nous venons de grouper, nous trouvons en première ligne la douleur . On voit, dans plusieurs de nos observations et notamment dans celle de MM. Peyrot et Dolbeau, qu’elle permet de rattacher à une date précise l’invasion de la maladie. Parfois c’est à la fin de la journée, pendant la nuit qu’elle commence, brusque et vive, ou précédée de quelques heures de malaise, de souffrances vagues dans la glande. Elle est rarement fixe: elle irradie le long du cordon et jusque dans la fosse ilia-

que et la région lombaire ; contusive et lancinante à la fois, elle est spontanée, continue, mais le moindre froissement l'exaspère; elle est bien la douleur des inflammations. Au bout de peu de temps elle perd sa spontanéité et le malade n'éprouve plus que la douleur réveillée par les efforts ou les mouvements qu’il doit faire. Dans une de nos observations, pourtant, elle a persisté plus de quinze jours avec son intensité première, mais nous croyons que, dans ce cas, il s’est produit plusieurs poussées successives, et, vers le dixième jour, l'une d'elles a provoqué l'apparition d'un épanchement vaginal qui n'existait pas jusqu'alors.

Le gonflement commence avec la douleur. Ces deux symptômes sont simultanés et, lorsque les premières souffrances appellent l'attention du malade sur ses bourses? il constate déjà une tuméfaction légère. On serait tenté de croire qu'il existait préalablement des noyaux caséeux, des dépôts de tubercules qui, agissant comme épine, détermineraient une poussée inflammatoire. Peut-être en est-il ainsi quelquefois. Mais assez rarement d'après nous ; du moins, les réponses de nos malades ont toujours été négatives sur ce point. Or, il en était de fort attentifs, et M. Peyrot qui insiste sur ce fait, note que son malade « n’avait jamais éprouvé aucune douleur dans les testicules avant le 3 janvier; jamais non plus, avant cette date, il n'avait senti au toucher quelque chose d'anormal de ce côté. Comme il est intelligent et instruit, on peut ajouter une certaine importance à ces renseignements. »

Cette tuméfaction des bourses dépasse souvent le volume d’un œuf de dinde, ou même le poing d'un adulte. Elle provient de plusieurs causes ; de l'œdème inflammatoire des enveloppes du testicule, mais surtout du gonflement de la glande elle-même et d'un épanchement dans la tunique vaginale. Cet épanchement est très-fréquent ; nous le croyons de règle dans le premier mois ; plus tard, il

peut disparaître; des adhérences se font entre les deux feuillets de la séreuse, ne laissant persister, tout au plus, que quelques espaces étroits où s’enkyste un peu de liquide. L’épanchement, même au début, est, du reste, peu abondant et ne dépasse guère 30 à 40 grammes; il est d’un jaune verdâtre et se prend en masse par l’adjonction de quelques gouttes d’acide nitrique. 11 s’agit là d’une vaginalite véritable.

L’augmentation de volume est dûe, surtout, au gonflement de la glande que la tuméfaction, d’ailleurs, n’atteint pas également dans toutes ses parties : les altérations siègent plutôt dans l’épididyme ; cependant, il nous faut faire des réserves et nous devons dire de préférence, — les altérations apparentes, — car, si l’examen clinique ne permet souvent de reconnaître aucun gonflement, aucune induration du testicule, nous avons trouvé ce dernier très -sérieusement envahi dans les quatre cas où l’examen anatomique de l’organe a été pratiqué. Quoiqu’il en soit, c’est le gonflement de l’épididyme qui domine dès l’abord ; il en est ainsi, du moins, dans huit de nos observations; deux seules font exception; encore devons-nous remarquer que leur origine traumatique leur mériterait une place à part.

La tuméfaction est progressive, surtout pendant les cinq premiers jours. Le volume de l’épididyme est alors considérable et l’emporte parfois du double sur celui du testicule . On dirait d’une épidydimite franche, et cela d’autant plus que le gonflement est général, régulier, et que la surface de l’organe n’offre aucune des bosselures et des saillies caractéristiques du tubercule chronique. M. Duplay avait déjà fait cette remarque qui, du reste, est capitale. Dans les jours qui suivent, la tumeur peut rester stationnaire, diminuer même légèrement ou grossir encore, mais d’une manière insensible, jusqu’au moment où sa surface commence à se soulever çà et là et à dessiner.

sous la peau, des élevures, siège d'un prochain abcès

C'est encore une des caractéristiques de nos orchites tuberculeuses que cette suppuration rapide. Dès le vingtcinquième jour, dans la plupart des cas, l'abcès pointe sous les téguments, et avant le trentième, il s'ouvre spontanément, si le chirurgien ne l'a déjà ponctionné. Une seule fois, nous n'avons pas vu se former la collection purulente : il est vrai que le malade a quitté nos salles au bout de dix-huit jours. Dans quatre cas, la suppuration s'est faite en trois semaines; en quatre semaines, dans deux autres ; enfin , dans deux de nos observations, elle en aurait mis un peu plus de huit. Immédiatement après l'ouverture de l'abcès, du pus crémeux et bien lié s'écoule au dehors et parfois l'incision se cicatrise rapidement après l’évacuation du foyer. Mais, presque toujours, une fistule persiste, qui livre passage à de la sérosité grumeleuse.

Peut-être semblons-nous dire que le testicule est toujours primitivement sain et que cette orchite est, pour l'organe, la première manifestation de la tuberculose. De fait, nous pensons qu'il en est ordinairement ainsi et le jeune âge des lésions tuberculeuses dans certains testicules castrés autorise notre opinion. Mais nous ne saurions être absolus et, cela, pour plusieurs causes : d'abord, il nous arrive si souvent d'appeler, nousmêmes, l'attention des malades sur des noyaux caséeux ignorés jusque là, que la valeur des renseignements fournis par ces malades devient fort contestable; ensuite, il est fort raisonnable de croire qu’une poussée suraiguë peut se faire dans une glande où, jusqu'alors, le tubercule s'était déposé à froid, enfin, — et cet argument nous dispensait des précédents, — nous avons recueilli un fait où les lésions antérieures du testicule ont été mises hors de doute. Il s'agit d'un malade dont l'observation sera transcrite plus loin et dont les pièces anatomiques, — testicule, prostate et reins,— sont représentés dans notre planche II

Entré dans le service de M. Verneuil pour des accidents multiples de scrofule, il est pris tout-à-coup des symptômes caractéristiques de Forchite tuberculeuse : douleur très-vive, rougeur du scrotum, gonflement généralisé des bourses. Un épanchement se fait dans la tunique vaginale? assez abondant pour empêcher la palpation de Forgane. Les antécédents du malade et son état actuel, — tubercules dans l’autre testicule, gonflement de la prostate, cystite purulente, hématuries répétées, — nous permettent de porter hardiment le diagnostic. Il meurt. Nous pensions trouver le testicule criblé de granulations grises, mais il n’en était rien. L’épididyme était le siège de foyers caséeux anciens, le testicule, en partie fibreux, présentait çà et là des nodules d’un blanc de lait désignés sous le nom de « fibromes atrophiques » ou de « granulations de guérison; » dans la glande, il n’y avait nulle trace d’altérations récentes. — Mais, d’autre part, la séreuse était recouverte d’un exsudation fibrineuse abondante sous laquelle se dessinaient des lacis vasculaires nombreux; les deux feuillets que des néomembranes unissaient déjà en certains points, étaient séparés, en d’autres, par un épanchement de sérosité jaunâtre. Les symptômes observés avaient pour cause une véritable vaginalite tuberculeuse.

Mais — ces réserves faites — le tableau que nous présente Forchite tuberculeuse nous a paru toujours uniforme et ce n’est guère que par d’insignifiants détails que diffèrent nos observations. Elles sont au nombre de 15 : 10 nous sont personnelles; 2 proviennent de M. Duplay, qui les publia en 1860 ; 2 nous sont fournies par notre ami M. Chenet, qui les a recueillies dans le service de M. Panas, et 1 dernière, la plus intéressante, nous a été communiquée par notre collègue à l’Ecole pratique, M. Peyrot, qui avait observé le malade avec M. le professeur Dolbeau.

Ces observations nous démontrent que Forchite tuber-

culeuse est le plus fréquente de 20 à 35 ans : un seul de nos malades avait dépassé cet âge, et chez lui, c’est à 51 ans que l’affection se déclara. Le plus souvent, elle se développe sans cause déterminante; nous la voyons naître spontanément dans 7 cas ; dans un 8e, elle est survenue chez un individu atteint de blennorrhée chronique, de rétrécissement, et opéré d’un paraphimosis : la marche de la douleur et du gonflement qui, du cordon, gagnèrent l’épididyme, nous ont prouvé que c’est bien à cette cause qu’il fallait rapporter l’orchite. Dans une 9e et dans une 10e, le doute encore ne saurait être possible : l’orchite fut provoquée par une violente contusion des bourses.

Nous n’avons jamais vu l’orchite débuter, à la fois, dans les deux testicules ; mais la glande restée saine peut se prendre plus tard, et, si nous n’en trouvons que trois cas dans nos observations, c’est que les circonstances permettent rarement de suivre les malades. Or dans ces cas, — et ce fait nous semble important — c’est la tuberculose chronique d’emblée qui envahit le second testicule. Enfin, pour ce qui est de la diathèse, nous répéterons ce que nous disions dans l’étiologie générale : l’orchite est souvent la première manifestation de la tuberculose et paraît se cantonner parfois dans le testicule, sans tendance à la généralisation. C’est ainsi que six de nos malades étaient bien portants d’ailleurs; deux avaient peut-être une tuberculose commençante ; chez un autre, elle était bien caractérisée, et un 9e est mort phthisique sous nos yeux.— Nous ajouterons que, presque toujours, le cordon est atteint ainsi que la prostate et les vésicules séminales.

Voici d’ailleurs un tableau qui résume dix de nos observations :