CHAPITRE CINQUIÈME

Diagnostic.

Ce chapitre doit se diviser en deux parties : dans Tune il nous faudra distinguer l’orchite tuberculeuse d’avec les inflammations aiguës de l’organe; dans l’autre, différencier le tubercule du testicule des affections chroniques et des tumeurs qui peuvent envahir la glande. Mais sur ce point, nous serons bref, car rien n’est plus factice que l’article « diagnostic » que l’on allonge ou raccourcit à son gré. L’exagération et la prédominance d’un symptôme ordinairement secondaire, ne rapprochent-elles pas parfois les maladies les plus dissemblables au point de permettre la confusion ? Nous ne saurions donc être complet qu’en passant en revue toutes les tumeurs du testicule non seulement dans leur type essentiel, mais encore dans les bizarreries et les déviations qu’elles peuvent présenter. Aussi, le mieux est de nous en tenir simplement à l’étude de quelques affections à propos desquelles les erreurs sont le plus souvent commises.

Forme aiguë.

L’orchite aiguë a plusieurs origines : elle peut, d’emblée, envahir la glande, ou succéder aux inflammations de

l'urèthre : blennorrhagie, uréthrite consécutive aux manœuvres dans le canal, masturbation; on la voit survenir après un traumatisme ou naître sans cause appréciable, parfois chez des rhumatisants, tout comme une pleuropneumonie ou une péricardite. Ces faits même sont plus fréquents qu'on ne le suppose, et nous avons, en moins de deux mois, recueilli trois cas de vaginalite et d'orchite dont nous n'avons pu déterminer autrement l'origine. On l'observe enfin dans les oreillons, la variole, et le décours des fièvres graves, surtout de la fièvre typhoïde.

Ces orchites ont entr'elles une grande analogie, mais elles présentent quelques différences importantes pour le diagnostic; les unes — orchites traumatiques, métastases des oreillons, orchites des fièvres graves — s'établissent primitivement dans le testicule; les autres — orchites d'origine uréthrale — gagnent d'abord l'épididyme avant de s'établir dans la glande tout entière. Certainement orchites et épididymites se compliquent parfois, mais, suivant le cas, l'une a précédé l'autre et c'est là ce qui nous importe.

Nous devons remarquer, d'autre part, que les orchites, quelle que soit leur origine, peuvent suppurer, tandis que les épididymites correspondantes ne suppureraient jamais si nous devons en croire M. Gosselin. Nous ne serons pas aussi affirmatif que lui : notre collègue M. Marchand, interne de M. Després, nous a communiqué une observation d'épididymite suppurée et nous avons vu, cette année même, un vaste abcès chaud se former dans le cours d'une épididymite idiopathique. C'était chez un jeune homme de 29 ans qui fut pris, au milieu d'une santé robuste, de symptômes généraux graves : frissons violents, vomissements, fièvre intense; la température est à 40°, 2; de vives douleurs se déclarent dans la bourse gauche .Le malade entre dans le service de M. le professeur Lasègue : on constate que le cordon est plus volumineux que le doigt; il pénètre dans le canal inguinal en conservant cette grosseur et se perd

dans la fosse iliaque ; Fépididyme se tuméfie; un épanchement se fait dans la tunique vaginale, et l'on voit survenir en même temps les signes d'une péritonite partielle et localisée dans la fosse iliaque gauche, tout autour du cordon volumineux et induré. Peu à peu les symtômes généraux s'apaisent, mais les phénomènes locaux s’accroissent; l'épididymite et la funiculite augmentent; des adhérences se font aux téguments, et, 17 jours après le début, un abcès s'ouvre à l'extérieur. 11 donne issue à plus de 40 grammes de pus accumulé dans l'épididyme. La cavité se comble rapidement, et la glande reprend bientôt son aspect primitif. La prostate n'a nullement été tuméfiée. L'interrogatoire le plus minutieux et l'examen le plus attentif ne nous ont révélé l'existence d'aucune cause récente ou ancienne qui pût expliquer cette suppuration aiguë de l'épididyme.

Nous avons voulu appeler l'attention sur ces cas, mais ils n'en sont pas moins exceptionnels, et, dans le diagnostic, nous aurons le droit de nous appuyer sur leur rareté excessive. — Ces deux ordres de faits sur lesquels nous venons d'insister : l'absence presque absolue de suppuration épididymaire franche, et cette sorte d'élection d'après laquelle l'inflammation gagne primitivement le testicule dans certains cas, tandis que dans d'autres elle envahit d'abord l'épididyme, nous seront d'un utile secours pour différencier l'orchite tuberculeuse des orchites franches que nous venons d’énumérer.

Le début de l’orchite tuberculeuse rappelle, au point de vue de l'expression symptomatique, celui de toutes les autres orchites : mêmes douleurs spontanées, mêmevaginalite, même gonflement rapide et généralisé, même surface lisse et régulière de la tumeur. Pour notre part, nous n'avons constaté aucune différence. Tout au plus pourrionsnous dire que le scrotum est un peu moins rouge, l'œdème inflammatoire des enveloppes un peu moins marqué. Mais

nous ne voudrions pas être affirmatif sur ce point, pas plus que sur la durée de la douleur spontanée qui, dans l'orchite tuberculeuse, céderait peut-être plus tôt. Le nombre de nos observations est trop restreint pour que nous puissions hasarder une opinion quelconque. Aussi, n'est-ce que de l'étiologie, de l'état général du malade, un peu du mode d'invasion et du gonflement de la prostate que l'on tirera, au début, non pas la certitude, mais quelque présomption.

Lorsque l'orchite survient sans cause appréciable, s'il s'agit d'un tuberculeux ou même d'un individu lymphatique, s’il est atteint de tumeurs blanches, ou de caries osseuses, on doit, au premier abord, soupçonner une tuberculisation génitale aiguë, et, le plus souvent, on aura raison, bien que nous ayons donné, dans un autre chapitre, l'exemple d'un phthisique chez lequel avait évolué jusqu'à l'entière guérison une orchite blennorhagique. Mais si l'inflammation se déclare chez un individu bien portant d'ailleurs, sans blennorrhagie, sans uréthrite et dont les organes urinaires seraient en parfait état, l'embarras sera grand. Toutefois, on devra tenir compte de son point de départ, et, si l'épididyme est primitivement atteint, il faut songer à l'épididymite tuberculeuse, car l'inflammation idiopathique semblerait plus volontiers envahir le testicule proprement dit. Si l'orchite a été provoquée par un traumatisme, un écoulement de l'urèthre ou une irritation du canal, il est probable que c'est une inflammation franche qui se développe; mais pour peu que l'état général soit douteux on devra faire des réserves formelles, car l'orchite tuberculeuse, nous l'avons vu, reconnaît ces causes pour origine.

Nous le voyons, le diagnostic repose encore sur des bases précaires si l'on en excepte les renseignements d’une valeur incontestable tirés de l'état général. Aussi, lorsqu’il s'agit d’individus à santé vigoureuse, ne faut-il se pro-

noncer qu'après examen attentif de la prostate et du cordon. Dans la plupart de nos observations, la prostate était tuméfiée, volumineuse et dure; dans quelques cas elle bombait dans le rectum. Ce sont là des signes capitaux et dont on ne saurait impunément se passer. Nous ne saurions d'ailleurs trop recommander la prudence car, au demeurant, l'orchite franche est moins rare que notre orchite tuberculeuse, et une erreur de diagnostic est bien vite commise!

La marche de la maladie viendra du moins dissiper tous les doutes : la résolution ne se fait pas ; l'épididyme reste dur, perd de sa régularité, et de vagues bosselures se dessinent ; puis l'abcès se forme et le pus s'écoule. Or, pour qui veut tenir compte de la rareté de la suppuration dans l'épididymite franche, l'apparition de l'abcès sera plus qu'une présomption en faveur de la nature tuberculeuse de la maladie : elle équivaudra presque à la certitude.

En résumé, lorsqu'une épididymite aiguë se développe sans cause appréciable, si l'individu est tuberculeux ou d’apparence lymphatique on doit songer à une épididymite tuberculeuse. Lorsque l'individu est de santé vigoureuse, si l’inflammation aiguë naît spontanément, si l'épididyme est d'abord envahi, si la prostate est prise, le doute est encore permis, mais, si la résolution ne se fait pas, vers la fin de la quatrième semaine la formation d'un abcès et l’établissement d'une fistule établiront le diagnostic.

Forme chronique.

Le tubercule chronique du testicule se présente sous des formes variables : tantôt l’épididyme est seul envahi, ou du moins les altérations que l'on constate chez lui l'emportent de beaucoup sur celles du testicule ; — tantôt, épididyme et testicule sont englobés dans une même masse

entourée parfois d'une certaine quantité de liquide. Chacune de ces formes peut être confondue avec des affections différentes; aussi chacune doit-elle avoir un diagnostic à part.

Dans le premier cas, lorsqu'il n'y a que l'épididyme d'atteint, on ne saurait guère hésiter qu’entre la tuberculose et les noyaux indurés , reliquats d'une inflammation aiguë franche. Le diagnostic est, en général, facile; il a d'ailleurs été fait dans une autre partie de notre travail. L'induration chronique a pour siège habituel la queue de I’épididyme; les limites n'en sont pas précises et les tissus altérés se continuent insensiblement avec les tissus sains. Cette induration est élastique et rénitente ; elle n'est point mate comme celle du tubercule. On ne trouve ici ni bosselures, ni nodosités. L'exploration démontre que si le tubercule nous offre des noyaux arrondis, à surface sphérique ou mieux hémisphérique , l'épididymite chronique est allongée en forme de cylindre . Enfin, nous ajouterons un signe que nous n'avons vu noter nulle part, et qui nous semble avoir une certaine importance : la queue de l'épididyme, en se réfléchissant de bas en haut pour remonter le long du bord interne du testicule, décrit une anse dont les contours peuvent être suivis nettement dans les cas d'épididymite chronique ; on sent avec la plus grande facilité la dépression que circonscrit cette anse. Or, rien de semblable ne s'observe soit à l'état sain — caries deux chefs de l'anse sont accolés l’un à l'autre, mous et dépressibles ; soit dans la tuberculose — car les noyaux caséeux englobent au milieu de leur masse compacte les flexuosités de la queue de I’épididyme. Ces signes suffiront, mais on doit encore avoir recours aux commémoratifs; le malade a-t-il eu quelque épididymite dont la résolution n'a jamais été complète? Les noyaux sont-ils stationnaires depuis longtemps et sans poussées inflammatoires ? Il est alors infiniment probable qu'il s'agit d'une épididymite interstitielle.

Reclus. 9

L’examen de la prostate restée saine et la marche de ces indurations qui pourront, tout au plus, se résoudre, mais ne suppureront jamais, confirment le diagnostic : ce ne sont point des dépôts tuberculeux.

L’épididymite franche peut manquer dans les antécédents du malade, et cependant les noyaux épididymaires ne sont pas du tubercule; ils existent depuis longtemps dans la queue de l’épididyme sans réaction inflammatoire et sans tendance à la suppuration. Il faut alors s’enquérir de l’état de l’urèthre, examiner s’il y aurait un rétrécissement ancien ou quelque blennorrhée rebelle, car les vieux écoulements uréthraux déterminent souvent, nous l’avons déjà vu, de véritables périépididymites chroniques. Et pourtant, lorsqu’on s’est entouré de tous les renseignements, lorsque l’examen a été attentif et l’interrogatoire bien fait, il est encore des cas tellement complexes que le diagnostic demeure incertain. Nous avons observé, cette année, un homme de trente-huit ans, tuberculeux, syphilitique et ayant eu, autrefois, une fièvre typhoïde qui s’accompagna d’orchite et d’atrophie du testicule gauche. Or, chez cet homme, l’épididyme gauche est, depuis un temps indéterminé, gros, dur, bosselé à la tête et à la queue ; il n’y a pas trace de fistule. De quelle affection s’agit-il ici ? L’individu est tuberculeux ! Serait-ce du tubercule ? Il est syphilitique ! Serait-ce de la syphilis ? 11 a eu une inflammation de la glande! Serait- ce le résultat d’une orchite ou d’une épididymite interstitielle ? Une réponse précise nous semblerait fort dangereuse.

Nous signalerons, mais pour mémoire seulement, certaines tumeurs syphilitiques qui, d’après MM. Dron et A. Fournier, pourraient se développer dans l’épididyme. Elles seraient une manifestation précoce de la période secondaire. Ces tumeurs, de la grosseur d’un pois ou d’une aveline tout au pins, arrondies ouolivaires, absolument indolentes et comme « déposées à froid » dans l’organe dispa-

raîtraient très-rapidement sous l’influence du traitement spécifique. Ce serait encore là le moyen de diagnostic le plus simple, et auquel il faudra avoir recours.

C’est surtout dans sa seconde variété, — lorsque épididyme et testicule sont simultanément envahis, et forment une masse unique et volumineuse, — que le tubercule peut être confondu avec les autres tumeurs de la glande. Nous mettrons en première ligne le sarcome et le testicule syphilitique; car, entre ces affections, l’incertitude est parfois possible, mais nous laisserons de côté l’enchondrôme, le testicule kystique, le lymphadénome, bien qu’on cite l’exemple de nombreuses erreurs. Nous ne parlerons pas non plus de l’hématocèle, mais à propos de l’hydrocèle nous devons faire quelques remarques.

Au premier abord le diagnostic de la tuberculose du testicule d’avec Yhydrocèle paraît bien puéril, et de fait, nul ne songerait à confondre deux tumeurs aussi dissemblables. Mais l’existence d’un notable épanchement vaginal, compliquant la tuberculose du testicule, pourrait induire en erreur et, tout récemment, nous avons vu, dans un cas de ce genre, d’assez longues hésitations. Nous ne savons trop pourquoi il est généralement admis que dans la tuberculose de la glande spermatique, l’hydrocèle est exceptionnelle ou que, dumoins, elle n’est jamais considérable.Les relevés que nous avons transcrits plus haut prouvent que loin d’être exceptionnel l’épanchement est, au contraire, fréquent puisqu’on le rencontre dans un tiers des cas, et s’il est vrai de dire que le plus souvent il n’est pas abondant, persuadons-nous une bonne fois qu’il en est de trèsvolumineux. Nous avons observé plusieurs cas où la quantité de liquide dépassait cent cinquante grammes. Le tout est d’être prévenu de cette possibilité, car l’examen de l’épididyme ne laissera subsister aucun doute. Il forme en arrière de la tumeur une forte saillie dont les bosselures ont tous les caractères des nodosités tuberculeuses. Le tes-

ticule est d’une exploration difficile par suite delà couche épaisse de liquide qui l’entoure, mais une ponction évacuatrice sera faite qui permettra d’arriver jusqu’à cet organe. D’ailleurs, le cordon et la prostate demeurent accessibles et pourront fournir quelques signes précieux.

Si l’on a pu se méprendre sur le sarcome , c’est parce qu’il est assez fréquent de voir la variété du tubercule dont nous nous occupons naître et s’accroître rapidement chez des hommes d’un certain âge, distendre le scrotum sous la forme d’une tumeur résistante et s’accompagner de douleurs parfois assez vives. Les observations de Ledoux et de Tafourreau, dans la thèse de Dufour, en sont de frappants exemples; nous-mêmes en avons constaté un cas des plus nets dans le service de notre excellent maître, M. Féréol. Cependant, même lorsqu’il s’agit de faits semblables, le doute ne saurait être longtemps permis. Le sarcome est toujours ou presque toujours unilatéral caries cas de cancers doubles signalés par Hancok et Denonvilliers restent, en effet, à peu près isolés; la tuberculose, au contraire, atteint souvent les deux glandes. Les douleurs du sarcome, — qui d’ailleurs : manquent le plus souvent et nous venons d’observer trois exemples consécutifs ou elles font complètement défaut — • sont plus aiguës ; elles reviennent surtout pendant la nuit et revêtent un caractère lancinant qui n’existe pas dans la tuberculose; ce sont des douleurs semblables aux douleurs névralgiques, tandis que celles du tubercule sont pulsatives, et, pour nous servir d’une expression employée par les ma- i lades, rappellent les battements inflammatoires « d’un mal qui veut aboutir. » Le sarcome se recouvre bientôt debos- ; selures marronées autrement accentuées que celles du tubercule. Il débute le plus souvent par le testicule proprement dit et laisse l’épididyme inaltéré. Dans le tubercule les lésions épididymaires sont primitives. Enfin, — et pour laisser de côté le volume comparatif des tumeurs en général bien plus considérable pour le sarcome — la marche

de la maladie, l'état des ganglions, les veines dilatées du scrotum, l'aspect cachectique, l'ulcération rapide des bourses, l'apparition d'un fongus saignant et ichoreux, l’examen de l'appareil génito-urinaire, de la prostate en particulier, suffira, le plus souvent, pour lever tous les doutes.

C'est avec les tumeurs syphilitiques que la confusion est surtout fréquente: M. Fournier divise ces tumeurs en trois espèces : Yépididyme secondaire dont nous avons déjà parlé ; le sarcocèle scléreux , et le sarcocèle gommeux; ce dernier pourrait donner naissance à une des variétés du fongus bénin du testicule. Le sarcocèle scléreux n'est pas une affection rare : il se développe spontanément et d'une manière insidieuse; il envahit primitivement le testicule: l'épididyme peut aussi se prendre quelquefois, mais jamais isolément ; la tumeur est indolente, sans troubles fonctionnels; il y a persistance des érections et des désirs vénériens. Cette lésion syphilitique a une très-grande tendance à devenir bilatérale ; les deux glandes sont atteintes tantôt simultanément, mais généralement l'une après l'autre; et sur huit observations que nous avons recueillies, cinq fois le sarcocèle était double, trois fois il était simple. L'épanchement vaginal est de règle, et sans être d'une abondance extrême, il est cependant très-notable. Enfin, ce qui caractérise le sarcocèle scléreux, c'est sa forme ovoïde et surtout sa consistance spéciale. Sa surface est comme parsemée de noyaux durs, pisiformes, ou « blindée » de duretés planes, sans relief et semblables à des plaques cartilagineuses. C'est l'existence de ces plaques qui, dans la plupart des cas, assurera le diagnostic. Elles ne ressemblent en rien, en effet, aux infiltrations tuberculeuses plus profondes, « plus massives » et plus noueuses que les saillies déliées des sarcocèles syphilitiques. Les bosselures du tubercule sont plus sphériques et plus considérables. D'ailleurs l'état du cordon et de la prostate, la marche

de la maladie, les adhérences à là peau et la suppuration, en dernière analyse, le traitement spécifique viendront tirer le chirurgien d’embarras.

Il est évident que nous ne parlons ici que des cas simples, de ceux qui, en définitive, ne présentent aucune difficulté. Or, pour signifier quelque chose, le diagnostic devrait viser les variétés, les exceptions, les cas bizarres et complexes, mais un tel travail n’est véritablement pas possible, et c’est ce qui constitue, pour nous, l’inanité d’un pareil chapitre. En quoi le résumé rapide que nous venons de faire aurait-il pu nous aider dans le cas suivant ? Un homme de 36 ans entre dans le service de M. Yerneuil pour une tumeur du testicule droit : cette tumeur a le volume d’un œuf de poule ; elle est bosselée, résistante et forme une masse unique dans laquelle il est difficile de distinguer le testicule proprement dit de l’épididyme. Ce dernier, cependant, parait plus malade, plus induré; le tissu en est moins souple. Or, dans le segment inférieur de la glande, en un point qui paraît correspondre à la queue de l’épididyme, existe une adhérence entre la peau et les parties profondes : le scrotum est déprimé en ce point et présente une sorte d’infundibulum dont le fond est rouge et violacé. M. Yerneuil diagnostique un tubercule près de suppurer. Mais comme il y avait de la syphilis dans les antécédents du malade, on administre l’iodure de potassium à haute dose: le résultat en est excellent; la tumeur diminue de volume, les tissus deviennent souples et l’adhérence disparaît 1

Il est possible que ce cas rentre dans la catégorie des sarcocèles gommeux, et peut-être serait-ce surtout d’avec cette forme qu’il faudrait distinguer le tubercule du testicule, car la suppuration qui, dans les affections chroniques, nous fait invinciblement penser au tubercule, se rencontre dans l’une et dans l’autre de ces affections. Mais que pourrions-nous en dire maintenant ? Les gommes du

testicule ne sont pas cliniquement connues; à peine si* gnale-t-on çà et là quelque examen microscopique d’une tumeur trouvée à l’autopsie ou enlevée par erreur. Le mieux est de nous abstenir — et c’est ce que nous ferons.

Parmi les complications que nous offre la tuberculisation génitale, nous avons vu que les plus fréquentes étaient les fistules et les diverses variétés de fongus. Les fistules tuberculeuses ne présentent rien de spécial, et leur aspect ne suffit pas pour nous fixer sur leur origine. Aussi, pour arriver à la détermination étiologique, faut-il examiner avec le plus grand soin le trajet fistuleux, son orifice externe et le point précis où il prend naissance. Nous ne parlons évidemment que des fistules périnéales, celles que l’on trouve sur le pourtour de l’anus, car si on les rencontre sur le scrotum, au niveau du testicule et surtout de l’épididyme, on ne saurait émettre deux hypothèses : c’est bien de tubercules qu’il s’agit. D’après Ricord, les fistules anales auraient la tuberculose prostatique pour cause principale. Ce n’est pas ici le lieu de discuter en quoi cette opinion est trop absolue; du moins elle a quelque chose de vrai, et des foyers de matière caséeuse ramollie peuvent décoller et ulcérer les tissus qui environnent le rectum pour s’ouvrir au dehors. Tl n’est pas rare, dans ces cas, de constater de nombreux orifices et ceci nous est un signe précieux : en effet lorsque le périnée est criblé de fistules, lorsqu’il est troué « en pomme d’arrosoir » pour me servir de l’expression consacrée, il est à peu près certain que la tuberculose des organes génitaux et des tissus ambiants doit être invoquée comme cause première. Mais il n’en faudra pas moins recourir au toucher rectal et l’examen direct de la prostate, contrôlé par celui de l’épididyme et du canal déférent nous édifiera d’une manière plus complète sur l’origine tuberculeuse des trajets fistuleux.

Le fongus tuberculeux suscite de semblables remarques : les signes qui lui sont propres, la forme qu’il revêt sont

bien suffisants pour le séparer de ce qu’on appelle le fongus malin, c’est-à-dire des végétations cancéreuses caractérisées par leur volume, la rapidité de leur évolution, leur sphacèle partiel, les hémorrhagies fréquentes, le liquide ichoreux et fétide qui baigne les fongosités. Là, point de difficultés. Mais en quoi l’aspect . seul nous permettra-t-il d’affirmer la variété étiologique du fongus bénin et sur quel signe nous appuierons-nous pour dire : ceci est tuberculeux, cela est traumatique, gangréneux ou syphilitique ? Pour ma part, je ne crois pas ce diagnostic possible. La hernie du testicule, qu’elle ait pour cause un traumatisme, une gangrène du scrotum ou un abcès tuberculeux, sera toujours semblable à elle -même et dans tous ces cas, nous aurons une tumeur ovoïde, de volume variable et recouverte de granulations rosées plus ou moins exubérantes. Il en est de même du fongus proprement dit : en quoi les végétations tuberculeuses diffèrent-elles essentiellement des fongosités qui naissent sur une gomme ulcérée ? Toutes deux ne franchissent-elles pas une ulcération de l’albuginée pour venir étaler à la surface du scrotum une même tumeur granuleuse et semblable à une framboise ! Peut-être existe-t-il quelques différences ; mais , pour notre part, nous ne les connaissons pas encore et la lecture des observations ne nous a nullement. éclairé. Non, le diagnostic ne peut se faire que par les commémoratifs et l’examen de l’état actuel des organes génitaux. La tuberculose ne se cantonne pas dans le seul testicule et l’épididyme, le canal déférent et la prostate sont les seuls qui puissent nous fournir les signes sur lesquels on étayera un diagnostic sérieux !