CHAPITRE SIXIÈME

Traitement,

L 'orchite tuberculeuse , au début, doit être traitée comme une orchite franche: repos au lit, frictions d’onguent mercuriel sur les bourses, sangsues sur le trajet du cordon lorsque la douleur est très-vive. Certains auteurs préconisent encore les mouchetures sur le scrotum : de petites ponctions sont faites avec la pointe du bistouri ; du sang et de la sérosité s’écoulent et le malade est soulagé. Ce procédé thérapeutique, dont Civiale et Velpeau se disputent la priorité, est certainement très-bon dans les orchites franches, mais il n’en est pas de même dans les orchites tuberculeuses, et nous ne saurions trop repousser cette pratique. Nous avons déjà signalé le mémoire où Demarquay rapporte quatre cas « de fonte purulente du testicule » à la suite de mouchetures, et nous-mêmes en avons recueilli deux exemples. Je ne sais si les ponctions furent trop profondes et si l’albuginée fut atteinte ; toujours est-il qu’au bout de quelques jours apparurent, au niveau des mouchetures, de petits amas de tubes séminifères dont l’expulsion graduelle se continua jusqu’à disparition complète du parenchyme glandulaire. C’est là un grave accident et qu’il faut éviter à tout prix. Les organes malades devront être soutenus : on les placera sur une plaque de liège entourée de taffetas ciré, afin d’eviter l’œdème des parties déclives, les tiraillements et les souffrances que provoquent

les mouvements et les efforts. Une purgation légère paraît encore indiquée. Dès que la douleur a disparu, que le gonflement inflammatoire des premiers jours a un peu diminué, le traitement ne consiste plus qu’à éviter avec le plus grand soin tout ce qui pourrait déterminer une poussée inflammatoire nouvelle : froissement, violence quelconque, effort ou marche. Lorsque l’abcès se forme il vaut mieux l’ouvrir que de l’abandonner à lui-même. Enfin, on s’enquerra minutieusement de l’état normal de l’urèthre et, s’il existe un rétrécissement, un écoulement rebelle, cause persistante d’irritations qui retentit sans cesse sur. la glande spermatique, c’est de ce côté que le chirurgien devra porter d’abord son attention.

L’orchite tuberculeuse aiguë est devenue chronique; les phénomènes inflammatoires se sont dissipés et nous a ons sous les yeux le tableau clinique que présentent les formes diverses du tubercule du testicule : épididyme volumineux et bosselé, fistules intarissables, testicule sain en apparence ou déjà envahi. Quels moyens faudra-t-il employer pour arrêter la marche de la tuberculose ou même pour essayer de la guérir, ce que l’on — 1

quefois ?

giens ont une si malheureuse tendance à négliger, doit être institué dès le début et poursuivi avec persévérance. La tuberculose génitale, bien que localisée fort souvent, n’en est pas moins un avertissement sérieux qu’on ne saurait méconnaître sans légèreté, car, au lieu de se cantonner dans l’épididyme et la prostate, elle gagne quelquefois l’appareil urinaire ou se développe simultanément dans les poumons, le péritoine et les méninges. On doit prévenir la généralisation et prémunir l’organisation en vue de l’agression redoutable qui se prépare. D’ailleurs, dussent-ils rester locaux, les accidents de la tuberculose génitale sont d’autant plus accessibles

Et d’abord le traitement médical

aux divers moyens thérapeutiques que les forces seront plus grandes et la santé meilleure. Aussi l’hygiène sera-telle surveillée : le malade ne s’exposera pas à de longues fatigues ; son alimentation sera tonique et substantielle ; on aura recours aux médicaments iodurés et aux martiaux : vin de quinquina ferrugineux, iodure de potassium, protoiodure de fer. Mais Fadministration en sera mesurée. On prescrira largement l’huile de foie de morue et les amers sous toutes leurs formes : gentiane, houblon, feuille de noyer. M. Bouisson, dans son Mémoire sur la tuberculose du testicule, insiste beaucoup sur F efficacité des bains de mer. Il les recommande instamment, mais à condition toutefois que l’intégrité du poumon soit parfaite : le moindre signe de tuberculose pulmonaire serait une contr’indication absolue.

Les bourses seront soutenues par un suspensoir bien fait qui protégera le testicule contre les heurts, les froissements ou les violences. Son emploi sera plus important que les pommades sans nombre que certains auteurs ont préconisées : on obtient, cependant, quelque amélioration par les emplâtres de ciguë et deVigo, la teinture d’iode. Velpeau s’est bien trouvé de la compression modérée obtenue par les bandelettes de diachylon ; enfin M. Bouisson conseille l’application, sur les parties malades, pendant une à douze minutes, de douches alcalines, salines et sulfureuses ; elles seraient administrées tous les jours avec une force croissante. Si, sur ces entrefaites, un noyau caséeux se ramollit, provoque des adhérences et forme sous la peau un abcès douloureux on reviendra au traitement de l’orchite tuberculeuse : repos au lit, cataplasmes laudanisés, parfois sangsues sur le scrotum. Dès que la fluctuation sera reconnue on incisera les téguments et Fon évacuera le foyer. Le débridement sera assez large pour que la détersion soit rapide car on évitera, avec grand soin, tout ce qui pourrait amener des décollements ou des altérations

profondes de la peau. Si la cicatrisation ne survient pas, si les fistules, par un suintement continu, laissent s'écouler de la sérosité purulente on tentera les injections fréquemment renouvelées et faites avec une solution astringente : tannin, ratanhia, feuille de noyer ou bien encore teinture d’iode ; mais qu’on ne compte pas trop sur ces moyens : le plus souvent ils sont inefficaces et le chirurgien doit en venir à des méthodes plus énergiques : la résection des foyers caséeux par le bistouri, ou leur destruction par les caustiques et le fer rouge ; enfin la castration.

La résection des foyers caséeux de l’épididyme a été proposée par Malgaigne, dans une communication faite, en 1851, à l’Académie de médecine. Ce procédé consiste à circonscrire avec le bistouri les téguments où se trouvent l’orifice de la fistule, le trajet de cette fistule et l’abcès où elle prend naissance; on pénétre, s’il le faut, jusque dans l’épaisseur du parenchyme testiculaire. — Il suffit de jeter un coup d’œil sur nos planches pour voir combien cette méthode est peu raisonnable : ce n’est pas un foyer caséeux, mais plusieurs que l’on a ; le tissu qui les environne est fréquemment altéré ; dans ces conditions quelle limite l’opérateur donnera-t-il à l’incision ? Ne faudra-t-il pas enlever l’organe tout entier ? Telle est l’objection qui fut faite à Malgaigne. Son mode de traitement ne fut pas accepté ; il est presque tombé dans l’oubli, et nous pensons que c’est justice.

La cautérisation , avons-nous vu, comprend plusieurs procédés : on se sert de caustiques chimiques ou bien du fer rouge. L’emploi des caustiques est de date plus ancienne. Les chirurgiens du commencement du siècle les préconisaient : Dupuytren cautérise les trajets fistuleux avec des trochisques de minium; il déterge le foyer soit avec une dissolution de nitrate de mercure dans l’acide nitrique, soit avec une solution de nitrate d’argent. Delpech

et Boyer d'abord, puis Velpeau imitent cette pratique. Bonnet de Lyon, lui aussi grand partisan de la cautérisation, applique surtout la pâte au chlorure de zinc dont il introduit des morceaux par le trajet üstuleux. 11 détermine ainsi une large mortification. A la chute des eschares il fait encore une application de caustique dans la cavité, ainsi creusée au milieu de la substance du testicule. Les tissus qui séparent les divers trajets se détruisent ; les eschares nouvelles se détachent, et, le plus souvent, le bourgeonnement et la cicatrisation sont rapides. M. Bouisson a recours à la potassecaustique.il nous raconte que, dans une série de douze observations, il a obtenu huit succès importants ; bien qu’il préfère la potasse caustique il ne rejette pas les autres substances, et la poudre de Vienne, la pâte de Canquoin lui semblent aussi d'un bon usage, mais on agira profondément « pour détruire la peau, le tissu sous-jacent, toute l’épaisseur du trajet fistuleux, et, s’il y a lieu, les fongosités qui végètent dans l’intérieur de la caverne. » Ces divers procédés ont du bon et méritent d’être conservés ; la cautérisation par le fer rouge nous paraît cependant préférable.

C’est à M. Verneuil que l’on doit cette idée ; le premier il l’a mise en pratique; plusieurs chirurgiens l’ont accueillie, et récemment, M. Auboin a publié une thèse sur ce sujet. Voici comment on procède : le malade est endormi, moins pour lui éviter la douleur que pour obtenir l’immobilisation ; on ouvre les abcès avec un cautère à boule garni d’une pointe effilée chauffée au rouge brun ; on l’enfonce, ordinairement, à trois ou quatre centimètres de profondeur, puis on retourne plusieurs fois l’instrument dans le trajet fistuleux, tout en pressant sur la tumeur afin d’en faire sortir la matière tuberculeuse. Après la chute de l’escharre qui s’élimine du cinquième au huitième jour, on replonge le cautère dans le foyer. On pourra recommencer encore si la détersion n’est pas com-

plète; cependant M. Yernenil conseille de ne pas détruire trop largement Falbuginée par crainte du fongus bénin. M. Yerneuil se loue de sa méthode qui lui a donné de bons résultats. Il est malheureux que la thèse de M. Anboin, destinée à vulgariser ce mode de traitement, soit un travail hâtif que n’appuie pas un nombre suffisant d’observations. Il nous cite quatre faits : dans trois « le malade quitte l’hôpital à peu près complètement guéri ; » dans le quatrième, qui concerne un enfant de trois ans, la cicatrisation ne fut obtenue qu’au bout d’une année. Nous savons qu’il a été recueilli, postérieurement à cette thèse, des observations plus décisives : M. Yerneuil devrait les publier.

Les divers modes de traitement que nous venons de passer en revue ont chacun leur application ; mais s’ils peuvent rendre des services, ils échouent aussi fort souvent, et même il est des cas où leur emploi ne saurait être sérieusement proposé. La castration devient alors le seul parti raisonnable. Mais comme les auteurs sont loin de s’entendre sur ce sujet, il est bon de mettre sous les yeux du lecteur, les diverses pièces du procès qui s’instruit encore à cette heure.

A l’époque où la tuberculisation génitale n’était pas nettement séparée des autres tumeurs du testicule et où, sous le nom de sarcocèle , on confondait à peu près toutes les altérations possibles de la glande spermatique, la castration était souvent pratiquée. Le cancer planait sur le diagnostic : comme on le rencontrait fréquemment on le craignait toujours, et ne sachant à quel signe précis le distinguer des autres affections à évolution moins fâcheuse, dans le doute on n’osait s’abstenir et on opérait. Plus tard, au commencement du siècle, le tubercule conquiert sa place parmi les tumeurs du testicule ; dès ce moment la castration devient de plus en plus rare et il arrive un temps où elle est presque complètement rejetée, du moins, dans les cas de tuberculose. Nous

avons déjà vu que la plupart de nos chirurgiens lui préfèrent la cautérisation : Dupuytren, Boyer, Delpech, Bonnet de Lyon. Velpeau n’admet l’opération radicale que dans des cas exceptionnels : « lorsque le testicule est tellement détruit par la fonte du tubercule, tellement criblé d’ulcères et de fistules qu’il n’y a pas moyen d’en espérer la cicatrisation sans remplacer le tout par une plaie fraîche au moyen de l’instrument tranchant. » Roux, Vidal de Cassis, Robert, puis Dufour, Nélaton, M. Verneuil, beaucoup d’autres encore partagent l’opinion de Velpeau sous le bénéfice, peut-être, de quelques légères nuances : la castration ne doit être faite qu’à la dernière extrémité. M. Bouisson est plus absolu: « Il ne connaît pas de cas où cette opération puisse être pratiquée. »

Ce n’est point sans de graves raisons que ces auteurs éminents se refusent à la castration; et les arguments qu’ils invoquent ont, pour la plupart, une grande valeur. On peut remarquer, du reste, que dans cette croisade on retrouve sous le même drapeau les partisans des deux écoles rivales : ceux qui, avec Dufour, considèrent le tubercule du testicule comme le prélude certain d’une tuberculisation généralisée et ceux qui, avec Velpeau, pensent que si parfois la dégénérescence tuberculeuse a de la tendance à envahir les autres viscères, parfois aussi elle se localise dans les organes génitaux. Or, voici les raisons de chacun: et d’abord la castration est dangereuse; elle entraîne souvent la mort, aussi doit-elle être deux fois néj cessaire avant qu’on se permette de la pratiquer. M. Perin ne nous dit-il pas que sur quatre opérés il en est un qui meurt ? Ne sait-on pas en outre que les amputés du testi- I cule deviennent hypochondriaques? Dupuytren et Boyer nous racontent que beaucoup sont morts de chagrin oü se sont suicidés. Et puis les deux glandes sont souvent atteintes | à la fois ; on devrait donc recourir à une double castration, j car si on n’enlève qu’un organe, l’opération ne hâtera-t-

elle pas révolution de la tuberculose dans le testicule res- s pecté ?

Tels sont leurs arguments ; aussi entendons-nous M. Bouisson nous dire: N’opérez pas; si votre tuberculose est locale elle guérira toute seule; si elle est générale pourquoi faire une opération inutile. « Notre abstention absolue estjustifiée par les dangers de la castration quand il existe une diathèse tuberculeuse généralisée et par son inutilité lorsque la maladie est bornée aux testicules. » N’opérez pas, dit M. Gruveilhier ; la guérison peut survenir toute seule, et je vous citerai tel malade qui plusieurs mois a gardé des fistules, mais l’abcès a fini par se tarir, la caverne par se combler ; il vit avec son testicule. Certainement cette glande est altérée, ses fonctions sont abolies, mais le malade l’ignore, et c’est pour lui une consolation que de conserver la possession de cet organe. — N’opérez pas, dit encore M. Dufour : toute opération est vaine ; la tuberculisation épididymaire se généralise fatalement, envahit la prostate, les vésicules séminales, puis la phthisie pulmonaire survient. Evitez à votre tuberculeux une souffrance inutile, d’autant que votre intervention est directement nuisible : elle est, pour ainsi dire, le coup de fouet qui rend plus rapide l’envahissement des organes voisins !

Ces arguments ne sont vrais qu’en partie. Il n’est peut être pas indifférent pour un individu de conserver ce que M.Verneuil appelle un « testicule moral » et Robert « une illusion consolante. » Cet homme se croit dans les conditions normales et cela lui suffirait. Encore en sommes-nous bien sûrs?. ... On se préoccupe dé ces organes surtout en raison des besoins qu’on en a et les désirs sont bien affaiblis ! Du moins faudrait-il que les fistules soient taries car un testicule qui suppure ne nous paraît pas un « testicule moral » bien « consolant. » Aussi nous demandons-nous avec Deville qui traite cet argument de « mauvaise plaisanterie »

ce que peut avoir de séduisant pour le malade — ou pour tout autre — « un scrotum entouré de cataplasmes? »

Nous ne croyons pas non plus que Fopération soit un coup de fouet qui hâte la généralisation du tubercule. Nous avons observé récemment, dans le service de M. Labbé, deux cas dans lesquels on a fait l’ablation d’une seule glande. Or l’épididyme du côté opposé était atteint. La guérison de la plaie n’en a pas été moins rapide, et lorsque les malades ont quitté l’hôpital, les tumeurs épididymaires étaient absolument les mêmes qu’au moment de l’entrée : l’opération les avait laissées stationnaires.

D’ailleurs la pratique a déjà répondu depuis longtemps. M. Richet entr’autres, a obtenu de bien nombreux succès, et, pour s’en convaincre, on n’a qu’à lire, sur ce point, la thèse de M. Mougin. Non- seulement dans plusieurs cas la tuberculisation génitale a été arrêtée, mais encore on a vu rétrocéder, après l’opération, des altérations commençantes du poumon. M. Richet n’est pas le seul qui revienne à la castration et M. Tillaux a parlé, devant la société de chirurgie, de quelques résultats remarquables qu’il lui devait, parmi lesquels celui d’un malade opéré depuis sept ans, et dont la bonne santé ne s’était jamais démentie. D’autre part, nous pensons que les suppurations chroniques ne sont jamais une bonne chose, et que l’organisme ne saurait les tolérer impunément. L’individu s’étiole et s’affaiblit, ses forces s’épuisent et ne fût-il pas apte déjà à fabriquer du tubercule, il est certain qu’il le deviendrait sous l’influence d’une suppuration continue. Aussi pourquoi laisser dégénérer jusqu’à perte complète de l’organe les glandes envahies dans leur totalité? C’est d’une mauvaise chirurgie et qui marche à l’encontre du but qu’elle voulait atteindre 1

Nous pensons donc, avec nombre d’auteurs, que la castration ne doit pas être repoussée. Nous dirons bien qu’en règle générale il ne faut l’appliquer que rarement ;

Reclus. 10

mais il est des cas où elle est nettement indiquée et l’abstention serait alors fâcheuse. Je sais qu’il est fort difficile de déterminer la limite exacte entre la conservation et l’intervention chirurgicale ; il est malaisé de trouver une formule précise. A ce point de vue cependant, nous partageons l’opinion que Deville emprunta à Gruveilhier : « J'attache, nous dit l’éminent professeur, au dignostic différentiel entre la tuberculose de l’épididyme et celle du testicule une importance extrême, puisque je regarde l’extirpation comme généralement indispensable dans les maladies du corps du testicule, tandis que les maladies de l’épididyme me paraissent le plus souvent marquées au coin de la curabilité. »

La distinction est en effet capitale et la conclusion rigoureuse. Pourquoi donc M. Cruveilhier, après avoir si bien motivé les raisons qui, dans certains cas, font de la castration une opération nécessaire, semble-t-il la proscrire dans ses travaux postérieurs ? Il nous donne, dans son Anatomie pathologique générale , des observations d’individus traités pendant des années pour des tubercules du testicule ; « il laisse l’organe se fondre lentement et dégénérer, écrit Deville, au milieu de complications qui , rendent la maladie insupportable. » Il consent à attendre, même plusieurs années, la guérison par atrophie ou destruction du testicule, pratique acceptable peut-être pour les riches, mais que l’ouvrier, qui a besoin de gagner sa vie, ne saurait accepter.

Il est probable que, lorsque Cruveilhier établissait l’antagonisme qu’il signale entre la tuberculisation de l’épididyme et celle du testicule, il n’avait pas encore observé les cas remarquables de ces tubercules qui restent indéfiniment dans le parenchyme glandulaire sans réaction et sans poussées inflammatoires: peu à peu le tissu environnant se transforme en tissu fibreux, l’organe s’atrophie et la guérison est durable. Certes, ces faits sont importants; ils

répondent affirmativement à la question posée par Deville : « Connait-on un cas de tubercules du testicule proprement dit, guéri avec conservation de l’organe ? » Oui, on en connaît, mais combien rares sont-ils ? Gruveilhier n’en cite qu’un exemple ; nous en avons observé un autre ; peut-être en recueillerait-on quelques-uns dans les auteurs, bien que nos lectures, maintenant fort nombreuses sur la tuberculose génitale, ne nous en aient pas fait découvrir un seul.

Ge sont donc de trop rares exceptions pour qu’on en tienne un tel compte dans la pratique. Aussi, tout en faisant quelques réserves dictées par la rencontre possible de ces tubercules fibreux, acceptons-nous la première formule de Cruveilhier, et nous dirons : Lorsqu’un individu bien portant d’ailleurs ou qui, du moins, a les poumons en bon état, est atteint de tuberculose génitale, si l’épididyme est seul envahi, on s’abstiendra de toute intervention; mais si le testicule proprement dit se prend, si l’on constate des nodosités vers le corps d’Higmorhe, si la glande se tuméfie et devient douloureuse, si quelques poussées aiguës se déclarent de temps en temps, si la rougeur du scrotum ne se dissipe pas et nous prouve, par sa persistance, que les parties profondes dégénèrent et se désorganisent, de quelle nécessité imposer au malade ces longues suppurations qui l’épuisent ? Pourquoi repousser une opération qui le débarrasserait vite d’un organe perdu fatalement, mais qui, si on l’abandonne à lui-même, mettra peut-être des années à disparaître ? Or, pendant ce temps,

! toute vie sociale est rendue difficile, des complications | sont toujours à redouter, le testicule d’ailleurs est souvent douloureux et la souffrance que ressent le malade lui rappelle sans cesse l’affection dont il est affligé : Non !

! l’hésitation ne saurait être permise : il faut faire la castration ! — Telle est, du reste, la pratique de M. le proj fesseur Richet, de M. Tillaux, de nombre d’autres chirur-

giens. Dans les cas que nous venons de décrire, ils proposent l’opération ou, ce qui est préférable, en font germer comme spontanément l’idée dans l’esprit du malade.