DESCRIPTION

SYMPTOMATOLOGIE. — Le plus souvent le zona est précédé de prodromes, locaux ou généraux, d'intensité et de durée variables. Depuis quelques jours ou seulement depuis vingetquatre heures le malade n’est plus à son aise, a une sensation de fatigue, de lourdeur, quelquefois même une fièvre assez intense, avec insomnie. L’appétit n’existe pas ou existe peu, la langue est sale. Nous avons noté dans nos observations tantôt de la constipation, tantôt de la diarrhée ; le malade qui fait le sujet de notre observation VIT à eu, quarante-huit heures avant l'apparition de phénomènes locaux, de fréquentes nausées, accompagnées de quelques vomissements. Les auteurs ont signalé, chez les nerveux, du délire, des cauchemars ; il ne nous a pas élé permis de le constater. Mais, comme le fait à juste titre observer Leroux, ce sont là des troubles sans signification précise, qui se rencontrent au début de maintes affections. Un symptôme d'une valeur clinique autrement sérieuse tranche sur cet ensemble prodomique, c’est le phénomène douleur. Celle-ci revêt le caractère névralgique, avec élancements, diffuse ou localisée; elle se manifeste quelques jours, en général trente-six à cinquante-six heures avant l’éruption; mais elle peut la précéder de quelques semaines comme de quelques heures seulement, de même

TA. 0 qu’elle peut faire défaut. Comby affirme qu’elle n'existe pas chez les enfants; on cite, après lui, un certain nombre de cas de ce genre. Pour notre part, nous l'avons toujours constatée : il nousest donc permis de la considérer comme un symptôme prodromique capital.

Quoi qu’il en soit, précédée ou non de ces signes avantcoureurs, l'éruption de l’herpès zoster se fait de la veille au lendemain, d'une manière aiguë. Elie consiste tout d’abord en plaques érythémateuses, de grandeur et de formes variables, irrégulières, distantes les unes des autres et séparées par des intervalles de peau saine ; leur apparition est successive. Dans les cas de zona thoracique, la forme est généralement allongée, ovale, à grand axe transversal; dans le zona de la cuisse, de la fesse, du cou, la direction des plaques est plutôt verticale et oblique; quelquefois l'aspect en est circulaire : leur disposition paraît, en un mot, commandée par la direction du nerf malade. La coloration elle-même varie: elle est tantôt rouge vif, tantôt rouge violacé ou très foncé. Le nombre n’est jamais fixe ; en général on en compte trois, quatre, cinq; on en a cependant signalé jusqu’à trente et quarante.

Sur ces placards non surélevés se développent rapidement des papules rouges miliaires, qui deviendront en quelques heures, en vingt-quatre heures au plus, les vésicules du zoster. Le volume de ces dernières varie de celui d’une tête d’épingle à celui d'un petit pois. Les plus belles que nous ayons observées avaient leur siège (obs. VI) sur le bout du sein droit: trois vésicules avaient suffi à l’envahir et à le faire complètetement disparaître. Elle sont transparentes, claires, perlées, à reflets brillants, disposées sans ordre et en nombre plus ou moins grand. Elles apparaissent simultanément sur une même plaque et sont très distinctes au début. Barthélemy admet la possibilité d’éclosions successives et par poussées ; d'où la juxtaposition de vésicules claires et transparentes parmi

dés vésicules qui se dessèchent et se flétrissent. Dans nos observations nous n’avons pu vérifier le fait: les vésicules sur une même plaque étaient contemporaines.

Elles conservent leur transparence de deux à quatre jours, tandis que la base où elles reposent, et qui les déborde le plus souvent de quelques millimètres, reste rouge vif ou rouge foncé; puis les reflets perlés des vésicules disparaissent, le liquide qu’elles contenaient devient de plus en plus trouble et paraît se résorber; elles se flétrissent, se rident, et cette période de leur affaissement dure à peine de vingt-quatre à quarante-huit heures. Des croûtelles brunes, adhérentes, les remplacent, qui ne tarderont pas à se fendiller, à se soulever et à tomber sous le simple frôlement d’un linge. Il ne restera plus qu’une cicatrice assez profonde, ou, pour dire plus exactement, qu'une quantité de petites cicatrices en constituant une seule, ayant la forme de la plaque, d’abord rouge clair, puis brunâtre, puis perdant peu à peu cette pigmentation, qui persiste parfois des mois entiers. Nous avons revu la plupart de nos malades cinq mois après leur affection de z0ster : les cicatrices apparaissent encore chez tous, mais non

.creusées, et plus tôt sous la forme d’une tache légèrement

foncée.

Telle est éruption ordinaire, classique, et que nous avons enregistrée, pour notre part; mais, sous l'influence de conditions mal établies, d'agents mal déterminés, il n'est pas rare de voir l’éruption se présenter sous des aspects tout différents.

Bärensprung a signalé plusieurs cas de zona fruste : c’est alors un avortement des vésicules ; la plaque reste à l’état érythémateux ou bien les papules discrètes, petites, ne peuvent se développer, et la desquamation est alors rapide. Ilne nous a pas été donné d'observer une forme nette de zona fruste ; mais nous avons remarqué, chez certains de nos mala-

des, des groupes incomplètement développés, à côté d’autres à complet développement. Dans un ordre de faits inverse, les groupes de vésicules sont quelquefois le siège de complications locales plus ou moins graves. Les vésicules se transforment alors en phlyctènes (zona phlycténoïde), et la bulle peut atteindre des dimensions prodigieuses, celles d’une assiette à dessert, par exemple (Kaposi).

D'autres fois, les débuts de l'affection sont normaux ; mais, de même que pour la variole hémorragique on voit les pustules se teinter de sang, de même on voit le zona présenter dans ses vésicules un contenu hémorragique ou purulent (zona hémorragique) : les plaques sont d’un rouge blafard ; les vésicules sont flétries et le sang qu’elles contiennent est noirâtre ; elles se rompent avec facilité et deviennent le siège d’ulcérations très douloureuses, qui suppurent et laissent des cicatrices profondes, fortement pigmentées. Dans des cas difiérents encore, il peut se former, sous chacune des vésicules, une petite eschare noire, limitée, et l’ensemble de ces eschares représente la forme d’une plaque ; elles deviennent grisàtres et tombent, laissant après elles de petites ulcérations, qui suppurent, se fusionnent, causent d'importantes et vastes pertes de substance. Mougeot, dans sa thèse de Paris (1867), a donné une bonne description de ce zona gangréneux. Letulle rappelle un cas de zona ophtalmique gangréneux compliqué de paralysie faciale. Le professeur Kaposi publie une forme remarquable de zona cervico-brachial gangréneux et insiste : 1° sur le mode particulier d’accroissement périphérique des groupes d’herpès non encore signalé, et sur la forme régulièrement circinée affectée pendant les huit premiers jours par l’éruption ; 2° sur la marche constante de l’éruption de la périphérie aux parties centrales et son extension anormale au delà de la ligne médiane. Bayet, reprenant la question dans sa thèse de Bruxelles (1891), affirme l'avoir con-

—— No — staté surtout chez les névropathes, et lui a donné le nom de « zona gangréneux hystérique. »

Les auteurs ont rangé parmi les complications symptomatiques du zona, ce qu’ils ont appelé, après le professeur Hardy, les adénopathies zostériennes. Nous considérons, pour notre part, ces adénopathies plus ou moins accusées, non comme l'exception, mais comme la règle. Nous avons, en eflet, constaté, dans les huit observations que nous produisons, l’engorgement ganglionnaire dont étaient tributaires les lymphatiques du territoire malade. Il s'agissait d’un gonflement caractéristique, avec tension et douleur bien localisées. Chez le sujet de notre observation VI, il y avait une forte trainée de lymphangite du sein droit à l’aisselle correspondante ; les ganglions, très tuméfiés, étaient à ce point douloureux que les mouvements du bras étaient interdits. Bärensprung, Hardy, Barthélemy, ont insisté sur ces adénopathies, sur le caractère parfois aigu de la douleur quileur est consécutive; mais ils hésitent à en faire un symptôme constant, qui constituerait alors une preuve solide de la nature infectieuse du zona. Nous affirmons, par contre, l'avoir nettement constaté chez tous nos malades.

Nous ne saurions terminer cette étude de la symptomatologie de l’herpès zoster sans nous étendre sur le caractère des douleurs qui accompagnent souvent l’éruption et la suivent quelquefois, constituant de la sorte une complication très grave de la maladie. Qu'il y ait, en eftet, ou non, avant l'éruption, des douleurs névralgiques, le malade éprouve généralement, au moment où les vésicules se développent, des douleurs locales d'intensité et de forme variables.

Bärensprung cependant n’avait noté des douleurs que dans un tiers des cas sur plus de cinquante observations personnelles. Fabre (de Commentry), Vulpian, Parrot, sont plus catégoriques : d'après eux, les douleurs existent habituelle-

M rs ment, et il est, au contraire, très rare de ne pas les constater. Tantôt il s’agit d’une douleur superficielle, parfois vive et lancinante, avec sensation de chaleur, de cuisson, de picotements, d'élancements, de démangeaisons ; chez plusieurs, c'est une meurtrissure, un ébranlement de tout une partie du corps; tantôt il y a, comme le fait très bien remarquer Parrot, deux types de douleur, l’une profonde, sourde, continue, l’autre intermittente, vive, paroxystique et dominant, par son acuité et son redoublement, toute la scène pathologique. Chez nos malades, les douleurs ont été très modérées, et il ne nous à pas été permis de constater ces névralgies d’une effroyable intensité, tenaces, tantôt contrictives, tantôt térébrantes que décrit Vulpian.

La question d’âge, d’ailleurs, joue un rôle très important. Comby, qui a observé de très nombreux cas de zona chez les enfants, n'a jamais signalé de douleurs; des observations de Leroux soutiennent l'opinion de Comby et plaident dans le même sens. Les adultes et surtout les vieillards semblent jouir du fâcheux privilège des zonas douloureux.

Un point intéressant dans l'histoire des douleurs du zoster, c'est l’exaspération qu’elles subissent au commencement de la nuit, cette exaspération n’est pas sans déterminer une insomnie souvent pénible; il semble même que, dans certains cas, l’insomnie soit hors de proportion avec les douleurs. Il peut arriver aussi que ces dernières n'occupent pas le territoire du nerf malade, et Bärensprung a démontré qu’elles s’étendaient alors sur les nerfs voisins de celui ou de ceux dont relevait le zona.

Mais, à côté de ces paroxysmes, on peut rencontrer, exceptionnellement il est vrai, des anesthésies et des hyperesthésies persistantes, qui portent sur l’ensemble de la sensibilité ; c’est dans les cas intenses surtout qu’on a signalé le phénomène de l’anesthésie douloureuse.

Le plus souvent la douleur disparaît avec l’éruption; on la voit cependant quelquefois se prolonger pendant la période de desquamation et persister même au delà. Chez les arthritiques, chez les neuro-arthritiques, chez les gens âgés surtout, leur persistance devient une dangereuse complication : elles revêtent, comme le dit Leroux, l'allure de véritables névralgies pouvant durer des semaines, des mois, des années.

Blachez signale un cas de zona où la douleur aurait persisté vingt ans après la guérison de l'éruption. C’est alors que les troubles de la sensibilité ont été enregistrés.

D’autres symptômes d’origine nerveuse, dans ces cas exceptionnels, ont été notés : tels sont les troubles vaso-moteurs caractérisés par un abaissement de la température, qui peut varier de 1 à 2°, et les troubles de la motilité, paralysies ou parésies limitées, atrophies musculaires, sur lesquels nous devons insister.

Hybord, dans sa thèse sur le zona ophtalmique, signale sept cas de paralÿysies musculaires, n'ayant aucune relation avec l'intensité des douleurs et la gravité de l’éruption; il s’agit le plus souvent d'une paralysie complète ou incomplète, intéressant le moteur oculaire commun; — Handfeld-Jones rapporte un cas de zona cervico-brachial suivi de névralgie intense, avec paralysie motrice.

P. Servant insiste sur les névralgies et paralysies consécutives au zoster cervico-brachial.

Goffroy revient sur ces troubles paralytiques; il donne deux observations de zoster cervico-brachial, avec atrophie

musculaire prononcée de tout le membre supérieur.

Dans un cas de zona gangréneux du front et du nez, Letulle constata, trois semaines après le début, une hémiplégie faciale totale, avec perte de la contractilité faradique, anesthésie de toute la face et points douloureux sus et sous-orbitaires.

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Fournier, au mois d'avril 1886, montrait dans son service de Saint-Louis un cas de zona du bras, précédé de vives douleurs avec éruption confluente de l'épaule au pouce, suivie peu après d’une parésie totale du membre, avec atrophie musculaire débutant par la main.

Le docteur Desaignes a pu rassembler quinze cas de paralysies faciales consécutives à des zonas de la face et des régions voisines ; — le docteur Barthélemy en a publié une observation.

Leroux cite trois cas de paralysie du bras à la suite d’un zoster cervico-brachial, et, consécutivement à un zoster sciatique, un cas de paralysie avec amyotrophie des muscles animés par ce nerf.

Nous devons enfin à l’obligeance extrême de M. le docteur Perrin une observation que nous sommes heureux de joindre aux nôtres : il s’agit d’une paralysie faciale survenue dans le décours d’un zona cervico-occipital, chez un sujet à hérédité neuro-arthritique.

MARCHE. — La symptomatologie du zona prouve que l’on a toujours affaire à une affection aiguë. La marche et la durée en sont variables: c’est ainsi que les cas légers évoluent en cinqou six jours, tandis que huit,'dix etsouvent douze jours sont nécessaires pour les cas d'une certaine intensité. En général, l’éruption se fait en quarante-huit heures, par petites poussées successives ; il peut y avoir cependant des poussées ultérieures, ce qui prolonge la durée de la maladie. Si de la suppuration, des ulcérations, de la gangrène se produisent, il ne faut plus compter par jours, mais par semaines et par mois. Hardy a signalé deux cas où la guérison a été longtemps retardée par la production de furoncles dans la région malade.

Le zona s'accompagne toujours de fièvre : il est important de le noter, puisque aujourd’hui, pour le plus grand nombre,

PS j ESS

fièvre est devenue synonyme d'infection. La température, qui atteint assez souvent 38° et 385, ne dépasse presque jamais 39°5.

L'état fébrile ne reste pas local, comme le croit Leroux : la partie, qui est le siège de l’éruption, a, sans doute, une température plus élevée que les autres parties du corps, mais cela n'empêche pas l’état fébrile général que nous avons toujours noté, et que Fabre, Landouzy, Mougeot ont sinettement mis en lumière.

Cette fièvre d’ailleurs ne saurait être un retentissement de l’état local, puisqu'on l’observe à la période prodromique de l'affection en même temps que les troubles digestifs.

Le pouls traduit naturellement l’état de la température ul a oscillé chez nos malades entre 80 et 100 pulsations.

L'état gastrique est constant. La douleur trouble le sommeil, et, chez les gens faibles, chez les vieillards, cette perte de sommeil, jointe aux troubles digestifs, ne laisse pas d'amener parfois les malades à une fatale issue. Chez les adultes, au contraire, les troubles digestifs ne priment pas la scène, l’appétit ne disparait que pendant l’éruption, et tout rentre dans l’ordre quand cette dernière est terminée.

A côté de celte forme normale de zona, certains auteurs ont admis l’existence du zona chronique, que Leudet a voulu mettre hors de conteste. Barthès en cité un cas; V. Tanturri en décrit un autre. Leudet en distingue quatre variétés :

Dans une première forme, les ulcérations qui succèdent aux vésicules sont plus profondes ; la cicatrice peut s’ulcérer de nouveau et le processus se répéter plusieurs fois ; l’ulcération finit par se cicatriser, donnant quelquefois lieu à des chéloïdes ;

Une deuxième forme est le zona récidivant sur place ;

Une troisième forme est le zona par extension successive sur plusieurs branches du même nerf ou sur des nerfs contigus;