II. DESCRIPTION CLINIQUE ACTUELLE

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Que faut-il entendre par neurasthénie post-traumatique ? :

La neurasthénie post-traumatique, ou asthénie posttraumatique prolongée, est caractérisée cliniquement par L'AMYOSTHÉNIE ET L'ANIDÉATION.

L'amyosthénie est un sentiment de faiblesse musculaire, d’abattement, d’anéantissement, en un mot c’est une fatigabilité extrêmement accusée. D'ailleurs, les malades emploient à tout propos le mot de « faiblesse », ils se sentent si faibles qu'ils se croient incapables de tout travail. j

L'anidéation consiste dans la confusion des idées, le trouble de la mémoire et de l'attention, la difficulté de la remémoration ; les malades disent qu'ils ont « la tête vide » et qu'il leur arrive parfois de rester sans penser.

Nous n'avons pas l'intention de faire un long chapitre de pathologie sur la neurasthénie post-traumatique, car ces phénomènes névropathiques ont déjà été étudiés en détail depuis la loi sur les accidents du travail en vigueur en Allemagne depuis 1885 et en France seulement depuis 1898. Mais, cependant, nous avons cru

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utile, puisque nous nous sommes proposés d'établir ur parallèle entre Dupuytren et les auteurs modernes, de rappeler brièvement ce qui est généralement admis aujourd’hui sur ce syndrome.

Avant d'en faire l'étude, il faut dire que la neurasthénie post-traumatique survient à la suite des traumastismes les plus variés, graves ou bénins en apparence, mais surtout à la suite des traumatismes portant sur le crâne, avec perte de connaissance él commotion cérébrale, ou à la suite de grands accidents, comme les accidents de mines et de chemins de fer. Les phénomènes immédiats d’asthénie intense, qui accompagnent tout traumatisme important et qui durent quelques jours ou quelques semaines, s’atténuent tout d’abord considérablement, le blessé se lève, va et vient, mais ne retrouve pas son état « sthénique » antérieur. La période de début commence.

DÉBUT. —- [| s’agit, en général, d'un homme qui se plaint de phénomènes traduisant sa faiblesse museulaire et idéalive. Aucun travail ne lintéresse, qu'il soit manuel ou intellectuel. Il n'aspire qu'au repos, il s’asseoit où se couche toute la journée sur son lit, Le moindre effort le fatigue rapidement. Au réveil, il se lève péniblement, il se sent lourd, rivé au matelas ; il a de vagues douleurs dans la tête et dans les membres, Il mange peu et mal, dort cependant, s'inquiète légèrement de son état, mais espère la guérison que tout le monde lui promet el que son médecin lui affirme. A ce moment, il n’est encore que passif et ne montre pas d’énervement. Cette période de début, variable avec les sujets, peut aller de quelques semaines à plusieurs

. mois. Ce sont là, cependant, des symtômes précur-

seurs sur lesquels un clinicien averti ne passerait pas, c'est à eux qu'il ferait remonter le début de la maiadie, et Gest pour les avoir méconnus qu'on parle d'éclosion tardive de la maladie, car tous les symptômes s’énchainent solidement et l’on passe insensiblement à la période d'état.

: PÉRIODE D'ÉTAT. -— Alors apparaissent dés symplômes.caractérisant vraiment la maladie, les uns fondamentaux et parmi ceux-ci l’asthénie avec les troubles de l'émotivité qu'elle engendre domine le tableau clinique, les autres accessoires comme les douleurs et les vertiges. | L'asthénie est générale et constitue la base de la maladie. Elle atteint toutes les fonetions, d'ordre musculaire et d'ordre mental. Il arrive parfois que des malades la fassent passer après les douleurs, mais c’est par manque d'analvse ou plus souvent par crainte d'insister sur un phénomène que l'entourage ne considère pas comme morbide. Si le médecin recherche ces phénomènes, il les retrouve facilement, car le blessé s'y arrête et les développe avec minulie et précision. Ce ne sont, évidemment, que troubles subjectifs, mais leur importance est primordiale, absolue.

Le malade insiste surtout sur l’amyosthénie, ou faiblesse museulaire, et il s'exprime clairement. « Je n'ai plus de force, je suis abattu, faligué, épuisé, un rien m'éreinte : je suis sans courage, sans énergie, sans volonté, je n'ai de goût à rien, il m'est impossible de faire quoi que ce soit. » Aussi aime-til à garder limmobilité, il ne se trouve bien qu’assis ou couché. Le matin, il s'attarde au lit, persuadé qu'il est fatigué et ne pourra rien faire et si, par hasard, il a conservé le goût du

travail, il läche très vite ce qu'il a entrepris, ne pouvant plus continuer, parce que de suite il est à bout de forces. Dans les cas d'asthénie intense, la parole même est pénibie, la vue est troublée et la puissance génitale complètement disparue, ce qui n’est pas la moindre de ses préoccupations. |

Les troubles de la vue entrent dans l’amyosthénie générale,. la contraction du muscle ciliaire se faisant mal ne modifie plas ou modifie insuffisamment la courbure du cristallin et c'est avec raison qu'on les désigne sous le nom d’asthénopie accomodative. Lecture et écriture se font mal où sont presque impossibles. Le champ visuel est généralement rétréci, il peut parfois paraitre normal, car le sujet-est encore par moments capable d'efforts. {

La constipation (asthénie intestinale) et la brodycardie (asthénie cardiaque) font également partie de lamyosthésie. Souvent, cependant, la brodycardie. fait place à la lachycardie, le pouls monte à 110, 420, mais s'il est rapide il est, en revanche, faible et mal frappé, presque impercéplible. é-

L'asthénie idéative accompagne toujours l'asthénie musculaire. Si l'on essaie de fixer l'attention du sujet, on remarque très vite que ses idées s'associent mal, ses souvenirs ne lui reviennent pas ou ne lui reviennent que lentement, ses représentations mentales sont confuses ou embrouillées : il dit lui-même qu'il a le cerveau vide et qu'il lui arrive fréquemment d'être absolument absent et de rester sans penser à rien.

Les {roubles de la mémoire et de l'attention sont donc conslanis, mais l’amnésie est peu remarquée de la lamille, c'est surtout le malade qui s’en plaint,

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Gelle amnésie est une amnésie antérograde de conservalion el surtout de reproduction. Depuis son accident, le blessé constate qu'il oublie fout, outils, aitaires, rendez-vous, elc. Il pense à ses affaires lorsqu'il n'est plus temps, il songe à aller voir les personnes qui l'attendent quand l'heure est passée. Il n'oublie cependant que rarement le fait (amnésie de conservation) : le plus souvent, il se le remémore, mais tardivement (amnésie de reproduction).

L'attention Volontaire est peu touchée, le sujet exécute un ordre, accomplit un mouvement même compli- -qué, mais l'effort est extrêmement pénible. L’attention spontanée est beaucoup plus troublée, rien ne l'intéresse, il ne réfléchit pas et c'est ce qui explique ses oublis et ses erreurs.

Les malades ont parfois ce qu'ils appellent des absences. IIS décident de faire une chose et aussitôt ils l'oublient. IS sortent dans un but et errent au hasard, ils veulent $e rendre à un endroit déterminé et ils prennent une direction opposée.

Toute opération un peu compliquée, surtout le calcul mental, est devenu impossible ou fout au moins extrèmement pénible, de même l'écriture et la lecture qui nécessitent des contractions musculaires et une cer- {aine tension d'esprit prolongées.

Troubles du caractère. —- Get état d'asthénie physique et mentale va réagir fortement sur le caractère du sujet, il va devenir un inquiet, un irrilable, il s’attriste de sa situation ef peu à peu il arrive à ne plus se préoccuper que de son état, il est devenu un hypocondriaque. Il se demande s'il guérira, il voit des complications dans son état, il se croit tuberculeux, paralrsé et alors il se

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dit : « Que vais-je devenir ? Ma situation est perdue,

mon avenir brisé... »

Tous arrivent rapidement à l'énervement. Ils deviennent d'une susceptibilité considérable, s’emportent, injurient, frappent parfois et cela surprend d'autant plus les parents où les amis que, d'habitude, le patient garde une immobilité à peu près complète.

Il faut signaler une certaine apafhie émotionnelle, ils deviennent presque insensibles pour les malheurs fami-. liaux, leur affectivité est très diminuée.

Asthénie, inquiétude, tristesse, énervement, diminulion de l'affectivité, voilà un tableau clinique précis qui, bien que purement subjectif, n'en a pas moins une valeur positive et démonstrative.

A ces signes cardinaux s’en ajoutent d’autres qui, bien que secondaires, ont cependant leur importance et se traduisent par des phénomènes douloureux ou des malaises divers.

La céphalée, généralement diffuse, parfois localisée au front ou à l'oceiput, ou sur le sommet de la tête, présente le plus souvent des paroxysmes. Parfois, elle prend la forme de céphalée en casque. On note dans le cou, les lombes, les membres, des douleurs vagues, Hiais quelquefois assez intenses pouvant même devenir: déchirantes. |

Les verliges, les élourdissements, Les éblouissements sont presque constants. Les éblouissements sont caractérisés par des troubles momentanés de la vue. Dans les élourdissements, le sujet à la sensalion que les objets tournent autour de lui ; les distingue d'ailleurs mai :; il cherche un point d'appui, mais ne tombe pas. Dans les vertiges, non seulement les objets tournent, mais le

sujet à la sensalion que lui-même tourne, oscille, que le sol se dérobe sous lui, l'équilibre se perd et le sujet tombe.

On note également des bourdonnements d'oreille unis ou bilatéraux, de la diminution de l’'ouïe, du goût et de l'odorat.

L'inquiétude et l’énervement habituels du malade occasionnent des tremblements généralisés, des sueurs profuses, des crises de suffocation, des malaises généraux. L'insomnie avec cauchemars est rapportée à l'état de plus ou moins grande anxiété du blessé.

Du côté de l'appareil digestif, on note de la diminuüon de l'appétit ; la langue est blanche et pâteuse ; les digestions sont difficiles et s'accompagnent d’éructation et de ballonnement du ventre. :

COMPLICATIONS. — Les complications portent surtout sur les phénomènes psychiques et émotionnels, c'est pourquoi on entend parfois parler des psychonévrosés traumatiques: Elles arrivent, en somme, comme des épisodes aigus de la maladie et parmi celles-ci il faut noter lhypocondrie, la mélancolie, les phobies, le délire de persécution, les accès aigus hallucinatoires. |

Hypocondrie. — Tout asthénique a tendance à devenir un hypocondriaque. En effet, se sentant toujours épuisé, il perd courage, se prend à analyser tout ce qu'il ressent où croit ressentir, il arrive même à surcharger ses sensations subjectives, se croit atteint de tuberculose ; il s'examine, trouve que sa peau n'est pas normale, que ses fonctions digestives sont troublées ; il arrive ainsi à faire des accès de désespoir avec crises de suffocation et tendance au suicide. Mais, en réalité,

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il parle plutôt du suicide qu'il ne veut se suicider (tendance au suicide). L'énervement et la colère s'accroissent rapidement.

Mélancolie. —- Parfois, le malade est simplement un mélancolique ; il broie continuellement du noir, il est affecté de son état. Rarement, le sujet arrive à. s’accuser lui-même, à se croire indigne de vivre. Il arrive quelquefois qu'on observe un mélange de mélancolie et d'hypocondrie. La tendance au suicide est constante.

Phobies. — Les plus habituelles sont l’ogoraphobie el la sidérodromophobie.

Délire de persécution. — Souvent, l’asthénique a des hallucinations et surtout des interprétations délirantes. Il croit que tout le monde lui en veut, que sa famille et son médecin désirent le voir disparaitre. Il l’affirme d'après ce qu'il entend dire autour de lui. Ainsi s’organise un délire de persécution qui, le plus souvent, aboulit d’ailleurs à la guérison. |

Etals aigus hallucinatoires délirants avec anxiété. — Les hallucinations sont diurnes et surtout nocturnes, le malade à des peurs, il entend des voix et toujours on dit du mal de lui, on veut lui faire un mauvais parti, ce qui augmente encore ses craintes. Cependant, ce délire ballucinaltoire, délire onirique, paraît être plutôt exceptionnel.

EVOLUTION, MARCHE, DURÉE, TERMINAISON DU SYN- DROME. —- Comine nous venons de le voir par les complications. susceptibles de survenir, lévolution peut. ètre compliquée d'épisodes variés ; rarement elle se déroule sans à-coups. le sujet traverse des périodes d'amélioration et d’aggravalion. Les troubles du carac-

à L l ère sont ceux qui occasionnent le plus souvent ces

exacerbations.

La marche est en général lente. Elle peut être rapide el fatale, les cas de mort ne sont pas rares, surtout si le malade est un prédisposé et l’asthénie intense.

La durée et la terminaison sont intimement liées. Tantôt, la neurasthénie traumatique disparaît après quelques semaines, quelques mois (asthénie curable). Tantôt, l'asthénie persiste et passe à la chronicité (asthénie chronique). Tantôt, le malade se cachectise et meurt (asthénie grave). Tantôt enfin, après une plus ou moins longue période asthénique, se développe un état maniaque, comme il n’est pas rare après tout épuiseent nerveux. ;

Si la maladie: doit se terminer par la mort, on voit peu à peu la cachexie faire des progrès ; ils s’alimentent et digèrent mal, ils perdent Fespoir de guérir. Puis ils finissent par ne plus quitter le HE, lamaigrissement devient extrême, le pouls rapide et mal frappé avec hypothymies ; ils sont emportés, en général, au cours d'un état syncopal.

FORMES. -— D'après l'étude clinique que nous venons de faire, nous pouvons distinguer avec les auteurs modernes plusieurs formes : 4

A) D'après l'évolution. — Ce sont : 1° l’asthénie posttraumatique prolongée ou neurasthénie post-traumatique curable ; 2° l’asthénie post-traumatique chronique.

B) D'après l'intensité des symptômes. — On distingue les formes asthénique, hypocondriaque, mélancolique, délirante. L'étude clinique que nous avons faite précédemment nous dispense de nous étendre sur ces formes,

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IN. LES TEXES DE DUPUYTREN Relatifs au Phénomènes d’'Épuisement Nerveux Post-Traumatiques

Nous venons de voir dans un résumé suceinct ce que les auteurs classiques décrivaient sous le nom de « neul'asthénie post-traumatique ». Comme nous l'avons fait remarquer au début de ce travail, ce sont surtout les lois sur les accidents du travail qui ont amené les auteurs à donner, pour le plus grand bien des assurés et

des Compagnies, les précisions que nous possédons maintenant sur cette question, qui reste plus que Jamais d'actualité, parce qu'il y a beaucoùp de blessés de guerre et que les assurances obligatoires prennent tou- Jours de l'extension.

Mais si le syndrome à été parfaitement étudié, la bibliographie n’est pas complète, En effet, Dupuytren, comme nous nous proposons de le montrer par de nombreux extraits tirées de ses « Leçons cliniques orales de 1832 et 1839 », mérite de prendre rang parmi les auteurs qui ont contribué à l'étude de la « neurasthénie post-traumatique », non seulement pour l'avoir signalée, mais pour en avoir donné une description presque suffisante encore de nos jours. Nous commencerons d’abord par une observation de Dupuytren lui-même

us pu retrouver. Elle est ni int ressante e qu ‘elle a trait à un traumatis

: Je plus atteint de « neurasthénie ie 1 trauns

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s donnerons ensuite fidèlement la dé