IV. — Fractures de la branche montante

Elles sont aussi fréquentes que les autres, mais il faut savoir les reconnaître, car les principaux signes qui viennent d’être décrits manquent dans cette variété. Par contre ta déformation, lorsqiron a appris à la reconnaître, est assez caractéristique : elle consiste en une occlusion irrégulière des dents qui entrent en contact du côté fracturé, alors que l’autre coté est encore ouvert, (voir p. 27 et suiv.). Une bonne radiographie est toujours nécessaire pour poser un diagnostic précis, nous le rappelons encore.

\. — La radiographie dans les fractures mandibulaires.

La radiographie présente des difficultés spéciales, comme pour tout os à courbure. Les parties les plus difficiles à observer sont la région antérieure ou mentonnière et la partie la plus élevée de la branche montante, notamment le condyle; on peut constater cependant que la plupart de nos radiographies montrent bien le condyle ainsi que la branche montante et même l’apophyse coronoïde.

Les épreuves des branches latérales et de la'partie inférieure de la branche montante donnent de précieuses indications; mais on doit naturellement prendre un cliché pour chaque côté. L’art du radiographe consiste à prendre très obliquement le maxillaire, de façon que la partie de l’os qui n’est pas en contact avec la plaque soit repoussée aussi loin que possible et ne vienne pas obscurcir l’image que l’on désire obtenir. Il arrive assez souvent que ce résultat n’est pas intégralement réalisé et que les deux impressions viennent se juxtaposer dans une certaine mesure •: il en

résulte une réelle difficulté dans la lecture des clichés. Aussi nous a-t-il paru utile de donner ici quelques indications sur ce point.

Nous reproduisons ci-joint le schéma d’une épreuve radiographique obtenue dans les conditions qui nous paraissent les meilleures. L’image nous fournit les contours du côté gauche de 1 os.

On y distingue nettementle condyleetson col ainsi que l’apophyse coronoïde.

Mais le résultat n’est pas toujours aussi heureux : si l’ohliquité des rayons est insuffisante, ces parties ainsi que la branche montante sont plus ou moins confondues avec les ombres fournies par la branche droite du iou être

maxillaire; il arrive interprété un cliché radiographique du maxillaire

aussi qu’elles soient ^ '

noyées dans les détails .^périeure et inférieure du

de la colonne verté- J,ê(ê gauche-, s et 4, rangées dentaires du côté droit-, hralecervicale.Même

dans les caè où l’on g^ache. 'Cecon’dyle est marqué d’une croix gui est repro-

obtient une image duUe, à titre de point de repère, sur les clichés de /mcsuffisamment pré- ' cise, il convient de

ne pa's oublier que l’incidence oblique des rayons déforme sensiblement les contours des parties hautes de l’os. ,

Les rayons X rencontrant successivement les rangées dentaires

du côté droit, puis du côté gauche, doivent montrer par conséquent

quatre rangées de dents ; les deux rangées inférieures correspondent aux dents supérieures et inférieures du côté que 1 on désire radiographier et qui est en contact avec la plaque; ce sont les plus nettes, les seules que l’on désire obtenir. Quant aux deux rangées supérieures elle sont l’image ou plutôt l’ombre radiographique des dents supérieures et inférieures du côté le plus éloigné de là

flt. Rt-'at.. Fract. de la mâch. inf.

plaque, celui que 1 ou ne desiie |ias obleuir; l'obliquite des rayons, que lecheiche le radiogiaphe répond précisément au désir de les chasser hors du champ; une épreuve sera donc d’autant meilleure qu’elle les montrera moins nettement et surtout qu’elle les éloignera davantage des deux rangées précédentes ; tandis qu’une

épreuve mauvaise, les projettera sensiblement sur le même point, confondant ainsi des contours que l’on désire séparer. Ces difli- I cultés ne doivent pas faire oublier qu’une bonne épreuve radiophique est aussi nécessaire pour les fractures mandibulaires que pour toutes les autres fractures.

VI. — La constriction des mâchoires dans les fractures de la mandibule.

La constriction est une des complications les plus fréquentes des blessures de la face, peut-être la plus fréquente; mais elle

SYMPTOMES El DIAGNOSTIC

nous a toujours, paru n’avoir avec les fractures du maxillaire inférieur, surtout les fractures complètes, que des relations assez éloignées.

Nous avons décrit ailleurs ' une forme hypermyotonique très habituelle, réunissant à notre avis environ les quatre cinquièmes des cas et dont les caractères essentiels sont : l’insignifiance relative de la blessure, qui ne comporte rnême pas toujours une fracture partielle du maxillaire, la possibilité d’ouvrir la bouche en une seule séance, en suivant la technique que nous avons indiquée, et enfin, comme caractère rétrospectif, l’instantanéité de l’occlusion, la bouche se fermant au moment même de la blessure. En somme cette forme, si elle se juxtapose assez souvent aux fractures du maxillaire inférieur, surtout aux fractures partielles, ne paraît pas causée par elles.

lien est de même de la forme cicatricielle, qui n’est que la résultante des dégâts plus ou moins importants causés aux parties molles.

La constriction fibreuse est due à l’existence de brides fibreuses sous-cutanées ou sous-muqueuses, créant des sortes de liens d’arrêt;, parfois c’est une cicatrice superficielle qui se continue dans la profondeur avec une sclérose, portant soit sur le muscle temporal, soit sur le masséter : plus souvent on perçoit sous la muqueuse buccale un tractus plus ou moins résistant, parfois très rigide, qui met obstacle à l’abaissement du maxillaire.

Mais toutes ces formes ne compliquent les fractures du maxillaire que du fait des lésions accessoires portant sur les parties molles. Il n’en est pas de même de l’ankylose osseuse de l’articulation temporo-maxillaire. On conçoit qu’nne blessure portant sur cette articulation et sur les massifs osseux avoisinants, puisse, comme dans toute jointure, la déterminer par la soudure osseuse des surfaces articulaires. Nous ne l’avons jamais observée chez nos blessés de guerre ; nous pouvons cependant en rapporter une observation : elle provient d’un blessé civil que nous avons eu l’occasion d’observer. Il s’agissait d’un jeune homme d’une vingtaine d’années qui entra à l’Hôtel-Dieu de Marseille avec une blessure par coup de feu de la région dorso-lombaire ; il existait une lésion de la moelle et le blessé était paraplégique ; cette bles-

1. La constriction des mâchoires par blessures de guerre, Académie de médecine, février 1916, Presse médicale, 24 août 1916, Congrès dentaire interalliés, 1916 et Paris médical, février 1917.

sure datait du reste de plusieurs mois au moment où nous avons eu l’occasion d’en faire l’examen et l’état général ne permettait pas de discuter la possibilité d’une intervention. Or cet homme était atteint, depuis plusieurs années, d’une constriction des mâchoires absolument serrée; le maxillaire inférieur ne pouvait

exécuter le moindre mouvement actif ou passif; néanmoins l’absence de quelques dents jointe à la longue habitude qu’avait contractée le blessé lui avait permis de s’alimenter parfaitement et de se développer d’une façon normale; il avait même pu prendre rang dans une des « bandes » de malfaiteurs marseillais, et sa mauvaise étoile était seule responsable d’un « accident » qui avait fait sans doute de l’agresseur une victime. Nous, avons pu nous procurer la pièce anatomique dont on voit ci-joint la photographie ; l’ankylose osseuse était complète. Il résulte des renseignements qu’il nous avait donnés sur ce point que la lésion remontait à une chute d’un lieu élevé qu’il avait faite dans son enfance. Il est à remarquer du reste que l’articulation symétrique était

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absolument intacte malgré la longue immobilisation à laquelle elle avait été soumise.

Nous n avons aucune expérience du traitement de cette forme de constriction et nous ne pouvons mieux faire que de renvoyer à 1 article d Ombredanne pour l’élude des procédés opératoires qui ont été recommandés.