VII. — Évolution clinique des fractures de la mandibule

Les détails que nous avons donnés dans le chapitre consacré à 1 anatomie pathologique nous permettront d’être brefs. La terminaison normale est la consolidation en position plus ou moins vicieuse suivant l’étendue de la perte de substance. On a vu d'autre part ce qu’il faut penser des trajets flstuleux.

a) Pseudarthroses. — Une pseudarthrose mandibulaire, nous l’avons dit et nous aurons l’occasion de le répéter, ne doit être considérée comme vraiment établie que lorsque le traitement prothétique a été appliqué longuement : un délai de six mois au moins paraît nécessaire. Parfois, cependant, elle est inévitable et nulle thérapentique ne saurait s’opposer à sa constitution ; nous voulons parler des grands' fracas de la mâchoire av^c perte de, substance très étendue.

La terminaison par pseudarthrose ne constitue pas ici l’impotence fonctionnelle absolue que l’on a trop souvent à constater en matière de fractures des os longs : néanmoins l’incapacité qui en résulte est fort considérable. Dans les cas de pseudarthrose simple non compliquée de brèche osseuse très étendue, la fonction peut encore s’exercer, mais ellè est naturellement très gênée; aucun aliment dur ne peut être mastiqué; cependant les aliments mous, les gâteaux, la viande bien cuite et molle, etc., peuvent entrer dans l’alimentation habituelle. Par contre si l’arcade manque en grande partie ou même si un hémi-maxillaire seulement fait défaut, la mastication est à peu près impossible ; les aliments ne doivent être introduits dans la bouche que prêts à être déglutis ; la langue seule peut triturer, et son action à ce point de vue est faible, on le conçoit.

Il est donc des degrés dans la pseudarthrose au point de vue

fonclionnel : il eu esl aussi au iioini, de vue du traitement, comme on le verra plus loin.

b) Les vices d’engrènement consécutifs aux fractures consolidées de la mâchoire inférieure. — Certains vices d'engrènement consécutifs aux fractures de la mâchoire consoli¬

dées sont liés à des déformations plus ou moins considérables de la mandibule. Ces déformations reproduisent les déplacements osseux caractéristiques des diverses formes de fractures, qui ont été décrits plus haut et qui n’ayant pas été réduits ont ete fixes par le travail de consolidation.

L’on observe consécutivement aux fractures médianes ou paramédianes l’atrésie mandibulaire par linguo-déviation des fragments- à la suite des fractures latérales ou des fractures de l’angle, ce sera la déviation latérale et la rétropulsion du fragment principal accompagné du déplacement en haut, en avant et généralement en dehors du fragment postérieur; enfin ta consolidation vicieuse d’une fracture de la branche montante pourra se traduire

par une béance unilatérale du côté opposé à la fracture, avec légère rétropulsion, les mâchoires étant ramenées à la position d’occlusion. 11 s’agit là de lésions anatomiques définitives, immuables, et la correction des vices d’engrèuement entraînés par de telles lésions de l’arc mandibulaire n’est possible que si le

traitement prothétique ou chirurgical peut rendre au maxillaire inférieur sa forme et son orientation normale.

Si la radiographie démontre que le cal n’a pas achevé son ossification complète, on est en droit d’attendre du traitement prothétique les meilleurs résultats. Nous décrirons plus loin les appareils à employer pour réduire les fractures anciennes ; ce sont des appareils de même genre qui seront utilisés ici.

Si, au contraire, l’ossification du cal est définitive, la correction de la déviation est du ressort de la chirurgie. L’opération de choix est ici Vostéotomie oblique, qui a été maintes fois pratiquée en chirurgie des membres. Bien que nous n’ayons jamais eu l’occasion

de l’essayer elle nous paraît devoir donner ici d’excellents résu. tats. Sébileau l’a pratiquée dans nombre de cas avec des résultats satisfaisants. L’incision oblique permettra d’écarter l’un de l’autre les fragments dont les extrémités angulaires seront maintennes affrontées par une plaque d’ostéo-synthèse. On renforcera l’immobifisation ainsi obtenue par un appareil fixé aux dents, qui rétablira en même temps l’engrènement normal. En dehors de ces vices d’engrènement causés uniquement par des lésions osseuses graves, l’on observe une forme de malocclusion dont la pathogénie est complexe, et la symtomatologie bien spéciale.

Elle se produit à la suite des fractures de la branche horizontale. Elle est caractérisée par une tendance plus ou moins grande à la déviation latérale de toute la-mandibule du côté fracturé.

11 s’ensuit que les arcades ne concordent plus et perdent ainsi toute aptitude fonctionnelle.

Cette attitude existe même à l’état de repos. Les mâchoires étant placées dans l’occlusion, les arcades dentaires sont entrecroisées et il n’existe qu’un seul point de contact au niveau de la région incisive. Si le blessé abaisse la mâchoire, la déviation s’accentue; la mandibule en se portant du coté fracturé déforme dans le même sens l’ouverture buccale en lui donnant un aspect spécial qu’on a heureusement qualifié de l’expression de « bouche du chantre de village » (fig. 36 et 37).

Dans les cas extrêmes il est presque impossible, même au prix d’efforts manuels assez considérables, de réduire extemporanément cette déviation, et en tout cas cette réduction provoque dans la région des articulations temporo-maxillaires des douleurs très accusées.

Le plus .souvent on arrive à rétablir l’engrènement normal en exerçant une pression plus ou moins violente qui contrarie la déviation ; mais dès que la pression cesse la déviation se reproduit instantanément, par un mouvement de diduction que le bles/é se déclare incapable de maîtriser.

Comment se développe cette attitude vicieuse? Tous les blessés chez q ui nous l’avons observée nous ont paru avoir été négligés au point de vue du traitement maxillo-facial. Les uns n’étaient jamais passés dans un service spécial ; leur mâchoire s’était consolidée sans traitement prothétique et la déviation s’était établie progressivement sans que l’on y ait prêté grande attention. D’autrçs

avaient bien reçu des soins spéciaux; ils avaient été munis de gouttières immobilisant bien, puis envoyés en convalescence, et c’est vraisemblablement au cours de ce congé que leur attitude vicieuse insuffisamment surveillée s’était développée. Jamais en tout cas pareille affection ne s’est produite sous nos yeux, malgré

nos efforts, ce qui semble prouver qu’il s’agit là d’une affection que l’on peut prévenir à l’aide dé traitements spéciaux au même titre que la constriction des mâchoires myotonique.

La pathogénie de ces déviations paraît de prime abord assez obscure.

La déformation de l’arc mandibulaire ne peut plus être mise en cause dans des cas de ce genre puisque dans toutes nos observations nous avons noté que la mâchoire inférieure était peu ou pas déformée et que la concordance normale des arcades était conr servée. Pour s’en convaincre il suffisait de prendre l’empreinte

des mâchoires et d’eu tirer des modèles en plâtre que l’on superposait : l’articulé normal était toujours très fidèlement sauvegardé. ' . . ,

A vrai dire, si l’on poussait plus loin l’investigation on s aperce¬

vrait que la branche horizontale fracturée avait subi un raccourcissement réel mais peu important ; la distance angulo-mentonniere du côté sain dépassait d’environ 1 centimètre celle du côté fracture. Ce raccourcissement, nous l’avons dit, n’influait pas sur la forme générale de l’arc mandibulaire ; nous l’avons constaté d ailleurs d’une façon à peu près constante à la suite de fractures consolidées et non accompagnées de vices d’engrènement. Nous ne pensons donc pas que le léger tassement de la branche horizçntale puisse etre considéré commela cause primordialede l’affection qui nous occupe.

Nous en dirons de même des modifications artjculaiies. L’on constate bien lorsqu’on s’efforce de réduire cette attitude vicieuse ■ une raideur articulaire plus ou moins résistante, plus ou moins invétérée, mais il s’agit là selon nous de lésions secondaires consécutives au déplacement et à la fixation des surfaces articulaires et du ménisque en position anormale.

Il nous paraît donc que l’attitude vicieuse caractérisée par cette expression « bouche du chantre de village», ne relève ni de lésions osseuses ni de lésions articulaires, mais plutôt de troubles de fonc- . tionnement des muscles masticateurs. A là suite de la fracture le blessé adopte une attitude qu’il corrige d’abord spontanément et qu il arriverait sans doute à faire disparaître complètement s’il consentait à faire ce que les neurologistes (Sicard, Cantaloube) ont appelé \effort inverse; ou si dès ce moment un appareil de correction suppléait à la volonté déficiente du blessé. Puis cette attitude se fixe par l’apparition de phénomènes musculaires d’ordre dynamique, bien spéciaux, caractérisés par l’hypertonicité et rhyperexcitabilité des muscles du coté fracturé. Ces troubles dynamiques semblent soustraire les muscles qui en sont atteints à l’action de la volonté ; il s’ensuit une sorte de déséquilibre, d’incoordination dans les mouvements de mastication, la synergie musculaire ayant disparu.

G est à ce titre que l’affection qui nous occupe s’apparente au syndrome que nous avons appelé constriction myotonique des mâchoires, et qui elle-même à été rattachée par nous au groupe des myotonies décrites par les neurologistes (Sicard, BahinskiJ : incurvation du tronc (camptocormie), main en bénitier, en col de cygne, etc.

Nous trouvons d’ailleurs entre la constriction myotonique et la « houche du chantre de village » une frappante analogie en ce sens que cette dernière a été observée parfois en l’absence de fracture des maxillaires, à la suite de blessures insignifiantes de la région cervicale : plaie superficielle ou séton musculaire. Nous avons noté semblable particularité étiologique pour la constriction mvotonique.

Le 'pronostic de cette affection est bénin si le traitement de choix est appliqué d’une façon précoce. Il devient au contraire assez sérieux si le traitement est entrepris longtemps après 'la blessure. Les modifications articulaires déterminées par l’attitude

vicieuse sout alors plus difficiles à réduire; les muscles euxmêmes subissent des modifications de striictnre et se laissent moins facilement rééduquer. Notons cependant qne nous n’avons pas rencontré de cas irréductibles, et que, en tout cas, nous n’avons jamais observé, pas plus que dans la constriction des mâchoires myolonique de troubles trophiques analogies à ceux que l’on observe dans les acromyotonies (mains en bénitier, en col de cygne) et qui assombrissent si singulièrement le pronostic de ces affections.