II. — Traitement immédiat des blessés des mâchoires

Quelles mesures devra-l-on prendre vis-à-vis des blessés de la mâchoire, aussitôt après leur blessure? ‘

Certains d’entre eux, la plupart sans doute, pourront être immédiatement acheminés vers les centres de prothèse maxillofaciale de l’arrière. Ce sont ceux dont les lésions sont peu graves^ fractures partielles, ou fractures totales avec pertes de substances petites ou moyennes. Ces blessés ont passé par nne ambulance du front où les plaies d’entrée et de sortie du projectile ont été pansées et où le foyer a été drainé (du côté de la peau bien entendu) si cela a été jugé nécessaire. A l'hôpital d’évacuation où se trouve habituellement installé un service de stomatologie, on pourra compléter cette première intervention thérapeutique par un nettoyage minutieux de la cavité buccale (puisque presque toutes les fractures de la mandibule sont ouvertes dans la bouche) par l’application correcte d’une fronde, ou mieux s’il est possible par la mise en place d’un arc d’Angle (fig. 49). Cet appareil constitue en effet un excellent dispositif d’immobilisation d’urgence; c’est une sorte d’appareil universel pouvant s’adapter à chaque cas particulier, et tout liôpital d’évacuation devrait en ])osséder d’avance un 'certain nomlire. Pour tout stomatologiste un peu entraîné, son application demande une demi-heure au plus. La légère fatigué qu’en ressentira le blessé sera largement compensée par le bien-être que lui procurera, eu cours de route, cette

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thérapeutique élémentaire. Ces blessés arriveront ainsi en excellent état à l’arrière; leitrs fiches de diagnostic porteront l’indication « à évacuer sur un centre de prothèse maxillo-faciale », ce qui facilitera la répartition dans les hôpitaux de l’intérieur.

Seront au contraire retenus à l’avant, pendant un temps plus ou moins long, tous les blessés atteints de fracas graves de la face. C’est dans des cas de ce genre, dont les lésions sont trop complexes pour être comprises dans le cadre d’une description, que l’on devra craindre les effets du choc traumatique et les nombreuses complications qui ont été signalées : hémorragies primitives et secondaires de la faciale, de la linguale, de la carotide externe, de la maxillaire interne et de ses branches, menaces d’asphyxie par disparition des points d’insertion des génio-glosses et chute de la langue dans le pharynx, état infectieux local d’abord,

puis secondairement broncho-pulmonaire, gastro-intestinal, général.

Nous n’insisterons pas sur les indications de la médication stimulante pas plus que sur les éléments qui la composent,

Le drainage chirurgical du foyer, suivant les règles habituelles de la chirurgie générale, permettra non seulement de lutter contre l’infection locale mais aussi d’apercevoir et de lier les troncs artériels dénudés et susceptibles d’être le siège d’hémorragies secondaires.

On évitera les résections osseuses précoces; on se contentera d’enlever les esquilles totalement libérées, les tragments osseux ou dentaires et les projectiles inclus dans les tissus mous. Dans le but d’empêcher l’écoulement incessant de la salive et de faciliter l'alimentation, il sera parfois indiqué deqDratiquer d’urgence des opérations plastiques sur les joues et les lèvres. Il ne faudra recourir à celte technique qu’avec prudence et sous la condition expresse de ménager un drainage efficace du foyer.

Pour obvier aux menaces d’asphyxie on passera dans la pointe de langue un fil de soie qui sera fixé dans le pansement à l’aide d’une bandelette adhésive et permettra ainsi d’attirer et de maintenir en avant l’organe tout entier.’On ne saurait protester assez énergiquement contre la trachéotomie qui parfois lut pratiquée en pareille occurrence; c’est une intervention non seulement inutile mais encore extrêmement dangereuse car elle crée à proximité d’un foyer fortement, septique une porte d’entrée qui sera facilement franchie par l’infection.

TRAITEMENT PROTHÉTIQUE 67

De son côté le stomatologiste procédera au nettoyage attentif de la cavité buccale, sans se hâter cependant de pratiquer dès ce moment de trop nombreuses avulsions dentaires, car il faut éviter d’accentuer l’état de choc. La thérapeutique doit se borner pour l’instant à soulager le blessé; c’est à ce titre qu’il utilisera les pansements calmants sur les dents qui auraient été brisées par le traumatisme et dont le bourgeon pulpaire aurait été mis à nu; c’est également dans ce but qu’il immobilisera les fragments de mâchoire en employant les dispositifs les plus simples à mettre en place. L’arc d’Angle (fig. 49), les ligatures interdéntaires ou intermaxillaires (fig. 41) sont les procédés que nous préconisons.

Rappelons à ce sujet que Pont a demandé l’adoption par le service de santé d’une trousse très simple qui permet l’application facile de l’arc d’Angle et qui pourrait être utilisée soit dans les ambulances immobilisées soit dans les hôpitaux d’évacuation. Cette trousse se compose de trois arcs d’Angle, six anneaux d’ancrage, un paquet de fils de ligatures, une pince plate, une paire de ciseaux, une lime et une clef à écrous.

11 faudra veiller avec le plus grand soin à ce que de grands lavages au bock soient pratiqués trois ou quatre lois par jour; on utilisera la solution de permanganate au 1/8 000” ou de nitrate d’argent au 1/20 000”.

Enfin ce sera parfois une sage précaution que d’alimenter ces blessés par une sonde naso-œsophagienne, car les mouvements de déglutition sont toujours dans des cas de ce genre, douloureux et maladroits.

De place en place des ligatures en fil de laiton enser- ' 'ent le collet d'un certain nombre de dents antagonis- :es aux deux mâchoires. Puis les extrémités de chacune le ces ligatures sont réunies entre elles immobilisant linsi parfaitement les fragments de la mandibule.

Sebileau a reçu des blessés qui avaient été gastrostomisés ; il ne semble pas que cette opération puisse jamais se trouver indiquée si le médecin de l’ambulance dispose de l’oulillage élémentaire qui lui permettra de faire 9 l’occasion le cathétérisme œsophagien.

III. — Traitement prothétique des fractures de la mâchoire inférieure.

La thérapeutique • de ces fractures soulève deux problèmes importants. Il faut d’une part que le chirurgien s’efforce d’obtenir une bonne consolidation-, il faut, en outre, qu’il veille à ce que l'engrènement dentaire puisse s'effectuer dans de bonnes conditions, car c’est la condition sine qua non d’une mastication satisfaisante.

Or s’il est facile de satisfaire ce double désidératum quand il s’agit d’une fracture simple, par contact, sans perte de substance, par contre le problème devient plus délicat dès que l’on se trouve en'présence d’une fracture avec perte de substance. Gomment, en effet, amener une bonne consolidation et obtenir un cal satisfaisant quand les fragments sont séparés par un espace variable; d’autre part en admettant qu’il soit possible de coapter les fragments en les rapprochant par un moyen quelconque, comment obtenir alors un bon articulé des dents, comment conserver la fonction?

Certains, fidèles, aux idées soutenues autrefois par Cl. Martin, cherchent avant tout à rétablir l’engrènement normal. Quelle que soit l’étendue de la brèche osseuse, leur technique consiste essentiellement à immobiliser les fragments rnandibulaires de telle façon que les dents inférieures gardent le contact avec leurs antagonistes normales. Dans leur ouvrage sur la Prothèse restauratrice bucco-faciale, paru en '191S, Martinier et Lemerle précisent cette conception thérapeutique dans les termes suivants :

« Après une perte de substance entraînant le raccourcissement de l’arc mandibulaire, les fragments devraient être régularisés et le malade traité comme s’il avait subi une résection partielle de la niâchoire. Un Idoc de caoutchouc vulcanisé, fixé dans la plaie, écarte la rétraction cicatricielle (prothèse immédiate). Lorsque

traitement prothétique 6!)

répidermisatioii de la plaie est lenniuée, le bloc de caoutchouc est enlevé et cède la place à un appareil dentaire ordinaire mobile (prothèse tardive) dont la base assure la continuité du maxillaire en remplissant la cavité laissée par la portion d’os perdue*. »

On ne peut exposer plus clairement le but de la prothèse immédiate et se montrer plus fidèlement attaché aux idées de Claude Martin.

Nous ne saurions cependant nous rallier à cette technique. La régularisation des surfaces fracturées, et l’ablation d’esquilles dont quelques-unes peuvent avoir conservé leur périoste et gardent de ce fait toute leur vitalité, nous paraissent contraires aux principes chirurgicaux les mieux établis. De plus, comment les blessés SLipporteraient-ils les prothèses immédiates qui fatalement retardent ,1a cicatrisation du foyer, entretiennent la septicité du milieu •buccal, et les exposent pendant de longues périodes aux dangers de l’infection broncho-pulmonaire, gastro-intestinale ou générale.

Et, ce qui, selon nous, est pis encore, c’est le résultat poursuivi’ .puisqu’en définitive l’aboutissant fatal de cette technique , sera la pseudarthrose lâche. Nous savons bien que la prothèse tardive permettra d’établir quelque solidarité entre les fragments mandibulaires et rétablira dans une certaine mesure la fonction de mastication; mais il s’agit là, il faut le reconnaître, d’un moyen bien éphémère, car l’avenir de tels appareils est lié à celui des dents. Or celles-ci, servant d’ancrage, subiront ainsi une fatigue supplémentaire qui ne sera pas faite pour prolonger leur durée; et l’infirmité ne tardera pas à s’établir d’une façon irrémédiable.

A vrai dire nous ne pensons pas que la-technique conseillée par Martinier et Lemerle ait été souvent employée; par contre nous savons que le rétablissement de 1 engrènement dentaire normal reste la principale préoccupation de nombreux stomatologistes, qui pour se conformer à ce principe, se contentent d’immobiliser les fractures de la mandibule en bonne occlusion, sans se soucier de la coaptation des fragments.

Quand il s’agit d’une faible brèche osseuse, cette technique nous paraît en.tout point recommandable, car il est très rare que le processus de réparation n’arrive pas à la combler. Il faut reconnaître même que des fractures ont pu se consolider par simple

1. Martinier et Lemerle, ProtMse restauratrice hucco-raciale, J.-B. Baillière, éd. 1915.

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immobilisation alors qu'un espace assez important (2 à 3 cm.) semblait séparer les-surfaces fracturées, soit que l’agent vulnérant ait ménagé quelques lambeaux périostiqueS, soit que les lésions destructiyes aient été plus apparentes que réelles, mais il n’en est pas moins vrai que dans des cas de ce genre traités de cette façon, la consolidation est l’exception et que rien en tout cas ne permet de la pronostiquer.

G est pourquoi, notre technique, dont l’effort principal tend à éviter la pseudarthrose, suit une tout autre direction. Comme on le verra plus loin, elle cherche d’une façon générale à favoriser la coaptation des fragments même au prix d’une déformation mandihulaire, d autant plus qu’il n’est pas indispensable que la mandibule récupère intégralement sa forme anatomique pour permettre un engrènement satisfaisant et le rétablissement de la fonction. Nous avons démontré, en effet, qu’il est toujours facile de corriger ou de compenser cette déformation*.

Quant à la prothèse restauratrice, nous ne l’utiliserons que pour remédier aux très larges pseudarthroses, lorsque les moyens chirurgicaux se seront montrés impuissants.

Certains auteurs, considérant les conditions particulières des fractures de la mandibule et les problèmes complexes que soulève leur traitement, ont jugé qu’il serait utile de tracer à leur sujet des règles thérapeutiques spéciales.

Cavalié propose « une méthode générale anatomo-clinique dite des trois temps ».

Premier temps. — Réfection de l’arc mandibulaire, soit par intervention chirurgicale, soit par application d’appareils prothétiques, soit enfin par l’emploi simultané mixte d’interventions chirurgicales et d’appareils prothétiques.

Deuxième temps. — Orientation de l’arc par procédés chirurgicaux ou procédés prothétiques ou encore par les deux à la fois.

Troisième temps. — Contention temporaire et définitive des appareils prothétiques.

1. Imbert et Réal, Les fractures latér-alos de de substance, Odontologie. 30 septembre 1916.

traitement prothétique ^

Frev déci'il qualre stades dans le Irailement des^fractures de la mandibule. Le premier stade sera celui de Vorthognathie qui a nour but de rétablir les rapports normaux des machoKes et dès Lnts Le second stade, la contention, consistera à maintenir les fragments dont les rapports intermaxillaires et interdentaires nomaux auront été rétablis. Au troisième stade, qui est celui des exercices dynamiques, le stomatologiste s efforcera de rétablir la synergie des muscles masticateurs et luttera contie a rétraction des cicatrices. Le quatrième stade enfin sera celui de la prothèse proprement dite (T:pb-Tt0-no.i, je remplace) . ^

La méthode physiologique préconisée par G. YiUam n institue nas à vrai dire de nouvelles règles thérapeutiques ; mais cet auteur conseille à juste titre, rutilisation systématique des mouvements et de la tonicité des muscles masticateurs, comme forces de réduction et de contention. C’est à ce propos qu’il décrit la bielle,

appareil excellent que nous retrouverons plus loin.

Nous ferons à ces différents auteurs le reproche déjà formule, de rechercher avant tout le rétablissement de l’engrènement dentaire et de ne s’occuper de la consolidation que d’une façon secondaire. D’autre part nous craignons que les chirurgiens déjà rebutes par l’emploi de techniques spéciales n’acceptent pas volontiers une terminologie et des règles thérapeutiques trop particulières. Nous ' continuerons donc à nous servir des mots de réduction et de contention dont la signification en thérapeutique generale des Iraclures est bien connue de tous. Nous ajoutons que, pour nous, véduciion voudra dire non seulement coaptation des fragments en vue d’une bonne consolidation, mais encore engrènement dentaire pemettant une mastication satisfaisante. Ce n’est que dans les cas extrêmes avec perte de substance considérable^, et impossibilité de rapprocher les surfaces fracturées que /a réduction se bornera au rétahlissement de l’anlagomsmedentaire noi mal.

Dans les fractures récentes, et nous entendons par la celles ou le travail de réparation osseuse est peu avancé, la réduction est obtenue extemporanément sans grand effort; le traitement se borne donc à l'application de l’appareil d’immobilisation établi selon

I’eni|)ieiiiLe de la màchoii'e rarnenee a la forme voulue par des moyens spéciaux.

Dans les fractures anciennes, au contraire, la correction extemporanée des déviations et des déformations mandibulaires est impossible et elle nécessite l’emploi d’appareils de réduction dont Faction est plus ou moins lente et qui ne sont remplacés par des appareils passifs de contention que lorsque la mâchoire a retrouvé ses rapports normaux. Cette observ'ation d’ordre général devait être faite avant l’exposé qui va suivre, et où nous décrirons successivement pour chaque fracture les dispositifs de réduction et d’immobilisation.

■ Nous nous bornerons d’ailleurs à conseiller soit les appareils le plus communément employés dans notre service, soit ceux qui dans la pratique de nos confrères nous paraissent les plus efficaces. On s’étonnera peut-être de ne pas trouver mention de dispositifs plus anciens et notamment des appareils à point d’appui extra-buccaux de-Cl. Martin, de Kingsley, de Richet, etc., etc. C’est que, d’une façon à peu près générale, ils ont été rayés de la technique courante des services de prothèse maxillo-faciale. A ceux de nos lecteurs qui voudraient combler celte lacune nous conseillons de se reporter au livre de Martinier et Lemerle auquel nous avons déjà fait allusion.

Enfin nous ne voudrions pas entrer dans le détail de notre description sans signaler la classification thérapeutique de Sauvez, qui constitue un très utile schéma et dont nous adoptons pleinement les données générales. La voici ;

Classification du traitement des fractures du maxillaire inférieur. PREMIÈRE CLASSE

CH.4QUE FR..\GMENT PORTE DES DENTS (Fracture médiane ou para-médiane).