I. — Plaies du rein

Les instrumens piquans et tranchans peuvent atteindre le rein, en avant, en arrière ou sur le côté. On comprend que la voie qu'a suivi l'intrument, imprime une différence capitale à ces sortes de lésions. L'instrument pénètre-t-il en avant, il intéresse nécessairement le péritoine, et il est à peu près impossible qu’il arrive jusqu'au rein sans blesser l'intestin ou le foie, et il faut remarquer en outre que dans ces circonstances le rein présente surtout à l’instrument son bord antérieur et interne, et que Jà se trouvent la veine et l'artère rénale , les calices, le bassinet, l’origine de l’uretère, et que, par conséquent, la plaie du rein offre des complications fort importantes.

L'agent vulnérant au contraire pénètre-t-il en arrière, à la vérité il a une couche musculaire très épaisse à traverser, mais il ne rencontre sur son passage ni Le péritoine ni aucun des organes abdominaux; il touche le rein à sa partie postérieure, c’est-à-dire dans un point opposé à celui où ilreçoit les gros vaisseaux.

Il résulte de ces considérations, que les premières plaies sont en général beaucoup plus graves que les secondes, et se présentent à l'observateur avec des symptômes souvent beaucoup mieux caractérisés.

Symptomatologie. — Les blessés accusent une douleur fixe dans la

(a) T. Il, p. 175, 429, etc.

AFFECTIONS DES REINS. 135 région du rein, douleur qui s’irradie vers la région inguinale et est, chez l’homwme, souvent accompagnée de rétraction du testicule; ils éprouvent de fréquentes envies d’uriner. L’urine est quelquefois normale, mais dans la plupart des cas elle est mélangée avec une certaine quantité de sang; ce dernier phénomène est en rapport avec la partie lésée de l'organe. On comprend, en effet, que si un vaisseau d’un certain calibre à été divisé, et si surtout le sang coule directement dans le bassinet ou même seulement dans un des calices, la quantité de sang mêlée à l’urine sera beaucoup plus considérable que si la substance corticale et la substance tubuleuse ont été seules intéressées. La plaie extérieure donne également issue à du sang et à de l'urine, comme dans le cas précédent. Toute chose égale d’ailleurs, la quantité de sang sera subordonnée au calibre des vaisseaux divisés ; quant à la quantité d'urine, elle varie avec l’état de l’uretère ; ainsi lorsque le liquide peut suivre son cours naturel, il sortira par la plaie en quantité assez minime, si, au contraire, la voie normale est oblitérée par un caillot, toute l'urine sécrétée par le rein sortira par la plaie. |

Les symptômes généraux des plaies du rein sont ceux de toutes les lésions graves et profondes, tels que syncopes, vomissemens, pâleur de la face, refroidissement des extrémités, faiblesse et fréquence du pouls, etc.

Peu de temps après les blessures du rein, inflammation se développe ; la phlegmasie nese borne pas à l’organe blessé, elle s'étend aux tissus voisins ; non-seulement elle envahit le péritoine, lorsque cette membrane séreuse a été intéressée, mais encore elle se propage au tissu cellulaire : en effet, malgré la largeur et la netteté de la plaie, Purine filtre avec la plus grande facilité dans les mailles celluleuses et provoque une infiltration urineuse dont on prévoit toutes les conséquenses. Les douleurs sont beaucoup plus intenses dans la région du rein, le ventre se ballonne, devient douloureux à la pression, et l’on constate tous les symptômes de la péritonite ou d’un abcès urineux à la région lombaire.

Il est un autre accident sur lequel on ne saurait trop appeler Pattention, nous voulons parler de la rétention d'urine, due à Poblitération de Vorifice vésical de l’urèthre par un caillot. Il est facile de remédier à cet accident à l’aide du cathetérisme, mais si le chirurgien ignore cette espèce de complication il peut être exposé à des méprises très graves.

Les malades succombent fort souvent pendant la période inflammatoire; mais si les accidens peuvent être conjurés, la suppuration s'établit, le pus se trouve mélangé à l'urine en plus ou moins grande quantité , la plaie extérieure reste fistuleuse jusqu'à la complète cicatrisation du rein.

Les accidens qui peuvent compliquer les plaies du rein sont l’infiltration sanguine ou urineuse, et avec elle les vastes foyers purulens qui

font parfois périr les malades d’épuisement ; la présence de corps étrangers dans le tissu du rein. Cette complication augmente l'intensité des accidens inflammatoires, et prolonge considérablement la maladie, car la guérison ne peut être obtenue que par l'expulsion de ces corps, soit par la plaie, soit par l’urèthre. Terminons en signalant la péritonite Suraiguë qui, avec l’hémorrhagie, fait très rapidement périr le plusgrand nombre de malades. |

Diagnostic. — Le diagnostic des plaies du rein n’est pas toujours très facile. Dans la plupart des cas, le chirurgien ne peut avoir que des présomptions ; le siège de la plaie, la direction de l'instrument, la profondeur à laquelle il a pénétré , l’hématurie même et la sortie de urine par la plaie, ne sauraient inspirer une certitude absolue. En effet, il peut exister des anomalies de position du rein ; la direction et la profondeur de la plaie ne peuvent être que très imparfaitement constatées, car là, comme dans toutes les plaies de l'abdomen, le cathetérisme doit être proscrit ; enfin l’hématurie et l’écoulement d’urine par la plaie peuvent tenir à une blessure de l’uretère ou de la vessie.

Pronostic. —I est fort grave non-seulement à cause de la profondeur de la blessure et de l'importance de l'organe, mais encore à cause des désordres que détermine la filtration d’un liquide irritant dans les tissus et des accidens que provoque Ja rétention d'urine, si fréquente dans ces sortes de lésions. On à vu cependant des plaies du rein , même compliquées de corps étrangers, être suivies de guérison.

Traitement. — Le blessé sera soumis à un traitement antiphlogistique énergique, en rapport d’ailleurs avec l’état général : le repos absolu, la diète, de légers laxatifs, des applications émollientes, sont, avec les émissions sanguines, les seuls moyens que nous possédions pour combattre une semblable lésion.

Il se présente, en outre, quelques indications particulières sur lesquelles nous ne saurions trop insister.

S’il existe un corps étranger, il faut aller à sa recherche, à moins que l’on ne soupçonne que les manœuvres nécessaires à son extraction ne soient plus dangereuses que la complication elle-même.

S'il y a rétention d'urine, la première indication est de pratiquer le cathétérisme. De deux choses l’une, ou bien la rétention est causée par la présence de caillots dans la vessie, ceux-ci seront alors divisés avec le bec de la sonde, puis délayés et entraînés à l’aide d’injections d’eau tiède ; ou bien l’uretère ou le bassinet sont oblitérés par un caillot, dans ce cas l’art est impuissant, car nous n’avons aucune action directe sur ces caillots, et les boissons diurétiques administrées dans le but d'augmenter la sécrétion urinaire, afin d’agir sur ces caillots, loin

AFFECTIONS DES REINS. | 487 d'amener le résultat qu’on pourraiten attendre, augmenteraient plutôt les accidens causés par l'obstacle apporté au cours de l’urine.

Lorsqu’enfin il existe une hémorrhagie abondante on cherche à lasuspendre par des réfrigérans. Le tamponnement pourrait avoir des inconvéniens sérieux ; en empêchant l'urine de sortir par la plaie, il permettrait La filtration de ce liquide dans les tissus.

IT. — Contusions et plaies contuses du rein.

Les chutes d’un lieu élevé, les coups violens portés sur la région du rein, peuvent déterminer la contusion et même la déchirure de ce viscère,

Il ne faut pas se dissimuler les difficultés qui se présentent lorsqu'il s’agit de diagnostiquer une semblable lésion ; pourtant il est un certain nombre de symptômes qui peuvent fournir des probabilités : les deux plus importans sont la douleur rénale et l’hématurie.

Cependant est-il toujours possible de distinguer la douleur qui appartient à une contusion des reins de celle qui est produite par une violente attrition des muscles de la région lombaire ? A la vérité, la douleur réhale serait plus profonde, mais peut-on compter sur une appréciation aussi vague ? le caractère tiré de la direction de la douleur qui se propage vers la région inguinale et qui s’accompagne de rétraction du testicule est un signe meilleur, mais est-il assez constant pour qu'il faille y compter d’une manière absolue ?

Quant à l’hématurie, elle ne peut aussi que donner des présomptions, car l’hémorrhagie peut être fournie par l’uretère, la vessie ou même l’urèthre aussï bien que par le rein ; on dit bien que dans l’hémorrhagie uréthrale, l’écoulement sanguin est continu et qu’il est intermittent, c’està-dire qu’il se manifeste au moment de la miction lorsqu'il provient des organes situés en-deçà du col vésical; ce caractère ne prouve donc rien quant à l’hémorrhagie rénale. |

Les contusions du rein peuvent se présenter à tous les degrés et aller jusqu’à la déchirure, Dans ce dernier cas, et surtout si la capsule fibreuse du rein à été rompue, le sang et l'urine s’infiltrent dans le tissu cellulaire ambiant et déterminent une inflammation très vive, et quelquefois même la gangrène,

Les complications des contusions du rein sont fort sérieuses, En effet, ce viscère ne saurait être lésé sans que les muscles de la partie postérieure du tronc n'aient été eux-mêmes le siége de désordres étendus, qui à eux seuls peuvent avoir les conséquences les plus graves. A plus forte raison les contusions qui atteindraient le rein d’avant en arrière, se présentent-elles avec un plus grand degré de gravité, car le foie, Les

intestins, etc., participent fort souvent aux lésions de l'organe de la sécrétion urinaire.

Le pronostic des contusions du rein est fort grave, il est d’ailleurs subordonné à la profondeur de la lésion et aux complications; la néphrite traumatique est, avec l’infiltration urineuse, une des plus fâcheuses conséquences de cette sorte de lésion.

Traitement. — Les antiphlogistiques, les émolliens, le repos absolu, jes bains tièdes et prolongés, les boissons adoucissantes, sont les seuls moyens à diriger contre cette affection. Quant aux indications particulières nécessitées par la rétention d’urine, nous en avons parlé en décrivant les plaies du rein.