III. — Plessures du rein par armes à feu
Les plaies du rein par armes à feu sont assez rares : le peu de volume de l'organe, la profondeur à laquelle il se trouve placé, sont la cause de la rareté de ce genre de blessure.
De même que pour les blessures produites avec des instrumens tranchans et piquans, il y a une distinction fort importante à établir entre celles de la partie postérieure et celles du hile du rein, entre les plaies simples et celles qui sont compliquées de la lésion du péritoine.
Les phénomènes propres à toutes les blessures du rein se rencontrent dans les plaies produites par les projectiles lancés parlia poudre à canon; cependant il est à remarquer que les tissus qui se trouvent sur le trajet du projectile sont très fortement contus, pour ainsi dire escharifiés ; ces eschares s'opposent à l'écoulement de l'urine par la plaie, et lorsque l'écoulement existe, elles forment une barrière à l’infiltration urineuse et à la chute des parties mortifiées ; le développement des bourgeons charnus est déjà un obstacle aux phénomènes de l’épanchement d'urine.
« J'ai eu lieu, dit Baudens (4), d'observer plusieurs fois des blessures de ce viscère par des projectiles, et jamais je n’ai vu d’épanchement d'urine à l’intérieur, ni de fistule urinaire à l'extérieur ; cependant dans une circonstance, j'ai pu introduire le doigt jusque dans la substance corticale, de sorte qu’il ne pouvait y avoir de doute dans mon esprit sur la nature de la lésion. » Sur un blessé de juillet 1830, observé par Dupuytren, il n’y eut pas d'infiltration d'urine, « la seule ouverture d'entrée qui existait, donnait issue à un liquide qui fut reconnu pour être de l'urine. Aucun accident grave ne survint et le malade sortit de l'hôpital au bout de quinze jours, étant en voie de guérison ; plus tard nous apprimes que la plaie était tout à fait cicatrisée (2). »
(1) Baudens, Clinique des plaies d'armes à feu, p. 357. Paris, 1836. (2) Dupuytren, Clinique chirurgicale, t. VE, p. 484. Paris, 1839.
Le pronostic de ce genre de blessure est fort grave, à cause surtout des délabremens produits par le projectile et de l’inflammation consécutive, On doit tenir compte de Fabsence d'infiltration urineuse; cette circonstance a sans doute été très favorable dans les cas de guérison qui ont été observés. |
Le traitement des plaies du rein par armes à feu est le même que celui des autres plaies de cet organe ; si à la chute des eschares, on craignait de voir l’urine ou la matière purulente s’infiltrer dans les tissus à cause des sinuosités de la plaie, il deviendrait nécessaire de faire des débridemens afin d'ouvrir une issue facile à l'urine et au pus.
$S IE. — Phlegmons et abcès du tissu cellulaire situé autour des reins.
Le tissu cellulaire adipeux qui entoure les reins est quelquefois le siége d’une inflammation très vive et d’un abcès. Cet accident se montre à la suite d’une contusion violente de la région lombaire; elle paraît avoir été observée après une vive impression de froid, mais ses causes les plus fréquentes sont l’infiltration urineuse consécutive à une solution de continuité du rein, des calices ou du bassinet, ou à une perforation du tissu de cet organe par un abcès.
Il est difficile de reconnaître au début la nature de cette affection, excepté toutefois dans les cas où l’on a constaté une solution de continuité de l'appareil sécréteur del’urine, mais dans les autres, une douleur intense à la région lombaire ne peut sulfire pour porter un diagnostic; à la vérité, on dit que la douleur semble très profonde, qu’elle n’existe que d'un seul côté, ce qui la distinguerait du lumbago; mais ce symptôme est trop vague pour fournir autre chose qu’une supposition. Ce n’est donc que quand la tumeur phlegmoneuse à acquis un certain volume, que l’on peut être certain de l’espèce d’affection que l’on est appelé à combattre. è
On trouve alors à la région lombaire une tumeur qui donne la sensation d’une fluctuation très profonde ; le tissu cellulaire sous-cutané est œdématié. Si on porte l'instrument tranchant dans cet abcès, l’incision livre passage à une grande quantité de pus offrant l'odeur des abcès stercoreux, ou des abcès urineux.
Abandonnés à eux-mêmes, ces abcès envahissent au loin le tissu cellulaire sous-séreux de la région lombaire, produisent des décollemens extrêmement étendus; on a observé des cas dans lesquels ils sont venus se montrer dans la région inguinale, Il est extrêmement rare qu'ils se fassent jour à travers les tégumens de la région lombaire; et si le pus sort de son foyer, il s'ouvre plus fréquemment un passage dans lintestin, dans le péritoine, et même dans la poitrine. Aussi faut-il pra-
tiquer une incision aussitôt que la présence du pus pourra être constatée.
Les phlegmons qui sont déterminés par une autre cause que l’infiltration d'urine peuvent se terminer par résolution ; on cherchera donc à les combattre par untraitement antiphlogistique énergique. Quant à ceux de ja seconde espèce, bien queletraitement antiphlogistique soitindiqué pour diminuer l'intensité de linflammation, il faut peu compler sur une résolution complète, presque toujours on est contraint d'ouvrir un passage au pus avec le bistouri.
Lorsque le foyer a été ouvert, les malades éprouvent un soulagement immédiat ; si le foyer est peu étendu, ils guérissent en général assez rapidement; dans le cas contraire, et surtout si le pus coule difficilement, la suppuration se prolonge et les malades finissent par succomber, soit à épuisement, soit aux phénomènes de l'infection putride.
L'existence d’une perforation du rein, des calices ou du bassinet, est une condition fâcheuse ; on voit quelquefois persister pendant fort longtemps une fistule urinaire; si celte fistule était entretenue par un corps étranger, par un calcul, il faudrait, si cela est possible , en faire l'extraction. |
Nous devons faire remarquer que les fistules urinaires ne se montrentpas seulement à la peau, mais qu'ilexiste dans les annales de la science des fistules ouvertes dans le poumon, dans le duodénum, dans le gros intestin, dans le rectum, etc. Nous n'avons pas à nous arrêter sur les affections dont il est facile de prévoir toutes les conséquences, et qui par leur nature échappent à l'action des moyens dont peut disposer la chirurgie. k
ARTICLE ZI
AFFECTIONS DES URETÈRES.
Les seules affections dont nous ayons à nous occuper dans cet article, sont les calculs des uretères, les rétrécissemens et les dilatations de ces conduits. Les calculs des uretèresseront étudiés avec les calculs urinaires. Nous ne dirons donc que quelque mots des rétrécissemens et de Ja dilatation, affections qui échappent le plus souvent à nos moyens d'investigation et contre lesquelles nous ne possédons aucune action.
L'uretère peut être rétréci parce que le rein ne sécrète plus d'urine, ou bien parce que la présence d’un calcul dans le bassinet empêche l'urine d'arriver jusque dans le canal; on voit alors cet organe revenir sur lui:même, exactement comme tous les canaux dont les fonctions sont abolies.
Une tumeur développée dans l'abdomen ou dans le bassin peut comprimer une certaine portion de l'uretère; il y a alors dilatation au-
EXSTROPHIE DE LA VESSIE. Ah
dessus de l'obstacle, rétrécissement au-dessous; ce phénomène est exactement le même que celui que nous avons déjà signalé en décrivant les étranglemens et les occlusions de l'intestin.
Lorsqu'il existe un obstacle à la miction par le fait d’une tumeur de la prostate, d’un rétrécissement de lurèthre, etc., on voit l’uretère se dilater quelquefois depuis son origine jusqu'au rein, le bassi net lui-même participe à l’ampliation. Dans ces cas non-seulement le calibre du canal est augmenté, mais aussi on voit sa longueur devenir plas considérable, l'uretère s’allonge, devient flexueux ; dans les cas d'affection de la vessie ou de l’urèthre la dilatation porte sur les uretères des deux côtés.
Nous n’insisterons pas davantage sur ce genre d’affection qui ne présente d’autre intérêt que celui d'un fait pathologique, car, comme nous l'avons déjà dit, rien ne peut nous faire soupçonner une telle lésion et aucun moyen thérapeutique médical ou chirurgical ne peut modifier un semblable état.
ARTICLE III
Les affections de la vessie sont extrêmement nombreuses; toutes, ou du moins presque toutes, rentrent dans le domaine de la chirurgie ; nous décrirons successivement : 4° les vices de conformation, % les plaies, 3° les ruptures, L° les corps étrangers, 5° les calculs, 6° les affections inflammatoires , T° les affections nerveuses et la paralysie, 8° l'hyper trophie, 9° les varices, 10" les polypes, 11° les fongus , 12° les tubercules, 13° le cancer.
$ Æ. — Vices de conformation de la vessie.
Parmi les vices de conformation de la vessie, les auteurs ont signalé : 10 l'absence du réservoir de l'urine ; 2° l'existence de vessie multiple. Ces cas sont certainement curicux au point de vue anatomique, mais nous pensons que dans cet ouvrage il nous suffit de les mentionner, car ils n’offrent aucune espèce d'intérêt pratique.
E xstrophie ou extroversion de la vessie.
Décrite sous le nom de Lernie de la vessie, de prolapsus, d'énversion de la vessie, cette altération a été désignée par Chaussier et Breschet sous le nom d’exstrophie ou d'extroversion de la vessie.
C’est Devilleneuve qui, le premier, indiqua la véritable nature de ce vice de conformation ; le premier, if a dit que la tumeur fongueuse qui se trouve à la partie ioférieure de Fabdomen était formée par la face
4n2 AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.
interne de la vessie. Avant lui, les auteurs ont confondu l’extroversion de la vessie avec la hernie de cet organe. Huxham regardait la tumeur comme formée par l’ombilie placé plus bas que de coutume, et déformé par le défaut de soin après Ja naissance, et par l’ouraque laissé en communication avec l'extérieur et qui s’ouvrait par deux canaux. Buxtorff, Castarra, Stalpart Van der Wiel, avaient reconnu Ja vessie, mais non la face interne de cet organe ; Van der Wiel pensait que la vessie était affaissée sur elle-même, et que ses deux parois antérieure et postérieurc étaient soudées.
Les anatomistes ne sont pas d'accord sur le mode d’origine de cette infirmité. Les uns l'ont considérée comme une lésion survenue chez le fœtus, dans le sein de sa mère ; les autres, comme un arrêt de développement.
Bonn, dont on trouve un extrait assez étendu dans Vrolik, croit devoir attribuer l’extroversion de la vessie à une accumulation d'urine dans la vessie du fœtus. Ge liquide distendrait la cavité de cette poche et l’urèthre, écarterait les muscles droits de l'abdomen et les pubis non encore solidement soudés. Un mouvement brusque de l'enfant, le travail de l'accouchement, auraient pu rompre cette poche : alors la paro! postérieure de la vessie, à découvert, serait venue se porter en avant, repoussée en arrière par les intestins qui, trouvant un vide dans la cavité du petit bassin, exerceraient une compression incessante sur le réservoir de l'urine. Bonn:a simulé sur le cadavre ce vice de conformation, en incisant les tégumens de l'abdomen; Ja vessie, le canal de l'urèthre, les pubis, et en soulevant le rectum au moyen d’une tige de fer introduite dans cet intestin par l’anus: il a pu obtenir, par ce moyen, une représentation assez exacte de ce qu’on rencontre chez les individus affectés d’extroversion de la vessie, Duncan, Chaussier, Breschet, ont
adopté cette opinion.
Roose attribue l’extroversion de la vessie à la rupture du dopiaut de la symphyse du pubis et à une violence extérieure ; la mère d’un enfant qui présenta en naissant cette anomalie avait reçu pendant sa grossesse un coup de corne de vache à Ja partie inférieure de l'abdomen.
D’après M. Breschet (1), le premier degré de l’extroversion de la vessie serait le cas dans lequel la vessie fermée proéminerait entre les muscles droits de l'abdomen. Cette disposition est très rare ; Stoll rapporte un cas dans lequel les pubis étaient divisés et l’urèthre imperforé : la rupture de la vessie n’aurait pas eu le temps de se faire. Yrokk signale un enfant chez lequel la vessie imperforée faisait hernie entre les muscles des parois abdominales et les tégumens ; la vessie était
(4) Dict. des sciences médicales, t. XIV, p. 344.
* EXSTROPHIE DE LA VESSIE, 145 adhérente à ces derniers; lurèthre était normal et donnait passage à l'urine ; ce serait le second degré de lextroversion, qui n’aurait pas manqué d'avoir lieu si la vessie s'était rompue.
Quelquefois il y a extroversion sans qu'il y ait division des pubis. Walter et Coates en rapportent des exemples ; Duncan attribue ce phénomène à ce que l'accumulation de l'urine ne s’est faite que lorsque les pubis étaient réunis assez solidement pour que la séparation n'ait pu avoir lieu. Dans ces cas, la vessie ne se serait rompue que quelque temps seulement avant la naissance.
Enfin, dans un cas cité par Isenflamm, l’extroversion n'aurait eu lieu que dix semaines après la naissance. On ne dit pas si les os du pubis, le canal de l’uréthre, etc., étaient séparés. Si donc l’extroversion de la vessie est causée par l'accumulation d’urine dans la vessie, on peut trouver dans les faits précédens tous les degrés depuis l'accumulation pure et simple d'urine dans la vessie avec saillie de cette poche jusqu’à l’extroversion complète.
L’extroversion de la vessie est regardée par un très grand nombre d’anatomistes comme un arrêt de développement. Selon eux, la paroi postérieure de la vessie se serait seule développée; la paroi antérieure manquerait, x
Anatomie et physiologie pathologiques. — À la partie antérieure et inférieure de l'abdomen, on trouve une tumeur plus longue que large, située au-dessus des pubis, quelquefois entre les pubis, et même audessous. Tantôt elle fait une forte saillie en avant, surtout quand les malades font des efforts considérables, efforts qui chassent les viscères abdominaux dans la cavité du petit bassin ; d’autres fois elle est sur le même plan que les tégumens de l'abdomen ; enfin elle est enfoncée ; souvent elle est réductible, et la réduction fait entendre un bruit analogue à celui d’un intestin que l’on refoule dans Ja cavité abdominale. Cette tumeur est d’un rouge vif ; formée par la membrane muqueuse de la face postérieure de la vessie ; elle est recouverte souvent de mucosités épaisses qui ne se mêlent pas à l’urine.
A la partie supérieure de la tumeur sont deux papilles de volume variable. Ces fongosités sont isolées ; sur leur sommet, quelquefois sur leur face postérieure, on rencontre un orifice: c’est celui de l’uretère qui donne passage à l'urine, Labardette (1) a vu l’uretère gauche, simple à sa naissance, se divisant en deux branches qui se rendaient chacune à une des papilles situées au bord inférieur de la vessie; l’uretère droit s’ouvrait par un orifice ovale sur le bord latéral droit ; Méry (2),
(1) Journal général de médecine, t. XXXIT, p. 375. (2) Meckel, Analomie pathologique, p. 720,
44h AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.
à observé le croisement des deux canaux. Ces orifices sont généralement assez étroits ; on rencontre même des sinuosités qui sont assez difficiles à franchir; après cette résistance vaincue, on peut faire pénétrer un stylet boutonné sans faire souffrir le malade, ou en n’excitant qu’une légère douleur dans les reins, tantôt du côté où on introduit le stylet, d’autres fois du côté opposé.
En bas des uretères on voit la membrane muqueuse de la face postérieure de la vessie. Cette membrane, ainsique les fongosités des uretères, saigne lorsqu'elle est froissée. Ghez un homme, dont parle Tenon (4), il y avait un écoulement périodique de sang. Un autre, âgé de quarante-huit ans, qui fut présenté en 1786 à l'Académie des sciences , huit mois avant sa mort, était sujet à une hémorrhagie périodique qui revenait tous les mois ; la quantité de sang que perdait ce malade était assez abondante pour qu'il ft obligé de se coucher afin d'en arrêter le cours. Deux mois avant sa mort l'hémorrhagie cessa.
La vessie paraît quelquefois comme bilobée, surtout lorsqu'elle est soulevée par un effort ; quelquefois même elle est partagée en deux pariies distinctes qui font saillie de chaque côté, et présente ainsi deux tumeurs ayant chacune sa papille.
La paroi de la vessie est plus épaisse qu’à l’état normal, la inembrane muqueuse paraît se continuer avec les tégumens de l'abdomen ; elle est tapissée en arrière par le péritoine ; mais elle laisse dans le petit bassin une cavité très-profonde dans laquelle viennent se précipiter les intestins.
La disposition des uretères dans la cavité abdominale est aussi très variable : ainsi, sur ua sujet de quinze ans, disséqué par Desault, les uretères venaient se rendre à la vessie par une ligne très courbe ; mais le plus souvent ces canaux affectent une direction rectiligne, tantôt ils conservent leur volume normal, d’autres fois ils sont extrêmement dilatés : ainsi, on trouve dans Meckel un cas dans lequel ils avaient le volume d’un gros intestin. Dans un fait communiqué en 1789, par Deschamps, à l'Académie de chirurgie, les uretères, depuis leur naissance jusqu’au niveau de la vessie, avaient le volume d'un intestin grêle ; puis ils se rétrécissaient tout à Coup, perçaient les différentes tuniques de la vessie, ct s’ouvraient à la partie inférieure du corps vésical placé entre les pubis. Les parois des uretères sont plus épaisses qu'à l'état normal ; la membrane fibreuse est très résistante ; chez un sujet que nous avons observé, des fibres longitudinales, paraissant de nature musculaire, se trouvaient à la partie inférieure de ces canaux.
Il est très fréquent de rencontrer une dilatation des calices et des
(1) Académie des sciences, 1T61.
bassinets ; quelquefois encore la substance du rein se trouve divisée en lobules comme dans le fœtus (1).
Sur la surface antérieure de l’abdomen on trouve rarement des traces de l'ombilic; néanmoins cette cicatrice existe quelquefois. M. Prestat (2) a montré une pièce où la vessie extroversée était à 15 millimètres au-dessous de l’ombilic. La cicatrice ombilicale est bien plus marquée à la face postérieure de la paroï antérieure de l'abdomen qu’à sa face antérieure ; elle se trouve placée dans l'intervalle que laissent entre eux les muscles droits antérieurs de l'abdomen, situé tantôt immédiatement audessus de la tumeur ; d’autres fois un espace de 3 à 4 centimètres sépare la paroi postérieure de la vessie de la cicatrice ombilicale.
£a veine ombilicale est beaucoup plus longue qu’à l’état normal ; elle va en diminuant insensiblement se perdre dans l’aponévrose qui forme la gaîne des muscles droits antérieurs de l'abdomen ; les artères ombilicales sont très grêles, plus courtes que dans l’état habituel. Dans une observation de M. J. Cloquet, il s’agit d’un enfant de douze ans qu’il a disséqué avec Béclard, on n’a pas trouvé de traces d’ouraque ni d’artères ombilicales, L’ouraque manque bien plus souvent que les artères ombilicales, En effet, si la cicatrice ombilicale descend jusqu’au niveau de la tumeur, l’ouraque aura disparu ; si au contraire il existe un intervalle de quelques lignes entre la tumeur et l’ombilic, il devra exister un véritable ouraque,
La verge manque quelquefois totalement (3), mais le plus souvent on trouve au-dessous de la tumeur un tubercule assez allongé, arrondi vers la face inférieure, aplati et comme creusé d’une gouttière vers la face supérieure ; ce tubercule est la verge, il a ordinairement de 4 à 6 cen: timètres de longueur. En général, la verge est dressée au lieu d’être pendante entre les cuisses. Son sommet est terminé par le gland. Du puytren (A) a vu, sur une pièce disséquée par Marin, les deux corps caverneux complétement séparés, formant au dehors deux petits tubercules.
Le fond de la gouttière décrite plus haut est formé par la paroi inférieure de l’urèthre. Elle est rosée et se continue, sans ligne de démarcation, avec la peau de la verge. Vers le milieu de cette paroi on trouve, comme à l’état naturel, la fosse naviculaire, les lacunes de Morgagni:; plus bas un petit tubercule qui est le vérumontanum, sur les côtés duquel j'ai pu constater l’orifice des canaux éjaculateurs. Baillie à trouvé
(1) Pinel, Mémoires de la Sociélé méd. d'émul., t. V, p, 306. (2) Bullelins de la Sociélé analomique, 1838, p. 69.
(3) Depaul, Bull. de la Soc. anal., 1842, p. 213.
(4) Dupuytren, Bull. de la Faculté de méd., 1804,
l’urèthre s’ouvrant entre les deux corps caverneux et $e terminant en cul-de-sac à Ha hauteur du pubis.
Le scrotum se présente en général avee les caractères normaux, quelquefois il y a seulement un pli où on sent les testicules plus ou moins près des aines. |
Les testicules sont généralement moins volumineux qu'à l'état normal; ils se trouvent assez souvent dans le scrotum, d’autres foisilsrestentdansle canal inguinal. La disposition du canal déférent et des vésicules séminales est très variable chez les divers sujets. Le plus souvent les canaux déférens occupent la disposition ordinaire, seulement ils sont plus écartés et vont s'ouvrir dans les vésicules séminales ; celles-ci sont plus petites et quelquefois manquent complétement. Les canaux déférenss’ouvrent alors sur l’urèthre lui-même. Van der Wiel, Tenon, Portal, rapportent des cas de ce genre. |
La prostate manque quelquefois ; alors les deux canaux éjaculateurs sont libres, et viennent s'ouvrir au niveau de ce petit tubercule que nous avons déjà signalé en décrivant le canal de l’urèthre, Sur un sujet disséqué par Desault, on n’a pas trouvé de prostate, Souvent la prostate est plus petite qu'à l’état normal, elle est aussi divisée en deux parties distinctes.
Les corps caverneux, lorsqu'ils existent, viennent, conime dans l’état normal, s’insérer sur la tubérosité de l’ischion; séparés à leur base, ils ne sont réunis qu’au niveau du gland. Cette disposition est telle, que, si on insufile un de ces deux organes, l'air poussé dans l’un d'eux ne passe pas dans l’autre. Le bulbe de l'urèthre se voit dans leur intervalle; il est, en général, moins volumineux qu’il ne l’est ordinairement.
Chez la femme, les organes de la génération manquent quelquefois complétement. Telle est la femme dont Lémery à communiqué l’observation à l’Académie des sciences ; elle avait seulement de la gorge comme les autres personnes de son sexe. Dans quelques cas on à vu les ovaires manquer.
Quelquefois on ne trouve pas de trace de clitoris (M. Prestat, loc. cit. Meckel, etc.); d’autres fois le clitoris est fendu, sa face externe est arrondie, sa face interne est plate (1). Les grandes lèvres et les petites lèvres sont écartées l’une de l’autre surtout en haut.
Tantôtle vagin ne présente aucune espèce d’anomalie, tantôt il est fermé en tout ou en partie; M. Demarquay a observé une jeune fille chez laquelle le vagin était bifideà une profondeur de 2 centimètres; x cette hautear on était arrêté par un éperon, et en dirigeant à droite ou
(4) A. Jamain, De l'exstrophie ou extroversion de la vessie, Thèse inaugurale, 1845, n° 45, observation n°2
à gauche l'instrument explorateur, on pénétrait jusqu’à une profondeur normale.
Boyer rapporte l'observation d’une jeune fille, qui était bien réglée depuis l’âge de quatorze ans, ava't beaucoup de goût pour la société des jeunes gens, et devint enceinte après deux ans de fréquentation habituelle avec un jeune homme. Pendant la grossesse, elle n’éprouva aucune incommodité, et elle accoucha heureusement et à terme sans le secours de personne ; mais l'enfant, au lieu de sortir par le vagin, s’échappa par un orifice qui se fit au périnée (1).
Les pubis sont fort rarement réunis chez les individus affectés d’extroversion de la vessie : on trouve entre les deux symphyses un écartement de 9 à 12 centimètres, aussi leur démarche est-elle vacillante ; mais, dans la plupart des cas, les deux os sont maintenus par un très fort ligament qui s'étend d’un des os à l’autre.
L'espace compris entre les tubérosités de l'ischion est très considérable.
Le périnée, toujours plus large qu’à l’état normal, est en général très musculeux. ;
L’anus est souvent porté en avant. Le déplacement du scrotum et de la verge diminue la longueur du périnée,
Le rectum occupe quelquefois la position normale ; mais dans la plupart des cas il se trouve plus en avant. Dans une observation publiée dans la thèse de M. de Quatrefages, il y avait chute du rectum ; il attribue cette maladie à l’écartement des pubis et à la largeur du bassin.
L'ouverture de l'anus sur la tumeur n’est pas rare. Dans une observation due à M. Depaul, l'intestin, à 4 pouce de l’anus, avait contracté des adhérences avec la paroi postérieure de la vessie; il y avait là une ouverture par laquelle s’échappaient à la fois l'urine et les matières fécales. M. Broca(2) et M. Puech (3) ont observé chacun un cas d’exstrophie de la vessie chez des enfans du sexe féminin, l'anus venait s’ouvrir sur la tumeur vésicale.
Enfin l'arrêt de développement porte souvent sur d’autres organes. Sur le sujet de M. Depaul il y avait deux pieds bots et un spina bifida.
Les fonctions urinaires, chez les individus affectés d’extroversion de la vessie, offrent quelques modifications sur lesquelles il est important de nous arrêter.
L’urine coule plus souvent goutte à goulte, mais dans certaines cir constances, les sujets peuvent ne pas uriner continuellement. On a ob-
(1) Boyer, Malad, chir., t, IX, p. 5.
(2) Bouisson, Thèse citée p. 46.
(3) Gazette des hôpitaux, 1857, p. 586.
i48 AXFECTIONS DE .L APPAREIL URINAIRE.
servé un assez grand nombre de faits dans lesquels l'urine coulait par jet et avec intermittence. A quelles dispositions doit-on attribuer ce phénomène? Deux choses sont essentiellement nécessaires : 1° il faut un réservoir à l'urine ; 2 il est besoin d’un obstacle au cours du liquide.
La dilatation des uretères et du bassinet permet facilement à l'urine de s’accumuler en quantité notable.
L'obstacle on peut le trouver, 1° dans les orifices sinueux et rétrécis des uretères au moment où ils plongent dans la vessie ; 2° sur le sujet que nous avons disséqué, nous avons constaté une disposition particulière des muscles pyramidaux qui, au lieu de se trouver en avant de Ja vessie, étaient couchés transversalement sur la face postérieure et en rapport avec les deux uretères, de telle sorte que dans la contraction de ces muscles, le calibre de ce canal pouvait fort bien être rétréci.
Quant à la projection de l'urine, on peut s’en rendre compte par l’existence de fibres musculaires sur la partie inférieure de l’uretère.
Les fonctions de la génération sont à peu près nulles chez l’homme, en ce sens qu’il ne peut procréer ; mais s'il est un très grand nombre d'individus qui ne sentent aucun désir vénérien, il en est d’autres qui ont de grands désirs, désirs auguentés encore par l'impuissance et, comme le dit Percy, «leur passion s’irrite par l'impuissance désespérante et la honteuse nullité de leurs organes, et chez eux l’amour est un délire, une vraie fureur. »
Baillie cite le cas d’un individu très lubrique ; il va sans dire qu'il n'avait jamais eu d’enfans: Le sujet que nous avons observé se masturbait.
Les femmes peuvent souvent n’éprouver aucun désir, mais elles ne sont pas nécessairement impuissantes. J'ai rapporté plus haut lobservalion d’une femme qui avait engendré; Bonnet parle d’une autre qui devint mère, mais sans avoir éprouvé aucune jouissance.
L’extroversion de la vessie n’est pas incompatible avec la vie, aussi rencontre-t-on assez souvent des sujets assez avancés en âge. Cependant il est à remarquer que beaucoup d’enfans affectés de cette maladie succombent peu de temps après leur naissance. Aucun des sujets dont nous avons pu recueillir l'observation n'avait dépassé l’âge de quarantehuit ans.
Les organes de la voix subissent toutes les modifications qu'entraîne avec elle l’imperfection des organes génitaux.
De l'écoulement continuel de l’urine, suite inévitable de l'extroversion de la vessie, résulte une incommodité véritablement horrible, outre l'odeur qu’exhaient les malades, dont les vêtemens sont coëstamment imprégnés d'urine ; ce liquide se répandant sur les tégumens de l’abdomen, sur les cuisses, il en résulte des cuissons, des érysipèles et même
EXSTROPHIE DE LA VESSIE. 41n9
des ulcérations qu’il est fort difficile de guérir, à cause de l'écoulement incessant de l’urine. Chopart rapporte l'observation d’un homme ac quarante-huit ans. « Il portait, depuis sa naissance à la région hypogastique, un fongus vésical dont l'urine coulait goutte à goutte, Depuis six ans les tégumens s'étaient ulcérés dans la circonférence de ce fongus et dans une grande étendue; l’ulcération présentait beaucoup de chairs fongueuses, ses bords étaient relevés et calleux ; quelquefois cette ulcération se cicatrisait dans les deux tiers de son étendue, mais bientôt elle reprenait son premier état (4). » Le froissement de la tumeur par les vêtemens donne encore lieu à des douleurs très vives et à des écoulemens de sang considérables, ce qui force souvent les sujets mâles à porter des jupons.
Un autre accident de l’exstrophie de la vessie et qui a été signalé nar M. Richard, est la fièvre uréthrale qui s’est montrée avec les caractères les plus intenses lorsque la tumeur formée par la vessie exstrophiée venait à s’enflammer.
Traitément. — Le traitement de l’exstrophie de la vessie est essentiellement palliatif; cependant quelques tentatives ont été faites par plusieurs chirurgiens, afin de diminuer les inconvéniens attachés à une semblable difformité, et bien que les résultats n’aient pas toujours répondu à l’attente des opérateurs, nous mentionnerons sous le Litre de traitement chirurgical quelques-uns des projets qui ont été conçus et des opérations qui ont élé pratiquées.
Traitement palliatif, — Parlerons-nous des soins de propreté, des ablutions fréquentes qu’exige une telle infirmité, cela nous semble à peu près superflu.
Afin d'empêcher l’écoulement incessant de l’urine sur les vêtemens, sur Ja peau de l'abdomen, des cuisses, elc., plusieurs appareils ont été imaginés. Un des plus ingénieux est celui qu’on doit à l’invention de Jurine : il se compose d’une cuvette en argent, qui couvre sans la toucher la partie convexe de la vessie, et qui, en diminuant de largeur, s'adapte parfaitement sur le contour du pubis dont elle suit la forme et l'inflexion jusqu’auprès de l'anus; dans la partie la plus basse de cette cuvette se trouve un fond évasé en forme d’entonnoir, qui se termine à l'extérieur par un écrou ou petit ressort sur lequel se monte une vessie en gomme élastique. André Bonn, professeur à Amsterdam, a appliqué cet appareil avec succès sur un nommé Mathieu Isem, de Cologne, qui, au moyen de ce réservoir, put quitter des habits de femme qu’il portait auparavant,
Dubois et Dupuytren se proposèrent sur un très jeune enfant de pro -
(1) Chopart, Maladies des voies urinaires, t. I, p. 33% 2° édit, Paris, 18 50
téger la tumeur au moyen d’une plaque concave, et rapprocher le pubis au moyen d’un bandage ; mais l'enfant ne vécut que trois semaines.
Pipelet conçut le projet de porter dans les uretères des sondes d’argent ou de gomme élastique, qu’il aurait fait pénétrer assez profondément, et lorsque les parties auraient été habituées à la présence de ces corps étrangers, il eût fait communiquer le pavillon de la sonde avec un petit réservoir en cuir bouilli, soutenu à l’aide d’une ceinture. Le jeune homme, qui avait treize à quatorze ans, ne voulut point se soumeltre à cette opération, l'introduction de la sonde étant douloureuse.
Breschet a essayé d'introduire des sondes dans les uretères; on fut obligé de cesser ces tentatives, à cause des accidens qu’elles causaient.
Le cathetérisme des uretères n’est cependant pas toujours douloureux, parfois même il a pu être fait sans déterminer le moindre accident ; c’est ce que nous avons vu chez un malade observé par M. J. Roux, de Toulon (1); un cathéter introduit dans chacun des conduits excréteurs de l'urine, pouvait être senti à l’aide du doigt porté dans le rectum.
Traitement chirurgical. — Parmi les opérations proposées pour rendre supportable l’exstrophie de la vessie, citons d’abord le projet de Gerdy, et à l’occasion de ce malade dont nous avons rapporté longuement l'histoire dans notre thèse inaugurale (2), uous ajouterons quelques mots des accidens qui furent observés chez lui, puis nous terminerons le traitement de ce vice de conformation en décrivant rapidement les tentatives de MM. J. Roux (3) et A. Richard (4).
Ne serait-il pas possible, comme Gerdy l'avait conçu, d’aviver, dans certains cas, les bords de la plaie, et de les réunir au moyen d’une suture enchevillée jusqu’au pubis; et dans d’autres où la tumeur serait. ir0p considérable, après avoir refoulé celle-ci du côté de l’abdomen de l’extérieur à l’intérieur, de disséquer Ja peau et d’en réunir les bords au moyen de la suture enchevillée, puis de développer peu à peu la cavité de la vessie au moyen d’une vessie artificielle introduite vide dans le sein de la vessie naturelle, pour dilater peu à peu, après la réunion obtenue, la vessie malade au moyen de la vessie artificielle que l'on insufflerait ? Enfin, ne serait-il pas possible, si l’on obtenait par ce procédé la fermeture de la vessie et sa dilatation, d’obtenir encore, dans certains Cas, la fermeture de l’urèthre sus-pénien, en avivant les bords latéraux et es réunissant sur une sonde au moyen de la suture enchevillée ? Si l'on était assez heureux pour réussir ainsi, il serait plus aisé d'adapter un urinoir en gomme élastique que tout autre bandage.
(1) Union médicale, 1853, p. 449.
(2) À. Jamain, De l’eæstrophie de la vessie, thèse. Paris, 1845, n° 15, p. 32.
(3) Union médicale, loc. cit.
(4) Gazetlle hebdomadaire, 1854, t. Fe,
La première indication à remplir chez le malade qui avait suggéré cette méthode, était de refouler la paroi postérieure de la vessie. Get organe était un peu mobile, on pouvait le repousser légèrement dans l’abdomen, on songea à emplover la compression, On commença, le 2 avril, en appliquant sur les deux fongosités qui constituaient la terminaison des uretères, deux compresses pliées en plusieurs doubles, et maintenues par un tour de bande circulaire autour du tronc; mais la compression élait trop douloureuse, d’ailleurs elle empêchait l’urine de se porter au dehors.
On recommença le jour suivant avec la charpie, afin d’absorber l'urine et de faire une compression plus douce; mais on fut encore obligé d'abandonner ce moyen trop fatigant pour le malade, Il fallait donc renoncer à toute tentative d'opération analogue à celle qui avait été conçue; mais ne pouyait-on rien faire pour ce malade : c’est alors que Gerdy pensa qu'il ÿ aurait peut-être possibilité de favoriser la formation d’un réservoir pour l'urine, et d'appliquer sur la paroi abdominale antérieure une boîte destinée à former à la petite poche une paroi antérieure ; de cette manière, l'urine aurait pu s’accumuler dans une espèce de vessie factice, moitié organique et moitié métallique, Partant de ce fait, à savoir que les uretères étaient peu sensibles, il songea à exciser les deux mamelons qui venaient remplir la petite poche formée par la paroi postérieure de la vessie. Dans la prévision de quelque accident qu’on ne pouvait prévoir, puisque jamais semblable excision n’avait été pratiquée, Gerdy ne coupe que 2 ou 3 millimètres de l’uretère, d’un seul côté, c'est-à-dire un dixième du mamelon seulement. Le malade ne ressentit aucune douleur, il saigna très peu; la muqueuse de l’uretère était parfaitement saine ; le malade fut mis à la diète absolue (8 avril). Dans la journée, il a eu de la fièvre, il se plaignait le lendemain d’une douleur très vive dans le rein gauche : c’est le côté où l’incision a été faite. Il n’a pas uriné depuis la veille au soir, du côté où l’excision a été pratiquée. Ventouses scarifiées, 4 palettes à la région du rein gauche et sur le trajet de l'uretère: diète absolue, Le 10, un peu de soulagement ; la douleur durein est moins vive; mais elle s’est étendue sur toute la longueur de l’uretère, Le malade a eu un peu de frisson, le pouls est plein, 400 pulsations par minute, nouvelle application de ventouses scarifiées. Le 11, le malade est plus mal : il a une soif vive ; l’excrétion de l'urine ne se fait plus du côté de l’incision ; il exhale une odeur urineuse; pouls à 120. Le malade est pâle, il a le visage couvert d’une sueur froide; il éprouve toujours de la douleur dans la région du rein; il ne souffre point dans la région de la vessie, Nouvelle application de ventouses scarifiées. Le 42, son état s’est encore aggravé, il à eu du frisson depuis la veille au soir, il a eu constamment du délire;
l’excrétion de l'urine ne s’est pas rétablie du côté de Pexcision; le pouls est extrêmement petit et fréquent; le malade ne peut plus rendre compte de son état; il saccombe le 13 dans la journée.
A l’autopsie, on trouve le mamelon sur lequel l'incision avait été pratiquée un peu noirâtre au sommet, une légère inflammation du péritoine, surtout au niveau du rein et des uretères du côté gauche. L’uretère de ce côté a le volume de l'intestin grêle d’un fœtus : on trouve le rein très volumineux et renfermant une très grande quantité de pus. La substance tubuleuse est presque entièrement détruite par la suppuration ; l’uretère est rempli de pus mêlé d'urine; la couleur du rein est d’un violet extrêmement foncé; il en est de même de l’uretère dans toute l’étendne de son trajet; le tissu cellulaire environnant est plus dur qu'à l’état normal, et présente également une coloration noirâtre,
Cette triste expérience et les douleurs que fait ressentir le cathétérisme prouvent donc que dans les tentatives de guérison d’exsirophie de vessie, il faut avant tout respecter les nretères et éviter les solutions de continuité de ces conduits ; aussi nous associons-nous à la réserve de M. J. Roux, qui n’a pas voulu, comme il en avait d'abord eu l’idée, perforer les uretères par le rectum afin de faire arriver l'urine dans l'intestin,
4. J. Roux essaya, à l’aide d’un vaste lambeau cutané, taillé sur le scrotum considérablement élargi par deux hydrocèles, de couvrir la tumeur vésicale, d’aviver les tégumens abdominaux autour de la surface muqueuse, et de réunir ainsi son lambeau de manière à en faire la paroi antérieure d’un réservoir pour Purine; de transformer ainsi à l’aide de l’autoplastie la gouttière urèthrale en un canal quefermerait et ouvrirait un constricteur élastique. Cette opération fut exécutée avec tout le talent que l’on connaît à l’habile chirurgien de Toulon (1), mais la gangrène détruisit la plus grande partie du lambeau, il ne resta qu’une bande cutanée à la partie inférieure. M. Roux lutilisa en formant avec elle un canal cutané propre à maintenir sur la tumeur vésicale un appareil capable de la protéger, de recevoir les urines et de permettre de les émettre à volonté au dehors.
Le lambeau scrotal fut divisé par une incision transversale et la verge fut attirée par cette boutonnière, il forma alors la partie supérieure d’uu canal dont la gouttière uréthrale constituait la partie inférieure. On put aiusi appliquer sur la vessie exstrophiée un urinalen caoutchouc qui permit au malade de porter des vêtemens d'homme, et depuis il n’exhalait plus l'odeur urineuse comme avant l'opération.
(1) Union médicale, loc. eit., 1853.
Ad, Richard (1) pratiqua l’opération suivante : il tailla sur la paroi abdominale un lambeau capable de recouvrir toute la surface de la vessie; ce lambeau renversé, présentant à l’intérieur sa face cutanée et à l’extérieur sa surface sanglante, fut recouvert par un lambeau taillé sur la peau du serotum, et que l’on fit glisser en haut après l'avoir détaché sur les parties latérales, Huit jours après l'opération, le malade succomba à une péritonite, les deux lambeaux scrotal et péritonéal étaient dans toute leur étendue agglutinés et l’on éprouvait même quelques difficultés à les séparer
ARTICLE IV
LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA VESSIE, $ 1er, — Plaïes de la vessie.
Les plaies de la vessie n’ont été bien décrites que dans ces derniers temps, c’est à peine si dans les auteurs anciens et même dans ceux du siècle dernier, on trouve quelques observations sur cette sorte de lésion ; cependant Louis avait déjà fait quelques remarques intéressantes sur ce sujet, et Choppart lui consacre un chapitre assez complet. On trouve dans les auteurs classiques et surtout dans les recueils périodiques, quelques faits nouveaux ; mais parmi les travaux les plus importans publiés sur ce sujet, nous signalerons un mémoire de Larrey (2), un autre de M. Demarquay (3), un rapport de M. H. Larrevy (4), enfin la thèse de M. Houël {5), dans ce dernier travail se trouvent parfaitement résumés les faits et les doctrines concernant le sujet qui nous occupe.
Les plaies de la vessie peuvent avoir lieu par instrumens piquans, tranchans ou contondans; à ces dernières appartiennent surtout les plaies d'armes à feu; elles intéressent ou non le péritoine qui, comme on le sait, enveloppe incomplétement la vessie.
Les plaies sont : 4° simples, uniques, n’intéressant qu’une paroi du réservoir urinaire ; 2° doubles quand la vessie est perforée de part en part ; 3° enfin ellés peuvent être compliquées de lésions des organes environnans, ou de la présence de corps étrangers.
Etiologie. — Cachée profondément derrière les pubis, la vessie à
(1) Gazelte hebdomadaire, 1834, t. [°°, p. 420.
(2) Larrey, Mémoire sur les plaies de la vessie el sur cerlains corps élrangers reslés dans ce viscère, in Mémoires de chirurgie militaire, t. IV, p. 285, in-8. Paris, 1817, |
(8) Demarquay, Mémoire sur les plaies de la vessie par armes à feu, in Mémoires de la Société de chirurgie, t, IL, p. 289, in-4. Paris, 1851.
(4) H. Larrey, Rapport sur le mémoire de M. Demarquay, ibid., p. 328.
(5) Houël, Des plaies et des ruptures de la vessie, thèse Concours pour l’agrégalion, 1857.
l’état de vacuité est rarement atteinte par les corps vulnérans ; pour qu’un semblable accident se produise, il faut que l'instrument pénètre d'avant en arrière par la paroi abdominale ou de haut en bas; d’arrière en avant par le plancher du bassin ; ou que, mueavecune grande violenc®, il traverse la ceinture pelvienne, C’est donc dans la plupart des cas, lorsque la vessie est distendue par l'urine, que l’on observe les plaies simples de ce viscère. Larrey a fait remarquer que chez les combattans emportés par l’ardeur de l’action qui leur fait oublier de satisfaire au besoin d'expulsion, la vessie est presque constamment pleine d'urine, remonte dans la cavité abdominale et fait saillie au-dessus du pubis. Cet état de vacuité et de distension est très-important à étudier au point de vue de la nature des plaies de la vessie.
Le péritoine, qui ne recouvre qué la face supérieure de la vessie et les parties les plus élevées des faces postérieure, antérieure et latérale, dans le cas de plénitude exagérée, se trouve soulevé, et permet de comprendre comment un corps vulnérant qui pénètre au-dessus du pubis peut arriver jusque dans le réservoir urinaire sans léser la membrane séreuse, M. Demarquay a fait voir qu’en arrière, quelle que soit cette distension, le cul-de-sac péritonéal n’est en rien modifié dans ses rapports avec la vessie, à cause de la présence de l’aponévrose prostatopéritonéale.
Les instrumens piquans ettranchans ne peuvent atteindre la vessie que par la partie antérieure où par sa partie profonde en traversant le périnée, lerectumou le vagin ; dans ces deux derniers cas ii perfore les cloisous recto ou vésico-vaginale, Les plaies peuvent encore être produites par un instrument qui pénètre par l’urèthre, dans ces dernières la solution de continuité se fait de l’intérieur à l'extérieur, c'est ce qui arrive lorsque la vessie est perforée par des instrumens de lithotritie défectueux, ou manœuvrés par des mains inhabiles ; ce sont des plaies de ce genre que l’on observe Jorsqu'une sonde est poussée avec trop de violence dans le réservoir de l'urine. Enfin, terminons cet exposé rapide en signalant ce fait, à savoir que la vessie peut être perforée par un corps étranger tombé accidentellement dans la vessie, par une sonde à demeure, et qu’elle peut l'être enfin, mais de dehors en dedans, par un corps étranger contenu dans le rectum ou dans le vagin. Iei ce ne sont pas des plaies, mais des ulcérations, ainsi qu’on en observe dans tous les organes creux où séjournent des corps étrangers.
il existe un certain nombre de plaies de la vessie qui sont faites par le chirurgien dans un but thérapeutique, soit pour aller chercher un calcul ou un corps étranger dans la vessie, soit pour ouvrir un passage à l'urine dans le cas de rétention absolue ; ces solutions de continuité seront étudiées avec les opérations qui les ont nécessitées, nous n'avons ici
PLAIES DE LA VESSIE. 155 à traiter que des plaies accidentelles Celles-ci diffèrent d’ailleurs fort souvent par leur siége; dans les solutions de continuité consécutives à des opérations, les incisions sont faites dans des points tels que l'urine puisse facilement s’écouler au dehors; elles sont droites afin de prévenir l’infltration urineuse si commune à la suite des plaies tortueuses, enfin, à moins d’accidens, il ne doit pas y avoir de lésion du péritoine.
Les plaies contuses de la vessie sont plus fréquentes que les plaies par instrumens piquans ou tranchans, elles sont de deux ordres : les unes sont des plaies contuses proprement dites, les autres sont les plaies par armes à feu.
Les plaies contuses proprement dites et les contusions sont causées par des chutes, par des coups portés sur la région de Ja vessie, par la pression de la tête du fœtus et les instrumens d’obsirétrique ; elles sont bien moins fréquentes que les solutions de continuité produites par les projectiles lancés par la poudre à canon, En effet, comme les instrumens tranchans ou piquans, les balles, les biscaïens, etc., traversent les parties molles, en outre, ils peuvent briser la ceinture osseuse pelvienne, et venir perforer la vessie dans tous les points de sa surface. Dans quelques cas elles percent la vessie sans intéresser le péritoine, c'est ce qui arrive lorsqu'elles pénètrent par la région hypogastrique, la vessie étant distendue par l'urine; mais le plus souvent, elles sont accompagnées de délabremens considérables et compliquées de fractures des os du bassin, de blessures du rectum, de l’urèthre, des organes génitaux, etc,
Enfin, dans quelques circonstances rares, laction du projectile s'épuise sur la paroi de la vessie, il y a simplement contusion, Gette lésion, lorsqu'elle est peu profonde, guérit comme les contusions des autres organes; dans le cas contraire, la partie blessée est frappée de mort, tombe, et il reste une perforation de la vessie,
Symptomatologie, — Lorsque la vessie est perforée, si le réservoir urinaire contient, au moment de l'accident, une certaine quantité de liquide, celui-ci s’écoule par l’orifice cutané de la plaie, Cet écoulement varie suivant le siége de la lésion vésicale, le parallélisme de la solution de continuité et le degré de plénitude de la vessie ; l'urine est ordinairement mêléea une certaine quantité de sang. Le plus souveat l’écoulement est continuel ou se reproduit à de courts intervalles. Quelquefois cependant la vessie revient sur elle-même, la plaie vésicale s’agglutine assez rapidement, et aucun liquide ne peut s’en échapper, Ce paénomène s’observe surtout dans les plaies par instrumens piquans et par ponction, lorsque l'urine sort facilement par les voies naturelles.
Quand l'écoulement d'urine se fait difficilement par la solution de continuité à cause de l’étroitesse de cette plaie, du défaut de parallé-
lisme, le liquide s’infiltre dans le tissu cellulaire ou s’épanche dans le péritoine.
Dans le dernier cas, la présence de l’urine dans la cavité séreuse ne tarde pas à provoquer une péritonite générale; quelquefois cependant le liquide se trouve emprisonné dans une espèce de kyste constitué par des fausses membranes.
Dans le premier cas, l’épanchement s'étend souvent très loin ; cette complication sera l'objet d’un paragraphe spécial. (Voy. Infiltration urineuse et Abcès urineux.)
Les plaies d’armes à feu de la vessie peuvent donner lieu immédiatement à un écoulement d'urine ; mais souvent par suite de Ja tuméfaction des tissus traversés par le projectile, le trajet se trouve assez rétréci pour que l'urine s'écoule difficilement, et ce n'est qu'après la chute des escarres que l’écoulement d'urine apparaît ou que se montre Pinfiltration urineuse.
Dans la perforation simultanée de la vessie el du rectum, de la vessie et du vagin, il ya issue de l'urine par l'anus ou par la vulve. Lorsque le rectum est perforé, l'urine et les matières fécales mélangées sortent indifféremment par le rectum et par lPurèthre.
Un des symptômes des plaies de la vessie est l’hémorrhagie : l'urine sort teinte de sang par la plaie ou par l’urèthre, quelquefois il coule du sang presque pur; on comprend que cet accident est en rapport avec le volume du vaisseau divisé. L'hématurie est quelquefois consécutive à la chute des escarres. Dans d’autres cas le sang s’accumule dans le réservoir de l'urine (kémorrhagie intravésicale de M. H. Larrey). Le sang ainsi extravasé se coagule, Îles caillots s’accumulent dans le bas-fond ‘de la vessie, et oblitèrent l’orifice interne de l’urèthre, La voie naturelle à l'émission des urines étant bouchée, il en peut résulter une rétention de l’urine, et par suite une inflammation de la vessie, un épanchement consécutif dans le péritoine ou une infiltration urineuse.
Le cathétérisme, ordinairement facile quand il n’y a pas de rétrécis sement de l’urèthre, devient impossible lorsque la vessie est perforée près de son col, eu qu'il existe une inflammation du col vésical. Si la sonde arrive jusque dans la vessie elle ne donne passage qu’à une très faible quantité d'urine, souvent même elle ne ramène rien, l'urine s'étant écoulée entièrement dans les tissus ou au dehors.
Les malades accusent le besoin d’uriner quoique la vessie soit vide, ils ressentent dans la région blessée une douleur vive, qui s'étend souvent dans la cavité abdominale et se montre extrêmement intense ; dans ce dernier cas on observe des hoquets, des vomissemens et tous les symptômes de la péritonite (voyez Æpanchement d'urine dans le
péritoine, tome IV, page 480). D’autres fois la douleur reste limitée à la région périnéale, s’irradie dans tout l'appareil urinaire et danslesorganes génitaux.
Telles sont les plaies de la vessie que nous désignons comme plaies simples, car nous n'avons pas considéré comme complication la lésion des tégumens, ni l’infiltration urineuse, ni même l’épanchement dans le péritoine, vu que ces deux derniers accidens se montrent si fréquemment que l’on peut, avec raison, les considérer comme inhérens aux blessures qui nous occupent. Signalons quelques autres complications. On observe assez rarement la lésion des gros vaisseaux qui se trouvent autour de la vessie, la blessure de l'artère épigastrique a été observée (1).
L’intestin est assez souvent ouvert en même temps que la vessie, quelquefois la lésion porte sur l'intestin grêle, mais le plus souvent c’est le rectum qui se trouve intéressé ; nous avons déjà signalé les caractères que présentait la plaie dans les accidens de ce genre,
Les blessures dela prostate et de l’urèthre ont un caractère de gravité tout particulier. Non-seulement Purine ne peut passer par le canal normal, mais encore il est fort souvent impossible de faire pénétrer une sonde dans la vessie, de sorte que le blessé se trouve exposé à toutes les chances de l'infiltration urineuse.
Le cordon spermatique peut être lui-même intéressé, mais nous n'avons pas à insister sur ce point puisque cette blessure n’imprime aucun caractère particulier à Ja lésion vésicale. On observe l’inflammation du testicule, et consécutivement l’atrophie de cet organe, lPinflammation, l’infiltration sanguine du scrotum.
Les fractures de la ceinture pelvienne ne sont pas très rares à la suite de blessures de la vessie par armes à feu. Les auteurs ont constaté des fractures des pubis, de leur branche descendante, de la tubérosité ischiatique, de l'ilion, du sacrum, de l'articulation coxo-fémorale, etc. Ces lésions offrent ceci de particulier qu’elles constituent une blessure des plus graves ajoutée à une autre blessure déjà fort dangereuse par elle-même, mais ne nécessitent aucune indication spéciale.
Un accident très fréquent à la suite des plaies de la vessie, est la présence de corps étrangers dans le réservoir de l'urine; tantôt ce sont des esquilles détachées des os du bassin, tantôt ce sont des corps pointus qui ont traversé les parties molles et sont restés dans la vessie; tantôt ce sont des dépôts fibrineux résultant d’une hémorrhagie, qui sont devenus le noyau de calculs ; tantôt, enfin, ce sont des projectiles lancés par la poudre à canon qui, après avoir traversé les parties molles et une des parois de la vessie sont restés dans le réservoir.
(4) Mémoires de l’Académie des sciences, 1725, p. 411.
On a cherché à déterminer les causes de l’arrêt de ces projectiles dans cette cavité, On a ievoqué, le ralentissement du mouvement du corps vulnérant, l’obstacle formé par l'accumulation de liquide, la contraction instantanée de la vessie : toutes ces causes peuvent concourir à expliquer ce phénomène.
Les corps étrangers sont libres dans la cavité de la vessie ou engagés dans les parois de cet organe, toutes les parties qui sont en contact avec l'urine s’encroûtent de sels calcaires; nous n’insisterons pas sur ces différens points, non plus que sur les symptômesqu'ils provoquent ni sur leur mode de sortie et leur traitement, ces divers points seront étudiés dans un paragraphe spécial. (Voyez Corps étrangers dans la vessie.)
Un certain nombre de blessés succombent rapidement aux accidens désignés sous le nom de fièvre urineuse, à la péritonite qui succède à l’épanchement d'urine dans la cavité séreuse de l'abdomen ; d’autres meurent par suite de Flintensité de l’inflammation que provoque l'infiltration urineuse dans Île tissu cellulaire; enfin, d’autres guérissent sans infirmité ou en conservant une fistule. Dans quelques cas, les bords de la solution de continuité se rapprochent, s’agglutinent et la guérison arrive rapidement lorsque l'urine peut s’écouler facilement par l’urèthre; mais s'il survient une rétention d'urine, que celle-ci soit déterminée par un caillot qui bouche l’urèthre, ou bien par une paralysie de la vessie, ou bien encore par un rétrécissement de l’urèthre, Purine s’aceumule dans son réservoir, les lèvres de la plaie se décollent et l’urine coule de nouveau par la plaie et s’inflitre dans le tissu cellulaire. Lorsque Ja solution de continuité occupe un point déclive, Purine continue à couier, la paroi extérieure de la vessie contracte des adhérences avec les organes voisins, telles que la paroi abdominale antérieure, le rectum, le vagin, et il se forme des fistules désignées sous le nom de fistules vésico-tégqumentaires, vésico-rectales, vésico-vaginales. L'histoire de ces fistules sera étudiée plus loin (voyez Fistules urinaires). Dans quelques cas assez rares, la vessie se cicatrise et vient faire hernie à travers les tégumens : il existe une cystocèle. |
Diagnostic. — Les caractères tirés du siége de la plaie, de sa profondeur probable eu égard à la longueur, à la forme, au volume de l’instrument, ne peuvent fournir que des notions fort incertaines; il en est d’ailleurs de la vessie comme des autres organes dont nous avons précédemment étudié les blessures, de l'estomacet desintestins par exemple ; il n’y a que l'écoulement d'urine par la plaie qui puisse imprimer un cachet absolu de certitude au diagnostic. Mais ce symptôme n'est pas constant, puisqu’une vessie vide peut avoir été intéressée par l'agent vulnérant. D'ailleurs, le chirurgien se trouve souvent dans limpossibilité de constater ce symptôme, car l'urine peut s'être écoulée avant
son arrivée, il faut attendre la sortie d’une nouvelle quantité de liquide.
Sil'on pratique le cathétérisme par l’urèthre, car il faut bien se garder d'introduire par la plaie des instrumens explorateurs, on ne ramène qu'un peu d'urine teinte de sang. Quelquefois, à cause de l’état de contraction du col vésical, il est difficile de faire pénétrer la sonde.
Enfin, l’état général du malade, le siége de la douleur, la matité de la région hypogastrique s’il y a épanchement d'urine, permettront quelquefois de compléter le diagnostic.
C'est le cathétérisme surtout qui fera connaître la présence de corps étrangers dans la vessie.
Pronostic. — Le pronostic de ce genre de blessure est très grave; Hippocrate et Gelse considéraient toutes les plaies de la vessie comme mortelles, mais de nombreux exemples de guérison sont venus infirmer cette opinion. Les plaies ‘par instrumens piquans ou tranchans sont peutêtre dans de moins bonnes conditions que les plaies par armes à feu; car le gonflement, la tuméfaction, lescharification qui accompagnent ordinairement ces dernières, s'opposent à linfiltration de l'urine.
La gravité des plaies de la vessie varie d’ailleurs suivant que la plaie vésicale est unique ou double, que le péritoine est ou non blessé. La blessure du rectum est une complication fâcheuse des plaies de la vessie. La lésion de vaisseaux importans, la fracture des os du bassin, sont autant de circonstances graves. La présence de corps étrangers dans la vessie constitue une complication très sérieuse, car les accidens qu’ils provoquent par leur présence, les opérations consécutives qu’exige leur extraction, font courir aux malades de nouvelles chances de mort.
Traitement, — Le traitement des plaies de la vessie est local ou général, et présente trois indications principales qui sont : 1° combattre les accidens locaux et généraux ; 2° favoriser l’écoulement de l'urine ; 3° extraire les corps étrangers.
Qù combattra les accidens locaux ou généraux par des émissions sanguines, en rapport avec l'intensité des symptômes el avec les forces du sujet. Des bains prolongés, des applications émollientes, les réfrigérans locaux, sont employés en pareil cas.
S'il existe de la constipation, on prescrira un léger purgatif ou des lavemens laxatifs; si au contraire il y a une diarrhée opiniâtre, on peut employer l’opium. Le malade sera soumis à un régime sévère, à une diète presque absolue des alimens solides, les liquides seront pris en petite quantité, et si le blessé a une soif vive, on pourra lui faire tenir dans la bouche de petits fragmens de glace.
Le malade sera mis dans une position telle que l’urine s'écoule facilement; on placera une sonde à demeure dans le réservoir urinaire, la
sonde sera introduite par lurèthre. L’urine ne s’accumulant plus dans la vessie, aura moins de tendance à s’infiltrer dans les tissus. La vessie moins distendue se rétractera, Sa diminution de capacité mettra les bords de la solution de continuité en contact, et si les lèvres de Ja plaie avaient contracté des adhérences, le travail de cicatrisation ne se trouvera pas entravé, car la vessie n’aura pas à subir des dilatations et des rétrécissemens alternatifs. Les sondes seront renouvelées tous les deux ou trois jours pour éviter leur incrustation calcaire.
Larrey ne croit pas la sonde à demeure utile dans les plaies de la vessie par armes à feu, tant qu'il existe des escarres sur le trajet du projectile, et du gonflement des parties molles. Il se contente dans cette période de sonder le malade plusieurs fois par jour, et au bout de cinq à six jours, lorsque les escarres sont détachées , il place une sonde à demeure; nous pensons qu’il est plus prudent de fixer dès le début une sonde dans la vessie, sauf à la renouveler aussi souvent qu'il est nécessaire,
S'il existe une hémorrhagie et que le vaisseau puisse être saisi, il sera tordu ou lié; dans le cas contraire, lorsque l’hémorrhagie est interne, on fera des irrigations froides autant pour favoriser la cessation de l'écoulement du sang que pour dissoudre les caillots.
Les plaies de la vessie par armes à feu doivent-elles être abandonnées à elles-mêmes, doivent-elles être débridées ? Larrey était grand partisan du débridement dans les plaies par armesà feu ; l'opération était faite dans le double but : 1° de rendre rectiligne une plaie étroite, sinueuse, afin de faciliter l'écoulement de l’urine au dehors; 2° afin de permettre l'extraction du corps étranger par la plaie. Nous pensons que le débridement est rarement indiqué dans ce premier cas; ce n’est, en effet, que quand il y a impossibilité de fixer une sonde dans la vessie que l'on doit y recourir; quant à la seconde indication elle sera examinée avec lhise toire des corps étrangers dans la vessie.
Nous ne nous occuperons pas du traitement de la péritonite, ce point a déjà été étudié; quant à l’infiltration urineuse, aux fistules de Ja vessie, elles seront l’objet d'articles spéciaux (voyez /n/filérations urtneuses et fistules urinaires.)
$ II. — Ruptures de la vessie.
Les ruptures de la vessie sans être très communes ne sont pas extrêmement rares, comme le dit très-bien M. Houël: aussi a-t-on lieu de s'étonner que celte affection si redoutable par les accidens qu’elle provoque soit à peine mentionnée dans nos traités classiques, et à part quelques réflexions que l'on trouve cè et là dansles auteurs, dans les recueils
RUPTURES DE LA VESSIE. 161 périodiques, à la suite d'observations souvent les mêmes et ün ärticle de M. Velpeau où sont consignés douze cas relatifs à cet accident, on ne trouve presque rien. En 1857, M. Houël ayant à traiter ce sujet pour sa thèse de concours d’agrégation, a recueilli les observations éparses, et à l’aide de quarante-quatre faits qu’il a pu réunir, il a présenté une histoire dogmatique fort bien faite de ce genre de lésion (1). Nous appelons l'attention sur ce travail qui résume parfaitement l’état de la science sur ce point.
Étiologie et mécanisme. — Les causes de la rupture de la vessie sont prédisposantes ou déterminantes ; toutes les deux concourent à la rupture de l'organe, et les premières sont peut-être aussi indispensables que les secondes à la production de cet accident.
La cause prédisposante la plus importante est la distension de la vessie, elle s'applique aussi bien aux ruptures traumatiques qu'aux ruptures spontanées, car il n’y a pas de ruptures de la vessie sans réplétion de cet organe; et si, à la suite de désordres étendus, d’écrasement des os du bassin, la vessie est déchirée ou perforée, c'est plulôt une plaie qu’une rupture. |
Ainsi donc on doit regarder comme prédisposant aux ruptures de la vessie, toutes les causes capables de s’opposer à la miction : les rétrécissemens de l’urèthre, les affections de la prostate, les déplacemens de l'utérus, la paralysie de la vessie. 11 résulte desrecherches de M. Houël, qu’un très grand nombre de cas de ruptures ont été constatés chez des individus blessés en état d'ivresse ; l’abus des boissons d’une part, la diminution de la sensation du besoin d’uriner, expliquent parfaitement l'état de réplétion du réservoir de l’urine.
La réplétion exagérée de la vessie, dit M. Houël, en distendant le réservoir de l'urine, produit deux résultats intéressans à étudier, qui chacun peuvent concourir, dans certaines limites, à la rupture de cet organe. D'un côté, par suile de sa distension, la vessie dépasse la ceinture pelvienne qui la protége normalement, pour venir contracter des rapports nouveaux avec les parois abdominales, parois flexibles qui la protégent beaucoup moins et la rendent plus accessible aux violences extérieures. En arrière, sa face postérieure, au lieu d’être embrassée par la concavité du sacrum, que tapisse encore le rectum, répond à l'angle sacro-vertébral ; aussi, d’après M. Laugier (2), est-ce dans ce point que l’on a le plus souvent l’occasion de constater les ruptures de la vessie.
(1) Houël, Des plaiés et des ruplures de la véssie, Thèse dé concours pour l'agrégation, in-8. Paris, 1857.
(2) Dictionnaire en 39 volumes, t, XAX, p. 744, Y, | Yi
D'un autre côté, la distension forcée de la vessie provoqne l'écartement de ses fibres musculaires, qui laissent alors entre elles des espaces variables dans lesquels la membrane muqueuse est en contact avec le péritoine. Si celte dilatation est prolongée, et si l'extension des fibres musculaires est portée au delà de leur résistance normale, il peut arriver, comme le fait observer Desault, que les fibres perdent leur propriété élastique. Il se forme alors une espèce de poche supplémentaire désignée sous le nom de hernie tuniquaire de la vessie.
Frappé de cette disposition, M. Houël s’est demandé si cet état morbide du réservoir de l’urine ne scrait pas une cause prédisposante des ruptures spontanées ; el ila, en effet, trouvé plusieurs observations qui confirment cette opinion.
Toutes les altérations organiques de la vessie prédisposent à la rupture spontanée de cet organe, cela ne fait aucun doute; mais existe-il des ruptures spontanées sans altération préalable des parois vésicales. M. Cruveilhier et presque tous les chirurgiens nient la possibilité d’une rupture spontanée par ie fait seul de la distension. Pour éclaircir ce point, M. Houël a institué des expériences sur Le cadavre, et sur quatre sujets il a obtenu la rupture, lorsque la pression indiquée par le manomètre était d’une atmosphère, La muqueuse quatre fois a paru se rompre la première. On voyait alors l'infiltration de l’eau s’opérer entre les fibres musculaires, qui, d’abord, étaient écartées, puis finissaient par se rompre ; néanmoins, comme l’auteur de ces expériences le dit lui-même, il ne faudrait pas conclure d’expériences faites sur le cadavre à la résistance vraie de la vessie, dans l’état de vie, ni opposer la résistance d’une vessie saine à celle d’une vessie malade.
Les ruptures de la vessie sont infiniment plus fréquentes chez l’homme que chez la femme : sur les quarante-quatre faits relevés par M. Houël, il compte trente-neuf hommes contre cinq femmes ; chez ces dernières il n’y avait qu’un seul cas de rupture spontanée.
Cette lésion est plus fréquente dans l’âge adulte, elle est fort rare chez les vieillards ou les enfans. M. W. King (1) a rapporté une observation de rupture observée chez un fœtus de quatre mois; plusieurs faits anajogues se trouvent consignés dans les annales de la science.
Les causes déterminantes des ruptures traumatiques de la vessie sont les violences extérieures, les coups portés à la région sus-pubienne la vessie étant distendue, les chutes d’un lieu élevé sur un corps anguleux, les pressions violentes exercées sur la paroi abdominale par un éboulement, le passage d’une roue de voiture, etc. Chez la femme on a vu la vessie se rompre pendant le travail de l'accouchement, soit que les
(1) Guy's hospitat Report, 1837.
parois abdominales aient exercé une pression trop violente, soit que la vessie ait été trop violemment pressée dans les manœuvres.
Anatomie pathologique. — Dans les ruptures de la vessie, les tuniques sont toutes déchirées, cependant Dupuytren (1) admet des ruptures incomplètes. Dans quelques cas, dit-il, la déchirure ne porte que sur la membrane interne, et, alors, les vaisseaux divisés versent dans la cavité de l'organe une plus ou moins grande quantité de sang qui se mêle à l'urine et la teint plus ou moins fortement en NoURe: malheureusement Dupuytren ne cite pas d'observation, et jusqu’à ce que cette assertion soit démontrée par l’autopsie, nous ne croyons pas devoir admettre cette distinction qui se trouve en opposition avec ce que nous savons du mécanisme de cette lésion.
L'étendue de la déchirure varie depuis 1 jusqu'à 10 ou 12 centimètres, elle est transversale ou longitudinale. La première direction paraît la plus fréquente; quand la rupture est longitudinale, l’écartement est généralement moins étendu.
Le siége des ruptures de la vessie présente quelque différence suivant que la rupture est traumatique ou spontanée. Dans la rupture déterminée par les contusions de l'abdomen, M. Laugier pense que la déchirure se fait le plus souvent à la partie postérieure et inférieure de la vessie, dans le point qui répond pendant la distension de l'organe à Pangle sacro-vertébral. M. Andrew Ellis admet, au contraire, que les déchirures de la vessie se montrent à la partie supérieure, attendu, dit-il, que c’est l'endroit le plus faible, et que là elle est recouverte par le péritoine, membrane aw’il regarde comme inextensible.
Sur les trente-sept observations de ruptures traumatiques rassemblées par M. Houël, il a trouvé que quinze ruptures existaient à la face postérieure, toutes ou à peu près toutes communiquaient avec le péritoine. Douze s'étaient produites à la face antérieure, elles étaient sans déchirure du péritoine; trois étaient doubles. Trois se trouvaient sur les faces latérales, deux sans communication avec le péritoine, une avec communication, Deux occupaient le sommet de la vessie. Dans un cas de rupture double, les solutions de continuité siégeaient l’une à la face antérieure, l’autre à la face postérieure. Restent enfin deux observations de ruptures, sans indication de siége, mais avec communication de Ja solution de continuité dans la cavité péritonéale. Les ruptures traumatiques de la vessie sont donc à peu près également fréquentes à la face antérieure et à la postérieure; celles de la postérieure sont accompagnées presque constamment de déchirure du péritoine et d’épanchement d’urine dans la cavité séreuse : les ruptures de la face antérieure laissent ordinaire-
(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. VI, p. 418.
AGh AFFECTIONS DE L'APPAREIL URÎNAIRE.
ment le péritoine intact, et c’est dans Île tissu cellulaire du bassin que s'épanche le liquide.
Lorsque l’ouverture qui donne passage au liquide est étroite, ou lorsqu’un obstacle s'oppose au libre écoulement de l'urine, celle-ci s'échappe avec une certaine lenteur, et si l’épanchement se fait dans le tissu cellulaire du bassin, le liquide se trouve enveloppé quelquefois pour ainsi dire par une poche celluleuse qui l’isole du tissu cellulaire voisin ; il se forme comme une espèce de kyste. Quelquefois cette poche ne dépasse pas les limites de la ceinture pelvienne ; d’autres fois, elle occupe la face antérieure de la vessie, affaisse, déprime cet organe et remonte plus ou moins haut dans la région. Ses parois, généralement épaisses, sont constituées par le tissu cellulaire et par des tissus plastiques, ce qui lui donne un aspect lardacé ; elle est tapissée à son intérieur par une membrane ayant quelque analogie avec les membranes muqueuses; elle contient de l’urine claire, ou mêlée de sang; on y trouve même des caillots qui peuvent boucher l’orifice de communication avec la vessie, Si le liquide ne peut revenir dans la vessie pour être extrait par la sonde, il détermine dans le tissu cellulaire une inflammation vive qui se propage au péritoine. |
Lorsque la rupture de la vessie est large, l’épanchement est rapide et abondant; la poche protectrice n’a pas le temps de se former ; l’urine fuse au loin , sous le péritoine qu’elle décolle; l’infiltration peut ainsi remonter en arrière jusqu'au rein, en avant jusqu'à l’ombilic. On à vu l’infiltration urineuse arriver jusque dans Ja cuisse, en passant par le trou obturateur. Dans presque tous ces cas, la péritonite ne tarde pas à se développer : le tissu cellulaire est gangrené dans une grande étendue.
Les ruptures spontanées siégent presque exclusivement à la face postérieure ; elles sont presque toujours sous-péritonéales. Cet épanchement, quand la rupture n’est pas trop considérable, a une grande tendance à s’enkyster, à constituer une poche analogue à celles qui viennent d’être décrites. Des sept faits de ruptures spontanées, recueillis par M. Houël, six fois la rupture eut lieu à la face postérieure et un peu Jatérale de la vessie, et une fois seulement à Ja partie supérieure.
Dans les ruptures traumatiques, les bords de la solution de continuité sont en général irréguliers, comme déchiquetés ; quelquefois 1l existe des traces de contusions, des ecchymoses noirâtres, avec infiltration sanguine. Lorsqu'il y a en même temps déchirure du péritoine, cette membrane est, le plus souvent, rompue dans une plus grande étendue que les tuniques propres de la vessie. Dans un cas observé par Smith (1), la muqueuse vésicale formait un bourrelet
(1) The Lancet, 1844, &. 1°°, p. 102,
RUPTURES DE LA VESSIE, 165 qui, en s’engageant daps la rupture, l’obturait en partie, aussi le lendemain de l'accident, on a pu retirer, à l’aide de la sonde, trois pintes d'urine mêlée de sang. Dans un cas observé par J. Hiley (4), les bords de l'ouverture formaient comme une valvule qui retenait le liquide dans la vessie ; chaque fois que l’on sondait ce malade, on pouvait extraire de la vessie une certaine quantité d'urine.
Dans la rupture spontanée d’un diverticulum de la membrane muqueuse, l’orifice est moins régulièrement transversal ou vertical que dans la rupture traumatique, il est quelquefois même triangulaire. Quelle que soit sa forme, le caractère saillant de cette lésion est le suivant: les bords de la rupture sont très minces ; souvent il existe, dans le voisinage ou du côté opposé, d’autres diverticulums à divers degrés de développement. Lorsque la rupture est consécutive à une affection organique de la vessie, on trouve les caractères de l’altération primitive. C’est ainsi que M. Deguise fils a constaté un ramollissement très considérable des parois vésicales.
Symptomatologie. — Immédiatement après l’accident, les malades éprouvent à la région hypogastrique une douleur extrêmement vive, qui, peu à peu, augmente d'intensité et d’étendue. Ce symptôme est d’ailleurs en rapport avec le progrès de l’infiltration urineuse et de Îa péritonite,
Le malade éprouve un besoin pressant d’uriner qu’il ne peut satisfaire que rarement; quelques malades ont pu rendre un peu d'urine. La sonde arrive assez facilement dans la vessie, mais ne ramène qu’une petite quantité de liquide souvent sanguinolent.
Si la vessie est rompue vers le bas-fond et si l’on pratique le toucher rectal, le doigt sent parfaitement la sonde dont il n’est séparé que par l'épaisseur des parois du rectum.
Lorsqu'il existe un épanchement d’urine à la partie antérieure et que celui-ci est circonscrit, on sent une masse globuleuse qui remonte plus ou moins haut derrière les parois de l'abdomen, ce qui pourrait faire croire à une distension de la vessie normale, si le cathétérisme n’était infructueux. Dans des cas très rares, le bec de la sonde pénètre dans ce kyste, le liquide alors s’écoule au dehors.
Les symptômes généraux sont variables : tantôt le blessé tombe tout à coup et ne peut se relever, d’autres fois il peut encore faire quelques pas, et ne présente qu’au bout de quelques heures, voire même le lendemain, la série de symptômes qui caractérisent la rupture de la vessie. Au bout d’un temps souvent très court, les traits s’altèrent profondément, la face est grippée, anxieuse, la langue est sèche,
(1) The Lancet, 1841-1842, t, II, p. 223.
le pouls petit et fréquent; on observe une agitation extrême, quelquefois un collapsus profond; bientôt surviennent des hoquets, des nausées, des vomissemens, les extrémités se refroidissent, le délire survient, et le malade succombe au milieu des douleurs atroces que détermine la péritonite. Lorsque l'urine s’infiltre dans le tissu cellulaire du bassin et que la vie se prolonge, les malades éprouvent des frissons irréguliers, exhalent une odeur urineuse caractéristique et finissent par succomber. Il en est quelques-uns qui résistent à tous ces accidens et qui meurent épuisés par l'abondance de la suppuration.
Diagnostic. — I est en général facile ; les malades éprouvent un besoin pressant d’uriner et cependant la sonde introduite dans la vessie ne ramène que fort peu d'urine; le soulagement que procure cette évacuation est peu marqué. Ce signe est pathognomonique des ruptures de la vessie. Cependant, dans quelques cas exceptionnels, ainsi. que nous l'avons vu, on fait évacuer à l’aide de la sonde une quantité d’urine parfois considérable. Mais on se rappellera que dans ces cas l'urine est San£uinolente, contient des caillots ; on pourrait donc croire à une hématurie déterminée par toute autre cause, si les antécédens du malade ne venaient éclairer sur la véritable nature de la lésion.
Pronostic. — Ilest extrêmement grave, presque tous les cas où cette lésion a été observée se sont terminés par la mort. Syme a observé un cas de guérison. Ün jéune homme fit une chute sur un morceau de bois ét éprouva une douleur abdominale extrêmement vive, immédiatement après l’accident le ventre devint volumineux ; une sonde, introduite dans la vessie, donna passage à environ 1 25 grammes d'urine sanglante. Syme diägnostiquà une ruplure de vessie, Le lendemain, il se développa une atité considérable dans la région abdominale, et la fluctuation devint évidente; le chirurgien pratiqua, sur la ligne blanche, une incision qui donpa issue à un liquide manifestément urineux, dont l'évacuation soulagea le malade ; le doigt, introduit par la plaie, sentit une déchirure dans la partie de la vessie non recouverte par le péritoine. Un mois après l’accident, le maälade urinait par l’urèthre et en six semaines il était guéri (4).
Dans un cas d'infiltration urineuse enkystée, M. Denonvilliers fut assez heureux pour faire pénétrer une soïde dans la poche accidentelle, ét, eti l'y laissant à demeure, il obtint la gutrison de son malade (2).
Traitement. — Le traitement présente trois indications principales : 4° ermpêcher l’infiltration urineuse ou, au moins, en diminuer l’étendue ; 2° combattre les accidens locaux d’inflamuwation ; 3° si une infilliration existe, donner, si cela est possiblé, issue à l'urine.
(1) The Lancet, 1848, t, I‘, p. 287.
(2) Houël, Thèse citée, p. 76.
Pour empêcher l’épanchement ou l'infiltration urineuse de devenir plus considérable, on placera dans la vessie une sonde à demeure, et bien que ce moyen ne donne pas toujours les résultats qu’on pourrait
<en attendre, vu l’extrême tendance du liquide à passer par la solution de continuité, il n’en faut pas moins l'appliquer, puisque seul il peut permettre d'arrêter la migration de l'urine,
On combattra les accidens inflammatoires à l’aide d’antiphlogistiques dont l'énergie sera en rapport avec les forces du sujet et l'intensité des symptômes.
Enfin, on remplira la troisième indication à l’aide d’incisions qui permettront à l'urine de s’écouler au dehors. Mallieureusement cette Opération n'est pas toujours praticable.
$ EIZ, — Corps étrangers dans les voies urinaires,
Nous n'avons pas à nous arrêter sur les corps étrangers des reins et de l’urèthre ; ils se présentent, à part les troubles fonctionnels qu’ils provoquent, avec les mêmes caractères que les corps étrangers introduits accidentellement dans les tissus. Nous nous occuperons surtout des corps étrangers de la vessie et de ceux de lurèthre.
Si l’on compulse les annales de la science, on trouve un nombre très considérable d'observations de corps étrangers rencontrés dans la vessie ; dans un remarquable mémoire publié sur ce sujet, M. Denucé n’en a pas réuni moins de 420 (4).
La nature et la forme de ces corps est extrêmement jusisie, et si lon jette un coup d'œil sur l’énumération faite par M. Denucé, on est bientôt convaincu qu'il n’est peut-être pas de substance capable de passer par l’urèthre et d’être contenue dans la vessie, qui n’ait été trouvée dans ce réservoir. Il suffit d’ailleurs de se rendre coïnpte du mode d’introduction de ces corps pour avoir une idée de leur diversité.
1° Des fragmens d’instrumens, des morceaux de brise-pierre , des débris de sondes métalliques ou emplastiques, des sondes entières, des bougies, oft été trouvés dans la vessie à la suite d'opérations malheureuses; des pièces de pansement, tentes, bourdonnets de charpie, etc.; ont été entraînées dans Le résérvoir de l'urine dans des cas où les pansemens n'avaient pas été faits avec un soin suffisant.
29 A la suite de plaies contuses et surtout des plaies par armes à feu de la vessie, on a trouvé dans cette cavité, des esquilles, des projecuiles, des boutons de métal, des débris de vêtement et de fourniment,
(1) Denucé, Corps étrangers dans la vessie, in Journal de médecine de Bordeaux, 1856.
3e Dans quelques cas la vessie a été perforée par un corps plus où moins aigu, qui a traversé les parties molles, la paroi vésico-vaginale, et qui s’est brisé dans le réservoir urinaire où il est resté.
4° A la suite d’une perforation de la cloison recto-vaginale, des sub- Stances contenues dans le réctum, des matières stercorales et tous les corps étrangers non digestibles qu’il renferme, peuvent passer dans le réservoir de l'urine ; de même des corps introduits dans le vagin, des pessaires par exemple, perforent la cloison vésico-vaginale et se perdent dans la vessie, Le même accident peut se présenter lorsque, dans le cas de grossesse extra-utérine , le kyste vient à adhérer à la vessie : on rencontre alors dans cet organe des débris de fœtus.
5° Un très grand nombre de corps étrangers ont été introduits dans l’urèthre et de là sont passés dans la vessie. Ces cas sont sans contredit les plus fréquens, et dans la plupart des circonstances Ja cause de cette introduction se trouve dans les écarts d’une honteuse dépravation; d’autres fois il faut accuser les souffrances d'individus affectés de rétention d'urine ou d’une maladie des voies urinaires, les sujets espérant trouver un soulagement en introduisant par l’urèthre un corps plus ou moins lisse, plus ou moins résistant. Dans quelques cas enfin, on peut invoquer un accident, sans que l’on puisse toutefois expliquer le mécanisme de l'introduction de ces corps étrangers.
6° Enfin, il est certains corps étrangers dont il est impossible d’expliquer la présence dans la vessie. S'il en est quelques-uns qui ont pu migrer entre les tissus et pénétrer dans le réservoir de l'urine en le perforant, les épingles, les aiguilles par exemple, il en est d’autres qui ne peuvent avoir suivi un semblable chemin, et l’on est forcé d'admettre ou qu'ils ont pénétré par l’urèthre sans qu’on puisse s'expliquer comment cette introduction a eu lieu, ou bien, qu’introduits dans le canal intestinal, ils ont pénétré dans les voies urinaires à la suite de l’inflammation adhésive et de l’ulcération des parois correspondantes.
Si le corps étranger parvenu dans la vessie est abandonné à lui-même, constamment et dans un temps très court, au bout de quelques jours seulement il se couvre d’incrustations; puis ces incrustations formeront : une couche calcaire assez épaisse, enfin un véritable calcul. La guttapercha paraît faire exception à celte règle; déjà, en 1850, M. Civiale avait prouvé que cette substance n’était point attaquée par l'urine; M. Phillipps a depuis retiré deux fragmens de sonde de gutta-percha qui avaient séjourné pendant près de deux ans dans la vessie sans avoir éprouvé la plus légère altération (4). La manière dont se font les incrustations sur les corps de diverses formes est très curieuse. Sur les corps ronds ou courts, l’incrustation est générale ; sur les corps allongés, ce n’est ordi-
(1) Gellie, De l'hypertrophie de la prostate, thèse. Paris, 1854, n° 149, p. 401.
nairement que vers le milieu que la matière calculeuse se dépose. Ainsi, lorsque les calculs sont développés sur des aiguilles, les bouts de l’aiguille font généralement saillie à l'extérieur de la pierre. Ün exemple de ce genre est figuré dans les planches qui accompagnent un mémoire de Morand (1). |
Nous n'avons que peu de chose à dire de la symptomatologie du genre d'accident dont nous nous occupons ici. Cette partie de leur histoire sera exposée plus au long dans l’article suivant ‘où nous traiterons des calculs urinaires. Contentons-nous de signaler la difficulté d’uriner, la pesanteur à la région périnéale, une douleur vive exaspérée par les mouvemens ; puis examinons les conséquences d’un semblable accident si les corps sont abandonnés dans la vessie.
Quelquefois les efforts de la nature suffisent souvent à débarrasser l’économie: le corps est entraîné avec un flot d'urine. Cette expulsion sera d'autant plus fréquente que le canal sera plus courtet plus large, que les corps auront de plus faibles dimensions, qu'ils rencontreront moins d'obstacles ; aussi l'expulsion est-elle plus facile et plus fréquente chez la femme que chez l’homme. D’autres fois ces corps s’échappent à travers les tissus : s'ils sont lisses et d’un petit volume, ils passent sans Jaisser de traces de leur passage ; s’ils sont volumineux, ils perforent la cloison vésico-rectale ou vésico-vaginale et provoquent la formation d’une fistule quelquefois extrêmement large. Dans d’autres circonstances ils perforent là vessie et déterminent une inflammation extrêmement vive, de là de vastes abcès dans le bassin, la cystite et même la gangrène de ta vessie, etc. Dance (2) a observé un malade chez lequel une grosse épingle fichée par la pointe dans la paroi postérieure de la vessie, avait déterminé une phlébite des veines péri-vésicales et une infection purulente.
Traitement. — Nous diviserons les diverses méthodes d’extraction des corps étrangers de la vessie en plusieurs catégories. Nous étudierons : 4° les cas dans lesquels il existe une plaie extérieure qui a laissé pénétrer le corps étranger et qui permet aux instrumens de pénétrer dans le réservoir de l’urine par un autre voie que par Purèthre; 2° les cas dans lesquels les corps étrangers peuvent être extraits par l’urèthre ; 3° ceux dans lesquels il est nécessaire d’élargir le canal ou d'ouvrir une voie artificielle.
1° Les projectiles lancés par la poudre à canon arrêtés dans la vessie, les portions de vêtemens, les esquilles, seront extraits autant que possible par l’ouverture d'entrée ou par l’une des deux ouvertures, si les tissus ont été percés de parten part; mais souvent cette ouverture est trop
(1) Mémoires de l’Académie de chirurgie, t. IX, pl. XVIIE, p. 612, in-4. Paris, 1778.
(2) Archives générales de médecine, 1829, 1'° série, t. XIX, p. 27.
petite ou elle est sinueuse, le corps étranger ne peut s’y engager. Doiton, dans ces cas, débrider, c’est-à-dire élargir l'ouverture afin de livrer au corps étranger un passage sutfisant? Larrey le conseillait, mais d’autres chirurgiens ont avec raison repoussé ce procédé, car on n’est jamais certain de ramener le corps étranger à l’aide d’un débridement même considérable, et l’on s'expose, en élargissant la plaie, à augmenter les chances d’accidens qui, comme on le sait, sont si communs à la suite de plaies de la vessie. Aussi vaut-il mieux extraire ces corps par l’arèthre quand cela est possible. M. Leroy (d’Étiolles) (1), à pu broyer une esquille à l'aide d’un instrument lithotriteur et débarrasser ainsi la vessie. Le plus souvent on est contraint d'en venir à la taille.
9° Les corps étrangers qu’on peut extraire par l'urèthre sont en général ceux qui présentent un petit volume.
Il y a ici une distinction très importante à faire entre l’urèthre de la femme et celui de l'homme. Chez la première, le canal est court, recliligne, éminemment dilatable, aussi l'extraction est-elle beaucoup plus simple et en général beaucoup plus facile que chez le second.
Plusieurs moyens, un très grand nombre d’instrumens ont été imaginés pour extraire les corps étrangers de ia vessie. Nous allons examiner les plus importans.
Extraction simple. — La dilatation de l’urèthre doit toujours être pratiquée d’abord : bien que chez l’homme elle ne fournisse pas de résultats bien importans, elle ne doit pas moins être faite, surtout s’il existe un rétrécissement. Chez la femme, la dilatation que l'on peut obtenir est bien plus considérable. Il est très fréquent d'observer des cas dans lesquels l'opérateur a pu, sans aucun effort, introduire le petit doigt et même le doigt indicateur jusque dans la vessie.
Les injections dans la vessie sont utiles non-seulement pour dilater cette cavité et empêcher les instrumens de frotter contre les parois, mais encore pour rendre mobiles les corps étrangers fixés dans le tissu de la vessie, pour faire flotter les corps légers qui se présentent ainsi au col vésical, et être saisis à l’aide de pinces introduites dans l’urèthre. Les injections huileuses peuvent favoriser le glissement; les injections épaisses mucilagineuses fixent les corps trop légers. On a conseillé les injections de mercure pour dissoudre des fragmens de plomb.
Lorsque la vessie sera ainsi préparée, on introduira dans le canal un instrument qui puisse saisir le corps étranger, et, à l’aide du doigt introduit dans l’urèthre, dans le vagin ou dans le rectum, on dirigera, si cela est possible, le corps étranger vers l'instrument. Le toucher uréthral est appelé à rendre le plus de services, car quand on peut intro-
(4) H. Larrey, Mémoires de la Société da chirurgie, t. il, D. S07:.
duire un doigt et une pince par l’urèthre dans la vessie, on peut considérer l'extraction du corps étranger comme assurée.
Les instrumens que l’on introduit dans la vessie pour extraire les Corps étrangers sont extrêmement variés. Tantôt c’est une sonde métällique ; mais ce procédé est très infidèle, car il faut qu’une des extrémités du corps s'engage dans un des yeux de la sonde, ce ne serait donc que par hasard qu’un corps étranger pourrait être retiré par ce moyen. D'autres fois c’est une espèce de sonde pércée à son extrémité et pourvue d’uné ansé mobile que l’on peut passer autour du corps étranger quand il a été Saisi. Cette indication a provoqué l'invention d’un grand nombre d’instrumens, nous né croyons pas devoir y insister. D’autres fois on attire le corps étranger avec un instrument muni d’un crochet. Ces instrumens sort également très nombreux. Un des plus ingénieux est celui qui figurait à l’exposition universelle de 1855, dans la vitrine de M. Mathieu. El est destiné à extraire les épingles doubles. Ii se compose .d’uné tige métallique terminée par un crochet ct renférmée dans uné gaîne ; NE l’épingle est saisie, elle est ramenée par là traction du crochet jusqu’au niveau de la gaîne, puis, au moyen d’une armature à pignon on attire dans la gaîne lé crochet et l’épingle qui se dédouble, et on peut bientôt en faire l'extraction. Signalons encore l’instrument de M. Duverger (1).
Les pinces sont les jee sur lesquels on peut le plus compter pour extraire les corps étrangers de la vessie, La pince à polype ordinairé n’est applicable que pour extraire les corps engagés dans la vessie de la femme, cependant on à fabriqué pour l’homme des pinces analogues doût les branches sont très minces, très allongées, courbes, exactement arrondies quand elles sont fermées, et ne dépassant pas le volume d’une petite sonde. Cette invention appartient à Fabrice de Hilden (2), illes destinait à extraire les fragmens de calcul restés dans Purèthre. A. Cooper (3) a pu, à l’aide de cet instrument, extraire un Corps resté dans la vessie. Pour rendre le champ plus large, on à imaginé d’articuler à charnière les extrémités de l’instrument, et de les faire écarter à l’aide d’une üge cachée dans le cathéter, et aboutissant à l'extrémité opposée de l'instrument; tel est, par exemple, l'instrument désigné sous le non de forceps de Weiss.
On pett encore extraire les corps étrangers à l’aide d’un instrument composé d'une tige d'acier divisée à son extrémité en deux, trois ou quatre branches, et renfermée dans une canule. L’instrument est
(1) Duverger, thèse inaugurale, Montpellier, 31 août 1850. (2) Fabrice de Hilden, De lüth. lib., chap. XXVE, p. 754, 755. (3) A. Cooper, Œuvres chirurg., p. 566.
introduit fermé comme une sonde ordinaire, et si l’on attire la canule qui fait l'office de curseur, les branches s’écartent, et lorsque le corps étranger est saisi, on les rapproche en repoussant la canule. L'idée première de cet instrument appartient à Ferry ; celui qui est connu sous le nom de pince de Hunter, est courbe à son extrémité, il n’a que deux branches, il paraît avoir été imaginé par Hales. Desault l’a employé le premier pour extraire un fragment de bougie.
M. Leroy (d’Étiolles) a repris l'idée première des trois branches : sa Lige d'acier est creuse et renferme un stylet qui supporte un foret pour évider le calcul, ou un bouton pour s’assurer si le corps étranger est pris entre les mors de la pince. D’autres chirurgiens ont augmenté le nombre des branches, il a été porté jusqu’à 12 par M. Mevrieux. Enfin terminons cette énumération en signalant la pince d’Amussat : il n’y a pas de canule extérieure, la tige présente ses branches fermées, mais elle est creuse et renferme un stylet terminé par un bouton qui, s’interposant entre les branches, les écarte, et il suffit pour fermer l’instrument lorsque le corps étranger a été saisi, de tirer la tige. Le bouton tombe dans un évasement de l’intérieur de la tige, et les branches se rapprochent en vertu de leur propre ressort.
Enfin les corps étrangers peuvent être extraits à l’aide de pinces à coulisse. Ces instrumens sont d’un usage presque exclusif dans la pratique de la lithotritie. Leur type est le brise-pierre. Nous reviendrons plus loin sur ces instrumens.
A l’aide des moyens que nous venons d'indiquer, il n’est possible de faire l’extraction que des corps d’un petit volume, Si le corps étranger est trop gros, ou si ses diamètres ont augmenté bar suite des incrustations qui se sont formées autour de lui , il faut le briser avec les instrumens de lithotritie ordinaires ou le couper avec le litholabe incisif de M. Civiale ou de M. Leroy.
En général, lorsque l’on a à extraire des corps étrangers allongés, des fragmens de bougies et même des bougies tout entières, on les joint le plus souvent par le milieu, et on ne peut les extraire. Les chirurgiens, se sont efforcés d'imaginer des instrumens disposés de manière à forcer le corps étranger à se placer parallèlement à l'instrument, la plupart sont difficiles à manœuvrer et souvent insuffisans, M. Leroy (d’Étiolles) en à imaginé un qu'il désigne sous le nom de brise-pierre à râteau. C'est un bilabe à double cuiller, muni de deux petits râteaux mobiles, supportés sur des tiges minces qui se prolongent jusqu’à la poignée de l'instrument, qui saisissent les tiges rigides, les font basculer, tomber dans une double gouttière où ils se trouvent complétement enfermés. Mais l'instrument qui semble devoir rendre le plus de services est celui qui est désigné sous le nom de redresseur ou extracteur de
M. Leroy (d’Étiolles) (4), et dont nous croyons devoir donner la description succincte (fig. 51). Un tube en forme de cathéter courbe se termine dans sa partie inférieüre par une gouttière de 4 à 5 centimètres de long
dont l'ouverture se trouve du côté de la concavité de instrument, et dont l'extrémité présente un bord arrondi. Sur l’un des bords de la gouttière, dans une rainure, glisse une petite tige terminée par un demianneau à concavité inférieure, coudée sur le reste de la tige et aui passe transversalement au-dessus de la gouttière., L’extrémité libre de ce demi-anneau est elle-même un peu recourbée en arrière et forme un crochet mousse, Cette tige mobile dépasse en haut le cathéter, et se termine par un bouton qui permet de la mettre en jeu. Lorsqu'on pousse le bouton de haut en bas, la tige glisse à l’extrémité inférieure de l'instrument, d’arrière en avant, et fait saillir le demianneau en forme de crochet au delà de l'extrémité de la gouttière, de telle sorte qu’il la dépasse de 2 centimètres environ. Ce crochet saisit le corps étranger à 2 ou 3 centimètres de l’une de ses extrémités, et celui-ci vient se coucher dans la concavité de la gouttière.
Le corps étranger ne pourra être ramené qu’autant qu’il sera saisi assez près de l’une de ses extrémités, sinon, bien que ramené vers la gouttière, comme il dépasse en longueur et celle-ci et la por: Lion coudée de l'instrument, il vient croiser à angle la portion droite du cathéter et s’oppose ainsi à tout dégagement, Cet inconvénient est très sérieux; on peut, d'après le principe posé par M. Caudmont, desserrer un peu le corps étranger, qui arc-boute sur la face antérieure de la vessie, il glisse alors peu à peu, et finit par ne présenter qu’une assez faible longueur, par pouvoir se loger dans la gouttière dont est creusée la partie recourbée de l'instrument. Cet obstacle à l'extraction des corps allongés se rencontre
Fig. 51.
dans presque toutes les méthodes d'extraction, et l’on peut en triompher souvent par la manœuvre que nous venons d'exposer, que l’on emploie la pince à trois branches ou le lithoclaste à bec plat. La pince de M. Mercier, pourvue d’un crochet B qui embrasse la sonde B', là
plie brusquement en deux, n’est pas sujet à cet inconvénient; il nous
(41) Gazelle médicale, 1853, p. 563,
semble préférable dans les cas où la sonde n’est pas trop fragile ; d’ailleurs la manœuvre de cette pince est beaucoup plus facile que celle du redresseur. (Fig. 52.) ;
M. Caudmont (1), après de nombreuses expériences faites sur le cadavre, est arrivé à formuler un moyen de reconnaître la manière dont
Pie 2
le corps étranger se présente à l'instrument. Lorsque le lithoclaste à bec plat chargé du corps étranger butte contre le col de la vessie, il reste, tantôt dans la même position, tantôt il éprouve un mouvement de rotation sur son axe. Le lithoclaste ne dévie pas lorsque le corps étranger est saisi vers le milieu de la longueur ; lorsqu’au contraire un des bouts est notablement plus long que l’autre, l'instrument tourne sur son axe en sens inverse du côté où le corps étranger proémine ; la déviation est d'autant plus considérable, que l'inégalité entre les deux bouts est plus grande.
Il est un certain nombre de corps très allongés et très flexibles qui peuvent être facilement retirés après avoir été pliés. Cette plicature s'obtient facilement à l’aide des brise-pierres ordinaires; mais comme la branche mâle occupe la partie supérieure et que la plicature se fait de telle manière que les extrémités de la bougie sont tournées vers le col de la vessie, on a proposé de renverser les branches du brise-pierre afin que la partie pliée se présente la première à l'orifice de Ja vessie. Cette indication est parfaitement remplie par linstrument de M. Mercier, cité plus haut.
Tels sont les principaux instrumens imaginés pour retirer les corps étrangers de la vessie. Certes, nous ne les avons pas tous mentionnés, Mais nous n'avons pas eu en vue de faire connaître autre chose que
(1) Gazelle des hôpitaux, 1849, p. 271.
CORPS ÉTRANGERS DANS L'URÈTHRE. pis
le mécanisme de ces instrumens qui tous agissent d’après des principes analogues, et de poser les indications qu'ils étaient destinés à remplir.
3° Lorsque les corps ne peuvent être extraits par les voies naturelles, il faut recourir à une voie artificielle.
Les voies artificielles à travers lesquelles on peut faire passer les corps étrangers dans la vessie, sont le plus communément les incisions qui constituent les différentes espèces de taille (voy. Calculs urinaires).
La taille et les diverses espèces d’incision exposent à de bien plus grands dangers que l'extraction par l’urèthre. Aussi n'est-ce que lorsqu'on aura épuisé les moyens que nous avons indiqués dans la catégorie précédente que l’on devra y avoir recours. Il est cependant quelques cas spéciaux où l'indication est précise. Il faut extraire le corps étranger par une voie artificielle : 4° lorsqu'il fait saillie, et qu’il se trouve en partie dans Ja vessie, en partie au dehors ; 2° lorsque, non saillant à l'extérieur, il soulève Les parties molles sans les avoir traversées complétement. L’incision des tégumens et l’extraction par cette voie ne serait positivement indiquée que quand le corps est d’un petit volume, que la division des parties molles n'offre pas plus de danger que l’une des espèces de taille: 8° quand il existe une solution de continuité plus facilement perméable que l’urèthre, une fistule vésico-vaginale et vésico-rectale et même une fistule hypogastrique, par exemple : dans ces circonstances, si l’ouverture était trop étroite, il y aurait indication de lélargir; 4° lorsque ceux-ci sont engagés en partie dans la vessie, en partie dans l’urèthre, et qu'il est possible de faire extraction en incisant ce canal, il est certain qu'il est mieux d’ouvrir l’urèthre que de s’exposer aux chances de la taille. C’est ce que fit M. Denucé (1) dans le cas suivant : Une jeune fille s'était, pour calmer une démangeaison très vive de l’urèthre, introduit un crochet de brodeuse dans le canal. Ce corps avait pénétré dans la vessie, son extrémité pointue s'était engagée dans la partie postérieure de la paroï inférieure de l’urèthre qui se trou- vait pour ainsi dire harponnée. Le corps étranger fut saisi avec une pince à pansement introduite dans l’urèthre; pendantles manœuvres que le chirurgien fit pour en opérer l’extraction, il s’'aperçut à laide du doigt introduit dans le vagin que la pointe du crochet devenait tout à fait superficielle ; il poussa dans la direction de cette pointe qui bientôt traversa la paroi uréthro-vaginale. I introduisit une seconde pince dans le vagin et parvint à extraire tout le crochet par cette voie.
Les corps étrangers arrêtés dans l’urèthre sont à peu près les mêmes
que ceux que nous avons déjà vus dans la vessie, seulement ils sont
(1) Denucé, Mémoire eité, p, 13,
infiniment moins nombreux; car, une fois introduits dans le canal, ils
ont la plus grande tendance à être attirés dans la vessie par le fait d’une espèce de puissance d'aspiration. Aussi, pour que le corps étranger ne pénètre pas immédiatement dans la vessie, il faut ou qu’il y ait un obstacle assez puissant, un rétrécissement de l’urèthre par exemple, ou que le corps étranger pointu arc-boute contre la membrane muqueuse, qu’il perfore, ou bien qu'il se loge, par une de ses extrémités, dans une des lacunes que l’on rencontre sur la face interne de ce canal. Quelquefois enfin le corps, assez volumineux, frotte assez sur la surface de la membrane muqueuse pour résister au phénomène d'aspiration.
Les corps étrangers de l’urèthre peuvent être partagés, d’après les causes de leur introduction, en deux catégories : les uns sont introduits dans le but de satisfaire une passion honteuse : ceux-ci sont, en général, d’un petit volume ; on y a trouvé des porte-plumes. Une observation de ce genre a été rapportée par MM. Demarquay et Parmentier dans un très intéressant mémoire sur le sujet qui nous occupe (1). Les autres sont des instrumens brisés dañs le canal ou qui ont dépassé le méat avant d’avoir été fixés au dehors. |
M. Demarquay à parfaitement exposé le mécanisme et Ja symptomatologie des corps de la première catégorie :
« Au moment où l'érection est arrivée à son comble, si le malade lâche le corps étranger, l’urèthre s’applique fortement sur lui, et l'entraîne en arrière à mesure que l’érection cesse. Le malade ne peut le retirer, et ses efforts ne servent qu’à le faire pénétrer plus profondément, quelquefois jusque dans la vessie; et, quand le corps a une pointe un peu aiguë, il s'enfonce dans l'épaisseur des jparois de l’urèthre. Bientôt la verge se tuméfe, est comme infiltrée, triple de volume, devient rouge, et un suintement sanguinolent à lieu par le méat urinaire. Il y a dysurie : le malade rend seulement de temps en temps quelques gouttes d'urine; d’autres fois il y a rétention complète, impossibilité d'aller à la garderobe ; une douleur très vive se propage jusque dans la vessie, le long du pénis; l’abdomen est tendu; enfin le malade est dans un état d'angoisse inexprimable : il cherche, par tous les moyens possibles, à se débarrasser. Retenant le corps étranger en arrière, il tâche de refouler le canal de manière à faire sortir par le méat urinaire la cause de ses souffrances ; mais si le corps étranger est peu volumineux, que l’excrétion de l’urine puisse avoir lieu, les malades tâchent de se retenir le plus longtemps possible, et prennent en même temps des boissons abondantes, espérant chasser le corps étranger par la force
(4) Demarquay et Parmentier, Des corps étrangers introduits dans l’urèthre (Gazelte hebdomadaire, t, IV, p. 23, janvier 1857),
du jet de l'urine. Ordinairement les ressources de l’art sont réclamées promptement; cependant chez quelques sujets le corps étranger n’a été extrait que huit jours, un an, deux ans même après son introduction : dans ces cas, il était entouré de matière lithique.
» En pressant doucement le long du canal, on peut quelquefois sentir le corps étranger ; mais s’il était peu volumineux, il faudrait constater. sa présence par le cathétérisme , en ayant soin d'introduire préalablement un doigt dans le rectum pour s'opposer à son passage dans la vessie, et, s’il est possible, de le faire changer de place ; enfin on devra s'enquérir de sa nature, de sa grosseur. »
Il est difficile d'indiquer une méthode générale pour l'extraction des corps étrangers de lurèthre; ils sont si nombreux, se présentent dans des positions tellement variées, que, dans presque toutes les circonstances, le chirurgien se trouve contraint d’improviser immédiatement le procédé qu’il compte mettre en pratique. Cependant nous pouvons dire que, quand le corps étranger est au voisinage du méat, qu'il peut être saisi avec des pinces ordinaires, c’est le procédé qui paraît le mieux convenir. S’il est situé plus profondément et peut être saisi avec la pince de Hunter, ce moyen serait certainement préférable à tout autre plus compliqué. On pourrait, comme l'ont fait Samuel Cooper (1}°et M. Boinet (2), employer le procédé suivant. Il s’agit, dans le cas de M. Boinet, d’un jeune homme qui s'était introduit dans lurèthre une épingle simple à cheveux. Le chirurgien, afin d'empêcher l’épingle de passer dans la vessie, et de fournir un point d'appui à la tête, introduisit dans le rectum son doigt, protégé par un dé à coudre; puis, saisissant la verge de la main droite, il la plia brusquement en deux dans le point correspondant à la pointe de Pépingle, de manière à lui faire traverser le canal de l’urèthre. Cette manœuvre réussit complétement; puis, après avoir attiré le corps étranger jusqu’au niveau de la tête, qui ne pouvait franchir la piqûre, il le poussa de bas en haut vers le méat, qui fut bientôt dépassé, et il fat facile de faire l'extraction de ce corps étranger ; Au bout de trois jours la piqûre était cicatrisée. Le même procédé pourrait être appliqué pour les épingles doubles à cheveux, seulement on ferait deux piqûres, et l’on tournerait l’anse vers le méat; quant aux aiguilles, on les retirerait directement par la piqûre de l’urèthre.
Lorsqu'il n’est pas possible d'extraire les corps étrangers directement à l’aide des pinces, ou lorsque les désordres produits par des manœuvres maladroites ont labouré le tissu spongieux de l’arèthre, on fait une incision au canal et l’on retire le corps étranger par la plaie.
(1} Sam. Cooper, Diclionn. de chirurgie, t. I, p. 583. Paris, 1826. (2) Journal des connaissances médico-chirurgicales, avril 1847.
Si le corps étranger est volumineux, on incise sur son trajet; s’il ne peut être senti à travers les tégumens, on constate sa position à l’aide d’un cathéter et l'on se guide sur l'instrument. On doit avoir soin d'introduire le doigt dans le rectum et de presser sur le canal de l'urèthre afin d'empêcher le corps étranger d’être repoussé dans la vessie par les manœuvres opératoires.
ARTICLE V
Nous étudierons dans cet article les calculs: 1° des reins, soit qu'ils séjournent dans ces organes ou qu’ils descendent dans la vessie; 2° des uretères : 3° de la vessie ; 4° de l’urèthre. Les calculs de la prostate, qui se présentent le plus souvent avec des caractères spéciaux, seront décrits avec les affections de cet organe.
1° Calculs des reins.
L’affection calculeuse des reins se présente sous deux formes. L'une, qui est très fréquente, et qui est caractérisée par la formation de pierres souvent très petites, porte le nom de gravelle : elle a été décrite par Requin (1). L'autre est constituée par la présence de pierres beaucoup plus volumineuses, qui peuvent rester dans le tissu du rein, s’y développer en se moulant sur les calices et le bassinet.
Cette affection est, dans l'immense majorité des cas, fort difficile à reconnaître ; le plus souvent les symptômes observés sont ceux qui appartiennent à la néphrite aiguë ou chronique et à la pyélite, qui alors prennent le nom de calculeuses, uniquement à cause de la présence de la concrétion calcaire. |
La présence de graviers dans les urines, lorsque survient une inflammation du rein, peut faire soupconner l'existence d’une pierre dans le rein ; mais ce signe est susceptible d’induire en erreur, car l'inflammation du rein peut survenir parfaitement chez un malade affecté de gravelle, sans que pour cela une pierre se soit développée dans cet organe.
Cette affection est des plus graves. Les malades succombent à l'inflammation et mêine à la désorganisation du rein.
Traitement. — Le chirurgien calmera les douleurs causées par Pinflammation. Quant à faire disparaître le calcul, il n’y a que la néphrotomie qui le permette. Cette opération est des plus sérieuses, et elle ne serait indiquée que dans les cas, pour ainsi dire exceptionnels, où une fluctuation évidente dans le flanc permettrait de préciser le siége du
(1) Requin, Élémens de pathologie médicale, t. TH, p. 148.
CALCULS DES VOIES URINAIRES. 179 foyer ; dans ceux où il existerait un ulcère fistuleux qui permettrait à un Stylet d'aller toucher le corps étranger, et dans ceux enfin où la pierre ferait saillie sous la peau, et pourrait être reconnue à travers les tégumens. ; Dans ces circonstances, après avoir, avec le bistouri, ouvert un passage au pus, on chercherait à extraire Le calcul avec des pinces à polypes ou des tenettes; s’il existait un ulcère , on agrandirait l’ouverture extérieure, et l’on tirerait la pierre au dehors; enfin, si le calcul soulevait les tégumens, ceux-ci seraient incisés, afin qu’on pût atteindre le calcul et l’enlever. | M. Miquel (d’Amboise) a pu extraire un calcul volumineux du rein par le procédé suivant : 1} appliqua sur les tégumens, dans le point où se trouvait le calcul, une couche de caustique assez épaisse pour produire une escarre profonde, puis cette escarre fut incisée, et entre les lèvres de la solution de continuité il plaça une nouvelle couche de caustique et arriva ainsi jusqu’au corps étranger, qui fut extrait.
2° Calculs des ureteres.
Les calculs des uretères sont très rarement formés dans ces conduits, le plus souvent ils viennent du rein; on les rencontre principalement au niveau de l’extrémité rénale ou de lextrémité vésicale de l’uretère. Les premiers sont les plus rares : en effet, ils ne s’arrêtent à la partie supérieure de l’uretère que quand ils sortent du bassinet irréguliers ou d’un volume trop considérable. Les calculs de l'extrémité inférieure sont beaucoup moins rares; souvent ils se logent dans le trajet oblique que l’uretère suit à travers les parois de la vessie.
Ces calculs présentent plusieurs variétés : les uns parcourent l’ureière sans s’y arrêler, ce sont des graviers; d’autres restent dans ce canal : dans quelques cas la pierre est en partie dans l’uretère et en partie dans la vessie, Cette espèce, qui constitue une des variétés de pierres enchatonnées, sera étudiée avec les calculs de la vessie; il en sera de même de la variété caractérisée par le développement de là pierre entre les tuniques de la vessie, et désignée sous le nom de pierre enkystée.
Les calculs des uretères sont ordinairement oblongs ; à la suite d’un séjour prolongé dans le canal, ils augmentent de volume , et prennent la forme cylindrique. Quelquefois ils sont creusés d’une rigole, qui permet à l’urine de passer du rein dans la vessie. Dans ce cas, et dans ceux où le calcul d’un petit volume permet le passage de l'urine, on n’observe pas d’accidens graves; mais si, par suite du développement deces calculs, le canal se trouve oblitéré, et si, ce quiest rare, les deux ure-
tères sont affectés, l'urine, dont la sécrétion persiste, distend l’uretère au-dessus du calcul, le bassinet, et n'arrive plus jusque &ans la vessie.
Lorsque le calcul est inégal et couvert d’aspérités, on observe sur le trajet de l’uretère une douleur vive qui s'étend à tout l'appareil urinaire et même au testicule (colique néphrétique). I survient de la fièvre ; le pouls est petit, dur, fréquent ; les urines sont supprimées ou peu anondavtes, souvent troubles, sanguinolentes, chargées de mucosités, Si les calculs peuvent arriver dans la vessie, les accidens cessent rapidement ; mais s'ils restent dans l’uretère, les accidens généraux augmentent d'intensité, l’inflammation envahit le tissu du rein, des abcès se forment, et le malade finit par succomber.
Le pronostic de cette affection est des plus graves.
Quant au traitement, On cherchera à diminuer les symptômes inflammatoires à l’aide des antiphlogistiques ; des narcotiques calmeront la douleur. L'intervention de la médecine opératoire ne saurait avoir lieu que dans les cas où il se forme un abcès accessible à linstrument. L'exercice à pied ou à cheval, les violentes secousses, les boissons diurètiques prises en abondance, peuvent favoriser la marche des calculs dans l’uretère, et faire tomber ces corps étrangers dans la vessie.
30 Calculs de La vesste.
Les calculs de la vessie sont ceux qui doivent tenir la plus large part dans l'histoire de l'affection calculeuse; en effet, ils sont infiniment plus fréquens dans cette cavité que dans toute autre partie de l’appareil urinaire, et l’on ne doit pas en être surpris, car non-seulement la vessie reçoit tous les graviers qui descendent du rein par luretère, mais encore par suite de conditions toutes particulières, dont les unes échappent à nos recherches et les autres tiennent à l’inflammation de la membrane muqueuse, à la présence de corps étrangers, ou à un obstacle au cours de l'urine, de nombreuses concrétions calcaires se forment et se développent dans ce réservoir et ne peuvent être spontanément rendues par l’urèthre.
Etiologie. — Nous n’insisterons pas ici sur Îles causes générales des affections calculeuses des voies urinaires, telles que le régime, l'hérédité, Jes professions, etc. ; nous signalerons les causes propres des calculs vésicaux. D'ailleurs il est un certain nombre de causes que nous examinerons dans ce paragraphe et qui peuvent être rapportées à l'affection calculeuse en général.
Les calculs sont plus fréquens chez les enfans et chez les vieillards que chez les adultes. I suffit de jeter un coup d'œil sur les tableaux de
statistique pour se rendre compte de ce degré de fréquence; on y voit que dans près de la moitié des cas les calculs se montrent avant que les sujets aient atteint l’âge de quatorze ans.
Dans un tableau dressé par M. Civiale on trouve, sur 5376 calculeux : jusqu’à dix ans, 1916; de dix à vingt ans, 943; de vingt à trente ans, 460; de trente à quarante ans, 336; de quarante à cinquante ans, 392: de cinquante à soixante ans, 513; de soixante à soixante et dix ans, 577; de soixante et dix à quatre-vingts ans, 499; au-dessus de quatre-vingts ans, 47. Ainsi donc les enfans calculeux seraient très nombreux ; mais chez les vieillards le nombre des calculeux est proportionnellement beaucoup plus considérable, IT est à remarquer que les enfans qui appartiennent aux classes indigentes sont plus exposés aux calculs que ceux qui appartiennent aux classes riches, circonstance qui tient sans doute au mauvais régime des premiers. Par contre, les calculs paraissent plus fréquens chez les vieillards riches que chez ceux qui sont dans de mauvaises conditions de fortune; l’abus des vins généreux, des alimens épicés et de haut goût, ne serait peut-être pas sans influence sur cette prédisposition. |
Les calculs sont moins fréquens chez la femme que chez l’homme ; la brièveté et la dilatabilité du canal de l’urèthre rendent parfaitement compte de cette différence, laquelle pourrait tenir aussi à la plus grande sobriété des personnes du sexe. |
Toutes les affections qui modifient la sécrétion et l’excrétion de l'urine peuvent être considérées comme causes de calculs.
La paraplégie, l'inflammation des reins, de la vessie, prédisposent à la formation des calculs phosphatiques ; il n’est pas très rare de voir des malades qui rendaient des graviers, etc., pris tout à coup de catarrhe dela vessie et porter au bout. d’un certain temps un calcul phospbatique dont le centre est constitué par un noyau d’acide urique.
Enfin, une cause fréquente de calculs est la présence de corps étrangers dans la vessie. Les uns viennent du dehors et ont été introduits dans la vessie ; d’autres sont constitués par des caillots sanguins ou des dépôts fibrineux qui restent dans le réservoir urinaire. Ces substances agissent de deux manières : elles déterminent l’inflammation de la muqueuse vésicale, et celle-ci provoque, ainsi que nous l'avons dit tout à l'heure, la formation de dépôt de phosphate calcaire ; de plus, elles semblent attirer toutesles parties concrescibles quise trouvent dans l'urine. Il faut remarquer que ces dépôts se forment d’autant plus rapidement autour des corps étrangers qu’ils sont plus rugueux. On sait combien il faut peu de temps aux sondes de gomme et aux bougies emplastiques pour s’encroûler dephosphate calcaire, et que les sondes d’argents’incrustent beaucoup moins tant que l’action chimique n’a pas altéré leur poli.
Anatomie pathologique. — Nous étudierons successivement : 4° les
calculs: 2° J'état de la vessie, des reins et des uretères. "Calculs. 1%e nombre de calculs qu’on peut trouver dans la vessie varie beaucoup. Fort souvent il n’en existe qu'un seul; mais il n’est pas rare d’en trouver deux, trois, et même un assez grand nombre. M. Maisonneuve a présenté à la Société de chirurgie une vessie qui renfermait trois cent sept calculs. Le volume des calculs présente peut-être autant de diversités. S'il en est quelques-uns qui n’offrent que de très petites dimensions, il en est d’autres qui peuvent acquérir un volume très considérable : on en a vu de la grosseur d’un œuf de poule et au delà. Il y a peu de temps nous en avons extrait un à Phôpital des Cliniques au moyen de la taille prérectale, et qui offrait les dimensions suivantes : longueur, 9 centimètres; largeur, 7 centimètres ; épaisseur, 58 millimètres. Le poids d’un certain nombre de-calculs pourra donner une idée de leur développement. M. Houel, dans sa description des calculs du Musée Dupuytren (1), donne quelques chiffres qui permettront de juger de ces divers volumes. Sous le n° 114 du Musée Dupuytren, on peut voir un calcul qui pèse 116 grammes. Sous le n° 465, un second calcul pèse 276 grammes; un troisième, dont le poids est évalué à 72 grammes, est placé sous le n° 422. Puis nous arrivons à des chiffres bien plus élevés : le calcul n° 135 pèse 802 grammes, et sous le n° 204 on conserve un calcul qui fut extrait, le 47 juin 1690, de la vessie d’un curé du diocèse de Bourges, et qui atteint le poids énorme de 4596 grammes. Deschamps pesa, immédiatement après l'extraction, un calcul du poids de 1530 grammes. Il est bon de rappeler ici que le poids spécifique des calculs varie et que le poids réel diminue par la dessiccation.
Si maintenant on jette un regard sur nne collection de calculs vésicaux, on sera étonné du nombre considérable de formes diverses qu’ils peuvent affecter. Les uns sont lenticulaires, aplatis, oblongs, ovoïdes ; d’autres présentent des facettes en plus ou moins grand nombre. Quelquefois ils sont lisses, quelquefois rugueux, tuberculeux, ou même fort irréguliers. Leur couleur dépend de leur composition chimique. Les pierres de couleur fauve sont formées surtout d'acide urique ; elles sont brunes quand l’oxalate de chaux prédomine. Si l’urate d’ammoniaque constitue le calcul, il est d’un gris cendré, tandis que la couleur blanche accuse la présence des phosphates et des carbonates. |
Lorsqu’on pratique des coupes sur un calcui, on le trouve en général formé d’un noyau central sur lequel sont venus peu à peu 8€ déposer les sels qui le constituent. Cependant quelquefois ce noyau central n’existe
(4) Houel, Manuel d'analomie pathologique, p. 405, in-18. Paris, 1857.
pas et se trouve remplacé par une géode. Quoi qu’il en soit, le calcul offre un nombre variable de couches concentriques superposées; quelquefois il est rayonné, mamelonné ou granuleux; les calculs composés affectent plusieurs de ces dispositions de structure.
Il n’est pas très rare de trouver des calculs présentant des mamelons qui s'engagent dans des dépressions de la vessie, de voir un mamelon qui pénètre dans le col vésical, de rencontrer des sillons creusés dans l'épaisseur de la pierre et qui correspondent aux orifices des uretères et de l’urèthre. Le calcul qui se développe autour d’un corps étranger se moale d’abord sur lui; bientôt la tendance à la sphéricité se manifeste et le calcul se développe davantage à la partie moyenne du corps étranger. Morand (1) a figuré un calcul développé sur une aiguille ; le calcul offre son maximum d’épaisseur au milieu de ce corps étranger dont les deux extrémités sont saillantes et dépourvues de phosphate calcaire.
Quelquefois plusieurs calculs s’engrènent réciproquement et semblent s’articuler. Les concrétions réunies par des matières muqueuses peuvent faire croire à l'existence d’un calcul unique.
La consistance des calculs varie, dit M. Giviale, depuis celle d’une pâte molle jusqu’à celle du marbre; il est des pierres dont les molécules sont unies par une matière visqueuse et filante, tenant accollés des globules un peu plus consistans ; d’autres calculs sont mous à leur surface et leur centreest représenté par un noyau plus ou moins solide ; quelquefois, bien que solides et consistans , ils s’écrasent avec la plus grande facilité ; enfin, il en est qui sont tellement durs, qu’ils prennent le poli du marbre et résistent au marteau.
La dureté des calculs dépend non-seulement de leur composition chimique, mais encore du mode d’agrégation de leurs molécules. Ainsi il n’est pas rare de voir des pierres de même composition offrir une densité très différente ; les calculs d’oxalate de chaux, de phosphate ammoniaco-imagnésien, d'acide urique, sont dans ce cas. Parmi ces derniers, on en trouve qui sont lisses, luisans, fort lourds et très durs, tandis que d’autres sont granuleux, légers et très friables.
ILest très fréquent de rencontrer des calculs dont les diverses pare offrent une dureté variable. Le noyau est, le plus souvent, plus dur que l'écorce ; quelquefois cependant on observe le contraire. En général, la rapidité de la formation est en raison inverse de la densité; aussi, lorsqu'un malade souffre depuis longtemps et qu’il porte une pierre peu volumineuse, est-il permis de supposer que celle-ci est assez dure.
(1) Mémoires de l’Académie de chirurgie, t. II, pl. xviwu, p. 612. In-4, Paris, 1778.
On s'est livré depuis longtemps à de nombreuses recherches sur la composition chimique des calculs, et un des plus remarquables mémoires publiés récemment sur ce sujet est le travail de M. Bigelow (1), qui a pu démontrer la présence d’élémens qui avaient échappé aux recherches de Fourcroy, de Vauquelin et de Wollaston.
Une grande partie des élémens de l'urine normale se retrouvent dans le calcul de la vessie. En première ligne on trouve l'acide urique pur, puis les urates d’ammoniaque, de chaux, de potasse, de soude, de magnésie. Puis des phosphates de chaux, ammoniaco-magnésien, des quantités peu considérables, et souvent fort minimes, de acide xanthique et de cystine. Enfin, les oxalates de chaux, d’'ammoniaque, les carbonates de chaux, de magnésie, le benzoate et le chlorhydrate d’ammoniaque, quelques traces de fer et de silice, de mica et d’urée, constituent les élémens des calculs vésicaux.
On a proposé un grand nombre de classifications des calculs vésicaux. Les uns avaient rangé ces concrétions en trois classes :
4° Les calculs combustibles, qui disparaissent complétement sous l'action d’une chaleur assez élevée ; |
9° Les calculs non-combustibles, qui ne sont pas dissipés par l'action de la chaleur ;
3° Les calculs combustibles en partie, mais laissant un résidu.
M. Bigelow propose à son tour une classification; il divise les calculs en organiques, inorganiques, et calculs composés de principes médiats et immédiats. Cette dernière classification peut avoir son importance au point de vue chimique, mais la classification de Fourcroy semble suffisante pour satisfaire aux données anatomo-pathologiques, et de plus elle a pour elle l'avantage d’une grande simplicité. Nous diviserons donc les calculs, avec Fourcroy, en:
4° Calculs simples ;
2° Calculs composés ;
3° Calculs ayant pour noyau un corps étranger.
Calculs simples. — Ces concrétions ne sont pas composées d’élémens complétement purs; mais ils offrent toujours un élément très prédominant et souvent des traces d’autres élémens. Nous allons les examiner par leur ordre d'importance.
4° L'acide urique est quelquefois pur; dans un grand nombre de calculs on le trouve mélangé à des urates, des carbonates ou des phosphates, quelquefois même à du fer et de la silice, mais en quantité très minime,
2° Les calculs d'urate d'ammoniaque sont bien moins nombreux que que les précédens.
(1) Bigelow, Recherches sur les calculs de la vessie, thèse. Paris, 1852, n° 212.
5° L'oxalate de chaux se trouve surtout dans les calculs dits méraux, c’est-à-dire dont l'aspect extérieur rappelle celui de la mûre. Ce sel se trouve mélangé à de petites quantités de phosphate ammoniaco-magnésien, d’urate, etc. Q
h° Les calculs de phosphate de chaux et de phosphate ammoniacomagnésien, avec des traces de substances diverses, sont peu fréquens. Les calculs de phosphate ammoniaco-magnésien sont très rares.
5° Signalons, enfin, les calculs de cystine dont on ne possède qu'un échantillon au Musée Dupuytren (n° 126 de la série des calculs).
Calculs composés. —- Yci nous trouvons les diverses couches du calcul formées de substances diverses, quelquefois même une seule des couches peut renfermer plusieurs élémens. On en connaît huit espèces :
4° Ceux qui sont formés par l'acide urique et un phosphate terreux, en couches distinctes. |
2° Les calculs de phosphate terreux mélangés, que l'on désigne aussi sous le nom de calculs fusibles.
3° Les calculs d’oxalate et de phosphate de chaux, en couches distinctes.
h° Les calculs d’oxalate de chaux et d’acide urique en couches distünctes ; quelquefois, selon M. Houel, ces calculs présentent de lurate d’ammoniaque à la place de l'acide urique.
5° Les calculs d’acide urique et d’urates d’ammoniaque en couches distinctes, contenant des traces de sels terreux intimement mélangés.
6° Les calculs d’urate d’ammoniaque et de phosphate terreux en couches distinctes.
7° Les calculs d’urate de magnésie et de phosphates terreux en couches distinctes.
8° Enfin les calculs d’oxalate de chaux, d'acide urique, ou d’urate de magnésie et de phosphate terreux.
Calculs ayant pour noyau un corps étranger.— Nous avons déjà vu, en parlant de la conformation intérieure des calculs, que le plus souvent ils se formaient autour d’un noyau central. Ce noyau est quelquefois remplacé par un corps étranger ; c’est à cette classe qu’appartiennent les calculs dont nous nous occupons dans ce paragraphe.
Les objets les plus variés, les plus disparates sont quelquefois Le point de départ de calculs vésicaux. Nous en avons indiqué un certain nombre lorsque nous nous sommes occupé des corps étrangers dans la vessie; nous n’y reviendrons pas.
Position des calculs dans la vessie. — Âu point de vue chirurgical, la position que les calculs peuvent affecter dans la vessie est de la plus haute importance, Si les calculs sont petits et mobiles, ils gagnent presque toujours le bas-fond de Ja vessie. Les calculs d’un vo-
lume très considérable finissent par remplir peu à peu, tout le réservoir de l'urine; d’autres fois c’est la vessie qui se contracte et s’applique sur un calcul de médiocre volume; mais en dehors de ces conditions, il est un certain nombre de concrétions calculeuses qui sont immobiles. C’est ce qui arrive lorsqu'un calcul se forme dans une dilatation partielle de la vessie, dansune hernie tuniquaire, s’y développe et finit par s’immobiliser dans ce point. Lorsque le calcul est encore peu volumineux, il peut franchir le col de la poche, tomber dans la cavité vésicale proprement dite, être constaté par le cathétérisme; puis à une seconde exploration on ne peut plus rien trouver: c’est qu’il est entré dans sa cellule et que la sonde ne peut parvenir jusqu’à lui. Quelques-uns de ces calculs échappent même après que la vessie a été ouverte dans l'opération de la taille.
Le calcul peut encore être immobilisé par un autre mécanisme : qu’une vessie à colonnes applique sur un calcul les aréoles dont elle est criblée, les concrétions augmentent dans les points qui ne sont pas soumis à la pression, on voit comme des têtes de clous entre les colonnes, et le calcul reste accolé sur la vessie. D’autres fois, le calcul envoie un prolongement dans l’urèthre et se trouve ainsi fixé sur le bas-fond de la vessie. Quelquefois des végétations se développent sur la face de la muqueuse vésicale, s'engagent entre les inégalités de la pierre et l'immobilisent.
Il est une espèce de calcul qui se trouve enfoncé dans une poche particulière, formée par l’écartement de la tanique musculaire et muqueuse, et qui n’a aucune communication directe ou immédiate avec la cavité de ces organes. Voici ce que dit Boyer (1) sur ces concrétions, qui sont, du reste, fort rares: « C’est toujours au voisinage de l'insertion des uretères que l’on a rencontré les pierres enkystées. Beaucoup d'auteurs avaient parlé de ces sortes de pierres avant Littre, mais ce médecin est, si je ne me trompe, le premier qui les ait observées sur le cadavre et qui ait donné une explication satisfaisante de la manière dont elles se sont glissées entre les tuniques de la vessie. Littre, faisant l'ouverture du corps d’un jeune homme de vingt ans, trouva qu’il y avait de l’inflammation en dedans de la vessie, depuis son col jusqu’à l'ouverture de l’uretère gauche, dans la largeur de deux pouces. Cette embouchure était plus large que celle de l'uretère droit, autour il y avait de la dureté et à sa partie inférieure un ulcère de quatre lignes de largeur. et d’une ligne de profondeur ; sept lignes au-dessous de cette embouchure, il aperçut deux pelites tumeurs éloignées l’une de l’autre d’un demi-pouce,
(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t, IX, p. 237. 4° édit., Paris,
CALCULS DES VOIES URINAIRES- 187 formées chacune par une petite pierre contenue dans les parois de la vessie, près de Ja membrane interne. Littre observa dans l’uretère, à endroit où il traverse les parois de la vessie, de l’inflammation, du rétrécissement et un trou de deux lignes de diamètre dontles bords étaient calleux, et qui communiquaient par un conduit particulier avec chaque pierre. L'un et l’autre de ces conduits avaient le même diamètre que le trou, et leur paroi était un peu calleuse. Ce célèbre anatomiste pense que ces pierres avaient pris naissance dans le rein gauche, qu'après avoir parcouru l’uretère, elles s'étaient arrêtées dans la partie de ce conduit qui rampe entre les tuniques de la vessie, qu’elles avaient excité dans cette partie de luretère une inflammation suivie d’ulcération, et qu’elles s'étaient avancées peu à peu entre les tuniques de la vessie jusqu'au ileu où elles s'étaient arrêtées, Cette explication paraissait si naturelle à Littre, qu’il pensait que les pierres enkystées dont parlent les auteurs ne pouvaient être autre chose que des pierres renfermées dans les parois de la vessie, parce qu’il ne concevait pas que des pierres tombées des reins dans les uretères, et des uretères dans la vessie, pussent s'attacher à sa surface interne et se couvrir ensuite d’une membrane qui les séparât entièrement de la cavité de cet organe. » 2° Appareil-urinaire. Vessie. — Chez la plupart des sujets qui succombent à une aflection calculeuse, on trouve les parois de la vessie hypertrophiées ; la capacité de ce réservoir est diminuée chez les uns, augmentée chez les autres : cette dernière disposition tient à la distension que le poche urmaire a éprouvée par suite de l'obstacle apporté au cours de l'urine ; la membrane muqueuse présente uneteinte brune, violacée, -quelquefois noirâtre, occupant toute la surface de l'organe ou limitée au voisinage du col. Chez quelques malades on observe tous les caractères de la cystite aiguë: du pus se trouve tantôt infiltré entre les membranes de la vessie, tantôt disséminé en petits foyers; dans d’autres cas, enfin, il forme des collections considérables. L’inflammation peut, dans certains cas, se propager aux organes .circonvoisins ; elle envahit le tissu cellulaire qui existe entre la vessie et le rectum, ou les lames celluleuses qui se trouvent à Ja face antérieure de la vessie. Enfin, on a vu l’inflammation de la vessie se terminer par gangrène : tantôt celle-ci détruit la membrane muqueuse tout entière; tantôt elle est limitée au point qui est en contact avec le calcul,
Le frottement du calcul sur la membrane muqueuse en détermine quelquefois l’ulcération, Celle-ci peut être portée au point d'amener une perforation de la vessie, dont la conséquence est parfois un épanchement dans le péritoine : on y a vu des calcuis s'échapper spontanément par le rectum ou par le vagin, à la suite de l'ulcération de la cloison qui sépare la vessie de l’un ou de l’autre de ces organes.
Reins et uretères. — As participent à l’inflammation de la vessie. Il n’est pas très rare de voir des malades qui saccombent à un calcul, sans que rien ait été tenté pour les débarrasser de leur maladie, à plus forte raison la suite de tentatives de lithotritie offrir une inflammation très profonde du rein, avec destruction presque complète du parenchyme de cet organe. |
S'ymptomatologie. — Les symptômes des calculs sont rationnels ou physiques.
Signes rationnels. — 11 est un signe précurseur de l'affection calcu-
Jeuse qui a été regardé par un certain nombre d'auteurs comme ayant une grande valeur : c’est l'émission par lurèthre d’une quantité plus ou moins considérable de graviers; d’autres chirurgiens, au contraire, et Richerand en particulier, ont dit que puisque les concrétions sortaient au dehors, les calculs ne pouvaient se former, Nous pensons qu’il faut tenir grand compte de cet état, car s’il sort des graviers par l’urêthre, c’est qu’il s’en forme dans les voies urinaires, et il suffit qu’il en reste un seul dans la vessie pour qu’il devienne le noyau d’un véritable calcul. N’avons-nous pas vu, en effet, que souvent les calculs avaient pour noyau un petit gravier composé d’acide urique. I} ne faudrait pas néanmoins accorder trop de valeur à ce symptôme, car un calcul peut parfaitement exister sans que le malade ait jamais rendu de gravier, et l’émission de gravier peut avoir lieu sans qu’elle implique la présence d'une pierre dans la vessie.
Chez les calculeux, la miction donne lieu à des considérations de la plushaute importance. En général, les malades éprouvent un fréquent besoin d'uriner : ce phénomène est dû à l’état d’irritation de la vessie qui se contracte dès qu’unc certaine quantité d'urine se trouve accumulée dans sa cavité, qui se contracte même à vide sur le calcul; aussi les efforts les plus violens ne sont-ils pas toujours suivis d'effets. Souvent pendant la miction, le jet de l’urine se trouve brusquement interrompu et reparaît un instant après: il y a lieu de croire que, dans ce cas, le calcul poussé par le flot d'urine, vient se mettre en contact avec le col vésical, et fait l'office de soupape ; puis, si le malade fait un mouvement, si la vessie se contrate énergiquement, l'écoulement de lurine recommence pour cesser encore. Aussi pour vider complétement leur vessie, les malades prennent-ils parfois les positions les plus bizarres. La contraction spasmodique du col de la vessie, la présence de végétations pédiculées au niveau de lorifice interne de l’urèthre, peuvent aussi déterminer une interruption brusque du jet de lurine ; aussi ce signe ne pourrait-il fournir que des présomptions, s’il n’était corroboré par d’autres signes. Chez quelques malades on constate de la difficulté d’uriner, chez d'autres on observe la rétention ou lPincon-
linence d'urine. L'état de la vessie irritée par la présence du calcul et qui ne peut plus se contracter d’une manière régulière, la présence constante du calcul au col vésical, le défaut de contractilité du col de la vessie distendu par le calcul qui se prolonge jusque dans l’urèthre, Pexistence de gouttières, de rainures, sur les parties latérales du calcul, expliquent d’une manière suflisante ces divers phénomènes.
L’urine conserve pendant longtemps, chez beaucoup de malades, ses caractères normaux ; mais au bout d’un certain temps, quelquefois peu après l’époque de la formation du calcul, ce liquide renferme une certaine quantité de mucus qui se dépose au fond du vase où il s'attache fortement. Ces mucosités sont tantôt blanches, filantes, inodores, tantôt d'un gris sale et d’une odeur fétide, dans quelques cas on trouve dans l’urine une certaine quantité de pus. Parfois le pus est expulsé régulièrement avec l’urine ; parfois la matière purulente forme collection dans un des points de l'appareil urinaire; l’excrétion à lieu pendant deux ou trois jours, disparaît pour reparaître de nouveau lorsque de nouveaux abcès viennent à se former, Dans d’autres cas, une certaine quantité de sang est mélangée à l’urine ; ce symptôme s’observe particulièrement lorsqu'un calcul très mobile, et surtout rugueux, frotte sur les parois vésicales : aussi n'est-il pas rare de voir l’hématurie plus abondanteà la suite d’une course en voiture ou à cheval. Quelquefois l’hématurie est déterminée par la pression de la muqueuse vésicale sur un calcul volumineux, lorsque la vessie se contracte d’une manière extrêmement énergique après l'expulsion de l'urine; dans ce cas, le sang n’est pas mélangé à l'urine, mais sort pur ou presque pur à la fin de la miction. Enfin, l’écoulement sanguin peut être dû à l’ulcération de la vessie, au contact des instrumens ; il succède assez souvent au simple cathétérisme.
Les calculeux accusent une douleur plus ou moins vive, occupant le gland et l'extrémité de la verge, la vessie, les régions périnéale, hypogastrique. Dès le début ils se plaignent d’une espèce de picotement à l'extrémité de la verge. Gette sensation devient une véritable douleur, qui augmente d'intensité avec les progrès du mal: intermittente d’abord, c’est-à-dire ne se montrant qu'après la miction et pendant quelques instans seulement, elle est bientôt continue ; les malades éprouvent une sensation analogue à celle que produirait un pressant besoin d’uriner; ils ressentent le besoin de s’allonger la verge, aussi voit-on chez les enfans cet organe acquérir des dimensions démesurées: cette manœuvre semble apporter du soulagement. Cette espèce de souffrance paraît être due à la pression de la pierre sur le col de la vessie ; on remarque, en effet, que si à la suite du cathétérisme le calcul est déplacé, la douleur cesse pour reparaître dès que le corps étranger a repris sa place.
La douleur que les malades ressentent dans la région de la vessie est
très variable; dans certain cas, elle est nulle. Tel est un malade observé par Deschamps (1) : cet homme, octogénaire, portait un calcul qui fut reconnu avec la sonde et qui n’avait jamais déterminé de douleur. Malgré les traces de lésions très profondes observées à J'autopsie, certains sujets n’ont accusé aucune souffrance, et cependant ils portaient des calculs énormes ou hérissés de pointes.
D'autres fois, à l’occasion d’un effort, une douleur très vive se fait sentir, et l'on constate l'existence d’un calcul volumineux qui jusqu'alors n'avait pas même été soupconné. Tel est cet horloger dont parle Deschamps (2), qui sentit tout à coup une vive douleur à l’hypogastre en portant une pendule un peu pesante; bientôt les symptômes de la pierre se manifestèrent, les douleurs devinrent insupportables ; on le sonda et l'on trouva dans la vessie une pierre volumineuse.Tel estencore le prêtre dont parle Van Helmont, et qui ressentit, au moment même où il prenait un livre dans sa bibliothèque, une pesanteur à la région hypogastrique, et éprouva aussitôt les symptômes d’un calcul vésical qui l’obligèrent d’avoir recours à l'opération.
D'autres fois la douleur, après s'être montrée pendant longtemps, cesse tout à coup pour des mois, des années et même pour toujours. Tel est le malade de Morand (3). Ce praticien, après le cathétérisme, affirma qu'il y avait un calcul vésical ; mais les douleurs et les autres symptômes diminuèrent au point que le patient n’en conservait que le souvenir, Comme Morand avait été entier et opiniâtre dans son opinion, le malade, qui le croyait dans l'erreur, lui légua son corps pour qu'il reçût une leçon de lui. À la mort du malade, on fit l’autopsie d’une manière solennelle, et l’on découvrit, sur les côtés de la vessie, trois calculs gros comme des noyaux d’abricot. Les cas de ce genre ne sont pas très rares, et un certain nombre de malades se croient guéris après avoir subi pendant longtemps un traitement qui semblait avoir fait dissoudre le calcul dans la vessie. Tel est, par exemple, Walpole, qui, pendant dix ans, avait pris chaque jour trois pintes d’eau de chaux et une once de savon : la vessie n’en contenait pas moins trois calculs. }
Dans d’autres cas, la douleur est extrêmement vive etcontinue., M. Civiale (4) rapporte l'observation d’un enfant qui commença à souffrir quatre semaines après sa naissance et jusqu'à la vingtième année ne fit que crier presque sans interruptions. Ce malheureux mit fin à sa pénible existence par le suicide.
(1) Deschamps, Traité historique et dogmatique de l'opération de la taille, t.T, p. 165. Paris, 1796.
(2) Deschamps, loc, cit., p. 166.
(3) Mémoires de l'Académie des sciences, 1740.
(4) Civiale, Trailé de l'affection calculeuse, 2° édit., p. 420.
CALGULS DES VOIES ÜRINAIRES. 491
Que n’a-t-on pas dit pour expliquer de semblables phénomènes. On a pensé que les calculs légers, poreux, flottant dans la vessie, se déplaçant facilement, étaient ceux qui déterminaient les plus vives douleurs, On à prétendu encore qu’il est des points du réservoir urinaire qui ont une sensibilité beaucoup plus grande que d’autres; l’intermittence des douleurs serait due aux déplacemens des calculs, qui sont tout à fait inoffensifs lorsqu'ils sont fixés dans certains points, et qui causent des douleurs excessives lorsqu'ils se trouvent dans un autre, Faut-il admettre encore qu’un calcul parfaitement lisse, se trouvant dans une vessie parfaitement saine, peu irritable, n’exerce sur cet organe aucune action susceptible de se manifester par des symptômes alarmans. Mais ces explications, qui d’ailleurs n’offrent pas un grand intérêt pratique, ne sont qu'autant d’hypothèses qui se trouvent bien confirmées par un certain nombre cle faits, mais qui sont infirmées par d’autres peut-être plus nombreux. Ainsi, il n’est pas rare de voir une pierre enchatonnée causer des douleurs très vives, tandis que des pierres mobiles ne causent aucune espèce de souffrance. Et si nous sommes entré dans ces détails, c’est pour bien démontrer que si quelquefois la douleur est très vive, dans d’autres elle est nulle; qu'elle peut se montrer ou disparaître tout à coup, et que par conséquent elle ne peut être considérée comme un signe positif de la présence d’un calcul.
La douleur n’est pas seulement bornée à la région hypogastrique ou à l'extrémité de la verge, quelquefois elle se fait sentir dans les bourses, qui sont rétractées, dans le testicule, qui parfois se trouve engorgé, dans la région périnéale, dans les reins, le long des uretères et même dans les membres. Dans quelques cas rares on a observé le priapisme.
Les symptômes des calculs, chez les individus dont la vessie est plas ou moins complétement paralysée, diffèrent un peu de ceux que nous venons d'exposer. Il n’y à pas d'envies d'uriner, point d'efforts considérables pour accomplir cette excrétion, point de prurit à l'extrémité du pénis. Au contraire, les besoins d’uriner sont éloignés et ne sont qu’incomplétement satisfaits ; souvent les malades ne peuvent vider leur vessie qu’à l’aide de la sonde et en comprimant la région hypogastrique ; ils ressentent une douleur vague, mais continue. Si cet état succède à celui que nous avons étudié plus haut, ce qui n’est pas très rare, les douleurs diminuent d'intensité, les urines deviennent blanchâtres, lactescentes: il y a de la fièvre, perte de l’appétit, une grande faiblesse ; la vessie s’en flamme, et les malades finissent par succombér presque sans souffrance, ou après avoir présenté des symptômes analogues à ceux d’une affection “typhoïde. SE M. Civiale admet trois degrés dans cette forme, qu’il désigne sous le nom d’aftontie de la vessie.
Dans le premier degré, la vessie se vide encore, mais incomplétement: si cette complication est récente, elle cède à des moyens simples et présente peu de gravité.
Dans le second degré, la vessie est presque entièrement paralysée, elle se laisse distendre, l’urine ne sort plus que par regorgement. Le liquide, séjournant dans cette cavité devenue inerte, s’altère ; il se développe un catarrhe vésical. Le mal n’est pas encore sans remède.
Dans le troisième degré, la contractilité de la vessie est entièrement abolie, des symptômes généraux graves se développent, et les malades finissent par succomber. | :
Comment expliquer cet état de la vessie? Doit-on invoquer laccumulation d'urine, qui ne peut sortir à cause de l'obstacle déterminé, soit par le calcul qui obture le col vésical, soit par le spasme du col de la vessie, soit enfin par une hypertrophie de la prostate? Nous avons observé dernièrement un malade chez lequel l’hypertrophie de la prostate avait été évidemment la cause de l’atonie de la vessie; ce malade nous a présenté un symptôme très curieux : il ressentait dès qu’il buvait une douleur extrêmement vive à l'extrémité de la verge. Cette sensation, qui était fort pénible, a complétement disparu après la destruction du calcul par la lithotritie. |
Si l’on examine avec soin les symptômes que nous venons d’énumérer, on voit qu’il n’en est aucun qui soit pathognomonique d'une affection calculeuse; nous dirons plus, leur ensemble ne peut fournir que des présomptions : il est donc nécessaire de recourir à l'exploration directe, aux signes physiques des calculs.
Signes physiques. — Les signes physiques des calculs sont obtenus par l'exploration de la vessie, à l'aide d’nn instrument que l'on introduit dans cette cavité par l’urèthre, en un mot par le cathétérisme. Il se pratique au moyen d’une sonde métallique, d’un cathéter ou d'un instrument de lithotritie. Il permet de constater, non-seulement l’existence d’une pierre, mais encore d’apprécier le nombre des calculs, leur volume, leur densité, leur situation, leur état de fixité ou de mobilité.
La sonde doit être à la fois solideet sonore. On peut reconnaître un calcul avec une sonde ordinaire de trousse, avec la sonde en S, que préférait Deschamps, voire mêine avecla sonde droite; mais celle que l'on doit préférer est une sonde à petite courbure. « La sonde exploratrice , dit M. Leroy, d'Étiolles (1), doit être courbée suivant un angle de 45 degrés au moins ; la longueur de la petite courbure ne dépassera pas 17 ou 48 lignes. » Une autre disposition moins indispensable que celle-ci peut contribuer à rendre une sonde commode: c’est un robinet pour retenir
(1) De la liüthotripsie, p. 4.
le liquide et le laisser échapper à volonté; en l'absence de sonde à robinet, on boucherait le pavillon avec un fosset, car il importe que le chirurgien dont la main doit percevoir le choc de la sonde contre la pierre, ne soit pas préoccupé de la nécessité de boucher la sonde avec le doigt.
Nous n’avons pas à exposer ici le manuel du cathétérisme, qui ne présente rien de particulier ; nous supposons la sonde introduite dans la vessie.
Quand la vessie est petite et Ja pierre volumineuse, on sent, en général, le choc de la sonde sur le calcul dès que l'instrument a franchi le col vésical; lorsque la vessie est saine et renferme une certaine quantité de liquide, quand le calcul est d’un volume moyen, il est, en général, très facile de constater l'existence de la pierre, que l’on trouve avec le bec de la sonde, ou qui vient elle-même heurter l'instrument lorsqu'on laisse écouler une certaine quantité d'urine par le pavillon. Mais dans une foule de circonstances qui tiennent, au peu de volume de la pierre, à sa fixité dans un point de la vessie, à l'existence de cel- Jules dans la vessie, à quelques modifications de forme de la prostate, on est obligé de faire des recherches multipliées. On empêchera l’urine de sortir, puis on promènera la sonde sur tous les points de la vessie. Cette exploration doit être faite avec lenteur, en imprimant de petites secousses à l'instrument, d’arrière en avant, ou d'avant en arrière. Si cet examen est infructueux, on laisse échapper une certaine quantité d'urine, puis on continue les recherches, soit pendant que l'urine coule, soit lorsqu'on a suspendu l'écoulement. Le chirurgien redoublera de précaution au fur et à mesure qu'il aura fait couler une plus grande quantité de liquide, car le frottement de la sonde sur les parois de la vessie sera d'autant plus douloureux et exposera à des dangers d’autant plus grands, que ce réservoir contiendra moins d'urine, Si cette exploration cause trop de souffrances, si elle donne lieu à un écoulement sanguin, les recherches devront être suspendues. Par contre, si le malade a peu souffert, on peut injecter une certaine quantité d’eau tiède, varier la position du patient, le faire incliner soit à droite, soit à gauche, le faire tenir sur ses genoux, coucher sur le dos, lui soulever le bassin avec des coussins, et quelquefois alors on rencontre un calcul que ces divers mouvemens finissent par déplacer. M. Civiale (1) conseille encore d’injecter de l’eau froide dans la vessie, et de répéter cette injection jusqu’à ce que la vessie se contracte avec force sur la sonde. « Au moment où les parois se resserrent et chassent le liquide avec énergie, je promène la sonde sur la face interne ; comme la cavité se rétrécit progressivement, et que
(1) Civiale, loc. cit., p. 472.
le champ à explorer diminue en proportion , un moment arrive où la pierre et la sonde se rencontrent. » ;
Dès que la sonde a touché la pierre, il se produit un choc qui ébranle la main qui tient l’instrument, choc qui est quelquefois assez fort pour être entendu de l'opérateur et des assistans,
Le bruit déterminé par le contact de la sonde et du calcul est variable , et ces différences d'intensité peuvent souvent fournir des données de quelque valeur sur la densité et le volume de la pierre. La pierre est-elle petite et très mobile, le bruit *est faible : pour rendre ce son plus facilement appréciable, M. Moreau (de Ludgère) a imaginé de fixer, à l’aide d’une espèce de pince à pression continue, au pavillon de la sonde, une large plaque de bois qui augmente considérablement lintensité du bruit. La pierre est-elle lisse et dense, le bruit est clair et sonore. Est-elle légère, friable, irrégulière, il est beaucoup plus sourd et même à peine appréciable ; il en est de même lorsque le calcul est enveloppé par des mucosités épaisses. Les pierres volumineuses et fixes donnent un bruit beaucoup plus prononcé, mais qui varie également avec:la densité du calcul. Dans quelques cas on ne sent pas de bruit, de choc, mais seulement une espèce de frottement de la sonde sur le calcul; cette sensation est, en général, faible, confuse, et peut donner lieu à des erreurs.
On pourrait croire que le cathétérisme explorateur met à l'abri de toute erreur de diagnostic; mais il est loin d’en être ainsi, Tantôt un calcul, même volumineux, peut rester méconnu; tantôt on peut croire à la présence d’une pierre alors que la vessie n’en contient pas.
Les causes qui peuvent empêcher de constater l’existence d’un calcul sont :
ao L’encellulement. La pierre fixée dans une de ces cellules de la vessie, et emprisonnée, pour ainsi dire, dans ce diverticulum, échappe au contact de la sonde, surtout si la cellule occupe la partie supérieure de la vessie. M. Le Roy (d’Étiolles) (1) en a rapporté une observation très intéressante : la pierre était comme suspendue au sommet de la vessie ; il reconnut le calcul à l’aide d’une sonde élastique très flexible, terminée par un bouton métallique ; plus tard, il constata de nouveau la présence de la pierre en portant fortement en haut le bec de la sonde ordinaire, Il arrive quelquefois que la pierre, qui avait été sentie, échappe, dans une autre séance, aux investigations les plus attentives; ce phénomène est dû à ce que la pierre est, dans certains momens, libre dans la vessie, et que, dans d’autres, elle est renfermée dans sa cellule.
90 L'hypertrophie de la prostate. est facile de comprendre com-
(1) Le Roy (d'Étiolles), loc. cit., p. 37.
CALCULS DES VOIES URINAIRES, 195 ment les tumeurs de la prostate‘et du col de la vessie peuvent mettre obstacle à la constatation d’an calcul. Celui-ci, en effet, se loge derrière Ja tumeur, et ne peut être facilement senti que lorsqu'il s’écarte de l'espèce de barrière qui le met à labri du contact de la sonde. On a conseillé, dans les cas de ce genre, de modifier la position du malade, de pratiquer le cathétérisme à l’aide d’une sonde à petite courbure, et de tourner en bas, vers le:bas-fond, le bec de l'instrument.
3° L’extrême ampleur et l'extréme étroitesse de la vessie, On comprend que dans le premier cas un calcul peu volumineux et mobile puisse échapper à une’exploration attentive, celui-ci se déplaçant à mesure que la sonde parcourt successivement toute la région de la vessie. La cause d'erreur est plus rare dans le second ; cependant l’étroitesse du réservoir de l’urine peut s'opposer à l’accomplissement des manœuvres nécessaires. Dans cette circonstance, 1} faut employer la sonde à petite courbure, tandis que dans le cas de distension de la vessie, on peut arriver au diagnostic en laissant écouler le liquide et en maintenant le bec de Ja sonde dans le voisinage du col vésical.
Lorsqu'on a constaté l’existence d’un calcul, et qu’on ne peut le retrouver ; lorsqu'il existe tous les symptômes rationnels de la pierre, et qu’on n'arrive point à vérifier le diagnostic au moyen de la sonde, il est prudent de faire exécuter le cathétérisme par un autre chirurgien.
Le cathétérisme explorateur à Paide des instrumens de lithotritie peut, dans certains cas, faire reconnaître des calculs qui n’avaient pas été diagnostiqués à l’aide de la sonde. En effet, certaines pierres sont
petites, très mobiles, poreuses, par conséquent ne donnent à la percussion qu’un son trop insuffisant pour pouvoir être perçu; dans ces cas si un instrument de lithotritie est ouvert dans la vessie, et qu'après quelques instans il ne soit plus possible de le fermer, il est certain qu’un corps résistant s’est interposé entre les mors de l'instrument, Alors de deux choses l’une, ou une portion de la vessie ou un calcul ont été saisis par l’instrument; dans le premier cas, le pincement de la membrane muqueuse cause de la douleur, et l'instrument est immobile dans le point où il a été fermé, dans le second le malade n’accuse aucune souffrance, et l’irstrument conserve toute sa mobilité : d’ailleurs le foret de la pince à trois branches, si c’est cet instrument que l’on a choisi, fait entendre le bruit caractéristique lorsqu'il vient à frapper le calcul. Lorsqu'on emploie le brise-pierre courbe ordinaire, on est exposé à une erreur qui peut être évitée à l’aide d’un instrument plus parfait. Le frottement de la vis de la branche mâle sur une des pièces de la branche femelle peut imiter le frottement de l'instrument sur la pierre et faire croire à la présence d’un calcul qui n'existe pas. Ce frottement offre un autre inconvénient, c’est de faire supposer que lon tient le calcul alors que celui-ci est encore
flottant dans la vessie ; le chirurgien continue, dans ce cas, ües manœuvres inutiles, et par conséquent préjudiciables au malade; aussi conseillons-nous de se servir du brise-pierre à chemise de M. Charrière. Nous reviendrons d’ailleurs sur ce point lorsque nous décrirons les instrumens à l’aide desquels la lithotritie doit être pratiquée.
Enfin, dans les cas douteux, le toucher rectal et vaginal pourra être de quelque utilité. Mais il faut être parfaitement prévenu des erreurs qui résultent parfois de ce moyen d'exploration : en effet, une tumeur de la prostate, de la vessie, du rectum, un épaississement des parois vésicales, pourraient faire croire à l'existence d’un calcul. Par contre, un calcul caché profondément dans une cellule, séparé du doigt par une couche épaisse d’urine, etc., ne peut être constaté par ce procédé.
Les annales de la science renferment un assez grand nombre d’observations de malades chez lesquels on avait diagnostiqué un calcul, qui ont été taillés, et dont la vessie était vide : une tumeur osseuse du bassin, une déviation utérine, l'accumulation de matières fécales très dures dans le rectum, peuvent en imposer. Dupuytren, Cheselden, Roux, Delpech, etc., n’ont pas été à l'abri de semblables erreurs. Houstet (1) a rapporté et figuré un cas dans lequel l'erreur avait été causée par un kyste osseux de la paroi de la vessie situé à la partie postérieure et latérale de ce viscère. On conçoit plus difficilement que le frottement du bec de la sonde contre les colonnes charnues de la vessie puisse conduire à une erreur de diagnostic. Cette cause d'erreur se trouve cependant signalée par les auteurs. |
Les calculs de la prostate, certains calculs de lurèthre, disposés de telle sorte qu’il n'existe aucune difficulté dans le cathétérisme, peuvent faire croire à un calcul vésical. On sent, en effet, le frottement de la sonde sur une surface résistante ; mais si l’on promène le bec de la sonde dans la vessie, on ne rencontre rien qui puisse faire soupconner l’existence d’une pierre, tandis que le frottement se fait sentir constamment chaque fois que l'on imprime un mouvement à l'instrument explorateur.
Le nombre des calculs contenus dans la vessie ne peut être déterminé que d’une manière approximative : ainsi l'on peut sentir le double frot-tement des pierres sur l'instrument ; à l’aide d’un instrament litho- Witeur qui aurait saisi un calcul, on constate, en lui faisant exécuter quelques mouvemens, l'existence d’une autre pierre; mais là se borne la précision qu'il est possible d'apporter au diagnostic. Par contre, un calcul très irrégulier peut faire croire à des calculs multiples ; enfin on
(4) Houstet, Observalions sur les pierres enkystées et adhérentes à la vessie. — Mémoires de l' Acad. de chirurgie, t, 1°", p. 399, In-4, nouv. édit., 1787.
méconnaîtra les pierres doubles lorsque celles-ci sont très rapprochées et presque accolées. Il est donc permis, dans un grand nombre de cas, de dire qu'il existe plusieurs pierres ; mais en déterminer exactement le nombre, cela nous paraît impossible.
Le volume de la pierre peut être apprécié au moyen du cathéter, et d’une manière plus exacte au moyen du brise-pierre. Avec la sonde on emploiera le procédé suivant : aussitôt que, par la percussion, on aura constaté l'existence du calcul, on ramènera vers le col de la vessie le bec de l'instrument, de manière à toucher une des extrémités de la pierre ; puis on le fera avancer graduellement jusqu’à l’extrémité opposée, et l’on reconnaîtra qu’on à dépassé le calcul à l’absence de résistance. La même manœuvre sera exécutée d’arrière en avant, afin de contrôler la première. La distance parcourue fera connaître une des dimensions du calcul. Ce procédé, comme on le voit, ne peut fournir que des données probables; de plus, il est sujet à erreur, car, si une petite pierre est fixée au col de la vessie, le frottement continuel de la sonde sur le calcul pourra faire croire à une pierre volumineuse. Au contraire, si l’on saisit le calcul entre les mors du brise-pierre, on aura une idée exacte de toutes ses dimensions, car il est possible de prendre le corps étranger dans divers sens et d’avoir une idée de sa forme.
La densité du calcul ne saurait être constatée d’une manière rigoureuse ; cependant, si le choc de la sonde produit un son clair et sec, on doit croire à une concrétion dure; si le son est obscur, on doit soupconner une pierre légère et peu consistante. Les mucosités épaisses qui enveloppent quelquefois les calculs peuvent modifier le son et donner lieu à des erreurs; aussi quelques praticiens ont-ils conseillé, lorsque la pierre est saisie, de donner un tour de vis au brise-pierre. Si le calcul est mou, il s'écrasera; il résistera, au contraire, si sa densité est considérable.
Abandonnée à elle-même, l'affection calculeuse de la vessie peut se prolonger pendant fort longtemps sans déterminer de symptômes assez alarmans pour fixer l'attention des malades ; aussi n'est-il pas rare de rencontrer des cas dans lesquels des calculs ont été constatés seulement à l’autopsie. Mais il est loin d'en être toujours ainsi : généralement, au bout d’un temps plus ou moins long, quelquefois même très rapidement, des symptômes de la plus grande gravité se manifestent. Nous avons déjà exposé isolément la plupart de ces symptômes; nous avons examiné leur valeur relative, Nous les rappellerons ici très rapidement pour exposer leur succession. Les douleurs, d’abord légères, deviennent chaque jour plus vives, et sont exaspérées par la marche, les courses en voiture, l'exercice du cheval. Bientôt elles deviennent intolérables; les malades éprouvent un fréquent besoin d’uriner ; les urines sont teintes de sang.
Au bout d’un certain temps, l’inflammation s'empare de la vessie; les parois de ce viscère s’épaississent ; la cavité diminue de dimension au point que quelquefois la membrane muqueuse est directement appliquée sur le calcul, et qu'il reste à peine un espace suffisant pour loger quelques gouttes d’uriue, circonstance très importante à noter, car elle est une contre-indication formelle à la lithotritie, puisqu'il est impossible de faire manœuvrer les instrumens autour du calcul. Les urines deviennent visqueuses, filantes et exhalent une odeur fétide, fortement ammoniacale, même au moment de leur sortie. À cette période, les douleurs sont encore plus intenses ; le moindre exercice les exaspère ; la moindre marche provoque un écoulement de sang ; les hypochondres, la région du rein, celle des uretères participent à la douleur, limitée d’abord à la région vésicale, L'inflammation s'empare des organes excréteurs de l’urine; le rein suppure dans quelques cas; on l'a même trouvé presque entièrement aétruit par la suppuration. Les uretères sont «ilatés, et les urines sortent mélangées avec le pus fourni par le rein et par la face interne de la vessie, qui présente des ulcérations plus ou moins profondes, et qui peuvent être telles que ses parois soient perforées. La fièvre, qui était à peu près nulle au début, devient plus intense; elle est continue. L’appétit se perd ; le malade maigrit et finit par succomber, épuisé par la douleur, par la suppuration et les altérations organiques sur lesquelles nous venons de jeter un coup d'œil.
Telle est la marche de l'affection calculeuse ; il convient de jeter un regard rétrospectif sur quelques-uns de ces accidens, qui, bien que la conséquence presque obligée de la présence d’une pierre dans la vessie, n’en doivent pas moins être considérés comme une complication. Il importe que le chirurgien puisse bien reconnaître chacune de ces périodes de la maladie, car c’est sur l’état général du malade, sur l’état local des viscères qu’il devra se guider, aussi bien que sur le nombre, le volume et la densité des calculs pour le choix de la méthode opératoire, et qu’il devra décider s’il y a ou non lieu de s'abstenir.
L'inflammation de la vessie se reconnaîtra à l'intensité des douleurs, aux envies fréquentes d’uriner, à la quantité de mucus contenu dans l'urine, à la fétidité de ce liquide. L’impossibilité de faire manœuvrer une sonde dans la vessie, les envies extrêmement fréquentes d'uriner, indiquent qu’il n’y a que fort peu d'espace entre le calcul et la paroi de | la vessie, c’est-à-dire que cet organe étreiut plus ou moins étroitement le calcul.
La présence du pus dans l’urine indique un ulcère de la vessie ou la suppuration de la vessie ou du rein. Cette dernière complication est des plus graves, et fait fort souvent succomber les malades, même à la suite d’une opération qui s'était présentée avec les plus grandes chances
de succès et qui avait été faite avec la plus grande facilité. Dans quelques cas, la présence d’une pierre hérissée d’aspérités peut amener la gangrène d’une portion plus ou moins étendue de la membrane muqueuse, dont les portions éliminées sortent mélangées à l'urine.
Il est difficile de reconnaître l’inflammation du rein et des uretères, et surtout de préciser si le pus est fourni par ces organes. Quelquefois il existe une douleur vive dans ces régions, d’autres fois on n’observe rien de semblable; la sécrétion urinaire n’est pas modifiée ; les douleurs sont nulles ou à peine appréciables; puis tout à coup sans cause connue et même après l'opération, dont les suites semblaient les plus favorables, on voit survenir un frisson, puis les accidens les plus graves qui enlèvent rapidement les malades, et l’autopsie démontre l’existence d’altérations anciennes du rein qui ne s'étaient révélées par aucune espèce de manifestation.
Quant à la perforation du rectum ou du vagin, nous n’avons pas à nous y arrêter ; l'examen le plus superficiel suffit pour ne laisser aucune incertitude sur la nature de cette complication.
Pronostic. — Le pronostic des calculs est grave ; en-effet, il est fort rare qu'un calcul soit expulsé spontanément. Cette terminaison heureuse ne peut être observée que quand la pierre offre de petites dimensions. Chez les femmes dontle canal de l’urèthre est exempt de courbures et très dilatable, l'expulsion spontanée des petits calculs est plus fréquente que chez l’homme. |
M. Ségalas à rapporté un cas de désagrégation et d'expulsion spontanées d’un calcul.
Les cas de tolérance de calculs sont aussi fort rares ; aussi ne doit-on pas hésiter à dire que tout individu qui porte un calcul dans la vessie est exposé à des dangers sérieux s’il n’a pas recours à une opération.
Si maintenant on jette un coup d’œil sur les opérations que l’on pratique sur la vessie pour faire disparaître les calculs, on voit deux moyens, l'un, la ithotritie, qui ne présente pas la gravité du second, la faille ou la cystotomie ; mais le chirurgien n’a pas toujours le choix de la méthode; d’ailleurs, la lithotritie, ainsi que nous le verrons, n’est pas exempte de dangers.
Comme élément du ‘pronostic, on doit encore tenir compte de l'état des organes urinaires, les opérations ayant des suites d’autant plus fàcheuses que les altérations organiques sont plus profondes.
Enfin il faut se rappeler que tout individu porteur d’un calcul conserve des prédispositions à un second, à un troisième, circonstance qui rend encore le pronostic plus fâcheux, puisque tel qui aura parfaitement supporté une première opération, pourra ne pas avoir le même bonheur quand on lui en pratiquera une seconde.
Traitement. — Le traitement des calculs urinaires est préventif, palliatif ou curatif.
a. Traitement préventif. — Quand un individu paraît prédisposé à une affection calculeuse, c’est-à-dire lorsque ses urines laissent habituellement déposer un sédiment plus ou moins abondant ; à plus forte raison lorsqu'il rend des graviers ou a déjà été débarrassé d’un calcul; lorsqu'il accuse des douleurs néphrétiques, il convient de prescrire un régime qui puisse, s’il est possible, prévenir la formation d’une nouvelle stratification.
Les urines sont-elles peu abondantes et insuffisamment aqueuses, on prescrira des boissons mucilagineuses, diurétiques, prises en assez grande quantité, Existe-t-il un obstacle dans l’urèthre, au niveau de la prostate ou du col de la vessie, à l’aide d’un traitement convenable, on rendra au canal son calibre normal, afin de rendre la miction facile. Pour diminuer la quantité relative de l’acide urique, on prescrira des eaux minérales alcalines. Les eaux de Vichy sont parfaitement indiquées dans ce cas: on pourra les remplacer par une boisson plus ou moins chargée de bicarbonate de soude. Un régime doux, de la sobriété, un exercice modéré, seront conseillés avec avantage; on recommandera d'éviter le séjour trop prolongé au lit.
b. Traitement palliatif. — Lorsque les malades qui portent un calcul ne peuvent en être débarrassés, à cause du volume de la pierre, du mauvais état de la vessie ou de complications graves, ou parce que la pusillanimité empêche de recourir à une opération, le rôle du chirurgien est bien limité : il cherchera à modérer la marche des accidens à Paide d'émissions sanguines faites avec la plus grande réserve, dans les cas où les symptômes inflammatoires se présenteraient avec une certaine acuité; il prescrirait encore des boissons mucilagineuses, des injections fréquentes dans la vessie, des bains, etc. Il se guidera d’ailleurs sur [à nature des accidens. Nous devons avouer que, dans la plupart des cas, ses efforts seront infructueux, et que, malgré tous ses soins, presque toujours les accidens iront en augmentant d'intensité.
c. Traitement curatif. — Nous étudierons successivement : 1° les lithontriptiques ; 2 l'extraction des calculs entiers par les voies naturelles: 3° la lithotritie; h° la taille; puis, après avoir exposé, dans chacun des deux derniers articles, les procédés opératoires qui paraissent le mieux convenir aux différentes formes de l’affection calculeuse, nous terminerons par le parallele de la taille et de la lithotritie, en spécifiant les indications de l’une et de l'autre de ces méthodes opératoires.
4° Des lithontriptiques. — Nous avons vu, en parlant du traitement préventif des calculs, que, par un traitement interne, et surtout par l'usage méthodique de certaines espèces d'eaux minérales
dont la composition serait en rapport inverse de la composition des calculs, on pouvait quelquefois modifier la sécrétion urinaire et prévenir la formation de dépôts calcaires dans la vessie. Peut-on espérer, à l’aide d’une semblable médication, obtenir la dissolution des calculs? Certes il n’y a pas d’inconvénient à essayer ce mode de traitement, à condition toutefois qu’il ne sera pas poussé au delà de certaines limites, c’est-à-dire qu’on ne le prolongera pas de telle sorte que les altérations de la vessie et des voies urinaires s’aggravent au point que le malade ne puisse plus être guéri par un traitement plus rationnel.
Ces quelques mots font comprendre que nousn’accordons pasune grande valeur à cette médication. A la vérité, on a publié un certain nombre d'observations de guérisons par les eaux de Vichy, de Pougues, de Conrexéville, etc., par le remède de mademoiselle Stephens, etc. ; mais, il faut le dire, les annales de la science fourmillent de cas dans lesquels on à trouvé des calculs malgré une guérison apparente, malgré l’expulsion par l’urèthre de pierres même assez volumineuses, après l'usage longtemps continué des lithontriptiques. Néanmoins on ne peut se dissimuler que les eaux minérales aient quelquefois soulagé notablement es malades; aussi, bien que nous ne les croyions pas propres à faire disparaître des calculs, nous pensons qu’un traitement interne sera, lans certains cas, appliqué avec avantage. En effet, un grand nombre le malades ont vu le traitement interne améliorer considérablement eur état, au point qu’ils se sont crus radicalement guéris, Le chirurien aura soin toutefois, ainsi que nous l’avons dit, de ne pas dépasser e moment favorable à une médication plus sérieuse; car, en admetant que l’on ait pu dissoudre ou désagréger quelques calculs assez olumineux, combien a-t-il fallu de temps pour arriver à ce résultat oujours incertain !
Nous ferons en outre remarquer que, dans certaines circonstances, ‘état général des malades est quelquefois tel qu’une opération est resque impraticable ; on aura alors recours à la médication dont il est ci question, non pas pour faire disparaître le mal, nous avons vu que ‘on ne devait point y compter ; mais en améliorant l’état du réservoir de urine, on peut augmenter les chances de succès d’une opération.
1] est un autre écueil qu’il faut éviter lorsqu'on fait usage des lithonripliques : c’est la détérioration de la constitution par l'usage trop ongtemps prolongé des alcalins, Nous croyons donc devoir recomnander la surveillance la plus active, et l’on cessera cette méthode dès ue l’on verra qu’elle ne peut plus être continuée sans danger.
Les liquides introduits dans la vessie et mis en contact avec le calcul euvent-ils fournir des résultats plus satisfaisants ? On a injecté dans la
vessie de l’eau pure, de l’eau de chaux, des solutions de bicarbonate de potasse, Fourcroy et Vauquelin disent que les dissolvans peuvent être réduits à trois : la potasse en lessive pour les calculs d'acide urique et d’urate d’ammoniaque ; l'acide chlorbydrique très étendu pour ceux de phosphate ammoniaco-magnésien; l'acide nitrique, également très étendu, pour des calculs mûraux. El est évident qu’en injectant dans la vessie un liquide capable d'agir chimiquement sur les calculs, on peut espérer les voir se dissoudre ou se désagréger ; mais que de temps ! que d'incertitude ! que de dangers ! Que de temps? Il ne faut pas, en effet, compter sur une action rapide, car on est contraint d’injecter des liquides extrêmement étendus. On sait que des agens chimiques un peu concentrés agiraient en même temps sur la vessie de la manière la plus fâcheuse. Que d'incertitude? Car on ne peut se dissimuler les chances d’erreur lorsque les calcuis sont formés de plusieurs couches de composition différente, Que de dangers ? Les recherches nécessaires pour déterminer la composition de la pierre, les tentatives répétées de cathétérisme, le séjour d’une sonde dans la vessie, sont des conditions fâcheuses qui compromettent à chaque instant cette méthode.
On a essayé de dissoudre les calculs par l'électricité, Malgré les efforts de MM. Gruithuisen, Bouvier, Prevost et Dumas, malgré les tentatives de M. Bonnet, qui essaya d'associer l'électricité à la dissolution, cette méthode n’a pas encore donné de résultats satisfaisans.
2 Extraction du calcul entier par l'urèthre. — Cette méthode n’est appliquée que chez la femme, dont l’urèthre rectiligne est très dilatable. Nous avons vu, en décrivant les méthodes indiquées pour l’extraction des corps étrangers introduits dans la vessie, comment cette opération devait être pratiquée.
3° Lilhotritie. — £a lithotritie est une opération qui consiste à aller fragmenter, pulvériser les calculs dans la vessie, afin de permettre lextraction ou l’expulsion des fragmens par les voies natareiles.
L'idée de briser les pierres dans le réservoir de l'urine, sans incision préalable, n’est certainement pas nouvelle: on trouve, en effet, dans les auteurs anciens quelques phrases qui indiquent que des tentatives avaient été faites pour briser des pierres dans la vessie ; mais il y a loin de ces indications vagues, de ces opérations imparfaites, exécutées avec des instrumens certainement insuffisans, à une véritable méthode opératoire, Aussi peut-on dire avec raison que la lithotritie date seulement de ce siècle; ajoutons que c’est aux chirurgiens français que revient la gloire de cette invention ; c’est ce que nous tâcherons de démontrer en esquissant l’histoire de cette opération.
Plusieurs chirurgiens se disputent la gloire d’avoir inventé la lithotritie ; selon nous, cette opération n’est pas l’œuvre d’un seul. Le projet
CALCULS DES VOIES URINAIRES. 205 existait depuis longtemps; nous n'avons pas à y revenir. Mais ce n’était pas tout : il fallait réaliser ce projet, c’est-à-dire en faire l’application ; il fallait en outre imaginer des instrumens qui pussent remplir les indications d’une manière suffisante : il fallait appliquer la méthode sur le vivant. Enfin, pour arriver au point où nous la trouvons aujourd'hui, il fallait perfectionner la méthode, l'appliquer au plus grand nombre de cas possible, rendre l'opération moins périlleuse, employer enfin de meilleurs instrumens.
Nous diviserons l'histoire de la lithotritie en quatre périodes. Dans la première, cette opération est seulement entrevue, et si elle est exécutée, c’est probablement avec peu de succès puisqu'elle appelle à peine l’attention de quelques praticiens.
Albucasis indique positivement la possibilité de briser les pierres dans la vessie : Accipiatur, dit-il, enstrumentum subtile guod nominatur mashaba rebilia et suaviter intromittatur in virgam et volve lapidem IN MEDIO VESICÆ ef sù fuerié mollis frangitur et exibaf, si vero non extverit. .… oportet incidi ul chirurgia determinatur (1). On ne saurait ici conser ver le moindre doute sur la nature de l’opération qu'il conseille ; il paraît la réserver seulement pour les cas où la pierre est très friable. Il nous est permis de supposer qu’il manquait des moyens propres à fixer la pierre; car dans le chapitre de son Traité ayant pour titre : De chirurgica, et où il indique le traitement des calculs de l’urèthre, il prescrit d’étreindre la verge avec un fil afin d'empêcher la pierre de retomber dans la vessie : Dein sumas filum, ef cum 1llo ligato virgam subter calculum (inter virgam et vesicam), ne forte in vesicam calculus revertat. Deinde intromiltas ferrum perforans cum lenitate in penis foramen donec ferrum perforans ad ipsum calculum pervenerit ; et terebram cum manu tua revolve in ipsum calculum paulatim, paula dim, ef lu conator perforationem ejus, donec illum calculum penetraveris per alterum latus..…. Deinde cum munu tua constringe reliquias calculi, «b exteriori. parte virgæ... (2).
Malgré ces indications, l’école italienne du xvi° siècle, qui connaissait cependant parfaitement les auteurs arabes et la lithotritie, n'avait pas accepté cette méthode. Ainsi Alex. Benedetti blâme cette opération : Aliqui intus sine plaga lapidem conterunt instruments ; quod equidem tutum non invenimus. Il préfère la taille médiane; il ajoute en effet : Nunc inter anum ef colem recla plaga cervicem vesicæ incidunt (3).
(1) Alsaharavii, Liber theoricæ nec non praticæ, fol. 94, in-fol., 1519.
(2) Albucasis, De chirurgia, lib. 2, sect. UX, p. 289. édit. Channing, in-4, exercii 1778.
(3) Benedictus, De omnium morborum, signis lib. xx1r, chap. 48. Venise, 1535. — Malgaigne, Introduction aux œuvres d’'Ambroise Paré, p. cxcvi. Paris, 1840.
On le voit, la lithotritie avait été conçue depuis longtemps, peut-être avait-elle donné quelques résultats heureux.
Nous n’avons fait remonter la lithotritie que jusqu’à Albucasis, c’est en effet le premier ouvrage de chirurgie qui, à notre connaissance, en fasse mention, il est certain cependant que cette opération était connue avant lui. Dans un mémoire, où il a présenté un historique abrégé de toutes les tentatives faites pour arriver à broyer les pierres dans la vessie sans opération sanglante, M. Olyvmpios. démontre que la lithotritie a été pratiquée au commencement du 1x° siècle, sous le règne de l’empereur Léon l’Arménien.
Le document sur lequel il s'appuie est tiré de la vie et du panégyrique du moine Théophanès (1), on y trouve le passage suivant : il se rendit auprès de l'Empereur « quoiqu’i! fût tourmenté par une maladie chronique des reins et par une dysurie. — En effet, des instrumens avaient été introduits dans la vessie par le conduit naturel, et, après avoir broyé les pierres qui s’y trouvaient, les apportait au dehors, et permettait à l’urine sa libre sortie autant que possible (2). »
L'opération pratiquée chez ce moine était bien la lithotritie ; il paraît certain que lappareil instrumental était déjà arrivé à une certaine perfection, puisqu’à l’aide des instrumens on pouvait amener au dehors les débris de fragmens, ce fait est done de la plus haute importance pour l'histoire de la lithotritie, et il nous prouve que l’opération indiquée plus tard par Albucasis avait avant lui été appliquée avec succès.
>’est à cette première période qu’appartiennent les tentatives de ce moine de Citeaux, dont l’histoire est rapportée par Hoiun {de Dijon), qui parvint à briser dans sa vessie une pierre en portant jusqu’à elle, au moyen d’une canule, un petit ciseau sur lequel il frappait avec un maillet ; et celle du major Martin, qui se procura quelque soulagement en frottant le calcul à l’aide d’une espèce de lime courbe renfermée dans une canule ; j ne put prolonger son existence que de quelques mois (3). |
La seconde période, que lon pourrait appeler période d'essai, est peut-être celle qui offre le plus d'intérêt dans l’histoire de la Hithotritie. Cette opération, qui jusqu'alors n'avait été indiquée qu’à de longs intervalles, est étudiée avec soin. La possibilité de fragmenter les calculs n’est plus l’objet d’un doute de la part des chirurgiens ; ils sont surtout préoccupés, 4° de la confection des instrumens ; 2° des movens de les
(1) Corpus scriptorum historiæ bysantinæ. Theophanes, 2 v., impensis Weberi, p. xxxiv, Bonn, 1839,
(2) Gaselle hebdomadaire de médecine, 1858, n° 9, p. 145.
(3) Marcet, Essai sur les affections calculeuses, trad. de Briffault, 1823, p. 20.
CALCULS DES VOIES URINAIRES. 205 faire pénétrer jusque dans le réservoir de l'urine ; 3° de protéger les parois vésicales contre les instrumens eux-mêmes, et de faire sortir les graviers après le broiement de la pierre. Pendant toute cette période, on fait quelques expérimentations sur le cadavre, mais les instrumens lithotriteurs ne sont pas appliqués sur le vivant; d’ailleurs ils ne paraissent pas remplir toutes les conditions nécessaires pour assurer le succès des epérations.
Le chirurgien qui nous semble avoir le premier réalisé la lithotritie est M. Fournier, de Lempdes ; il résulterait de pièces incontestables qu’il aurait, vers 4812, fait fabriquer par un horloger et un armurier de Clermont-Ferrand des instrumens pour broyer les pierres dans la vessie sans faire d’incision. La même année, ainsi qu'il résulte d’un certificat délivré par M. Chomet, chirurgien de l’hôpital de la même ville, il fit des expériences sur des cadavres à l’amphithéâtre de l’'Hôtel-Dieu. En 1817, de semblables expérimentations eurent lieu à Paris, à l'hôpital Saint-Louis. Peut-être MM. Civiale et Leroy poursuivaient-ils leurs recherches sans connaître les travaux de M. Fournier; mais, puisqu'il s’agit d'établir ici nettement la question de priorité, nous croyons être dans le vrai en attribuant à M. Fouruier les premières tentatives sérieuses de lithotritie. Ce n’est pas à dire pour cela que ce chirurgien ait inventé cette opération; il fallait, ainsi que nous l'avons posé en principe, pour conduire à un résultat, plusieurs conditions qui n’avaient pas été remplies par lui. Il n’en à pas été, en effet, de l'opération dont nous nous occupons comme de la staphyloraphie : Roux l’imagine, l’exécute immédiatement, réussit, et à peine si les progrès de la chirurgie ont apporté une modification notable à sa méthode. Nous voyons, au contraire, l’opération de la Jithotritie marcher lentement vers la perfection où nous la trouvons aujourd’hui.
Avant d'arriver à l'instrument qui devait servir à l’application de la lithotritie sur le vivant, on en imagine un très grand nombre parmi lesquels nous signalerons l'instrument de Gruithuisen, celui d'Eldgerton, de Ducamp, les lithopriones de Ml. Leroy (d'Etiolles).
Nous mentionnons l'instrument de Gruithuisen parce qu’on la cru antérieur à tous ceux qui avaient été imaginés au commencement du siècle, mais il faut remarquer que la publication de Gruithuisen date seulement de 1813, et que M. Fournier (de Lempdes) faisait publiquement ses expériences en 4812. Cet instrument est complétement inapplicable, il se compose d’une grosse canule droite dans laquelle il passait une anse en fil de Jaiton, et une tige terminée par une couronne dentée ou un fer de lance. La pierre devait être embrassée et fixée par l’anse métallique et la tige perforatrice mise en mouvement par un archet, On le conçoit, la pierre ne pouvait être
fixée assez solidement et la vessie était exposée à l’action de foret (1).
L’instrument d’Eldgerton est courbe, là partie courbe est composée de deux demi-lames demi-cylindriques qui peuvent se rapprocher ou s'éloigner l’une de l’autre au moyen de charnières situées à l’extrémité des deux lames, et sur leur milieu ; lorsque l’instrument est développé, les deux lames forment une anse quadrilatérale destinée à embrasser le calcul; Pinstrument se trouve complété par une rape qui doit, par des mouvemens alternatifs, user le calcul (2). Cet instrument n’expose pas à autant de dangers que le précédent, mais il est tout aussi défectueux au point de vue de l'application.
En 1821 eten 1822, M. Le Roy (d'Étiolles) imaginait deux instrumens, lan courbe, l’autre droit, auxquels il donne le nom de lithopriones, et qui n'ont jamais été appliqués. Le /2fhoprione droit se compose d’une première sonde dans laquelle est reçue une sonde d’un moindre calibre, laissant entre elle et la première un intervalle de 1/2 ligne environ, séparé en quatre coulisses dans lesquelles glissent quatre ressorts de montre qui se fixent au bec mobile de la sonde disposé comme le bouton de la sonde de Bellocq. Ces ressorts, en se développant dans la vessie, forment une espèce de cage qui reçoit le calcul. Un des ressorts peut être plus développé que les autres pour aller à la recherche du calcul ; au centre de la canule interne est une tige d’acier surmontée par une fraise analogue à celle d’un trépan et qui est mise en mouvement au moyen d’un archet (3).
A peu près à la même époque, Ducamp faisait fabriquer par M. Houdin, horloger, un instrument à peu près semblable ; une canule droite externe servait d’enveloppe à l'instrument et se terminait par un bouton mobile sur lequelétaient fixés quatre ressorts{(h). Trois étaient attachés par leur extrémité inférieure sur une canule interne qui, glissant dans la précédente, pouvait en se rapprochant du bouton développer les ressorts dans la vessie; le quatrième ressort était beaucoup plus long, glissait dans la canule interne, et pouvait être beaucoup plus développé que les autres pour aller à la recherche du calcul. La canule interne recevait en outre une tige métallique surmontée par une fraise à développement, et qui, mise en mouvement par un rouet ou par un archet, était destinée à
à (1) Gruitbuisen, Doit-on renoncer à l'espoir de pouvoir détruire les pierres dans la vessie par des moyens, soil mécaniques, soit chimiques (Gazette médico-chirurgicale de Saltzbourg, mai 1813), traduit dans l'Examen critique de l'ouvrage de M. Civiale, par M. Heurteloup, p. 69, fig. Paris, avril 4827.
(2) Journal complémentaire du Dictionnaire des sciences médicales, 1819, t. V, p. 47, fig.
(3) 1bid., 1822, t. XIE, p. 214. |
(4) Cet instrument est déposé dans la collection de M. Charrière.
perforer la pierre. A la fin de l’année 4822, des expériences furent faites à la Charité, et on put broyer un fragment de pierre à bâtir.
Toutes ces tentatives étaient loin de remplir le but des chirurgiens, mais ne montraient pas moins leur génie inventif. Pendant ce temps Amussat vulgarisait le cathétérisme rectiligne {1), et ouvrait une nou= velle voie à la lithotritie.
Dans la troisième période, les instrumens sont moins défectueux puisque l’on pratique la lithotritie avec succès sur le vivant.
Le premier instrument à l’aide duquel on à pratiqué la destruction dela pierre dans la vessie de l’homme, est la pince à trois branches élastiques, Cette invention est revendiquée par MM. Civiale et Le Roy (d’Étiolles).
Dans un mémoire fu à l'Académie de chirurgie le 16 avril 1823, M. Le Roy (d’Étiolles), en présentant son instrument, s’exprime en ces termes : « Des craintes ont été élevées sur la solidité des ressorts de montre, et ces craintes n'étaient pas sans fondement... Je cherchai dans l’arsenal de la chirurgie si quelque instrument pouvait me fournir des idées et le moyen de parer à ces inconvéniens, et je reconnus bientôt que je m'étais donné beaucoup de peine pour trouver ce que j'avais pour ainsi dire sous la main. En effet, le tire-balle &’A. Ferri me fournissait un moyen simple et solide de saisir la pierre, et, pour faire arriver jusqu’à elle le perforateur, il suffisait de transformer en une canule creuse la tige qui, dans le tireballe, porte les branches ; c’est ce que j'ai fait... » On à cherché à amoindrir la valeur de la découverte de M. Le Roy (d’Étiolles) en disant qu'il y avait une grande analogie entre son instrument et le tireballe de A. Ferri, le vésical de Franco et surtout la pince de Sanctorins, puisque, dans ce dernier instrument, il suffisait de substituer le perforateur au stylet. Nous ne partageons pas cette manière de voir; M. Le Roy sut opérer cette substitution, 1l vit que celte pince pouvait être appliquée à la fragmentation des calculs; il Pintroduisit dans la vessie après Jui avoir fait subir les modifications nécessaires pour l'opération qu’il voulait pratiquer.
S'appuyant sur un ouvrage publié en 1823, M. Civiale prétend être l'inventeur de l'instrument dont il est ici question ; mais il faut remarquer que la pince à quatre branches qu’il figure (2) ne présente avec celle de M. Le Roy (d’Étiolles) qu’une analogie assez éloignée, puisque ses branches ne sont pas élastiques, mais fixées par des charnières sur le tube qui les supporte. Ainsi donc M. Le Roy (d’Étiolles) serait l’inventeur de la pince à trois branches.
(4) Note Sur la possibilité de sonder l’urèthre de l’homme avec une sonde lout à fuit droite, etc. (Nouveau journal de médecine, avril, 1822, p. 544. (2) Nouvelles considérations sur la rétention d'urine, in-8, 1823.
Mais pendant que M. Le Roy cherchait à modifier, à perfectionner son instrument, M. Civiale opérait, le 43 janvier 1824, sur le vivant avec un instrument établi d’après les mêmes principes que celui de M. Leroy et réussissait (1).
Il résalte de ces considérations, que nous avons exposées aussi rapidement que possible, que M. Fournier, de Lempdes, est le premier qui ait fait des tentatives sérieuses pour détruire mécaniquement les pierres dans la vessie; qu'à Amussat reviendrait la gloire d’avoir vulgarisé le cathétérisme droit, qui seul, au début de cette invention, rendait possible l'application des instrumens ; à M. Le Roy (d Étiolles) celle d’avoir imaginé le premier instrument applicable, et enfin à M. Civiale d’avoir le premier brisé une pierre sur le vivant, à l'aide de la pince à trois branches. Mais la lithotritie ne devait pas en rester là : cette opération marche peu à peu vers la perfection, et ce n’est qu'avec lenteur qu’elle arrive au point où nous la trouvons aujourd'hui.
Quatre méthodes principales ont été imaginées pour détruire les calculs; ce sont : 4° la perforation multiple; 2 l'évidement du centre à la circonférence ; 3° la destruction de la circonférence au centre ; L° Vécrasement. La dernière méthode, maintenant la seule qui soit mise en pratique, sera décrite plus loin; nous ne dirons ici des trois premières que ce qui sera nécessaire pour bien faire comprendre les diverses phases par lesquelles la lithotritie a eu à passer.
4° La perforation. —Cette méthode est celle qui a été adoptée dès le principe : elle consiste à perforer le calcul dans plusieurs sens, de mapière à le réduire en fragmens qui sont saisis et perforés à leur tour, jusqu'à ce que leur volume puisse être réduit assez pour traverser l'urèthre avec Île jet d'urine, ou permettre l'extraction à l’aide d’un instrument approprié.
L'instrument dont on se sert pour cette opération est la pince à trois branches ; celle-ci consiste en une canule droite, dans laquelle glisse une pince dont les branches s’écartent en vertu de leur élasticité, et qui, se rapprochant au fur et à mesure qu'on les attire dans la canule, saisissent la pierre et la maintiennent solidement ; un foret terminé par une pointe, ou par une fraise semblable à celle du trépan, mais plus petite, est destiné à perforer le calcul. Des modifications nombreuses ont été imaginées ; on a multiplié le nombre des branches, afin de diminuer l'intervalle qui existait entre elles et d'empêcher les fragmens de tomber dans la vessie. Dans le même but, on à imaginé d’entourer la pierre ct Je calcul d’une espèce de poche, afin de retenir tous les fragmens. Nous
(1) Rapport de Percy, procès-verbal des séances &e l’Académie des sciences, 22 mars 1824.
n'insistons pas sur ces modifications, qui sont aujourd’hui complétement abandonnées,
On doit rapprocher de cette méthode l'éclatement, qui n’en est qu’une variété. Après avoir perforé le calcul avec une fraise à développement, on fait agir une vis qui éloigne l’une de l’autre les deux portions de la fraise, et l’on divise ainsi le calcul en plusieurs fragmens.
90 L'uidement. — L'idée de l’évidement devait naturellement naître de la perforation. Frappés de la lenteur du travail de destruction, les chirurgiens ont cherché à le rendre plus rapide en faisant une perforaton plus large aux calculs : c’est ainsi que M. Giviale substituait a fraise au simple foret; qu'il faisait fabriquer une fraise excentrique; que M. Leroy (d’Étiolies) imaginait des fraises à développement; que M. Heurteloup imaginait son pérce-pierre, pourvu d’une virgule dentelée qui s'échappait, par une fenêtre latérale du foret, qu’il dépassait de 1, 2 ou 3 lignes; de cette manière il pouvait excaver, évider le calcul et le réduire à une simple coque.
Nous n’en finirions point si nous voulions faire l’énumération de tous les instrumens inventés pour évider les calculs. Cette méthode n’est plus appliquée aujourd’hui.
3° Destruction de la circonférence vers le centre. — Gette méthode a pour but d'éviter le morcellement de la pierre, de la conserver jusqu'à la fin sans être obligé de la reprendre. Les instrumens imaginés dans ce but par Meirieux, Récamier, Tanchou, etc., ont donné quelques résultats. Tanchou est même arrivé à broyer chez un maläde une pierre d’un certain volume. Mais cette méthode a été très peu appliquée, et nous doutons qu’on songe désormais à la proposer de nouveau. Nous disons la méme chose du procédé de M, Rigal, de Gaillac, qui a conçu le projet de faire tourner la pierre embrochée dans un foret, de manière à l’user contre les branches du litholabe.
Les trois méthodes que nous venons d'examiner appartiennent à la troisième période. |
Dans la quatrième période, période de perfectionnement, les instrumens deviennent plus parfaits, on imagine le brise-pierre courbe, auquel on fait subir successivement des perfectionnemens de la plus haute importance, on modifie les armatures, on fabrique des mors de divers genres, on précise d’une mauière beaucoup plus nette les indications et les contre-indications de la lithotritie, on détermine exactement les accidens qui peuvent survenir pendant et après l'opération, on cherche les moyens de les prévenir, au moyen des modifications apportées à l'appareil instrumental, et en rendant plus précis le manuel opératoire.
A partir de l'invention des instrumens courbes, on pratique presque exclusivement l’écrasement.
n° Zcrasement. — Cette méthode consiste a fragmenter ia pierre au moyen de pression exercée entre les deux mors d’un instrument appelé brise-pierre ; elle renferme deux procédés principaux : 4° l’écrasement proprement dit ou le broiement ; 2° la percussion. Le premier procédé est celui qui est le plus souvent appliqué; le second est réservé pour les pierres trop dures ou trop volumineuses ; fort souvent il n’est que le premier temps du broiement
Nous n’avons pas l'intention de décrire tous les instrumens qui ont été imaginés pour cette méthode, encore moins d’insister sur la modifications des différens lithotriteurs, nous nous contenterons d'indiquer les perfectionnemens que l'instrument primitif a eu à subir pour arriver au point où ilest arrivé; puis nous décrirons l'instrument qui est le plus usité aujourd’hui.
Un des premiers instrumens destinés à broyer la pierre dans la vessie est le brise-coque de M. Heurteloup; il est constitué par une pince très forte dont les deux mors frottent l’un sur l’autre à laide d’un encliquetage qui permet en même temps de les faire rentrer graduellement dans la canule. Cet appareil agit avec une telle force qu'il fait voler en éclat les calculs les plus durs ; il à été fort peu employé, il devait bientôt céder sa place à d’autres, plus simples, plus faciles à manier, et moins dangereux.
L’anse de Jacobson est un de ceux qui doivent avec raison être regardés comme commençant l’époque de la simplification et de la vulgarisation de la lithotritie. Dans une canule se trouvent enfermées deux tiges d'acier réunies à leur extrémité par une anse à deux brisures (Dupuytren en à fait ajouter une troisième, afin que le calcul fût plus étroitement embrassé par cette anse métallique). Si l’on pousse la plus longue des deux tiges vers la vessie, l’anse se développe, embrasse le calcul. Une vis de rappel serre l’anse progressivement; celle-ci étreint le calcul, et la constriction, devenant de plus en plus énergique, la pierre finit par se briser. Cet instrument n’est plus emplové aujourd’hui, car il se trouve très avantageusement remplacé par celui que nous allons décrire,
L'instrument connu sous le nom de percuteur de M. Heurteloup est celui auquel nous venons de faire allusion. Un mot d’abord. Il est certain que cet instrument n'appartient pas plus à M. Heurteloup que la lithotritie n'appartient à ceux qui s'en disent exclusivement les inventeurs. 11 à été imaginé, nous ne savons au juste à quelle époque ; puis il à été préconisé par M. Heurteloup ; enfin, depuis, on lui a fait subir des modifications telles que l'instrument primitif est presque com-
plétement disparu.
Nous disons que nous n’en savons pas l'inventeur : on trouve, en effet, dans le catalogue d’un coutelier de Londres, M. Weiss, pour l’année 1825, la figure d’un instrument analogue à celui que M. Heurteloup a appliqué plus tard à la fragmentation des calculs ; nous avons actuellement sous les yeux la figure d’un instrument imaginé par M. Haygarth et exécuté par un mécanicien de Birmingham ; il se compose de deux pièces glissant à coulisses, et pouvant se rapprocher au moyen d’une vis de rappel. Si l’on compare ce dernier instrument avec le percuteur, on voit qu’à l'exception de la partie externe, il n’existe qu'une bien faible différence. Nous ne savons pas ce aui avait été fait avec l'instrument de Haygarth ni avec un instrument analogue de Stodart, qui aurait été fabriqué antérieurement dans le but de fragmenter les pierres dans la vessie; quant à lPinstrument de Weiss, il est probable qu’il était destiné surtout à fixer le calcul, puisque la tige de linstrument est creuse et renferme une petite scie destinée à diviser Ja pierre. Il résulterait cependant d’une note annexée au catalogue du même coutelier pour l’année suivante que l’on craint avec cet instrument de déterminer une contusion de la vessie, par le fait de la projection des calculs dans tous les sens. Si donc M. Heurteloup n’a pas imaginé son instrument de toute pièce, du moins il l’a employé utilement à la destruction des calculs ; il à imaginé la destruction de la pierre à l’aide de Ja percussion, et c’est déjà un assez beau titre à la reconnaissance des calculeux.
Mais, tel qu’il l’avait employé, cet instrument était très défectueux ; c’est alors qu’un mécanicien des plus habiles, M. Charrière, fait subir aux instrumens de lithotritie les changemens les plus importans.
La branche femelle, dans sa portion droite, se composait de deux pièces entre lesquelles glissait la branche mâle; il remplace ces deux branches par une gouttière, et l'instrument a plus de force et de solidité. La branche mâle était constituée par une simple tige en forme de coin; il a fait de chaque côté, sur la face qui correspond à la concavité de l'instrument, deux rainures dans lesquelles sont reçus les bords de la gouttière ; il empêche ainsi cette tige de sortir de sa gaîne et de se fausser lorsqu’on exerce une trop forte pression. En effet, la branche femelle, qui fournit à la branche mâle un point d'appui solide sur toute sa longueur, devient solidaire de cette dernière.
Les détritus de gravier s’amassaient au fond de l’espèce de cuiller de la branche femelle, vers le talon de l'instrument. De là plusieurs inconvéniens ; les mors ne pouvaient se rapprocher et l’on était exposé à fausser l'instrument en voulant continuer à agir ; en raison de l’interposition de ces corps étrangers la portion courbe du brise-pierre prenait un volume trop considérable et comprimait douloureusement
l'urêthre au passage ; lorsqu'on voulait amener l'instrument au dehors, il restait souvent entre les mors de petits graviers qui débordaient la pince et déchiraient le canal. M. Charrière à fenêtré complétement le mors de la branche femelle.
Enfin l'instrument de M. Heurteloup n’agissait que par percussion ; il a été modifié de manière à agir encore par compression. C’est dans ce but que devait agir la vis de rappel de Stodart, les écrous à volant à trois branches, et celui à quatre branches de M. Ségalas. Mais l'appareil qui devait
le mieux remplir ce but est l’écrou brisé [fig. 53) que l’on doit encore à
M. Charrière, Le brise-pierre & écrou brisé est presque exclusivement employé avec un autre brise-pierre dont l’armature appartient au même fabricant, et qui est désigné sous le nom de brese-pierre à pignon. Nous disons presque exclusivement, car nous avons encore le brise-pierre à Levier de M. Guillon; le levier latéral d’Amugssat est aujourd’hui abandonné.
L'appareil instrumental eniployé pour la lithotritie, se compose d’instrumens accessoires et des brise-pierres. Un mot d’abord sur Îles premiers. |
Lorsque la percussion est nécessaire à la fragmentation des calcuis, on frappe sur l'extrémité de Pinstrument avec un petit maillet de plomb ou un petit marteau de fer; l'instrument est maintenu à laide d’un étau à main que l’on fixe sur la portion quadrilatérale du brise-pierre fabriquée dans ce but au voisinage de l’armature. M. Heurteloup place ses malades sur un lit spéciai auquel se trouve fixé l’étau qui doit maintenir le brise-pierre ; enfin, M. Leroy (d’Étiolles) se sert d’un percuteur à détente, dont il peut à volonté graduer la force suivant la résis-
tance du calcul et la force de l'instrument ; cet appareil peut être fixé sur toutes les espèces de brise-pierres.
Les brise-pierres méritent de nous arrêter plus longtemps. Tous ces instrumens sont construits sur le même principe; ils se composent de deux üges, l’une creusée d'une gouttière, branche femelle; l'autre, branche mâle, glisse dans cette gouttière ; l'extrémité de ces deux tiges est courbe, A l’aide de cet instrument, il fallait non-seulement saisir le calcul, mais encore exercer sur lui une constriction suffisante pour l’écraser. C’est au moyen des différens mécanismes que nous avons indiqués plus haut que l’on y est arrivé, et que l’on désigne sous le nom d'armalure.
Restait encore à faire subir à l'extrémité vésicale des deux branches, bec, des modifications en rapport avec l'usage auquel elles étaient destinées.
Nous décrirons surtout trois formes de mors : 1° le brise-prerre dentelé; 2° le brise-prierre à mors plats ; 3° le brise-pierre à mors concaves. Dans le premier de ces instramens la branche mâle supporte une ou deux rangées de dens qui pénètrent dans l'intervalle que laissent entre elles les deux gouttières de la branche femelle. Celle-ci présente quelquefois deux séries de dens, une sur chaque bord de la gouttière. M. Charrière, afin d'assurer la solidité @e l’instrument, les a disposé de telle sorte que chaque dent d’un côté correspond à l’échancrure qui existe sur le côté opposé dans l'intervalle de deux dens. Le plus souvent les bords des gouttières présentent seulement de petites dentelures peu profondes, destinées à empêcher le calcul de glisser, Ge instrument est destiné à briser les gros calculs, (fig. 54).
Le brise-pierre à mors plats est celui dont l’usage est le plus fréquent ; non-seulement il peut briser des calculs volumineux, mais encore pulvériser les graviers les plus fins. Le mors de la branche mâle est plate ; celui de la branche femelle est également tout à fait plat, il présente seulement sur ses bords quelques légères aspérités destinées à fixer Le calcul; elle est pleine vers l'extrémité du bec et perforée à la base. L'étendue de cette perforation est variable; dans le brise-pierre de
24h AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.
M. Mercier, qui est avec raison considéré comme un des meilleurs instrumens de ce genre, il existe seulement une ouverture circulaire qui, lorsque les mors sont rapprochés, se trouve obturée par une saillie qui prolonge le talon de la branche mâle, suivant l'axe de la portion horizontale, Cette saillie permet de faire sortir une partie des graviers qui empêcheraient aux deux mors de se rapprocher ; elle augmente en outre la solidité de la branche mâle. Quelquefois les brise-pierres dentelés présentent une disposition semblable.
Le brise-pierre à mors concaves est destiné à ramasser les graviers dans la vessie, à les broyer et à retirer les détritus qui s’y accumulent. Le brise-pierre de M. Civiale a le mors de la branche mâle piat, celui de la branche femelle est concave et reçoit le mors de la branche mâle qu'il déborde latéralement; cette disposition est destinée à protéger Purèthre contre les graviers qui peuvent déborder latéralement linstrument (fig. 55). Dans quelques brise-pierres les deux mors sont concaves,.
Fig. 55.
Pour terminer ce qui a trait à cette partie de ces instrumens, il nous reste à signaler les précautions qui ont été imaginées pour éviter de pincer la vessie. Dans quelques cas, on à fait un mors, celui de la branche femelle, beaucoup plus long que le mors opposé ; l'instrument de M. Mercier semble devoir mettre facilement à l'abri d’un semblable accident; il a mobilisé la virole qui existe dans tous les brise-pierres, et qui sert de point d'appui au pouce pour serrer le calcul quand on veut faire la percussion ; cette virole peut être rapprochée ou éloignée de la partie de l’armature qui appartient à la branche femelle. Dans le premier cas, la portion de la branche mâle comprise entre le bec et la vis est raccourcie, les deux mors ne peuvent plus être mis en Contact: il reste entre les mors rapprochés un espace variable. Si donc une portion de la muqueuse vésicale venait s'engager entre les mors, elle ne saurait être pincée; lorsqu'au contraire on éloigne la virole de l’armature, on rend à la tige toute sa longueur, et les deux mors sont dans un contact parfait.
Telles sont les principales phases à travers lesquelles ont eu à passer les instrumens écraseurs. Nous allons aborder maintenant Ja question du manuel opératoire.
Un point essentiel pour mener la lithotritie à bonne fin est d’avoir
sous Ja main tous les instrumens nécessaires pour remplir les indications qui se présentent pendant l'opération. Nous nous servons du brisepierre courbe dont l’armature est à pignon ou à écrou brisé. Cette disposition est indifférente ; le chirurgien devra se servir de l'instrument qu'il est le plus habitué à manœuvrer. Mais c’est pour le bec de l’instrument qu’il importe de faire un choix convenable. La pierre est-elle dure, volumineuse, le bec du brise-pierre sera dentelé sur la branche mâle, et le bec de la branche femelle largement fenêtré. Cet instrument serait surtout indiqué si la pierre était assez résistante pour que la percussion fût jugée nécessaire. Si la pierre était déjà fragmentée ou très peu volumineuse, on prendrait un brise-pierre à cuillère, celui de M. Civiale par exemple, afin de pulvériser ces débris, et d’en extraire une certaine quantité. Le brise-pierre à mors plats est celui dont on fait le plus souvent usage, il permet de diviser des calculs assez gros et de puivériser les fragmens.
Il est prudent, avant de procéder à la lithotritie, de prendre quelques précautions. On s’assurera de l’état de l’urèthre, et s’il existait quelque rétrécissement, on s’efforcerait de rendre au canal son calibre normal. Si le méat urinaire était trop étroit, on l’élargirait à l’aide d’une petite incision, afin d'ouvrir un passage facile aux instrumens. L'usage des bougies pendant deux ou trois jours habituera le canal à supporter le contact des tiges métalliques ; enfin, des injections dans la vessie diminueront lirritabilité de ce réservoir et rendront la dilatation moins douloureuse, lorsque le jour de l'opération on remplira cet organe de liquide afin de faciliter les manœuvres opératoires.
Le malade sera couché sur le bord de son lit, le siége soulevé sur un coussin un peu dur ; cette élévation’ du bassin a pour but de relever le bas-fond de la vessie, et d’éloigner ainsi le calcul de l'extrémité vésicale de l’urèthre. On devra d’ailleurs modifier cetie position suivant Île besoin, Il arrive, en effet, qu’un calcul qui ne peut être saisi dans telle position, se présente pour ainsi dire de lui-même à l'instrument lorsque le malade est dans une position différente. Le malade étant placé convenablement, on introduit dans la vessie une sonde d’argent ou élastique, et à l’aide d’une seringue à hydrocèle on injecte une quantité suffisante d’eau tiède ou une décoction émolliente; on suspend linjecction dès que le malade accuse une envie d’uriner un peu vive, et on retire la sonde que l’on remplace immédiatement par l’instrument Hithotriteur.
Le chirurgien se place au côté droit du malade et suit pour l’introduction de l'instrument les mêmes règles que pour le cathétérisme ; 1 devra seulement se rappeler qu’en raison de la courbure brusque du brise-pierre, il ne peut arriver au col de la vessie qu’en combinant lPa-
baissement de l'extrémité externe avec un mouvement d’impulsion. Lorsque le col de la vessie est franchi, il cherche Le caleul en tournant le bec de l'instrument dans tous les sens, et lorsqu'il l’a trouvé il ouvre les mors en tirant sur la branche mâle et en appuyant légèrement la branche femelle sur la paroi vésicale ; il le tourne ainsi écarté du côté du corps étranger, et le saisit en repoussant légèrement [a branche mâle, la branche femelle restant fixe. Lorsque le corps est saisi, il est fixé entre les mors de l'instrument par la pression de la main et ramené au centre de la vessie. Ce déplacement des mors de la pince est un temps extrémement important de l’opération ; car lorsque l'instrument est parfaitement libre dans la cavité vésicale, le chirurgien est certain de ne pas avoir saisi entre les mors de son instrument une portion de la membrane muqueuse. |
Lorsque tout est bien disposé, on ferme l’écrou brisé; puis, en pressant un point d'appui sur la petite pièce circulaire de lParmature, on fait marcher le pas de vis avec beaucoup de ménagement. On ne doit, au début de la manœuvre, employer une certaine force que quand on à déjà éprouvé une résistance notable, Il peut arriver, en effet, que le calcul ne soit pris que par une de ses extrémités, qu'il soit glissant; alors il s’échappe, les deux branches se rapprochent brusquement ; la vessie peut être lésée dans cette fausse manœuvre.
Si l’on se servait du brise-pierre à pignon ou à levier, la conduite serait exactement la même, |
Lorsque la pression ne peut briser la pierre, on a recours à la percussion. Un aide saisit entre le mors d’un étau à main l'instrument dans sa parte quadrilatérale; Pécrou étant ouvert, le chirurgien saisit dans sa main gauche l'étau et la rondelle de la branche mâle sur laquelle il appuie le pouce afin que la pierre soit toujours étreinte entre les mors, puis de la main droite il frappe à petits coups secs et muitipliés, afin d’éhranler et de dissocier les moilécules de la pierre. Lorsque la pierre est ainsi divisée, il prend les fragmens les uns après les autres, et opère de la même manière jusqu'à ce qu'à croie devoir terminer cette première séance.
On comprend que l’on ne saurait poser de règles fixes sur la durée des séances, car elle est subordonnée à la susceptibilité des malades, à la fatigue que leur à fait éprouver l'opération ; en général, on peut dire qu'il vaut mieux faire les séances trop courtes que trop longues.
Afin de débarrasser l'instrument des débris qui peuvent s'opposer au contact parfait des mors, on les écarte et on les agite légèrement dans le liquide ; enfin, on les rapproche et l’on retire le brise-pierre comme tout autre cathéter,
Lorsqu'on se sert du brise-pierre à cuiller, il reste entre les deux faces concaves une certaine quantité de détritus que l’on ramène avec
l'instrument. Lorsque ceux-ci sont en trop grande quantité pour s’opposer au rapprochement des mors, on peut les tasser en donnant un tour de vis où en frappant avec le marteau sur le sommet de l’instrument. Il est extrêmement facile de se rendre compte du degré d’écartement qui existe entre les deux mors; il suffit de regarder l’espace qui existe entre les pièces de l’armature des deux branches qui doivent se toucher lorsque les deux mors sout en contact,
Le malade sera tenu au lit et soumis à un régime un peu sévère, que l’on suspendra dès qu'il n’y aura plus de crainte de fièvre ; puis, quelques jours après, lorsque l’on supposera que toute cause d’irritation, provoquée par l'opération, aura cessé, on procédera à une seconde séance et au besoin à une troisième. Nous ne saurions trop insister sur ce point : il faut ménager les forces de son malade.
Aussitôt après l'opération , le malade rend ordinairement le liquide accumulé dans la vessie, et avec lui il rejette une grande quantité de poussière, de petits graviers : il n’y a que les fragmens un peu volumineux qui restent dans le réservoir urinaire, Il n’est donc pas besoin de brise-pierre à cuiller dans l'immense majorité des cas, puisque toutes les particules qui auraient été amenées entre les mors de l'instrument sortent spontanément, Il est cependant des cas où cet instrument peut être de quelque utilité, c’est lorsque l'urine ne sort qu'avec peine, ou même ne peut sortir sans le secours de la sonde.
En présence des accidens que’ peut causer l'arrêt des graviers dans l'urèthre, il est permis de se poser cette question : Doit-on laisser au malade le soin d’expulser les fragmens avec l’urine? Frappé de ces dangers, M. Heurteloup recommandait déjà en 1847 de laisser le malade couché pour uriner afin que la poussière grossière fut seule entraînée avec l'urine, et que les graviers un peu volumineux restassent dans le basfond. M. Philipps va encore plus loin ; il établit comme précepte im portant et invariable que tout malade lithotritié doit être considéré comme atteint de rétention complète et sondé toutes les fois que le besoin d'uriper l’exige, Cette précaution doit être continuée jusqu’à ce que les fragmens soient tous réduits en poudre grossière (1); et c’est seulement après avoir appris au malade à se sonder, qu’il commence le morcellement de la pierre.
Les causes qui peuvent empêcher la sortie des fragmens sont de deux ordres : 4° il existe un rétrécissement de l’urèthre ou un autre obstacle à l'écoulement de l'urine; 2° Ja vessie ne se contracte pas suffisamment,
Le 11 semble que le passage des instrumens de lithotritie aurait dû dila-
(4) Gellie, Thèsecitée, p. 104.
ter suffisamment le canal; cela est vrai, mais il ne faut pas oublier que la coarctation uréthrale est détruite dans certaines limites, dans celte seulement que nécessite le passage du brise-pierre. Si donc un calcul plus volumineux que l'instrument lui-même vient à s'engager dans Île canal, celui-ci cédera dans les parties saines, en vertu de son élasticité, tandis que la partie sur laquelle portait le rétrécissement conservera son calibre et opposera au fragment un obstacle qu’il ne pourra franchir. Les difficultés deviennent encore plus grandes, s’il existe une dilatation uréthrale en arrière du rétrécissement, car une masse considérable de gravier peut s’accumuler dans ce point, et le dégagement ne peut être obtenu qu’à l’aide de manœuvres souvent très pénibles.
Les valvules du col de la vessie, l’hypertrophie de la prostate, mettent également obstacle au passage des graviers. Ceux-ci, en effet, tombant par leur propre poids vers les parties les plus déclives, ne peuvent fran chir l'obstacle que la saillie leur oppose et restent dans le bas-fond de la vessie.
9° Le défaut de contractibilité de l'organe se trouve souvent lié à l’état précédent; en effet, la vessie, distendue outre mesure, ne peut plus se contracter d’une manière assez énergique ; il arrive même que la membrane muqueuse s'engage entre les fibres musculaires, et forme ces espèces de poches dont nous avons déjà parlé, et qui sont désignées sous le nom de hernies tuniquaires ; d’autres fois il existe une véritable paralysie de la vessie.
Dans les circonstances que nous venons d'examiner, Îe brise-pierre à cuiller peut être utile pour enlever une partie des graviers; ce n’est pas tout, il est nécessaire de débarrasser lopéré des fragmens qui résultent de la pulvérisation du calcul. Dans quelques cas, il suffit d’introduire une sonde d’un gros calibre, si la vessie a conservé une partie de sa contractilité, les graviers se trouvent naturellement expulsés avec l’urine, Mais ce moyen n’est pas toujours suffisant. M. Heurteloup à conseillé d'introduire dans la vessie une très grosse sonde métallique percée de deux trous extrêmement larges; les fragmens qui s’y engagent sans pouvoir arriver jusqu’à l'ouverture extérieure sont broyés à l’aide d’un mandrin articulé très résistant. Cette sonde est munie d’un robinet. Elle ne peut permettre l'expulsion que des calculs mis en mouvement par le liquide de l'injection et qui ne se sont pas encore précipités dans le bas-fond au moment où l'on ouvre une issue au liquide.
La sonde évacuatrice de M. Mercier (1) rend beaucoup plus facile la sortie des graviers qui s'accumulent dans le bas-fond de la vessie. Cet in-
(1) Mercier, Recherches sur le irailement des organes urinaires, etc., p. 569. Paris, 14856.
strument se compose de deux pièces assemblées formant deux canaux : l'un très large, circulaire, doit donner passage aux détritus; l'autre, beaucoup plus étroit, sert à pousser un courant d’eau dans la vessie. M. Mercier a pu, à l’aide de cette sonde, débarrasser rapidement le réservoir de l’urine des calculs qui y étaient amoncelés.
Les accidens qui peuvent survenir à la suite de la lithotritie sont nombreux, les contre-indications à cette opération sont fréquentes; nous étudierons ces divers points lorsque nous tracerons le parallèle de la taille et de la lithotritie.
L° Taille. —— On désigne sous ce nom une opération qui consiste à aller chercher les calculs de la vessie à travers une incision faite aux parties molles.
Cette opération compte un très grand nombre de procédés qui se rapportent tous aux trois méthodes générales suivantes : 4° éalle pére. néale ; 2° taille hypogastrique ; 3° taille recto-vésicale.
A. Taille périnéale, — La taille périnéale est celle qui a donné naissance au plus grand nombre de procédés. Elle paraît avoir été connue depuis les temps les plus anciens, puisque Hippocrate faisait jurer à ses élèves de ne jamais la pratiquer, Elle était à peu près abandonnée lorsque Celse la remit en honneur.
Il est impossible que nous puissions suivre dans cet ouvrage toutes les modifications que les chirurgiens ont fait subir à la taille depuis Celse jusqu’à nos jours. Non-seulement les procédés sont excessivement nombreux, mais encore l’absence de connaissances anatomiques précises de la part des opérateurs, le mystère dont ils s’entouraient pour exécuter une opération qui, souvent, ne valait pas mieux que celle de leur concurrent, rendent fort difficile une appréciation de ces diverses opérations ; nous passerons donc très rapidement sur ce point, nous occupant surtout des procédés que l’on applique aujourd’hui. On lira avec intérêt le travail de M. Malgaigne sur le parallèle des diverses espèces de taille (1).
Le procédé de Celse est celui qui nous a été transmis par l’école d'Alexandrie et les arabistes : il est aujourd’hui abandonné. Il se rapproche de la méthode qui a été désignée sous le nom de faille latérale, et dans laquelle on divise le bas-fond de la vessie ; c’est à cette espèce qu’il faut encore rattacher la taille qui est désignée sous le nom de petit appareil, la méthode de frère Jacques, etc.
La taille par le petit appareil, quelquefois désignée sous le nom de méthode de Celse, méthode de Guy de Chauliac, se pratiquait sans cathéter. Le doigt de la main gauche introduit dansle rectum ramenait
(4) Malgaigne, Thèse de concours pour la chaire de médecine opératoire, 1850,
la pierre en avant; puis, se gaidant sur la saillie formée par le calcul, le chirurgien coupait toutes les parties molles depuis la tubérosité de l'ischion jusqu’à la pierre. Il est à remarquer que la plupart des chirurgiens ne dépassaient jamais la ligne médiane; ils respectaient le raphé dont ils considéraient la blessure, on ne sait trop pourquoi, comme plus dangereuse que celle de la vessie: pernecabile, dit Rhases, On comprend que dans cette opération l’urèthre, le col de la vessie, étaient le plus souvent respectés, car le calcul, ainsi attiré par les doigts, venait se placer au niveau du trigone vésical.
Frère Jacques opérait après avoir introduit dans l’urèthre un cathéter cylindrique et portait un coutean jusque dans la vessie sans intéresser le canal ; il incisait donc à peu près les mêmes parties que les chirurgiens grecs et arabes. ”
’est à partir du moment où l’on fit usage du cathéter cannelé que l’opération de la taille devient plus régulière ; c'est de cette époque que date la création réelle de la méthode wréthro-prostatique, méthode adoptée par frère Jacques lui-même, lorsque, profitant des conseils qui Jui furent donnés et des critiques de Méry, il eut fait canneler son cathéter et qu’il se guida sur la cannelure.
C’est assez nous arrêter sur ces opérations qui n’appartiennent plus qu’à l’histoire, hâtons-nous d'arriver à la description des seules opérations de taille périnéale qui soient pratiquées aujourd'hui. Nous décrirons les méthodes suivantes : 4° la faille médiane ; 2° la taille latéralisée; 3° la faille bilatérale; L° la taille prérectale, que nous avons instituée il y a quelques années et qui offre, entre autres avantages , celui de permettre de tirer de la vessie par le périnée des calculs très volumineux dont l'extraction ne semblait possible que par la taille hypogastrique ; 5° la taille quadrilatérale.
Quel que soit le procédé de taille que l’on veuille pratiquer, il est certains préparatifs, il est un certain nombre de temps de l'opération qui sont partout les mêmes ; nous les exposerons d’abord afin d'éviter des redites inutiles, puis nous examinerons chacune des méthodes dans ce qu’elles offrent de spécial. |
1° Le malade sera couché sur un lit un peu dur, le bassin au niveau du bord du lit, en sorte que le périnée fasse un peu saillie en avant, les cuisses seront fléchies à angle droit sur le bassin et les jambes à angle très aigu sur les cuisses. Il n’y a pas encore longtemps Îles bras étaient étendus le long du corps et les mains attachées solidement aux pieds. Getlte pratique n’est plus maintenant aussi rigoureusement suivie, car les malades soumis au sommeil anesthésique sont beaucoup moins sujets à faire des mouvemens qui puissent compromettre le succès de l'opération. En général, les aides suffisent: si cependant on n'était pas
assez sûr de ses aides, il serait sage de recourir à l’ancienne méthode.
2° Le rectuin aura dû être soigneusement vidé le matin même de l'opération, car cet intestin, distendu par les matières se présenterait beaucoup plus facilement sous le tranchant des iostrumenc.
3" Dès que les incisions seront faites, que la vesssie sera ouverte et les instrumens retirés, le doigt indicateur plongé dans la plaie en indiquera l'étendue, pourra faire quelquefois reconnaître la position de la pierre et servira de guide à l'introduction des tenettes. Mais, le plus souvent, le doigt n’est pas assez long, soit à cause de l’embonpoint du sujet, soit du volume de la prostate, il faut alors avoir recours au gorgeret. Le doigt indicateur est placé dans l'angle inférieur de la plaie et sert de guide à l'instrument qui est enfoncé doucement dans la vessie et dirigé un peu obliquement de bas en haut, Lorsqu'il est dans le réservoir urihaire on retire le doigt et l’on fait tourner l'instrument de manière à lui faire présenter sa concavité en haut et sa convexité en bas. Les tenettes sont ensuite introduites sur le gorgeret et tournées de telle sorte que leur face convexe corresponde aux lèvres de la plaie. Lorsque les tenettes sont dans la vessie on retire le gorgeret en le faisant passer vers la face supérieure de la plaie qui est celle qui a le moins besoin d’être ménagée.
Avec ces tenettes on détermine le siége et la forme des calculs, puis on
saisit de chaque main chacune de leurs branches; si la pierre se présente à l’extrémité des mors de l'instrument, il suffit de les écarter et de les pousser un peu en avant pour que le calcul s'engage dans leur inter valle; si elle correspond à leur bord supérieur, elle tombe entre eux par son propre poids; si elle est au-dessous, on écarte les branches et on leur fait faire un demi-tour, de manière que l’une d’elles se trouve au dessus, l’autre au-dessous de la pierre. Lorsque le calcul est très petit et la vessie très ample, le corps étranger fuit au-devant de l'instrument, il faut alors promener, en quelque sorte, les cuillers sur le bas-fond de la vessie en les rapprochant et en les écartant alternativement jusqu’à ce que la pierre se soit engagée. Quelquefois profondément caché dans le bas-fond de la vessie, le calcul ne peut être saisi qu'avec des tenettes courbes.
Il faut avoir soin de saisir le calcul par un de ses plus petits diamètres. Il arrive quelquefois que la pierre se présente dans son diamètre le plus grand ct que l’on ne puisse modifier cette position : il faut alors chercher à déplacer le calcul de manière à amener une de ses extrémités vers le col de la vessie. Cette manœuvre peut être faite dans quelques cas avec le doigt, mais souvent la profondeur de la plaie ne permet pas d'atteindre ainsi le corps étranger ; on doit alors saisir le calcul puis engager le bouton entre les branches que l’on desserre légèrement, et l’on pousse la pierre pour lui faire changer de position.
Quelquefois, la vessie contractée sur le calcul ne permet pas de faire manœuvrer la tenette; alors on porte cet instrument fermé le plus en avant possible, on écarte les branches graduellement afin d’éloigner peu à peu la paroi vésicale du caleul, et de donner du jeu à la tenette, puis on saisit la partie du calcul qui se présente, et, à l’aide de mouvemens à vauche et à droite, on finit par le dégager et l'amener au niveau du col de la vessie; alors on ouvre les mors et on les pousse plus avant pour saisir la pierre avec plus de force. |
Lorsque Ja pierre est convenablement saisie on procède à son extraction, mais auparavant on fait exécuter à la tenette un mouvement de rotation pour s'assurer qu’on n’a pas saisi la vessie avec la pierre.
L’extraction des petits calculs est extrêmement simple et ne donne lieu à aucune recommandation particulière, mais si le calcul est volumineux on à soin de tourner les cuillers vers les lèvres de la plaie. Si ja pierre est très dure on doit la serrer très fortement afin qu’elle n'échappe pas; si elle est molle et si l’on sent que les dens de la tenette pénètrent facilement dans le calcul, on serre modérément pour ne pas la briser, car il est plus facile d'extraire une seule pierre ou plusieurs fragmens volumineux qu’une multitude de petits morceaux.
Si la pierre est petite l'extraction est facile : le chirurgien tenant sa tenette comme une paire de ciseaux tire simplement à lui; mais si elle est volumineuse l'instrument doit être tenu plus solidement : on place les branches de la tenette entre le doigt indicateur et le médius et l’on embrasse les anneaux avec la main; quelquefois même on est contraint d'employer la main gauche qui embrasse les branches de l’instrument le plus près possible de leur jonction, les quatre doigts en dessous le pouce en dessus, alors le chirurgien tire à lui en ayant soin d'abaisser et d'élever successivement les bords de la tenette afin de dégager successivement les bords supérieurs et inférieurs de leur mors; où aura soin d'appuyer sartout vers la partie inférieure de la plaie afin de s’écarter le plus possible de l'angle des os du pubis, car dans ce point la voie est plus étroite et la résistance invincible ; il est même bon lorsque l’on élève la branche des tenettes, de déprimer avec {le doigt indicateur de Ja main gauche la partie inférieure de la plaie, afin d'aider au dégagement des mors de l'instrument.
Si cependant le calcul était trop volumineux pour passer par l'incision faite à la prostate, celle-ci serait agrandie, sans toutefois enlever les tencttes, soit comme le veut Boyer avec un lithotome caché que l'on introduirait de nouveau dans la plaie, soit avec un bistouri. Cette incision ne doit pas dépasser les limites de la prostate. On peut encore inciser la prostate dans toute sa longueur ou pratiquer la quadruple incision de Vidal (de Cassis). Enfin, comme dernière ressource, il resterait celle de
CALCULS DES VOIES URINAIRES. 223 briser où mieux de faire éclater la pierre dans la vessie afin de la retirer par fragmens.
Lorsque la prostate est franchie on ne trouve plus d’obstacle ; si cependant l'incision de la peau était trop étroite, on l’agrandirait avec le bistouri.
Quand le calcul est retiré on explore la cavité vésicale avec le doigt ou avec le bouton. S'il existe un autre calcul un peu volumineux, on introduit une seconde fois les tenettes:; quant aux fragmens, ils seront extraits avec la curette, et pour enlever les débris {rop ténus on fera une ou plusieurs injections dans la vessie,
Dans quelques cas, la pierre est en‘kystée et ne peut être saisie. Littre conseille de saisir toute la tumeur avec la tenette, de serrer doucement Là plusieurs reprises les mors de l’instrument afin de déchirer la memprane muqueuse qui coiffe le calcul; mais il vaut mieux, quand on peut itteindre la tumeur, inciser cette membrane à l’aide du bistouri. Rognetta conseille, lorsque le calcul est enkysté dans le bas-fond de la essie, de le saisir avec des pinces à polypes en même temps qu’on le ‘epousse avec le doigt introduit dans le rectum,
L'opération terminée , le malade sera porté à son lit couché sur le ios, la tête et la poitrine modérement élevées, les membres inférieurs approchés l'un de l'autre, demi-fléchis, et soutenus par un drap roulé n cylindre ou un traversin passé sous les jarrets; autant que possible L devra garder cette position, mais elle n’est pas tellement indispenable qu’on ne puisse lui permettre de s’incliner d’un côté ou de l’autre.
Depuis longtemps on ne place plus de sonde dans l’urèthre ni de caule dans la plaie, ces instrumens irritent le col de la vessie et peuvent rovoquer des accidens qui sont bien loin d’être compensés par les vantages qu'ils pourraient procurer, Si l'on craignait la réunion trop apide des lèvres extérieures de la plaie, on se contenterait de les sépaer à l’aide d’une mèche de linge enduite de cérat.
1° Zuille médiane. — La taille par le grand appareil de Jean des omains, de Marianus Sanctus et des Collot, n’est autre chose qu’une lle médiane ; cette opération a été perfectionnée et compte aujourhui quelques partisans.
Le procédé de Vacca Berlingheri est celui qui est le plus fréquement employé. Le chirurgien fait une incision qui s'étend depuis la naisince du scrotum jusqu’au bord antérieur de l’anus, et divise successiveent Je tissu cellulaire sous-cutané, l’aponévrose superficielle du périnée, s fibres antérieures des muscles sphincters, l’origine spongieuse et le ulbe de l’urèthre. Un bistouri muni d’une languette longue de 4 milliêtres est dirigé par la plaie dans Ja rainure du cathéter, Quand il y est venu, le chirurgien saisit la plaque du cathéter, élève celui-ci sous
la symphyse pübienne et glisse le couteau jusqu’à la profondeur d'un centimètre environ dans le col de la vessie; le tranchant, demeurant parallèle à la ligne médiane. Arrivée dans la vessie, la lame doit être abaissée, éloignée du cathéter, tandis que son talon reste appuyé dans la rainure de l'instrument conducteur. On retire, dans cette direction, le couteau qui incise sur son passage les portions du col de la vessie, de la prostrate, de la portion membraneuse, qui ont été épargnées dans la première incision.
Ce procédé ne donne qu’une très peure incision de la prostate ; il ne peut donc convenir que dans le cas de calculs peu volumineux. Si les dimensions de la pierre étaient plus considérables qu’on ne l'avait cru on pourrait élargir lincision à l'aide d’un lithotome et transformer la taille médiane en une taille bilatérale.
La taille que nous venons dé décrire diffère de celle dite par le grand appareil, en ce que, au lieu de dilater le col de la véssie, on l’incise.
M. Guérin (de Bordeaux), a proposé de dilater le col vésical au moyen d'un fragment de carotte sèche, et de n’extraire le calcul qu’au bout de plusieurs jours. |
30 Taille latéralisée. — Il n'est peut- être pas d'opération qui ait donné lieu à autant de procédés que la taille latéralisée. Nous décrirons surtout le procédé connu sous le nom de procédé du frère Côme, puis nous dirons quelques mots de la taille d'Hawkins, c’est-à-dire des pro: cédés dans lesquels on se proposait d’inciser la prostate de l'extérieur vers la vessie.
L'appareil se compose des instrumens suivans : 4° un cathéter cannelé aussi gros que possible ; 2° deux bistouris, un droit, l’autre convexe ; 30 un lithotome du frère Côme; 4° des tenettes droites et courbes; 5e un gorgeret, une curette et un bouton; 6° une seringue à injection munie d’une longue canule flexible ; 7° une canule munie de sa chemise pour le cas d’hémorrhagie ; enfin les pièces nécessaires au pansement, des lacs pour attacher le malade, etc.
Le malade, couché comme il a été dit plus haut, on introduit le cathéter dont la plaque est tournée vers l’aine droite du malade ; un aide tient le cathéter dans cette position et relève les bourses ; le chirurgien saisit alors un bistouri convexe, fait une incision qui part du raphé, à 3 centimètres au-devant de l'anus, et se términe sur le milieu d’une ligne qui de lPanus irait se rendre à la tubérosité ischiatique, puis divise successivement toutes les parties molles, portant de temps en temps son. doigt au fond de lincision pour reconnaître la position du cathéter. Lorsqu'il n’en est plus séparé que par une couche assez mince, il place: le doigt indicateur de la main gauche au fond de la plaie de la manière suivante : le bord radial est tourné en bas, le bord cubital en haut ; le!
bord droit de la rainure du cathéter doit se trouver logé dans l’enfoncement qui sépare l’ongle de la pulpe du doigt. Alors il saisit de la main droite le bistouri droit et l’enfonce en le glissant, le dos tourné én haut, sur l’ongle de la main gauche jusqu’au fond de la rainure du cathéter, à travers les parois de l’urèthre. Lorsqu'il s’est assuré que la pointe du bistouri est en contact avec le fond de la rainure du cathéter il applique la pulpe du doigt indicateur gauche qui a quitté la place que nous lui avions assignée, il l’applique, dis-je, sur le dos de l’instrwunent, appuie légèrement, pendant que, de la main droite, il enfonce la lame en élevant le manche, puis abaisse le manche en lui faisant décrire un arc de cercle sur la pointe qui reste immobile; de cette manière il coûpe toute la partie de l’urèthre comprise entre le point de la ponc- Lion et celui qui est actuellement au niveau de la pointe enfoncée dans le canal. Cette incision de l’urèthre doit avoir environ 2 centimètres de longueur ; elle porte seulement sur la portion membraneuse, le bulbe doit être repoussé à droite. Lorsque l’urêthre est incisé et le cathéter découvert, le doigt est replacé comme avant la ponction avec le bistouri, et sert de guide au lithotome, que l’on introduit disposé de manière à pouvoir être ouvert au degré convenable, absoiument de la même manière que l’on à introduit le bistouri. Lorsque le frottement indique que Ja languette est bien en contact avec la cannelure, le chirurgien, de la main gauche, saisit la plaque du cathéter, soulève cet instrument jusqu'à ce que sa concavité vienne embrasser l’arcade pubienne, et pousse le fithotome de bas en haut, de manière à tenir toujours la languette dans la cannelure de l'instrument conducteur, il reste ainsi entre le cathéter et la paroi inférieure de l’urèthre un espace libre dans lequel on peut faire glisser le lithotome jusque dans la vessie, ce qui s'obtient facilement par la manœuvre suivante : de la main gauche l'opérateur abaisse la plaque du cathéter, de la main droite il enfonce le lithotome jusqu’à ce que la languette soit en contact avec le cul-de-sac qui termine Ja cannelure ; puis dégage son lithotome, cherche la pierre avec la languette de l’instrument, et retire le cathéter.
Pour terminer l'opération, le chirurgien appuie la tige de l'instrument contre le pubis droit, en ayant soin que le lithotome soit assez profondément introduit pour dépasser de 3 centimètres le col de la vessie : puis tournant l'instrument de manière que la lame qui doit se déve lopper ait exactement la même direction que l’incision extérieure, et l’appliquant avec la main gauche contre le pubis, afin qu'il n’y ait pas de déviation ; il appuie fortement sur le levier qui doit faire saillir Ja lame, la développe, et tire horizontalement à Jui ; lorsque le défaut de résistance lui annonce que la prostate est franchie, il abaisse un peu le poiguet en continuant à tirer pour achever la section des parties molles.
Ve 15
Hi procède enfin à l'extraction de la pierre, ainsi qu'il a été dit plas haut.
Le temps le plus difficile de cette opération est sans contredit la traction du lithotome, qui doit être parfaitement horizontale : élève-t-on le manche, on s'expose à blesser le bas-fond de la vessie ; l’abaisse-t-on trop, on fait une trop petite incision ; dirige-t-on la lame trop en dehors, on peut diviser les artères du périnée; trop en arrière, on peut blesser le rectum.
C’est pour obvier à ces deux accidens, qui ne sont malheureusement pas très rares, que Boyer avait conseillé de faire l’incision interne tout à fait transversale ; celle-ci forme avec l’incision externe un angle très aigu qui s'efface facilement par la pression du doigt et par celle qu’exerce le calcul, quand on en fait l'extraction. Pour cela, au lieu d'appliquer la branche de son lithotome contre le pubis, il l’appuie contre la partie inrieure du col de la vessie, de manière que la lame se trouve tournée presque en dehors, et tire dans cette direction.
Telle est la taille latéralisée telle qu’on la pratique aujourd'hui; mais par combien de phases n’a-t-elle pas dû passer avant d’être arrivée à ce point de perfection! Nous ne reviendrons pas sur le procédé bien défectueux du frère Jacques, dont nous avons parlé plus haut ; nous n’insisterons pas sur celui de Raw, que l’on ne connaît qu’imparfaitement d’après une description d’Albinus, ou sur celui de Chelseden. Ce chirurgien, après avoir fait l'incision extérieure à peu près comme nous venons de l'indiquer, introduisait un bistouri dans la cannelure du cathéter, puis incisait la prostate et le col de la vessie, tout en assujettissant Île rectum en bas. L'incision terminée, il introduisait le gorgeret, puis la tenette, et faisait l'extraction de la pierre. Indiquons rapidement les procédés de Garengcot, de Ledran, dans lesquels l’incision de la prostate était faite avec un bistouri conduit dans la cannelure d’un cathéter placé obliquement dans la vessie ou sur une sonde cannelée que le dernier des chirurgiens que nous venons de nommer substituait au cathéter; signalons encore les procédés de Pouteau et de Guérin : le premier coupait la prostate et le col vésical avec un couteau lithotome en rondache, et ayant pour guide un tube de verre introduit dans la canule du cathéter; ce tube, en grande partie rempli d’eau, renfermait une bulle d'air qui se déplaçait lorsqu'il cessait d’être dans la position horizontale ; le second fixait, au moyen d’une vis de pression, dans la cannelure du cathéter, un trocart cannelé qui servait de guide à linstrument tranchant qui allait perforer l’urèthre.
Il nous est impossible de signaler toutes les modifications qui ont été apportées à cette opération ; mais nous ne pouvons passer outre sans rappeler la méthode d’Hawkins naguère encore pratiquée quelquefois dans les hôpitaux de Paris, et qui diffère des méthodes précédentes dans les-
quelles la prostate est coupée de dedans en dehors, on de droite à gauche, et qui ici est coupée de dehors en dedans à l’aide d’un instrument tranchant sur un de ses bords, connu sous le nom de gorgeret de Hawkins. Après avoir ouvert la portion membraneuse de Purèthre, le chirurgien saisit le manche du gorgeret et dirige le bouton dans la cannelure du cathéter, le bord tranchant regardant la tubérosité ischiatique gauche. Quand il s’est assuré que les deux instrumens soht en contact, il pousse le gorgeret jusque dans la vessie, en ayant soin de ne pas abandonner la rainure du cathéter. Cette opération expose à la perforation de la paroi postérieure de la vessie, à la lésion du rectum, à Séparer la vessie du pubis. En France,il n’a pas, que nous sachions, été employé par d’autres que par Roux. .
Le procédé de frère Côme, modifié par Boyer, est celui qui présente Je plus de garantie de succès.
Sous le nom de faille médiane sous-bulbeuse, M. Buchanan de Glascow (1) décrit un procédé qui, dépuis plus de dix ans, est appliqué en Écosse ; il introduit dans l’urèthre un cathéter formé de deux branches réunies à angle droit, dont l’une longue de 7 centimètres et qui correspond à la partie courbe des cathéters ordinaires, est cannelée:; l’instrument est introduit et placé de telle sorte que l'angle formé par la réunion des deux branches soit placé à la partie antérieure de la prostate ; il déprime fortement le manche du cathéter, de manière que l'angle fasse saillie au périnée, entre l'anus et le bulbe de l’urèthre: le bistouri est introduit directement dans la rainure du cathéter, sur la ligne médiane, immédiatement au-dessus de l'anus; il arrive ainsi dans la vessie, et en retirant l'instrument tranchant, il coupe d’abord en dehors et en bas, puis directement en bas ; ce procédé a été institué pour éviter le bulbe uréthral et les vaisseaux transverses du périnée,
3° Taille bilatérale. — Cette méthode est certainement une des plus anciennes, puisqu'elle se trouve indiquée dans un passage de Celse : Incidi super vesicæ cervicem juxta anum cutis plaga lunata usque ad cervicem vesicæ debet, cornibus ad coxas spectantibus paulum :,.. ut plaga paulo major quam caleulus sit (2). Mais que de modifications . cette opération n’a-t-elle pas eues à subir ? Abandonnée pendant bien des siècles par tous les chirurgiens qui, on ne sait pourquoi, craignaient de diviser le raphé , elle avait été tirée de l'oubli par Franco, par Riolan, puis par Ledran, pour être abandonnée encore, Enfin, au commencement de ce siècle, Chaussier, Ribes, Béclard, avaient encore cherché à la remetire en honneur, mais sans succès ; il était réservé à Dupuytren
(1) Gazette des hôpilaux, 1858, p. 138,
(2) Gelse, Medicinæ libri octo, livre VIT, chapitre XXVI, $ 2, p. 400, édit. de Léonard Targa, Lugduni Batavorum, 1785.
dela faire entrer définitivement dans la pratique. On a reproché à Dupuytren d’avoir voulu faire passer cette opération comme nouvelle, accusation que nous ne comprenons pas, puisqu'il la désigne sous Île nom de taille de Celse (1); il se l’est, dit-on, appropriée, mais a-t-on tenu compte, en lui faisant ce reproche, de l'importance des modifications qu’il avait apportées à cette opération ?
Chaussier et Ribes, après avoir incisé les parties molles et percé l’urèthre sur le cathéter, incisaient de chaque côté la prostate sur une sonde cannelée ; Béclard incisait cet organe de dehors en dedans, avec un gorgeret double d’'Hawkins; Dupuytren, au contraire, employait un lithotome double. On a prétendu encore que cet instrument existait bien avant Dupuytren ; d’après M. Sédillot, il se trouverait figurer dans l'ouvrage de Gerdoff, en 1517, un instrument tout semblable, à tiges droites et susceptible d’un écartement variable, mais ce m'est pas là l'instrument dont se servait Dupuytren ; le lithotome double, que dans son mémoire Dupuytren appelle lifhotome de M. Charrière, est pourvu de deux lames qui se développent obliquement, de manière à faire une incision profonde parallèle à l’excision extérieure, de manière à faire de chaque côté de la prostate une incision oblique identique avec l’incision oblique de la taille latéralisé faite avec l’instrument de frère Côme; et il y aurait selon nous déni de justice à enlever à Dupuytren la gloire d’avoir institué Ja taille bilatérale, comme à enlever à M. Charrière celle d’avoir fabriqué cet instrument, pour la confection duquel l’'illustre chirurgien de l’Hôtel-Dieu avait épuisé l’intelligence de tous les fabricans d’instrumens de chirurgie.
Dupuytren, après avoir introduit dans la vessie un cathéter renflé dans une étendue de 5 centimètres à l'endroit de la plus grande courbure et terminé par un bouton olivaire et tenu verticalement de manière à faire faire à la tige un angle droit avec l’axe du corps, pratiquait au périnée une incision semi- circulaire embrassant l'anus dans sa concavité et coupant le raphé à 12 millimètres environ de cet orifice; toutes les parties molles étaient divisées jusqu’à l’urèthre, ce dernier était ouvert Jongitudinalement d’un centimètre environ dans sa portion membraneuse, puis le lithotome introduit fermé, la convexité tournée du côté du rectum dans la cannelure du cathéter, était conduit jusque dans la vessie. Le cathéter enlevé et le lithotome retourné la concavité en bas, le chirurgien pressait sur le levier pour dégager les lames de l'instrument et le retirait lentement avec les deux mains en
(1) Dupuytren, Mémoire sur une manière nouvelleïde pratiquer l'opération de la taille, terminé et publié par Sanson et M. Béguin, in-folio, fig. Paris, 1836, et Leçons orales de clinique chirurgicale, 2° édit., 1839, t, IV, p. 667.
abaissant le manche graduellement vers l'anus, jusqu'à ce que les lames fussent complétement dégagées.
h° Taille prérectale.— On pratique cette taille de la manière suivante : le malade est couché sur un lit, comme il a été dit plus haut, les cuisses. doivent être écartées, de façon à montrer le périnée tout à fait à découvert; la région sur laquelle on va opérer sera en face du Jour de manière que les rayons de la lumière tombent horizontalement sur la plaie; on chloroformise le malade et l'on introduit dans la vessie un cathéter cannelé qu'un aide soutiendra dans Ja direction de la ligne moyenne du périnée,
Le double but que l’on se propose quand on pratique cette taille est : 4° d'éviter la blessure du bulbe de l’urèthre, et l’on comprend tout de suite qu'il faut se rapprocher de l’anus pour éviter cet accident; 2° de pratiquer l'ouverture de l’urèthre dans un point bien déterminé et d’accomplir ce temps important de l'opération avec la précision qui convient.
On commence par explorer Ja paroi antérieure du rectum avec l'index, pour déterminer très exactement le point qui correspond au sommet de la prostate, et surtout la distance de ce sommet au bord antérieur de l'anus, afin de savoir d'avance dans quelle étendue il faudra décoller cette paroi pour arriver au point qu’il faudra ponctionner, Par cette exploration rectale on reconnaît en même temps le cathéter vers le sommet de la prostate, et l’on est sûr d'avoir le doigt sur ce point de la glande, quand, à mesure qu’on s'en éloigne en avant ou en arrière, on cesse de sentir le cathéter. Cela s'explique par la direction de l'urèthre pendant qu’il traverse la prostate, puisque M. Sappey a prouvé que Ja direction de ce canal dans cette glande est dans un sens diagonal, c’està-dire en allant de la partie supérieure de la base vers la partie inférieure de son sommet, Chez les sujets la prostate est très petite, on sent très bien la cannelure du cathéter à travers la paroi inférieure de la glande.
Le sommet de cette glande correspond précisément au sommet de l'angle que forme la seconde portion du rectum avec la troisième, c'està-dire là où cet intestin change sa direction antéro-postérieure, pour sç porter verticalement en bas.
L'espace compris entre la prostate et l'anus est de 4 centimètres de longueur, suivant Sanson ; mais cet auteur doit nécessairement avoir mesuré cet organe détaché des parties qui l’environnent, puisque les expériences de M. Malgaigne prouvent que cette partie a tout au plus 3 centimètres. ;
Trois temps composent l'opération de la taille prérectale : 4° incision des parties molles jusqu’à l’urèthre exclusivement ; 2° ponction de l'urèthre ; 3° introduction du lithotome double et incision de la prostate.
Premier temps. — On peut pratiquer l’incision de la peau en ayant le doigt dans l'anus, ou bien sans cette précaution. Nous pensons que
l'on peut, avec avantage, introduire le doigt dans l’anus dès le commencement de l'opération, pour faciliter l’incision de la peau, puisqu'on tend facilement ainsi la partie postérieure du périnée au moyen d'une petite traction ; mais du moment qu'on arrive au sphincter anal il est indispensable que Le doigt soit placé dans le rectum, la face palmaire en avant, et qu’il reste Jà jusqu’à ce que le lithotome soit introduit dans la vessie.
L’incision peut se faire de deux manières : 4° incision courbe dont la partie moyenne, qui correspond au raphé périnéal, tombe à centimètre et demi au-devant du bord antérieur de l’anus et dont les extrémités arrivent à 2 centimètres des parties latérales de cet orifice ; 2° au lieu de faire cette incision de la peau en un seul temps, on peut, pour agir avec plus de précision et éviter le froncement de cette membrane à la partie moyenne de la région, faire d’abord une incision transversale de 3 centimètres de longueur, et à ! centimètre et demi de la partie antérieure de l’anus, et, à mesure qu’on avance en profondeur, c'està-dire à mesure qu’on coupe les diverses couches du sphincter, on fait partir des deux extrémités de cette incision transversale deux incisions obliques qui se terminent à 2 centimètres des parties latérales de l'anus.
On donne 3 centimètres d’étendue à l'incision transversale pour qu’elle déborde de quelques millimètres les parties latérales de l’extrémité antérieure du sphincter anal, car autrement on ne serait jamais bien sûr de la couper comme il faut. De cette façon, on distingue très bien les fibres de ce muscle du tissu cellulaire adipeux qui l'environne de chaque côté, et l’on voit ce qu’on fait à chaque coup de bistouri.
La peau coupée on saisit la lèvre postérieure de la plaie avec le pouce de la main gauche appuyé contre l'index de la main qui se trouve dans le rectum, Cela se fait pour tendre le sphincter et faire la section de sa pointe d’une manière facile. Le sphincter est coupé avec lenteur et, pour ainsi dire, couche par couche ;.à ce moment l'opérateur fait, s’il le juge convenable, pour se mettre plus à son aise et pratiquer, pour ainsi dire, en plein jour, une incision verticale, c’est-à-dire suivant le raphé même, d’une étendue de 3 centimètres environ, et qui viendra tomber au milieu de la lèvre antérieure de la plaie. Chaque coup de bistouri doit être suivi d’un coup d’éponge et, pendant cette section-des fibres du sphincter, l'opérateur doit avoir soin de s'éloigner du bulbe et de se rapprocher du rectum, dont il constate la position exacte à l’aide du doigt introduit dans l'anus.
On agira avec lenteur pendant cette section afin de bien surveiller l’action de l'instrument.
Lorsque Îles fibres du sphincter sont coupées, toute la paroi antérieure du rectum s’abaisse avec facilité et le fond de la plaie se met à découvert; on arrive facilement sur le sommet de la prostate et sur l’urèthre,
Deuxième temps. — Gela fait, on attaque les voies urinaires. On introduit dans la plaie un bistouri à lame longue et étroite, à pointe un peu mousse et à dos très gros, de façon que le tranchant regarde la lèvre antérieure de la plaie ; Le dos de cet instrument vient s'appuyer contre la paroi antérieure du rectum soutenue par le doigt introduit dans cet organe. L’extrémité de ce doigt et l'œil de l'opérateur reconnaissent la pointe de la prostate, et l’on ponctionne l’urèthre précisément dans le point où il va traverser cette glande. Cette ponction se fait à ciel ouvert si le sujet n’a qu’un embonpoint médiocre; si le périnée est très épais on la fait avec la même facilité, il n’y a qu’à préciser avec le doigt introduit dans le rectum le sommet de la prostate; on sent le cathéter très bien dans cette partie de la glande, comme nous l'avons déjà dit. Cela fait, on repousse avec ce doigt, à travers la portion antérieure du rectum, la portion du dos du bistouri qui avoisine la pointe, de manière à couper l’urèthre en s’aidant d’un léger mouvement de bascule de l’instrument qui agit comme un levier du premier genre. Gette petite manœuvre est si facile que, malgré l’épaisseur du périnée, on la fait toujours aussi bien qu’à ciel ouvert.
Troisième temps.— On glisse par la cannelure du cathéter la pointe du lithotome double, et tout se passe dans la taille prérectale comme dans la taille bilatérale de Dupuytren, c’est-à-dire qu’on coupe avec cet instrument la prostate dans ses deux rayons obliques inférieurs,
Les parties intéressées par cette taille sont limitées par un triangle dont le côté antérieur est formé par l’urèthre, l’inférieur par la peau et le sphincter, et le postérieur par le rectum. Le sommet de ce triangle correspond à la prostate ; toute cette partieest remplie de tissu cellulaire graisseux. Nulle part aucun vaisseau notable (Sanson), et si nous faisons abstraction des anomalies des vaisseaux artériels qui se trouvent dans Ja région du périnée, on voit, comme dit M. Malgaigne (1), qu'en commençant l’incision en arrière du bulbe et en la dirigeant obliquement en arrière el en dehors, on est à peu près sûr d'éviter Lous ces vaisseanx.
Dans la taille prérectale on n'’intéresse jamais le bulbe de l’urèthre, on s'en éloigne autant que possible, puisque c’est le but qu'on se propose. Par le procédé de Dupuvytren la règle est la blessure .de cet organe. Si chez les adultes ‘on évite quelquefois cet accident, chez les vieillards la chose est impossible, puisque l’extrémité du bulbe vient toucher Ie rectum.
Taille quadrilatérale. — Cette opération a été instituée par M. Vidal de Cassis (2). Après avoir incisé les parties molles jusqu'à la prostate comme pour Ja taille bilatérale, Vidal propose d’inciser cette glande sui-
(1) Manuel de médecine opératoire, 6° édit. Paris, 1853. (2) Thèse inaugurale, août 1828.
vant les quatre rayons obliques. On se sert du lithotome double pour les deux incisions inférieures et du bistouri pour les deux incisions supérieures. M. Colombat a fait un lithotome à quatre lames, mais cet instrument n’a pas eu tout le succès que l’on avait cru pouvoir en attendre, à cause de la difficulté et même dans l'impossibilité de l'ouvrir dans la vessie.
Cette opération, comme le fait remarquer M. Malgaigne (1), n’est pas, à proprement parler, une méthode, car l'incision extérieure est la même que celle de la taille bilatérale ; seulement, si l'ouverture faite à la prostate n’est pas assez large, on fait une troisième et au besoin une quatrième ouverture.
Accidens de la taille périnéale. — Outre les accidens communs à toutes les espèces de la taille et sur lesquels nous aurons à revenir, celui qui paraît surtout appartenir aux méthodes périnéales, et qui réclame l'intervention immédiate du chirurgien, est l’hémorrhagie.
Les branches qui peuvent être divisées dans l’opération sont principalement l'artère transverse du périnée, plus rarement une des branches hémorrhoïdales, et, dans quelques cas exceptionnels, l'artère honteuse interne est susceptible, et sa blessure de causer les accidensles plus graves : enfin, le sang provient des plexus qui entourent la prostate, il peut être fourni lorsque le bulbe a été divisé par l'instrument tranchant. L’artère honteuse interne étant cachée derrière la branche ascendante de l’ischion, n’est atteinte que dans des cas tout à fait exceptionnels, aussi nous ne nous y arrêterons pas. Les branches hémorrhcïdales n’offrent en général qu’un volume assez grêle et leur blessure ne compromet pas la vie de l'opéré; l'artère superficielle du périnée, dont la direction présente souvent des anomalies, peut être saisie dans presque tous les cas pour être liée; l'artère transverse du périnée enfin est évitée presque toujours, cependant elle a été intéressée un assez grand nombre de fois.
Dans un certain nombre de cas lhémorrhagie s'arrête seule ; souventil suffit, comme l’a conseillé M. Bégin, de faire des injections continues d’eau froide, cependant on est quelquefois forcé d’avoir recours à la ligature, Si enfin on ne peut trouver le vaisseau qui fournit le sang, on fait le tamponnement; une canule à chemise est introduite dans la vessie et l’on pousse entre la chemise et la face externe de la canule une quantité suffisante de charpie ou d’agaric. Ce moyen hémostatique ne devrait être appliqué qu’à l'exclusion des deux autres.
En général, il est assez facile d'arrêter ces hémorrhagies. Nous avons eu cependant dans notre service à l’hôpital des Cliniques un malade qui finit pat succomber, épuisé par des pertes abondantes de sang.
(4) Loc. cit., p. 45.
Il s’agit d'un homme, âgé de cinquante-neuf ans, ayant toutes les apparences d’une bonne et vigoureuse constitution. Sept ans auparavant, il constata pour la première fois la présence de sable dans ses urines : quelque temps après, il fut en proie à des coliques néphrétiques, dont le siége semblait être dans le rein gauche, et après lesquelles il rendit un gravier beaucoup plus volumineux que d'habitude. Les symptômes d’une pierre dans la vessie allèrent en croissant, l'urine se teignit de sang, etc.
Les deux frères du malade avaient souffert de la même affection : l’un d'eux était mort à six ans, à la suite d’une taille; l’autre vit encore avec un calcul.
L'introduction d’une sonde permit de découvrir une pierre d’un volume considérable ; son diamètre mesurait au moins 4 pouce 3/5, et la percussion accusait sa dureté. La vessie, d'une capacité moyenne, était hypertrophiée. La prostate était plus développée que d'habitude.
Pour extraire celte pierre, nous préférâmes la lithotomie. Nous fimes la taille latéralisée. Tout se passa bien jusqu’au quatrième jour, où se déclara une hémorrhagie dont on se rendit maître par les réfrigérans. Mais le lendemain elle se reproduisit avec les caractères les plus inquiétans. Le vaisseau d’où jaillissait le sang fut lié dans la plaie, mais le sang continua à sourdre comme d’une éponge. On appliqua le cautère actuel; l'hémorrhagie fut en grande partie arrêtée, mais le sang continua à distiller, pour ainsi dire, et on dut pour l'arrêter avoir recours à la canule à chemise. On entoure une canule d’une compresse en la disposant en forme de parachute ; en remplissant cette cavité de charpie, on peut exercer une pression sur les bords de la plaie, tandis que la canule permet l'émission des urines. L'hémorrhagie fût arrêtée par ce moyen, mais le malade mourut dans un état d’adynamie complète.
Autopsie. — L'incision du col de la vessie ne s’étendait pas trop loin : il n’y avait aucun signe d’inflammation, ni de ramollissement de cet organe, qui contenait quelques calculs. Le tissu cellulaire pelvien et le péritoine étaient sains; rien ne pouvait expliquer cette mort. Les reins étaient un peu congestionnés, surtout le gauche. Celui qui causait les plus vives douleurs au malade renfermait plusieurs calculs. Il était permis de supposer que les calculs trouvés dans la vessie pouvaient y être descendus après l'opération. Le malade était mort d’hémorrhagie, non pas immédiatement, mais à la suite d’une perte si abondante qu'il n'avait pu se relever. 11 est probable que, dans ce cas, nous avions affaire à une disposition particulière des artères du périnée.
Appréciation des diverses méthodes de taille périnéale. — Un point capital dans l’opération de la taille est d'éviter les déchiremens et les
23k AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.
contusions des bords de la solation de continuité de la prostate et du col vésical, Aussi Ja taille médiane doit-elle être réservée pour les calculs très petits, et dès que la pierre est un peu volumineuse il faut recourir à la taille latéralisée ou à la taille bilatérale. Il vaut toujours mieux, lorsque cela est possible, faire Ja taille latéralisée que la taille bilatérale. En eflet, la solution de continuité des parties profondes est presque toujours moins étendue; de plus, comme on est exposé dans la section de la prostate à couper les canaux éjaculateurs, on est toujours sûr d’en ménager un, en ne coupant qu'un seul côté de la glande,
La taille bilatérale offre des avantages incontestables : elle est d’une exécution rapide, ouvre une large voie au calcul, les parties molles divisées présentent une bien moins grande épaisseur, puis, dans l'opération on laisse en avant le bulbe de l’urèthre et l'artère transverse du périnée ; enfin on opère à une assez grande distance de l'artère superficielle du périnée et de l'artère honteuse interne. Cependant on peut lui reprocher d'exposer plus souvent peut-être que la taille latéralisée à la lésion du rectum ; chez les vieillards elle ne met pas à l’abri de l'incision du bulbe, enfin le lithotome double, quand on le retire, n’a pas de point d'appui latéral comme le lithotome de frère Côme; si donc le chirurgien ne le maintient pas exactement sur la ligne médiane, ce qui est rigoureusement impossible, l’un des tranchans se portera plus d’un côté que de l’autre et pourra atteindre les vaisseaux; quelquefois même, lorsque l’on aura ouvert le lithotome dans ses plus grandes dimensions, l’on sera exposé à inciser au delà des limites de la prostate.
Dans la taille prérectale on évite plas facilement le bulbe, excepté chez les vieillards, comme nous l'avons dit plus haut.
Deux accidens fâcheux peuvent être le résultat de la blessure de cet organe, l’hémorrhagie etla phlébite ; lhémorrhagie n’est pas généralement inquiétante et elle s'arrête ou naturellement ou par l'emploi des moyens hémostatiques ordinaires. Cependant on pent citer quelques cas de mort par suite de cette lésion.
La phlébite est un accident des plus redoutables ; elle tue un grand nombre d’opérés de taille, et cet accident seulement suffirait pour rejeter de la pratique un procédé, quand on en possède un autre qui n’expose qu'exceptionnellement à cette inflammation.
Par la taille prérectale on n’a pas d'hémorrhagie, et si quelquefois on tombe sur quelques ramifications artérielles, il ne peut être question que d’un vaisseau hémorrhoïdal, qu'on lie avec la plus grande facilité. Dans la taille de Dupuytren on peut léser les artères superficielles du périnée et surtout la transverse, qui présente le moins d'anomalies, et va se rendre au bulbe.
Mais ces avantages ne sont pas les seuls. Quand on pratique la taille
bilatérale, l’incision des parties molles, v compris la ponction de l’urèthre, s’accomplit d’une manière en quelque sorte aveugle, on coupe la peau et les tissus sous-jacens sans bien voir; le bistouri marche toujours à la recherche du cathéter, et l'on s'arrête dans celte section quand le moment arrive de ponctionner l’urèthre. Il n’en est pas de même dans la taille prérectale, le chirurgien est à son aise, une large plaie se présente à ses yeux éclairée par la lamière qui lui arrive directement, et il distingue très bien le fond de son incision. Le toucher rectal l’aide dans la recherche du sommet prostatique,
Il est vrai que par ce procédé la manœuvre est plus longue, mais qu’importent quelques minutes de plus dans une opération aussi importante et où la vie du malade est en jeu, aujourd’hui surtout que nous ayons un moyen anesthésique aussi précieux que le chloroforme ?
Notre procédé n’est pas praticable chez les enfans, puisque la prostate est rudimentaire jusqu’à l’âge de quinze ans, et, comme nous l’avons dit, c'est le guide principal dans la taille prérectale. Mais chez les jeunes sujets tous les procédés de taille réussissent et le plus grand nombre d’opérés guérit très bien. On ne se préoccupe du choix des procédés que chez les adultes et les +eïflards, et c’est en effet chez eux qu'est applicable la taille prérectale.
On à reproché à notre procédé de mettre la paroi antérieure du rectum à découvert et de l’exposer à la gangrène. Cette objection tombe 4° devant l'anatomie, parce que le rectum a des artères qui lui sont propres, et c’est même un organe des plus riches en vaisseaux sanguins : c'est une partie si bien nourrie qu’elle peut s’alimenter sans le secours des organes qui l’environnent dans une petite étendue de la paroi antérieure, tandis que dans le reste de la circonférence il conserve tous ses rapports; 2° devant les faits, parce que l'expérience nous a prouvé le contraire ; sur trois cas de taille prérectale pratiqués à Paris, l'accident en question ne s'est jamais présenté ; s’il devait exister, quelqu'un des opérés l'aurait probablement offert, et nous voyons précisément que chez les trois la plaie à marché à merveille et que la cicatrisation s’est faite en peu de temps. Peut-être dira-t-on que la question ne peut se résoudre dans une statistique qui compte un si petit nombre de faits; mais la clinique vient à notre aide. Elle nous apprend que dans les abeès prérectaux, qui quelquefois ne se bornent pas à dénuder une petite portion du rectum, mais le découvrent dans une grande étendue, l'expérience nous apprend, dis-je, que le travail morbide s'arrête à cette dénudation sans frapper l'organe de gangrène. Les fistules nous prouvent la même chose.
La taille prérectale à déjà permis l’extraction d’un calcul n’ayant pas moins de 9 centimètres de longueur, 7 de largeur et 5 3/4 d'épaisseur.
La taille bilatérale de Dupuytren, ainsi modifiée par notre procédé, est, nous le croyons, celle qu’on doit pratiquer toutes les fois qu'on à à extraire un calcul volumineux par le périnée.
Quant à la taille quadrilatérale, elle ne trouve son application que dans des cas tout à fait exceptionnels, c’est-à-dire lorsque l’incision bilatérale n’est pas suffisante pour laisser passer le calcul ; alors on en fait une troisième et au besoin une quatrième ; nous ne comprendrions pas que l’on fit d'emblée quatre incisions à la prostate,
Taille recto-vésicale. — La taille recto-vésicale ne date que du commencement de ce siècle. Dans un mémoire fort bien fait qui à été l’objet de sa thèse inaugurale, Sanson (1) décrit le premier cette opération. Son but était d'éviter les hémorrhagies et d'ouvrir au calcul une voie dans la partie la plus large du bassin, et par conséquent de permettre l'extraction de pierres très volumineuses.
Sanson pratiquait cette opération par deux procédés : 4° II divisait le bord antérieur de l'anus jusqu’au bulbe et le rectum dans la hauteur de 1 centimètre et demi à 2, puis faisait pénétrer son instrument sur la cannelure du cathéter, de manière à diviser une porüon du basfond de la vessie et de la prostate. Ce procédé avait pour but de respecter le col de la vessie et de prévenir ainsi les incontinences d'urine. 2° Il ouvrait la portion membraneuse de l’urèthre et divisait avec le bistouri le col vésical et une partie de la prostate. Vacca Berlingheri préférait ce procédé, auquel on a donné son nom bien que Sanson l’eût parfaitement indiqué (2).
M. Maisonneuve a apporté une autre modification assez importante : il divise le rectum, tout en ayant soin de ménager le sphincter anal ; puis, par cette plaie, reconnaît la position du cathéter, fait une incision, introduit un lithotome double et divise la prostate comme dans la taille bilatérale.
Appréciation des divers procédés de taille recto-vésicale. — La section de la partie supérieure de la prostate et du bas-fond de la vessie ouvre une large voie au calcul, mais ce procédé a dû être abandonné malgré l’avantage de ne point exposer à l’incontinence d'urine, à cause du passage des matières stercorales dans la vessie, Le second procédé mettait bien à l’abri de cet accident, mais chez un grand nombre de malades on à eu à déplorer la persistance des fistules urinaires. Le procédé de M. Maisonneuve est sujet au même reproche : ne peut-on pas aussi redouter là, comme dans les plaies du rectum par armes à feu, que la rétention des matières stercorales au-dessus du sphincter ne soit
(1) Sanson, Des moyens de parvenir à la vessie par le rectum, etc. In-4, 14817. (2) Mémoire cité, p. 35.
un obstacle à la cicatrisation de la plaie? Ce dernier procédé n’a pas, que nous sachions, été appliqué plus de quatre fois et cet accident, sur lequel nous appelons l'attention, n’a pas été signalé.
Taille hypogastrique. — La première opération de taille hypogastrique paraît avoir été faite par Franco, qui ne pouvant, chez un enfant de deux ans, extraire par la taille périnéale un calcul trop volumineux, repoussa la pierre en avant avec le doigt introduit dans le rectum, et coupa les parties molles de la région hypogastrique en se guidant sur la saïlie formée par le calcul. Pendant fort longtemps cette opération tomba dans l’oubli, et ce n’est guère qu’au commencement du XVIU° siècle que les travaux de Rousset et de Douglas parvinrent à faire entrer cette méthode dans la pratique. Elle est arrivée jusqu’à pous avec de nombreuses modifications que nous ferons connaître en décrivant les divers temps de l'opération.
On sait que la face antérieure de la vessie n'est point recouverte par le péritoine, et que les rapports de ce réservoir avec la membrane séreuse abdominale diffèrent suivant son degré de distension. Lorsque la vessie ne renferme pas d'urine, qu’elle est contractée, cachée derrière les pubis, ellcentraîne avec elle le péritoine, qui vient ainsi se mettre en rapport avec la partie inférieure de la paroi abdominale ; lorsqu’au contraire elle est distendue par l'urine, elle remplit le petit bassin, dépasse le niveau du détroit supérieur, le péritoine est repoussé en haut, de sorte que la face antérieure de la vessie se trouve en rapport immédiat avec la paroi abdominale antérieure ; à la partie supérieure, existe un cul-de-sac du péritoine plus où moins allongé. L'épaisseur des parois abdominales diffère, comme on le sait, selon la quantité de graisse contenue dans le üssu cellulaire, De plus, il existe une petite masse de graisse derrière le muscle pyramidal, signalée par Scarpa; il faut faire la plus grande attention à cette disposition : en enlevant cette partie de tissu cellulaire, on isolerait la face antérieure de la vessie, et on s’exposerait aux infiltrations urineuses.
Tousles chirurgiens ont compris l'importance de ces rapports, aussi se sont-ils appliqués à éviter la lésion de la membrane séreuse abdominale, soit en distendant la vessie à l’aide d’une injection d’eau tiède (Rousset), soit en engageant les malades à retenir leurs urines, soit en refoulant le péritoine en haut après avoir incisé la ligne blanche entre les deux muscles pyramidaux ; Baudens a surtout insisté sur ce moyen.
Le procédé le plas généralement appliqué est le suivant : le malade est couché sur le dos, le bassin un peu relevé; on introduit dans la vessie une sonde qui sert à injecter une quantité suffisante de liquide pour distendre la vessie, la sonde est bouchée afin que le liquide ne soit point évacué, Alors, à l'aide d’un bistouri, le chirurgien divise toutes
les parties molles immédiatement au-dessus du pubis dans une étendue de quatre travers de doigt, et arrive ainsi jusqu’à la ligne blanche. On incise à quelques millimètres en dehors l’aponévrose qui recouvre un des muscles droits dans une étendue égale à celle de la peau. Le doigt indicateur, immédiatement plongé au-dessus de la symphyse pubienne, écarte le tissu adipeux qui est en avant de la vessie, et arrive jusqu'à cet organe ; alors on le recourbe en crochet, et l’on refoule en haut le tissu adipeux et le péritoine. Lorsque la vessie est suffisamment découverte et qu’on ne craint point de léser la membrane séreuse, on plonge le bistouri en se guidant sur la sonde, dont on abaisse le pavillon afin de faire saillir le bec: aussitôt que lincision est assez large on plonge le doigt dans la vessie, on le recourbe en crochet, on soulève la paroi vésicale et l’on agrandit l'ouverture; enfin on y introduit les tenettes afin d’aller à la recherche du calcul.
Nous ne parlerons pas des modifications apportées au mode d’incision de la vessie, il nous suffira de signaler le procédé de Ledran, qui voulait que la vessie fût coupée en travers afin d'éviter la lésion du péritoine ; nous ne parlerons pas non plus des objections qui ont été faites à l’injection dans la vessie, ni des différens procédés conseillés pour faire la section de la ligne blanche. Nous nous contenterons de signaler ici les procédés qui consistent à se servir de conducteur, et les différentes Opérations accessoires qui ont été consei!lées pour prévenir l’ivfiltration urineuse,
Frère Côme, après avoir découvert la ligne blanche dans une étendue de 9 à 10 centimètres, plongeait son trocart bistouri derrière la symphyse pubienne, puis divisait la ligne blanche avec l'instrument tranchant. Après avoir décollé le péritoine et l'avoir repoussé en haut, il reconnaissait exactement là position du bec de la sonde, le dirigeait même au besoin afin de l’écarter autant que possible de la membrane séreuse, enfin il poussait un ressort terminé par une pointe acérée, qui traversait la vessie de dedans en dehors et coupait cet organe en se guidant sur Ja cannelure que présentait le dard sur sa face pubienne. Telle est la sonde à dard, qui est quelquefois employée dans l'opération de la taille hypogastrique; cette sonde a été modifiée par Belmas. Au lieu de soutenir la paroi vésicale avec le doigt recourbé en crochet, ce chirurgien se sert d’une espèce de gorgeret recourbé vers son extrémité,
Pour rendre plus facile le passage de l'urine au dehors, frère Côme incisait la portion membranense de l’urèthre sur un cathéter préalablement introduit dans la vessie ; Scarpa et Souberbielle lui-même avaient abandonné cette opération préventive, Amussat plaçait dans la plaie une grosse canule à demeure, mais cette méthode offre plus d’inconvéniens
CALCULS DES VOIES URINAIRES. 239 que d'avantages ; elle est complétement tombée dans Poubli. D’autres auteurs ont conseillé la suture de la vessie, et même les tégumens abdomipaux ; d'autres ont proposé de laisser une sonde à demeure, introduite par l'urèthre; Souberbielle plaçait une sonde recourbée en forme de siphon qu'il désignait sous le nom de siphon aspirateur. Ces moyens ne préviennent point l’infiltration urineuse ; le plus souvent on se borne à faire plonger une bandelette de linge jusqu’au fond de la vessie afin que l'urine puisse facilement fiitrer au dehors,
Appréciation des divers procédés de taille hypogastrique. — Nous n'avons pas à nous arrêler sur la valeur des diverses modifications apportées à l'appareil instrumental, la section de la ligne blanche ne présentait pas une difficulté et un danger tels qu’il fallât multiplier le nombre des instrumens nécessaires pour exécuter ce temps de l’opération. Quant à la sonde a dard, à la sonde de Belmas, elles ont été proscrites par un grand nombre de chirurgiens. Les injections dans la vessie, recommandées par les uns, blâämées par d’autres, ont cependant une valeur réelle ; elles rendent plus facile le décollement du péritoine, et peuvent même prévenir les manœuvres conseillées pour isoler Ja vessie, Mais il faut se roppeler que tous les cas sont loin d’être les mêmes: que s’il est un certain nombre de malades dont la vessie peut être facilement distendue sans danger, il en est d’autres où l'injection de Ja plus petite quantité de liquide est suivie des accidens les plus sérieux : dans les cas de ce genre, il vaut mieux se borner au simple décollement du péritoine. :
L’infiltration urineuse, si fréquente à la suite de la taille hypogastrique, à aussi très fortement préoccupé les chirurgiens; c’est pour prévenir cet accident que frère Côme pratiquait sa boutonnière périnéale; cétte Opération, nous l'avons dit, à été bientôt abandonnée.
Taille en deux temps. — C’est encore pour prévenir infiltration urineuse que M. Vidal de Cassis à institué la taille en deux temps : il incise ou cautérise d’abord là paroi abdominale jusqu'à la vessie, et ouvre ce viscère après que des adhérences non perméables à l’urine se sont établies. Nous avons plusieurs fois employé cetté méthode, et pous avons été loin d’avoir à nous féliciter de nos tentatives, Sur un premier malade, nous eûmes à déplorer une inflammation gangréncuse de la plaie; nous ne fûmes pas plus heureux dans une seconde tentative; enfin, chez un troisième malade, opéré par Vidal lui-même, à l’aide des caustiques, il n'obtint pas plus de succès. Quelques cas de réussite ont été cependant signalés. Il n’est pas possible, avec le petit nombre de faits que l’on possède, de formuler une opinion précise sur cette méthode; quant à nous, nous renonçons complétement à toute sorte d’expérimentation à ce sujet,
2h0 AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.
Appréciation des différentes espèces de taille. — Nous venons d'examiner rapidement les diverses espèces de taille, et d'étudier les méthodes qui paraissaient offrir le plus d'avantages. Nous allons comparer dans ce paragraphe les diverses espèces entre elles. IL est certain que chacune d'elles présente des avantages et des inconvéniens qui lui sont spéciaux ; Ce sont ces points que nous voulons faire ressortir afin que le chirurgien puisse choisir l'espèce d'opération qui semble le mieux convenir au cas qu’il est appelé à traiter.
Nous n'avons pas à nous préoccuper des difficultés de l'opération, ni de la douleur qu’elle peut causer : ces considérations nous semblent d'une importance secondaire; néanmoins, puisqu'il en est question, disons que la taille sus-pubienne présente beaucoup moins de difficultés que les autres espèces, qu’elle permet d'extraire sans difficulté les pierres les plas volumineuses, et que les recherches des fragmens des calculs sont plus faciles. Dans la taille recto-vésicale, il faut tenir compte, comme difficulté, du défaut de tension du rectum. Quant à la douleur, on a peu à s'en préoccuper puisque lon a toujours la possibilité de rendre le malade insensible à l’aide du chloroforme, d’ailleurs on peut, dans un grand nombre de cas, épargner des souffrances aux malades en faisant aux parties moiles une ouverture assez grande pour que les tissus ne soient pas contus et déchirés par une pierre trop volumineuse.
Hémorrhagie. — À l'exception de certaines hémorrhagies dont il est difficile de trouver la source, cet accident appartient aux tailles périnéales ; nous nous sommes déjà expliqué sur ce point : nous avons vu que la taille recto-vésicale avait été imaginée pour prévenir la lésion des vaisseaux, mais elle ne met pas aussi complétement à l'abri de cet accident que la taille hypogastrique, qui conserve, sous ce point de vue, un avantage incontestable sur les autres espèces.
Fausses routes. — Elles sont impossibles avec la taille hypogastrique ; ce que l'on doit redouter dans cette espèce, c’est le décollement de la face pubienne de la vessie ; mais cette fausse manœuvre est facile à éviter. Au contraire, dans les autres espèces il faut aller à la recherche de la cannelure du cathéter ; de plus, le bistouri ou le lithotome peuvent quitter cette cannelure ; le gorgerct, les tenettes, ayant à franchir une ouverture profondément située, souvent étroite, peuvent décoller le rectum. Enfin, dans la taille bilatérale, si l'instrument, dans le mouvement de traction, n’est pas amené en droite ligne, on doit craindre d'entamer trop profondément sur un des côtés et léser des tissus que l'on à grand intérêt à ménager. L'avantage est donc encore à la taille hypogastrique.
Lésion des organes. — Les organes qui peuvent être intéressés dans les diverses espèces de taille sont ; le rectum, les canaux éjaculateurs,
CALCULS DES VOIES URINAIRES. 241 les vésicules séminales, le corps de la vessie, le péritoine ; la taille hypogastrique possède encore dans ces circonstances un avantage sur les tailles périnéales, dans lesquelles fort souvent ces organes sont, ou intéressés par l'instrument tranchant lorsque l’incision est un peu large, ou bien sont contus, déchirés, lorsque l’on veut faire passer une pierre assez volumineuse par une ouverture trop étroite. Quant à la taille par Île rectum, l'intestin se trouve forcément divisé ; aussi, c’est à cette lésion qu’elle doit d’être repoussée dans la plupart des cas.
La lésion du corps de la vessie prédispose aux infiltrations urineuses : elle se produit dans les conditions normales, c’est-à-dire sans qu’il y ait faute du chirurgien dans les tailles latérales, dans la taille vésico-rectale ; en passant par le bord supérieur de la prostate, enfin dans la taille hvpogastrique ; mais nous n’avons rien à dire des deux premières opérations, puisqu'elles sont complétement abandonnées ; reste donc la taille hypogastrique qui présente, à ce point de vue, une infériorité très grande sur toutes les autres espèces ; on sait, en effet, que l’infiltration urineuse est un des accidens les plus graves et les plus fréquens à la suite de cette opération.
Quant à la lésion du péritoine, elle incombe à la taille hypogastrique seulement, Mais il suffit d’un peu d'attention pour éviter cet accident.
Outre les accidens immédiats qui peuvent résulter de la lésion de ces organes et entraîner la mort, nous devons signaler les infirmités qui persistent après cette opération : telles sont les fistules urinaires, l’impuissance. Les fistules urinaires sont plus fréquentes dans la taille rectovésicale que dans les autres espèces, puis viendrait la taille hypogasrique ; elles sont beaucoup moins à craindre dans les espèces de tailles périnéales, lorsque le corps de la vessie à été respecté : ces considérations nous donnent aussi la mesure des guérisons, car toutes choses égales d’ailleurs, les guérisons sont d’autant plus promptes que l'urine s'oppose moins énergiquement à la cicatrisation.
L'impuissance et les affections consécutifs des testicules s’observent à la suite d’une des espèces de taille périnéale ; aussi la taille Bypogas- W'iqae est-elle préférable à ce point de vue, il en est de même de l’incontinence d'urine qui se rencontre principalement à la suite de la section du col de la vessie,
els sont les accidens que l’on peut regarder comme inhérens à chaque espèce de taille ; il en est d’autres beaucoup plus graves encore el qui sont fréquemment cause de la mort ; celles-ci, qui appartiennent à toutes les espèces, seront étudiées lorsque nous exposerons le parallèle de la taille et de la lithotritie. Cependant avec les données que nous possédons, malgré l'indifférence de certains chirurgiens sur le choix des
2h42 AFFECIIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.
espèces, malgré l'engouement de certains auteurs pour telle ou telle autre, nous croyons pouvoir formuler les propositions générales suivantes :
Pour les petits calculs, on devra préférer la taille médiane urétrale et au besoin la taille latéralisée, car il faut avant tout éviter les contusions et les déchirures, qui sont beaucoup plus graves que les incisions.
Pour les calculs de moyenne grosseur, la taille latéralisée ou la taille bilatérale ou prérectale sont préférables.
Enfin pour les calculs volumineux, on aura recours à la taille hypogastrique ; on devra se rappeler que la taille prérectale peut rendre possible l'extraction de calculs qu’'autrefois on croyait ne pouvoir extraire per la taille hypogastrique.
’état de la vessie doit aussi entrer en ligne de compte sur le choix du procédé, on se rappellera en effet que la contraction de cet organe sur le calcul, l'impossibilité de faire manœuvyrer un lithotome dans ce réservoir, et même l'impossibilité d'introduire un cathéter sont autant de conditions qui obligent le chirurgien d’avoir recours à telie méthode plutôt qu’à telle autre.
Taille chez la femme. — Les cas qui nécessitent l'opération la taille chez la femme sont infiniment plus rares que chez l’homme, puis les petits calculs peuvent être extraits par l'urèthre. Bien que ce mode d'extraction soit facile et qu’il n’expose à aucun danger, il ne faudrait pas que la dilatation fût poussée trop loin, car la distension excessive du col vésical pourrait laisser subsister une incontinence d'urine dont il est quelquefois impossible de triompher.
On peut parvenir dans la vessie de la femme, à l'effet d'extraire les caiculs, par les mêmes méthodes générales que chez l’homme, c’est-àdire que l’on trouve chez elle la faille périnéale, la taille hypogastrique, la taille vésico-vaginale qui rappelle la taille vésico-rectale,
1° Taille périnéale, — I existe denx méthodes de taille périnéale : l'une la taille uréthrale, l'autre la taille vestibulaire.
Taille uréthrale. — Pour pratiquer ceite opération, on introduit par l’urèthre un cathéter dans la vessie, puis sur cet instrument dont le dos est appuyé contre la symphyse pubienne, on glisse un bistouri ou un litbotome et l’on incise obliquement en bas et à gauche, en bas et des deux côtés suivant le volume du calcul. Collot et À. Dubois ont proposé d’inciser l’urèthre directement en haut.
A l’aide de cette opération on peut extraire des calculs de médiocre volume, mais il reste le plus souvent une incontinence d’urine.
b. Taille vestibulaire, — Cette méthode, instituée par Lisfranc, n’a pas, que nous sachions, été appliquée sur le vivant; ce chirurgien incisait le vestibule, et arrivait en coupant couche par couche jusqu’au bas-fond de la vessie, qui était divisé transversalement,
2 Taille hynogastrique. — Elle se pratique de la même manière que chez l'homme, il nous suffit de la mentionner.
3° Taille vésico-vaginale, — Cette opération est extrêmement facile : le vagin est dilaté avec un spécolum bivalve ; la paroi inférieure est déprimée avec un gorgeret qui, dirigé de bas en hant, vient arc-bouter contre le cathéter introduit préalablement dans la vessie, et qui est repoussé en bas jusqu'à sa rencontre avec le gorgeret; le chirurgien plonge un bistouri qui ya rencontrer le cathéter en traversant la cloison vésicovaginale, et que l'on incise d’arrière en avant, à partir du point où le gorgeret et le cathéter sont arc-boutés, jusqu’au col de la vessie: l'origine du canal de l’urèthre reste intacte dans l'étendue de 4 centimètre et demi à partir du méat.
M, Vallet (d'Orléans) (1), dans un mémoire qu’il a récemment publié, propose de remplacer l’incision longitudinale par une incision transversale, de limiter son incision au bas-fond de la vessie, point où les parois de l'organe présentent le plus d'épaisseur, et de faire, immédiatement après l'extraction des calculs, la suture de la solution de continuité: il se sert pour cette opération d'une sonde spéciale présentant dans sa partie courbe une pièce mobile et cannelée, qui se place, à l’aide d’un bouton saillant au dehors, dans la direction transversale. A défaut de cette sonde il se sert du lithotome du frère Côme ou du lithotome double.
Appréciation des procédés de taille chez la femme. — Les divers procédés de taille, excepté toutefois la taille vestibulaire, qui a été abandonnée même par son inventeur, n’exposent point à l’'hémorrhagie ; les accidens qui leur sont propres sont l’infiliration urineuse, les fistules urinaires et l’incontinence d'urine, Le premier de ces accidens appartient à la taille hypogastrique, peut-être un peu moins dangereuse que chez l’homme, mais qui est loin de pouvoir entrer en comparaison pour l’innocuité immédiate avec les tailles uréthrale et vésico-vaginale,
Ces deux dernières exposent : l’une, à l’incontinence d'urine; l’autre, aux fistules vésico-vaginales. Mais comme, d’une part, l’incision par le vagin permet l'extraction beaucoup plus facile des calculs, et que, d’une autre part, les fistules vésico-vaginales peuvent guérir soit spontanément, soit à l’aide d’un des procédés opératoires conseillés contre cette affection, et que l'incontinence d'urine constitue une infirmité incurable, nous pensons que, toutes choses égales d’ailleurs, le mieux est d’avoir recours à la taille vésico-vaginale.
Le procédé de M. Vallet est une modification heureuse à cette méthode : én effet, la suture immédiate peut amener la guérison complète, et quand bien même on n'obtiendrait la cicatrisation que d’une partie seulement
(4) Vallet, Mémoire sur un nouveau procédé de taille vésico-vaginale, in Mémoires de la Société d'agric., sciences, élc., d'Orléans, t, IL, Br, Paris, 1856.
de la solution de continuité, ainsi que cela est arrivé pour la seconde malade dont il a publié l’observation, on triompherait bien plus facilement de la fistule que si la plaie avait été abandonnée à elle-même.
La taille hypogastrique devrait être réservée seulement pour les cas où la pierre serait trop volumineuse pour être extraite par lincision faite à la paroi vésico-vaginale.
Parallèle de La taille et de la lithotritie.— Nous avons, en décrivant les diverses méthodes de taille et de lithotritie, indiqué seulement quelques-uns des accidens qui appartiennent à ces opérations ; nous allons les examiner tous dans l’une et l’autre de ces opérations ; cette étude comparative pourra peut-être nous permeltre d'exposer d'une manière plus complète leurs avantages et leurs inconvéniens, puis nous terminerons par l’examen des terminaisons propres à chacune de ces méthodes.
La douleur est extrêmement vive dans la taille ; elle est surtout très intense lorsque la voie ouverte au calcul est insuffisante; mais l'emploi du chloroforme peut annibiler la douleur inhérente à l'opération ellemême; il ne resterait donc plus que les cuissons qui sont déterminées par le passage de l’urine sur les lèvres de la solution de continuité. Dans la lithotritie, la douleur est souvent nulle, ou si faible, qu’il est à peine nécessaire de s’en préoccuper; par contre, elle est quelquefois extrêmement vive ; elle peut tenir alors soit à la pression que les instramens droits et volumineux exercent sur la portion prostatique de lPurèthre, soit à l'état d'irritabilité de la vessie, soit enfin aux fausses manœuvres, Îles instrumens venant à blesser la muqueuse vésicale. Dans le premier cas, la douleur est supportable, et l’habitude du contact des instrumens l'empêche quelquefois de se reproduire ; dans le second, il y a tout lieu de croire à une affection plus ou moins profonde de la vessie, l'opération de la taille est alors préférable à celle de la lithotritie, point que nous exawinerons plus loin; enfin un chirurgien prudent et un peu exercé à la manœuvre des instrumens évitera de produire la douleur qui appartient à notre troisième catégorie. Nous insistons sur ce point afin qu’il soit bien compris que le chloroforme ne doit pas être administré dans l'opération de la lithotritie, car à part les deux premières espèces de douleur que nous avons signalées, la douleur pendant l'opération est fort souvent l'indice d’une fausse manœuvre et doit engager le chirurgien à modifier la position de son instrument, etc. ; si au contraire le malade se trouvait sous le coup du sommeil anesthésique, le chirurgien n'étant pas prévenu serait exposé à commettre des désordres fort sérieux.
On observe à la suite de la lithotritie comme de la taille, du reste, des accidens nerveux qui peuvent faire périr les malades ; nous n'avons pas à insister sur ce point, Car ils se produisent également dans toutes
les opérations qui se pratiquent sur les voies urinaires et même à la suite d'un simple cathétérisme ; ils s’annoncent par un frisson plus ou moins violent, puis survient de la chaleur, de la sueur, absolument comme s’il s'agissait d’une fièvre intermittente. Lorsque les accidens nerveux deviennent pernicieux, l'accès est incomplet et le frisson domine. Le stade de chaleur se fait attendre, il acquiert rarement une grande intensité et ne se termine pas par d’abondantes sueurs. Nous reviendrons d’ailleurs sur ce sujet lorsque nous nous occuperons des affections de l’urèthre.
L'hémorrhagie est rare à la suite de la lithotritie, l'écoulement du sang est en général peu abondant ; il est produit soit par une déchirure de la membrane muqueuse de la vessie, soit par une éraillure de l’urèthre déterminée quelquefois par le redressement brusque de sa partie courbe, et plus souvent par les aspérités d’un petit fragment à pointes très aiguës engagées dans le canal. Dans la taille, au contraire, l'hémorrhagie est beaucoup plus fréquente ; cet accident appartient surtout à la taille périnéale ; nous avons indiqué les moyens de le combattre,
L'infiltration urineuse, si grave à la suite de l'opération de la taille, et qui rend si périlleuse la taille hypogastrique, est fort rare à la suite de la lithotritie : il faudrait que l'instrument ou des fragmens de calcul eussent déchiré l’urèthre pour qu’un semblable accident se produisit.
L'inflammation des organes génitaux se présenie dans l’une et l’autre de ces deux opérations ; on observe la lésion des canaux éjaculateurs dans la taille, les froissemens du verumontanum dans la lithotritie. On voit assez souvent l'irritation du canal de lurèthre qui succède à l'emploi des instrumens se propager au testicule et à l’épididyme comme à la suite de la blennorrhagie ; il ne faut pas trop se préoccuper de cet accident dont les suites sont en général fort peu graves.
L'inflammation des organes urinaires, de la prostate joue un très grand rôle dans le pronostic des opérations qui se pratiquent sur la vessie ; il est généralement admis, et d’ailleurs les faits sont venus le démontrer, que l'opération de la lithotritie provoquait quelquefois, et souvent augmentait l’inflammation de la vessie et rendait excessivement graves celles des reins et des uretères, et que par l'opération de la taille, au contraire, on constatait souvent une rémission dans les symptômes. Nous appelons vivement l'attention sur ce point, qui est de la plus haute importance pour tracer les indications et les contre-indications de chacune de ces opérations. L’inflammation de ja prostate est quelquefois consécutive aux manœuvres de la lithotritie.
Le pincement de la membrane muqueuse vésicale, sa déchirure par les instrumens lithotrileurs, la perforation de la vessie, sont des accidens qui appartiennent à une opération de lithotritie mal faite ; on ne
peut donc les considérer comme propres à l'opération elle-même, mais bien au chirurgien ; néanmoins nous devons appeler l'attention sur ce point, et les signaler, car ils peuvent avoir les conséquences lés plus graves, telles que la cystite, la péritonite, une fistule vésico-rectale si le rectum à été blessé, l'infiltration et les abeès urineux, etc, Il ne faut pas croire que l'opération de la taille soit à l'abri d’accidens analogues : en effet, on à vu la vessie traversée de part en part par le gorgeret d'Hawkins ; la muqueuse vésicale peut être saisie par les tenettes, enfin il n’est pas rare de voir les bistouris ou le lithotome s’égarer et blesser le rectum, les vésicules séminales, etc. ; mais nous répéterons pour la taille ce que nous avons dit pour la lithotritie, ces accidens ne sont pas ceux qui doivent être observés à la suite d’une opération bien faite.
La phlébite et l'infection purulente sont beaucoup plus fréquentes à la Suite de la taille que de la lithotritie, dans laquelle cet accident est Pour ainsi dire exceptionnel. On l’observe principalement à la suite de la lésion du plexus veineux pubio-prostatique, divisé dans les tailles périnéale et recto-vésicale. À côté dé cet accident nous en signa: lerons un autre qui paraît offrir avec lui une certaine analogie, mais qui ne présenté pas les mêmes caractères anatomiques : nous voulons parler de l’état d’affaiblissement progressif et de l’état typhoide du malade; ces phénomènes, dont les conséquences sont fort graves, s'observent à la suité de l’une et de l’autre opération.
Les terminaisons des opértions que l’on pratique pour faire disparäître les calculs vésicaux sont :
4° La guérison ; où doit se demander d'abord si elle est plus fréquente à la suite de la lithotritie que de la taillé ; il est assez difficile de répondre d’une manière exacte à cette question. Il né faut pas oublier en effet que si la lithotritie expose à moins de danger, ilest un certain nombre de cas où cette opération n’est pas praticablé, et qui par conséquent ne peuvent Servir pour établir le parallèle, puisque là où la lithotritie est impossible là taille présente souvent un degré de gravité exceptionnel, La lithotritie expose à des récidives; mais souvent la taille laisse après elle des infirmités incurables.
2° La guérison avec infirmité est presque exclusivement l'apanage de la taillé ; c’est ainsi que l’on observe des fistules urinaires, de lincontinence d'urine, Ce dernier accident s’observe surtout lorsque le col de la vessie à été déchiré ou distenda outre mesure ; aussi la taille par le grand äppareil, la taille uréthrale chez la femme, ont-elles été abandonnées à cause de la fréquence des incontinences d’urine. Quant aux fistules urinaires, on les observe surtout à la suite des opérations de taille par le rectum ; on les rencontre néanmoins après l'opération par une des méthodes périnéales et à la suite de Ja taille hypogastrique. Ce
n’est pas à dire néanmoins que la lithotritie mette à l'abri d’un semblablé äccident, mais il est infiniment plus rare ; la contusion du col de la vessie par les instrumens peut en être la cause. Däns quelques cas on observe de la rétention d'urine par suite du gonflement de la pro- State et du col de là vessie ; cette conséquence de la lithotritie est loin de présenter l'inconvénient de lincontinence, car le cours de l'urine peut se rétablir et il reste le cathétérisme que les malades peuvent pratiquer eux-mêmes, tandis que les moyens de parer à l’iñcommodité qui résulte de l’incontinence sont beaucoup plus gênans et n’atteignent pas aussi complétement le but auquel ils sont destinés.
La sectioh des canaux éjaculateurs et des vésicules séminales est un accident sérieux de la taille, puisqu'il détermine l'impuissance ; on a reproché le tnême accident à la lithotritie : il est attribué aux froisseinens, à la contusion du verumontanum par les instruiens.
30 Récidives. — 11 existe deux ordres de récidives à là suite des opérations que nous décrivons ici; dans le premier cas, il se forme un nouveau calcul ; nous n'avons pas ici à insister sur ce point. il n’est aucune méthode qui puisse mettre à l'abri d’une récidive, on $e conformera, pour les prévenir, aux prescriptions que nous avons indiquées en parlant du traitement préventif.
La seconde espèce de récidive appartient presque exclusivement à la lithotritie, Dans la taille, on débarrasse presque toujours complétement la vessie des corps étrangers qu’eile renferme ; le doigt, les instrumens explorateurs les font en général très facilement reconnaître: les injections très abondantes les font souvent disparaître en totalité : au contraire, il n’est aucun chirurgien qui à la suite de la lithotritie puisse être certain d’avoir débarrassé la vessie de tous les fragmens qu'elle renferme ; ceux-ci deviennent alors le noyau de nouveaux calculs, dont plus tard il faudra débarrasser les malades. Cette récidive est assez fréquente pour qu’elle puisse sérieusement entrer en ligne de compte dans l'appréciation de ces deux méthodes.
&° La mort. — Ilest incontestable que la terminaison est plus souvent fatale à la suite de la taille que de la lithotritie; mais il faut remarquer que cette opération est loin d’être aussi innocente que Îles spécialistes l'ont prétendu, et pour nous il est parfaitement établi que la lithotritie a ses dangers, et que les périls sont tels, dans un certain nombre de cas, que l’opération est formellement contre-indiquée, tandis que dans ces mêmes circonstances la taille peut donner des résultats plus satisfaisans; l’habileté du chirurgien consiste donc alors dans le choix de la méthode.
Quelles sont les causes de mort à la suite de ces opérations ? A la taille appartiennent surtout les infiltrations et les abcès urineux, la phlébite, l'infection purulente et les affections consécutives de la vessie, des ure-
tères ct des reins ; plus rarement à l'état typhoïde et aux accidens nerveux; dans Ja lithotritie, l’état typhoïde et les accidens nerveux sont infiniment plus fréquens ; ilen est de même de la cystite et de la népbrite,
tandis que la phlébite et Les infiltrations urineuses sont Rép plus rares qu’à la suite de la taille. En résumé, nous croyons qu'en voulant s'en tenir exclusivement à une seule méthode, on pourrait S’exposer gratuitement à des dangers, et qu’en faisant un choix judicieux on peut arriver à diminuer d’une manière notable les causes d’insuccès. Nous ailons tâcher de préciser ces cas en posant les indications et les contreindications de la taille et de la lithotritie.
Indications et contre-indications de La taille et de la lithotritie. — Avant d'entrer en matière nous devons dire un mot de l’ordre que nous avons cru devoir adopter dans Ja rédaction de ce paragraphe. Nous dirons peu de chose des indications et des contre-indications de la taille : en effet, 1” dans tous les cas où ces deux opérations sont également praticables, c’est toujours à la lithotritie qu’il faudra avoir recours : 2° il n’est aucun cas de lithotritie dans lequel la taille ne soit applicable; ainsi donc, toutes les fois qu'il y aura indication à la lithotritie, on peut dire.qu'il y a contre-indication à la taille, non pas que l'opération ne soit praticable, non pas que lopéré soit exposé à un danger plus grand que dans un autre cas où la lithotritie serait impraticable ; mais comme toutes choses égales d’ailleurs, cette dernière cpération expose à moins de dangers que la taille, on pourra conclure que toutes les fois qu’il y a indication à la lithotritie la taille ne devra pas être pratiquée ; il est bien entendu qu'il n’est pas ici question de ces cas dans lesquels l’état du sujet est tel qu'aucune opération n’est praticable.
Les points suivans seront surtout examinés ici, savoir : 1° l’ége des sujets; 2° leur sexe ; 3° l’état du canal de l’urèthre, de La prostate et du col de la vessie ; h° l’éfat inflammatoire de La vessie, des uretères et des reins ; 5° l'état d'irritabilité, de paralysie de la vessie ; 6° les rapports des calculs avec la paroi vésicale ; T° la capacité relative de la vessie eu égard au volume de la pierre; 8° le volume et la consistance des calculs. Nous examinerons en même temps si quelquefois il ne serait pas possible de modifier ces dispositions par la thérapeutique, afin de rendre la lithotritie applicable, et si l’on ne pourrait pas aussi, à l'aide de certaines modifications dans les procédés opératoires et les pansemens, rendre plus favorables les résultats que l’on doit attendre de la fragmentation des calculs par les instrumens.
1° Age. — Chez les jeunes sujets la taille est presque constamment suivie de succès et il suffit de jeter un coup d'œil sur les tableaux statistiques pour voir que jusqu’à l’âge de 45 ans presque tous les opérés guérissen{; par contre, létroitesse du canal de Parèthre paraît contre-
indiquer l’opération de la lithotritie. La pratique a prouvé que les organes urinaires, chez les enfans, sont aussi tolérans que chez les adultes, et les instrumens de 3 millimètres sont facilement introduits. Si la pierre est molle, cet instrument est assez puissant pour la détruire : la lithotritie est donc parfaitement exécutable chez eux. Il n’y aurait que dans les cas de pierre dure où l’on pourrait encore hésiter; mais il faut remarquer que, en général, les pierres dures augmentent très lentement de volume, et que fort souvent le calcul n’a pas acquis des dimensions considérables pour résister à de minces instrumens.
2e Sexe. — Bien que l'opération de la taille soit moins funeste aux personnes du sexe qu'aux hommes, nous pensons que chez elles, à moins de contre-indications formelles, il vaut mieux recourir à la lithotritie : cette opération en effet est très facile à cause de la brièveté et de la direction du canal de l’urèthre ; la taille, au contraire, bien qu’amenant rarement Ja mort, entraîne avec elle l’incontinence d'urine si l’on pratique la taille uréthrale, et des fistules urinaires si l’on fait choix de la taille par le vagin.
3° Etat du canal de l'urèthre, de la prostate et du col de la vessie. — Les contre-indications qui se rattachent à cet état sont plus difficiles à établir. Sans aucun doute, lorsqu'il existe un ou plusieurs rétrécissemens de l’urèthre, il est indispensable d’y remédier avant de procéder à la lithotritie; s’il existe une hypertrophie de la prostate qui mette obstacle à la miction, il faut, s’il est possible, rendre aux organes urinaires l'intégrité de leur fonction, car il est nécessaire que les instrumens puissent passer sans peine et sans causer de désordre ; par contre, si le rétrécissement est incoercible et si les obstacles qui existent à la prostate et au col vésical ne peuvent être surmontés, il faut recourir à la taille ; mais entre ces deux extrêmes il est un état moyen qui constituerait un embarras réel si le chirurgien n’avait souvent pour guide propre à fixer sa résolution, l’état de la vessie, le volume du calcul, etc.
Lorsqu'il existe un obstacle au col de la vessie, et que cet obstacle permet encore aux instrumens de lithotritie de passer assez facilement, faut-il commencer par détruire l'obstacle pour s'occuper ensuite du calcul ? Faut-il procéder en ordre inverse ? M. Mercier (1) préfère attaquer d’abord la pierre « parce que, dit-il, le développement du lithotrite exige que la vessie conserve une certaine capacité; parce qu'il importe que le col n'offre pas au passage des instrumens et des fragmens une surface trop sensible, trop molle ou même une cicatrice trop faible. Or, en divisant de suite la valvule, la présence du calcul pourrait, en premier lieu, provoquer un ténesme vésical dont résulterait une
(4) Ouvrage cité, p. 581.
hémorrhagie plus abondanté; on pourrait ensuite donner un coup de fouet à l’inflammation provoquée dans la vessie par la présence de là pierre, et sous cette influénce, cet organe qui aurait la faculté de se videt spontanément, se contracterait à chäque instant et coifferait le corps étranger :; enfin le passage des fragmens pourrait causer de la douleur et gêner le travail dé cicatrisation. En finissant au contraire par la valvule, on trouverait la vessie plus calme; enfin l'opération qui resterait à faire Se pratiquerait én une seule fois et n’exigerait pas un grand espace pour les instrumens, et une fois terminé, rien he viendrait irriter la plaie et contrarier la cicatrisation. »
hs État inflammatoire de la vessie, des uretères et des reins. — Lorsqu'il existe une vive inflammation de la vessie, lorsque les urines sont purulentes, que les inälades accusent des douleurs du côté de là région des reins, la taille est préférable à la lithotritie ; on sait en effet que l’inflâmmation de la vessie cède souverit après l’extraction du calcul, ét que parfois uti amendement notable se manifeste du côté des reiñs lorsque l’inflammation de la muqueuse vésicale a disparu ; mais pour “jouir des bénéfices d’une semblable térihinaison, il ne convient pas d'irritér davantage le réservoir de l'urine par l'introduction plusieurs fois répétée des instrumens, ni de multiplier [8 nombre des fragmens qui deviennent atiguleux par suite de là fragmentation de la pierre; dans ces circonstances il n’est pas rare de voir l’inflammation augmenter d'intensité et enlever rapidement les malades.
5° L'irritabilité de la vessie est fort souveñt une contre-indication à la lithotritie : il esi en effet des sujets chez lesquels lé contact des instrumens provoque des douleurs extrêmement vives, des troubles nerveux très intenses; dans ces conditions la taille est préférable, cependant il peut se présenter des exceptions. Dans cé cas, au lieu de prolonger châque séance, on pourrait, comme le conseille M. Mercier, faire des séances extrêmement courtes, se borner à broyer chaque fois un ou deux petits fragmens ; il rapporte une observation (1) fort intéressante dans laquelle il parvint à débarrasser un malade d’un calcul du volume d’un œuf de poulé, en détruisant avec un très petit instrument un ou deux petits fragmens par séance, celles-ci étaient extrêmement courtes. La paralysie de la vessie n’est pas une contre-indication à la lithotritie, on peut presque toujours faire sortir les fragmens au moyen du cathétérisme exécuté avec des sondes volumineuses et au besoin avec l’irrigateur de M. Mercier.
6° Rapports des calculs avec la paroi vésicale. — Lorsque le calcul est enchatonné, c'est-à-dire renfermé dans une cellule de la vessie, la
(1) Mercier, ouvrage cité, p. 559.
GALCULS DES VOIES URINAIRES. 251 lithôtritie ést impossible : en effet, comment saisir avec l'instrument utie pierre qui ne se présétite que par une de ses faces, quel que soit l’état de vacuité où de plénitude de la vessie, quelle que soit la position du malade : dans lés cas de ce genre il faut ävoir recours à la taille, il en est dé mêmie de ceux dans lesquels la vessie est extrêmement petite relativeérnent au volume dé la pierre, car alors il est impossible de développer l'instrument dans la vessie et de saisir le calcul,
7° Voluine, consistance et multiplicité des calculs. — Lorsque la pierre ést d’un volume considérable, il faut recourir à la taille ; on agirait de même si la pierré était très duré, si le nombre des calculs était considérable : ces conditions exigent en effet un grand nombre dé séances de lithotiitie qui finissent par compromettre la santé et mêine les jours du inaladé; cependant si lés calculs bien que nombreux étaient ptits, très friablés, on pourrait encôre les broyer ; on àgirait ainsi, surtout, si là vessie ét les réins n’offraieñit aucune trace d’inflammation. Enfin lofsque lé cälcül à pour noÿau un corps étranger introduit dans la vessie, surtoût un corps étranger qui he puisse céder qu'avec difficulté ñ l'âcüion dés instrümens lithotriteurs, où doit avoir recours à la taille.
En résumé, là lithotritié est préférable à la taille dans les cas où les orgariés ütinäires sont sains, la vessie suffisimment grande, l'urèthré libré, le cäléul d'un volüme moins considérable que celui d’un œuf et d'uñe dureté médiocre, Qüelquefois on peut rendre à l’urèthre sa perméabilité, mais hofs de ces conditions là taille doit être préférée.
Chéz les femines, la lithottitie est préférable à la taille : elle est plus facile qüé chez l'homme, elle permet d'introduire sans peine des instrümens volumineux : lés fragmens $orteñt plus gtos et plus facilement qué chéz lhomimé.
Chéz les etfans, la taillé doit être préférée à la lithotritie lorsque les calculs sont durs et présentent un Volume inédiocre,
Calculs de l'uréthre.
Les calculs de l’urèthre se rencontrent dans les portions membraneuse, prostatique, bulbeuse et spongieuse. Les calculs de la portion prostatique séront décrits avec les affections de la prostate; nous n'avons donc à nous occuper ici que dé ceux qui peuvent être observés dans les trois autres régions du canal de l’urèthre.
Étiologie et mécanisme, — Les calculs uréthraux ont deux origines distinctes : lés uns viennent dé là vessie et sont arrêtés dans le canal; lés autres se forment das l’urèthre, Ces derniers sont de beaucoup les moins fréquens; nous en dirons tout de suite quelques mots, puis nous insisterons sur les seconds, qui offrent beaucoup plus d'intérêt.
La stagnation de l'urine derrière un rétrécissement, dans le divefti-
culum que forme une fausse route, et surtout dans les poches qui se forment quelquefois aux dépens du canal de l’urèthre, a été considérée comme cause de calcul; le développement d’une production lithique dans cette circonstance est possible, mais il est loin d’être démontré anatomiquement; on peut avec plus de certitude invoquer le mécanisme suivant. A la suite de la lithotritie, ou chez des malades affectés de gravelle, des fragmens extrêmement ténus, de la poussière lithique peut être poussée par le flot d'urine dans le canal de l’urèthre, et si, en raison d’un obstacle, ces petits corps viennent à séjourner dans le canal, ceux-ci forment le noyau de calculs qui peuvent avec le temps acquérir un certain volume. Mais ici ce ne sont pas des calculs qui se sont développés spontanément dans l’urèthre, ils rentrent dans notre seconde catégorie, c’est-à-dire le germe de ces productions vient de la vessie.
Les calculs de l’urèthre sont beaucoup plus fréquens depuis que l’on à pu broyer les pierres dans la vessie, c’est-à-dire depuis l’invention de la lithotritie. On comprend, en effet, qu'après la destruction de Ja pierre, il reste dans le réservoir de l'urine des fragmens peu volumineux, qui franchissent facilement le col vésical et arrivent ainsi dans Je canal. Ces fragmens peuvent, ainsi que nous l'avons dit, s'arrêter dans divers points. La première portion à franchir est la portion membraneuse; c’est là que l’on a le plus souvent l’occasion de constater la présence des calculs; non-seulement cette portion se présente la première au corps étranger, mais encore, en raison de sa structure et de ses rapports, elle se trouve dans des conditions toutes spéciales pour recevoir ces débris. Sa dilatabilité lui permet de recueillir des fragmens assez volumineux qui ne peuvent franchir des régions dont Ja distension ne peut être aussi complète ; la courbe qu’elle décrit au moment où elle se réunit à la portion membraneuse est souvent un obstacle puissant à la migration de ces corps étrangers; l’existence fréquente de rétrécissement dans ce point est encore une condition favorable à la maladie qui nous occupe. |
Malgré la largeur de la portion bulbeuse de l’urèthre, les calculs s’arrêtent assez rarement dans cette région; cela tient à ce que celle-ci ne se termine pas par un rétrécissement brusque ; aussi arrive-t-il presque toujours que les fragmens la franchissent et arrivent dans la portion spongieuse pour s'arrêter dans un point élargi d’abord, puis terminé en avant par un espace plus rétréci, c’est-à-dire dans la fosse naviculaire.
Anatomie pathologique. — Les calculs de l’urèthre ont un volume variable, et, en général, en raison inverse de leur nombre. Lorsque le calcul est unique, son diamètre est primitivement un peu plus considérable que le calibre de l’urèthre, puis il augmente sensiblement et peut acquérir dans celte circonstance des dimensions relativement très
CALGULS DES VOIES URINAIRES. à 255 grandes. Lorsqu'au contraire les calculs sont nombreux, et il n’est pas très rare d’en rencontrer une grande quantité, ceux-ci ont des dimensions beaucoup moindres. Chez un malade opéré par M, Civiale (1), ce chirurgien a retiré, soit de la portion membraneuse de l’urèthre, soit d’une excavation qui s’était formée entre la prostate ct le rectuw, deux cent vingt petits calculs, ayant tous les mêmes caractères chimiques, mais tous différens par leurs formes, leurs facettes, leurs inégalités. La vessie ne contenait pas de corps étrangers.
Les calculs de l'urèthre ont en général une forme allongée dans le sens du canal; lorsqu'il y en a plusieurs placés au-devant et à côté les uns des autres, ils présentent des facettes très lisses, le plus souvent planes ; quelquefois l’une est excavée et l’autre en relief de manière à simuler une articulation condylienne ou ginglymoïdale.
L'effet le plus constant de ces calculs sur le canal de lurèthre est d'en déterminer la dilatation. Celle-ci est tantôt régulière, tantôt inégale; dans ce dernier cas, il existe des poches, des excavations, des cellules plus ou moins profondes dans lesquelles les calcels sont cachés profondément, et où ils échappent aux recherches faites à l’aide des instrumens ordinaires. D’autres fois l’urèthre s’éraille, on observe alors une infiltration urineuse plus ou moins étendue. Dans des cas très rares, l'urine charriant de nombreux matériaux nécessaires à la formation des calculs dépose de Ia matière lithique dans les mailles du tissu cellulaire du scrotum au point de donner à cette poche l'apparence d’une pétrification. Mott (2) a publié un fait de ce genre. Le scrotum, douze ou quinze fois plus volumineux qu’à l'état normal, descendait jusqu’au tiers inférieur des cuisses, il était aplati en avant et en arrière et parsemé latéralement de plusieurs douzaines de tumeurs de diverses grosseurs, depuis celie d’un pois jusqu’à celle d’une muscade, de consistance pierreuse, de couleur blanche et recouvertes par les tégumens; cet assemblage de tumeurs avait à peu près l'aspect d’une énorme grappe de raisin. La peau était ulcérée depuis plus d’un an sur quelques-unes d’entre elles; il s’écoulait de ces ulcérations un pus fétide, et au fond de la solution de continuité on apercevait des corps blancs, arrondis, de consistance poreuse.
La présence de calculs dans Purèthre détermine quelquefois la formation d’abcès circonvoisins ; les uns, développés au périnée, ne commubiquent que conséculivement avec l'urèthre ; d’autres communiquent largement avec le canal, s'ouvrent à la peau et donnent passage au calcul.
(1) Civiale, Trailé pratique des maladies des organes génito-urinaires, 1"° partie, p. 302.
(2) The Philadelphia Journal of medicine, t. V, p. 334.
254 AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE, Deschamps (1) en rapporte un exemple; le plus souvent, après cet accident, il reste une fistule plus ou moins rebelle,
Symptomatologie. — Les symptômes des calculs de lurèthre sont très variables; il est des cas dans lesquels il n’y a aucune espèce de douleur ni de réaction; dans d'autres on constate une souffrance très vive dans le point occupé par le calcul. Les troubles fonctionnels sont également très variables : quelquefois Ja miction est très facile; d'autres fois on constate des envies assez fréquentes d’uriner et une rétention passagère d'urine ; le dernier symptôme s'observe assez souvent lorsque le calcul est logé dans la fosse naviculaire, car en général cette portion se contracte assez énergiquement sur le corps étranger qui Pirrite.
Dans un très grand nombre de cas, pour peu que le séjour -des corps étrangers se prolonge, on voit survenir des accidens assez graves ; la lièvre s'allume, on constate des mouvemens nerveux, et si le canal vient à s’ulcérer ou à se déchirer par la distension, on observe de linfiltration ou des abcès urineux.
Si l’on explore l’urèthre à l’aide d’un cathéter ou d’une sonde métallique, ou bien on sera arrêté par le corps étranger qui fera entendre un son assez rude au moment du contact de l'instrument, ou bien celui-ci pourra franchir lobstacle, et l’on éprouvera pendant le mouvement de va-et-vient une sensation particulière de grattement. Quelquefois les calculs sont nombreux; on sentirait, d’après M. Civiale, à l’aide de la sonde, une espèce de crépitation déterminée par le frottement des calculs les uns contre les autres. Le cathétérisme ne donne aucun résultat
lorsque la pierre se trouve renfermée dans une poche assez profonde pour la contenir en entier.
La bougie à empreinte, introduite dans l’urèthre, peut aider au diagnostic.
Si l’on promène le doigt le long du canal de l'urèthre, on sent parfois au dehors la saillie formée par le calcul ; ce mode d'exploration devient d'autant plus difficile que l’on se rapproche davantage de la vessie ; il est utile de pratiquer dans ces cas le toucher par le rectum.
Enfin, lorsque le corps étranger est arrêté au niveau du méat urinaire, il est quelquefois possible de l’apercevoir en écartant les deux lèvres de ce méat.
Diagnostic. — Le diagnostic des calculs de l’urèthre est en général facile. Si peu de temps après une opération de lithotritie on voit tout à coup au moment de la miction survenir une douleur plus ou moins vive dans le canal, si le jet d'urine est interrompu, il est à peu près certain que l’on à affaire à un fragment engagé dans l’urèthre ; mais si le mo-
(1) Deschamps, Traité de la taille, t, IV, p. 264.
CALCGULS DES VOIES URINAIRES. 255 ment où l'opération à été pratiquée est éloigné, si aueune opération n'a été faite, le diagnostic peut présenter des difficultés réelles, surtout l'exploration du canal, à l'extérieur au moyen du doigt, à l'intérieur au moyen de la sonde, n'ayant donné que des caractères négatifs. En effet, il ne faut pas trop se fier aux signes tirés des troubles fonctionnels; car, ainsi que nous l'avons vu, la douleur manque quelquefois; elle peut se montrer alors qu’il n'existe pas de calcul ; l'interruption du jet d'urine et la rétention d'urine s’observent dans un bien grand nombre d’autres affections, et peuvent manquer dans celles dont nous traitons ici.
Pronostic. — Le pronostic des calculs de l’urèthre n’est pas extrêmement grave, d’abord parce qu’ils peuvent rester fort longtemps inoffensifs, puis parce que les opérations que nécessite leur extraction ne sont pas à beaucoup près aussi dangereuses que celles qui se pratiquent pour les calculs de la vessie. Il faut tenir compte cependant des accidens généraux qu'ils peuvent produire, de l’infiltration, des abcès et des fistules qui en sont la conséquence. Dans quelques cas, à la vérité assez rares, on les à vus causer la mort des malades,
Traitement, — Un grand nombre de méthodes et de procédés ont été imaginés pour extraire les corps étrangers de l’urèthre. Si nous mentionnons la succion et l’insufflation, c’est parce que ces procédés se trouvent quelquefois mentionnés dans les traités classiques, mais nous n'avons à signaler de ces moyens que leur bizarrerie, leur étrangeté. La dilatation est un moyen plus ntile: elle doit être appliquée, ne serait-ce que comme moyen préparatoire, dans les cas de rétrécissemens du canal; quelquefois elle a suffi pour permettre la sortie de calculs peu volumineux.
Le moyen le meilleur et ie plus sûr est l’exéraction, Lorsque nous avons fait l'histoire des corps étrangers de la vessie et de l’urèthre, nous avons déjà fait connaître les principaux instrumens destinés à cette opération. Les pinces à polypes de petite dimension, la pince de Hunter, celle d’Amussat, peuvent également être utiles dans les cas de calculs uréthraux. D’autres fois, on fait passer derrière le calcul un instrument assez délié, et dont l'extrémité change de direction soit au moyen d’un ressort caché dans la tige de l'instrument, tel est l'instrument de Vidal de Cassis (1), soit au moyen d’un mécanisme particulier, tel est l'instrument que Ravaton (2) avait imaginé pour retirer les corps étrangers de l’oreille, et qui, perfectionné par M. Le Roy {d’Étiolles), a donné Ja curelle articulée. Cet instrument a été très heureusement modifié par
(1) Vidal de Cassis, Pathologie chirurgicale, t. IV, p. 585, 2° édit, (2) Ravaton, Pratique moderne de la chirurgie, t, T, p. 880, pl. IV, in-19, Paris, 1776.
M. J. Charrière, qui l'a disposé de manière à pouvoir lPappliquer à la lithotritie uréthrale.
Lorsque l’on exerce une pression sur l'extrémité de la curette, tout l'effort est supporté par la charnière et le stylet, de sorte qu’en a toujours à craindre que l’instrument ne vienne à se briser. M. Charrière, a articulé la curette en sens inverse, de sorte que quand elle est redressée et qu’elle a à supporter la pression ou la percussion, elle trouve un point d'appui solide sur les deux saillies qui se trouvent de Chaque côté de l'articulation (fig. 57, C).
Cette disposition, appliquée à l'instrument de M. Mirault (d'Angers), le rend beaucoup plus puissant et plus solide, puisque ainsi les deux curettes trouvent en dehors de leur charnière un point d'appui extrêémement solide.
Lorsque l’on éprouve trop de difficultés à faire sortir le calcul entier, on pratique la lithotritie uréthrale. Cette opération est connue depuis bien longtemps ; nous avons vu plus haut qu’Albucasis l'avait nettement formulée. Le calcul sera broyé à l’aide d’un petit brise-pierre à cuiller, qui ramènera une grande partie des fragmens.
Lorsqu'on veut briser un calcul engagé dans l’urèthre, il arrive le plus souvent que la première branche ne peut franchir le calcul et vient heurter contre lui ; M. Mathieu nous ayant plusieurs fois entendu nous plaindre de ces difficultés, est arrivé à les faire disparaitre en partie par le mécanisme suivant :
On introduit la première branche, complétement rectiligne; grâce à cette condition, elle peut franchir le calcul. L'autre branche présente la disposition ordinaire. Quand la première branche a franchi le calcul, on redresse son extrémité par le mécanisme de la curette articulée de M. Le Roy (d’Étiolles).
La figure 56 A et B représentent l'instrument tel qu’il doit être disposé au moment de son introduction. La figure C représente l'instrument rétabli pour former le brise-pierre après le redressement de l’extrémité mobile.
Déjà, en 1832, Dubowisky à fait fabriquer un instrument qui remplissait cette indication, Il se
Fig. 56. compose d’une curette articulée, munie d’une coulisse, dans laquelle glisse une canule à la manière de la branche mâle des brise-pierre. Dans cette canule glisse une tige d'acier ar-
CALCULS DES VOIES URINAIRES. 257 rondie par un bout et terminée de l’autre par une fraise, Une fois la curette engagée derrière le calcul, on fait saillir Ja partie articulée ; puis, avec la tige contenue dans la canule, on maintient le calcul fixé, de telle sorte qu’on peut le diviser par la pression; si la peser est nécessaire à la fragmentation du calcul, on frappe Fa sur la tige métallique renfermée dans la canule.
Enfin, si on veut détruire le fragment par l'usure, on retourne la tige métallique et on présente au calcul son extrémité fraisée.
La figure A représente cet instrument armé de sa fraise ; la figure « l’instrument disposé pour être introduit dans l’urèthre.
Enfin, lorsque l’on ne peut par ce moyen faire l'extraction du calcul, il faut se décider à faire une incision à l’urèthre et retirer le corps étranger par cette voie : l’incision sera faite aussi près que possible du calcul, et à moins de circonstances très rares, telles que l’ulcération des parties molles et la présence du calcul sous la peau, le chirurgien se guidera sur un cathéter; il aura ainsi une plaie beaucoup plus nette, et il aura moins à craindre les fistules urinaires. Les chirurgiens redoutent avec raison les infiitrations urineuses dans le scrotum, lorsqu'on est obligé d’inciser lurèthre dans sa portion qui est en rapport avec les bourses; mais pour éviter cet accident, il ne serait pas prudent de faire l’incision dans un point trop éloigné de celui qui est occupé par le calcul ; on fera dans Fig. 57. ce cas aux tégumens et aux parties constituantes du scrotum une incision beaucoup plus étendue que celle de l'urèthre.
Calculs de l'urèthre chez la femme.
Les calculs de l’urèthre de la femme sont rares; on ne trouve, en effet, chez elle aucune des conditions qui, chez l’homme, sont, comme nous l’avons vu, favorables à l'arrêt et au développement de ces corps étrangers. Le canal est rectiligne, il est court, il n’est le siége d’aucun rétrécissement, Cependant, il existe dans lès annales de la science quelques observations de cette affection.
Souvent les calculs sont expulsés spontanément, malgré les dismensions considérables qu’ils peuvent acquérir, Dans une observation de Félix
Legros (4), il a sulfi de la pression du doigt introduit dans le vagin, et ramené d’arrière en avant pour faire sortir un calcul amygdaliforme d’un volume considérable, La dilatation de Purèthre et du col de la vessie détermine quelquefois l'incontinence d'urine, qui se montre immédiatement après la sortie du calcul. M. Ségalas (2) en à rapporté un exemple. Enfin, dans des cas fort rares, la pierre perfore la cloison uréthro-vaginale, et il en résulte une fistule urinaire parfois extrêmement rebelle.
Nous m’avons rien à dire sur la symptomatoiogie de cette affection, les troubles généraux et fonctionnels sont exactement les mêmes que chez l'homme. Signalons toutefois la facilité du diagnostic, car le calcul péut être sans aucune peine constaté par le toucher vaginal.
Lé pronostic n’est point grave; on n’a point à redouter l'infiltration urineuse, mais on doit craindre lincontinence d’urine comme conséquence de la distension du col de la vessie.
Le lraitement est des plus simples : on saisit le calcul avec des pinces à anneaux pendant que le doigt introduit dans le vagin pousse d’arrière en avant. Au besoin, on procéderait préalablement à la dilatation de l’urèthre.
ARTICLE IV
AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA VESSIE, I. — Cystite.
On désigne sous ce nom l'inflammation de la vessie ; la phlegmasie est aîqüe ou chronique, cette dernière espèce est le plus souvent désignée sous le nom de catarrhe vésical. La cystite aigüe occupe quelquefois toute la vessie, d’autres fois elle est limitée au col de cet organe; elle se présente alors avec des caractères qui lui sont propres; aussi, sans nécessiter une description spéciale, elle doit être l’objet de remarques particulières ; enfin il est une espèce de cystite, la cystite cantharidienne, dont les causes, les symptômes, sont tellement tranchés, qu’elle doit être l’objet d’un article particulier, Nous décrirons donc successivement, 1° la cyséite aiqüe ; 2° la cystite du col; 3° la cystile cantharidienne ; k° la cystite chronique et le catarrhe de la vessie.
A. Cystite aigüe. |
Anatomie pathologique. — La cystile qui se termine rapidement par résolution ne laisse après elle aucune altération organique ; mais si la maladie a duré pendant un temps assez long, on observe une hyper-
(4) Gazeile dès Hôpitaux, 1836, p. 216. (2) Gazette des Hôpitaux, 1836, p. 192.
CYSTITE, 259 trophie de la membrane muqueuse où de la tunique musculaire : d’autres fois on constate une dilatation variqueuse des veines vésicales.
Lorsque la cystite a été suivie de Suppuration, on trouve quelquefois dans l'épaisseur des parois vésicales des fusées purulentes; d’autres fois il existe des foyers renfermant jusqu’à plusieurs onces de liquide ; dans d’autres cas on trouve des collections dans le petit bassin, celles-ci se | montrent au périnée, sur les côtés du rectum, etc. : lorsque ces abcès sont ouverts dans [a vessie on voit des pertuis plus ou moins étendues, fournissant parfois un sang noir dû à Ja rupture d’une veine vésicale. La vessie présente assez souvent des ulcérations plus où moins larges, plus où moins profondes, qui, par le fait de la destruction des vaisseaux, peuvent donner lieu à une hémorrhagie assez abondante. Chez certains malades on trouve des plaques gangréneuses autour desquelles le tissu de la vessie présente des traces d’une inflammation extrêmement vive, quelquefois ces eschares sont détachées et la vessie est perforée dans le point correspondant à la gangrène,
Les auteurs ont signalé dans certains cas de Cystite aigüe des productions pseudo-rembraneuses, qui par le fait de leur élimination par Purèthre ont pu faire croire que la membrane muqueuse pouvait se détacher et être expulsée par les urines. Nous reviendrons sur l'histoire de ces pseudo-membranes que l’on observe principalement à la suite de la cystite cantharidienne.
Enfin, signalons l’atrophie des parois vésicales sur laquelle Vidal surtout aurait le premier appelé l'attention; dans ces cas, les tuniques de l'organe sont pâles, amincies, et ont perdu leur consistance.
Symptomatologie. — Les malades accusent à la région hypogastique une douleur extrêmement intense qui s'irradie au périnée et vers la région des reins; la souffrance augmente par la pression exercée sur la paroi abdominale et peut faire croire à l’existence d’une périlonite, Les besoins d’uriner sont fréquens, les malades rendent avec de grands efforts et des douleurs très intenses une très petite quantité d'urine ; quelquefois même la miction est complétement impossible. La vessie distendue par l'urine fait saillie au-dessus des pubis, le ventre semble augmenté de volume, Le malade éprouve de fréquentes envies d'aller à la garde-robe avec sensation de pesanteur à la région périnéale et ténesme du côté du rectum; ce phénomène se remarque surtout lorsque l’inflammation occupe le bas-fond de la vessie ; il existe aussi du ténesme vésical avec sentiment de cuisson à l'extrémité du gland, « Lorsque la cystite, dit Boyer (1), occupe particulièrement le bas-fond de la vessie, si elle est intense, l'ouverture des uretères est fermée à
(1) Loc, cit., t. IX, p. 41,
cause de l'insertion oblique de ces conduits entre les tuniques de la vessie, Il se joint alors d’autres symptômes à ceux que nous avons exposés; le cours de l'urine dans les uretères est interrompu et ces conduits obstrués se dilatent et acquièrent un volume considérable. Les douleurs montent obliquement vers les reins, et sont quelquefois accompagnées d’une tuméfaction manifeste du côté des uretères. »
L'urine est colorée, rougeâtre, comme teinte de sang; elle dépose quelques mucosités et tient en suspension une humeur trouble, d'aspect purulent, qui finit par tomber dans le fond du vase. La cystite aigüe, dit M. Becquerel (1), a pour effet d'augmenter notablement la quantité de mucus contenue dans l'urine et même de le transformer en pus: toutefois la quantité de mucus n'est jamais aussi considérable que dans la cystite chronique. D’après M. Giviale, ces mucosités seraient plus ténues, plus visqueuses, souvent rougeâtres. À mesure que la maladie perd de son acuité et tend à passer à l’état chronique, on voit le mucus augmenter en quantité et en consistance,
On voit qu’un des symptômes dominant dans la cystite aigüe est la rétention d’urine ; celle-ci est déterminée par la perte de la contractilité de ce viscère ; si donc on peut introduire facilement une sonde dans la vessie, on épargnera au malade une grande partie de ses souffrances.
Les malades ont une fièvre intense qui souvent précède l'apparition des symptômes constatés du côté des voies urinaires; le pouls est dur, fréquent, développé ; des hoquets, des vomissements se manifestent ; il survient de l’insomnie, de l'agitation, du délire. Le corps est baigné d’une sueur plus eu moins abondante offrant une odeur urineuse. Bientôt tous ces accidens cessent, pour faire place à une prostration profonde, qui le plus souvent est le signe de la suppuration ou de la gangrène de la vessie ; alors le pouls est petit, accéléré, la langue se sèche, la soif est très vive, le hoquet devient plus accéléré, le ténesme vésical et les besoins d’uriner cessent, les extrémités se refroidissent et les malades ne tardent pas à succomber ; d’autres fois, après la disparition des accidens aigüs, on voit la fièvre diminuer, le cours des urines se rétablir, il y a résolution de l'inflammation et la maladie marche vers la guérison.
La marche de cette affection varie en général avec la constitution des sujets. L'inflammation de la vessie, dit M. Ferrus (2), attaquant un homme dans la force de l’âge et d’une constitution vigoureuse, suivra une autre marche que la même affection développée chez un individu d’une organisation faible ou qu’une maladie antérieure à jeté dans une atonie générale; dans le premier cas, les phénomènes inflammatoires
(4) Séméiotique des urines, p. 422, et Chimicpathologique, p. 378, Paris, 1854. (2) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t, IX, p. 559,
CYSTITE. 261
peuvent atteindre leur plus haut période avant le troisième jour, et leur terminaison être parfaite au bout du premier ou du deuxième septénaire ; dans l’autre cas, la maladie, bien que mettant aussi peu de temps à arriver à son maximum d’exaltation, est bien plus longtemps à se terminer.
Il est certain que la constitution des sujets entre pour beaucoup dans la marche de la maladie ; mais la cause de l'affection, ses complications, ne laissent pas d'exercer aussi une certaine influence ; ainsi la présence d’un calcul ou d’un corps étranger dans la vessie détermine très rapidement des symptômes très intenses. La cystite aigüe qui se montre chez les individus affectés déjà de rétention d'urine présente un caractère de gravité tout spécial, car l’inflammation ne se déclare pour ainsi dire qu'au moment où l'organe éprouve une surdistension accidentelle ; aussi les urines sont-elles souvent très fétides, noirâtres, sanguinolentes. La marche de la cystite est alors extrêmement rapide et grave dès le début, mais auparavant le réservoir de l’urine s’est laissé distendre par le liquide, et quand les symptômes se montrent, la vessie a déjà acquis des dimensions excessives. Enfin, chez les individus très irritables, les accidens nerveux apparaissent de très bonne heure, tandis que chez ceux qui sont d’une constitution molle, lymphatique, les symptômes de prostration se manifestent dès le début,
La cystite aigüe se termine par :
1° Résolution. — C’est, on le conçoit, la terminaison la plus favorable, on voit, alors, les symptômes diminuer graduellement : les urines coulent en abondance, la tumeur formée au-dessus du pubis s’affaisse et devient plus souple; cependant la vessie reste pendant quelque temps un peu tuméfiée, et les convalescens ont de la peine à garder longtemps leur urine.
2 Suppuration. — Dans ce cas, immédiatement après le développement des accidens inflammatoires, les urines deviennent lactescentes, et exhalent l’odeur dela matière puralente. Le pus est tantôt sécrété par la surface de la membrane muqueuse, tantôt il se forme entre les parois mêmes de l'organe ; dans le premier cas, il est chassé avec l'urine, dans le second, il se réunit en un ou plusieurs foyers de dimensions variables, perfore la membrane muqueuse et sort avec l'urine; quelquefois le foyer s'ouvre au dehors, le pus fuse dans le tissu cellulaire du bassin ; il n’est pas besoin d’insister sur la gravité de ce mode de terminaison.
3° Ulcération. — L'ulcération de la membrane muqueuse vésicale n'est pas très rare, et peut donner lieu à une hémorrhagie, par suite de la destruction des parois des vaisseaux de la vessie; dans d’autres Cas, l’ulcération marche en profondeur, les tuniques de la vessie se perforent, et l’urine s’épanche dans le tissu cellulaire ou dans la cavité abdoininale.
Lo Gangrène. — La terminaison par gangrène est assez rare, on l’observe à la suite d’une inflammation très intense, il se forme une ou plusieurs eschares d’étendue variable ; leur chute entraîne rapidement la mort, surtout si l’épanchement se fait dans la cavité péritonéale,
5° Hypertrophie. — L'hypertrophie des parois vésicales à la suite de la cystite aigüe est fort rare; M. Becquerel (1) en a rapporté une observation ; cet état appartient plutôt à la cystite chronique.
6° Rupture de la vessie. — On la rencontre principalement à la suite de rétention d'urine ; selon M. Mercier, la rupture de la membrane muqueuse dans les hernies tunicaires ne serait pas très rare.
7° La cystite aigüe peut passer à l'éfat chronique, ou déterminer une paralysie de la vessie ; ces deux affections seront étudiées plus loin,
Étiologie. — La cystite se présente, eu égard à ses causes, sous plusieurs formes distinctes : elle est éraumatique, idiopathatique où symptomatique.
Sous le nom de cysfite traumatique, on désigne l'inflammation de la vessie qui succède : 1° aux contusions et aux plaies de cet organe, que ces plaies soient le résultat d’un accident, ou qu’elles aient été faites par le chirurgien, dans les cas de ponction de la vessie ou d’opération de taille ; 2° aux manœuvres que nécessite la lithotritie, soit que .les parois vésicales aient été irritées par le contact trop longtemps prolongé des instrumens, soit que la membrane muqueuse ait été pincée, contusionnée dans les diverses manœuvres opératoires ; 3° c’est encore dans cette catégorie que nous rangerons la cystite consécutive au séjour trop prolongé d’une sonde ou d’un corps étranger dans la vessie, à l’injection d’un liquide irritant dans le réservoir de l'urine ; nous devons faire une remarque à propos de cette dernière cause, car rien ne prouve qu'une injection irrilante poussée par l’urèthre puisse franchir le col vésical et se répandre dans la vessie ; A° enfin, on a vu la cystite développée sous l'influence de la pression exercée par le passage de la tête de l'enfant dans le travail de Paccouchement.
La cystite idiopathique ou spontanée est infiniment plus rare que la précédente; ses causes en sont fort obscures : on à invoqué le tempérament sanguin, l'influence de l’âge mûr, la suppression d’une hémorrbagie habituelle, le vice goutteux ou rhumatismal, etc, Mais l’ignorance où nous sommes de la manière d’agir de semblables causes nous les fait indiquer avec la plus grande réserve.
La cystite symptomatique est la plus fréquente de toutes ; tantôt elle semble déterminée par une affection d’un des organes voisins; c’est ainsi qu'on la voit survenir à la suite d’une inflammation de tumeurs hémor-
(1) Becquerel, Séméiotique des urines, p. 424, 1844.
CYSTITE. 263 rhoïdales, Chopart {1) en cite un cas très remarquable; d’abcès de l'anus ou de la région ischio-rectale; d’un épanchemeut dans la cavité abdominale. L’uréthrite, la vaginite, les inflammations de l'utérus, des reins, du rectum, etc., sont quelquefois le point de dépaît de cystites extrêmement violentes ; enfin elle est si souvent déterminée par des calculs, que quelques auteurs en ont fait une description spéciale sous le nom de cysfite calculeuse.
Pronostic. — La cystite aiguë est une affection grave, elle est plus redoutable que la cystite chronique; chez la femme, où le cathétérisme est plus facile, elle offre moins de gravité que chez l'homme. La cystite du trigone vésical, en raison de l’oblitération possible des uretères, présente une gravité plus grande que celle de tout autre point de ja vessie ; celle de la portion de la vessie, qui est tapissée par le péritoine, peut se propager à cette membrane séreuse et déterminer des accidens de la plus haute gravité. L’atonie de la vessie et la stagnation de l'urine antérieures à la cystite doivent être considérées comme une condition fâcheuse. Il en est de même de l'hypertrophie des parois vésicales.
Mais ce qui rend surtout la cystite aiguë extrêmement grave, ce sont les complications que l’on rencontre assez souvent. Parlcrons-nous des ulcérations et des ruptures de la vessie? Parlerons-nous de la néphrite, de l’inflammation des calices et des bassinets qui peut être la conséquence de l’oblitération et de la distension des uretères ? Parlerons-nous de la péritonite qui se propage par continuité de tissus ? Nous n’avons pas à insister sur ces points, dont on comprend tous les dangers.
Enfin, le pronostic peut être modifié par l'existence d’une rétention d'urine; ce point, qui n’appartient pas en propre à la cystite, sera étudié plus loin,
Traitement. — Au début, on aura recours aux antiphlogistiques, on pratiquera une ou deux saignées du bras suivant les forces des sujets ou l’acuité de la maladie, puis on conseillera les saignées locales : on posera des sangsues à l'anus, au périnée et même à la région hypogastrique ; quelques chirurgiens, et Chopart en particulier, ont conseillé la saignée de la veine dorsale de la verge. Les bains tièdes et prolongés, les bains de siége, les lavemens émolliens, seront administrés avec un grand avantage. Il est bien entendu que le malade deyra être soumis à un régime très sévère ; la diète sera absolue, les boissons ne seront prises qu’en petite quantité et chaudes. Sœæmmering et Chopart conseillent les fumigations émollientes et narcotiques sur la partie inférieure du tronc. Proscrit par Hoffmann, l’opium a été recommandé par Sæœmmering et surtout par M. Brachet (de Lyon) (2).
(1) Chopart, Trailé des maladies des voies urinaires, 1. I, p. 426. Paris, 1830,
(2) Brachet, De l'emploi de l'opium dans les phlegmasies, 1828, p. 29.
26h AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE,
On sait qu'un des phénomènes de la cystite aiguë est la rétention d'urine; convient-il de pratiquer le cathétérisme? et ce point étant admis, faut-il retirer immédiatement la sonde ou la laisser à demeure ? Il est certain qu’en face d’un semblable symptôme, la première idée qui viendra au chirurgien sera d'introduire une sonde dans la vessie, et en face des difficultés que souvent il éprouvera pour faire pénétrer l’instrument, il sera porté à la laisser à demeure. Ilne faut pas toujours trop s'effrayer de la rétention d’urine qui cède alors que les antiphlogistiques et une médication convenable ont fait céder les symptômes ; aussi ne devrait-on pas, dans tous les cas, insister sur le cathéiérisme trop fréquent, qui pourrait irriter la vessie; il ne faudrait pas non plus laisser une soude à demeure, car ce corps étranger pourrait augmenter l’inflammation. D'un autre côté, il faut avoir soin de ne pas laisser l'urine s’accumuler en trop grande quantité dans la vessie qui, distendue outre mesure, perd presque complétement son ressort et se trouve en contact avec un liquide qui devient d'antant plus irritant qu'il y séjourne depuis plus longtemps. Si la vessie était très distendue et le cathétérisme impossible, il faudrait se résoudre à faire la ponction de la vessie.
Si la cystite est déterminée par un corps étranger, l'extraction fera cesser la cause principale de l'irritation; mais PA Ce dans la plupart des cas, l'état de l'organe apporte un obstacie insurmontable à la manœuvre des instrumens dans la vessie, et la lithotomie faite dans de semblables conditions expose à de grands dangers ; aussi est-on souvent contraint de combattre seulement les accidens inflammatoires, sauf plus tard à recourir à une des opérations que nécessite l’extraction.
On conseille, lorsque la cystite s’est déveioppée sous l'influence d’un vice goutteux, rhumatismal, etc., de rappeler l'irritation sur un des points antérieurement malades ; enfin, dans la cystite consécutive à la blennorrhagie, on a alministré utilement les balsamiques, le baume de
copahu par exemple.
