ABCÈS DES GRANDES LÈVRES

noisette. Nous n’insisterons pas sur cette espèce ; ces abcès suivent en effet la même marche que les furoncles qui se développent dans les autres parties du corps : au bout d’un certain temps, la tumeur se présente sous la forme acuminée, un point blanc se montre à son sommet, la peau s’amincit graduellement et se perfore, le pus sort mêlé de sang et accompagné d’un petit bourbillon.

2° Abcès phlegmoneux. — Les abcès phlegmoneux des grandes lèvres sont super ficiels ou profonds. Les premiers, qui sont de beaucoup les moins fréquens, se développent dans la couche celluleuse placée entre les tégumens et le sac dartoïque, qui à été signalé dans l’épaisseur de la grande lèvre. Ils sont peu volumineux, aplatis: abandonnés à eux-mêmes, ils s'ouvrent presque constamment du côté de la peau. Ils présentent beaucoup moins d'intérêt que les abcès profonds, lesquels sont généralement seuls décrits sous le nom d’abrès des grandes lèvres. |

Les abcès profonds se montrent dans l'épaisseur des grandes lèvres ; on les rencontre surtout dans la moitié inférieure de ces organes. Ils se développent dans le tissu cellulaire logé dans le sac dartoïque du repli vulvaire, et s'étendent consécutivement au tissu cellulaire qui sépare cette poche des tégumens,

Symptomatologie. — La maladie débute, en général, d’une manière brusque, par une douleur assez vive, de la chaleur, de la tension dans la région du périnée; peu à peu la fièvre s'allume, et l’on ne tarde pas à constater tous les symptômes d’une réaction assez prononcée. Les parties génitales externes deviennent le siége d’une chaleur très intense : il se fait un suintement ichoreux, âcre, qui en agglutine les poils. Une des grandes lèvres se gonfle, ct bientôt on observe une saillie notable sur Ja face interne, dans le voisinage de la fourchette. « Cet abcès, dit M. Velpeau (1), échapperait facilement à Pexploration, si le chirurgien s'en tenait à une simple exploration extérieure. Pour le trouver, il convient de porter lextrémité de l'index dans le vagin, pendant que le pouce reste en dehors de la grande lèvre, afin de ramener, en les pingant un peu, tous les tissus au dehors, comme pour les avoir mieux sous les yeux. Par cette manœuvre, on distingue aussitôt la tumeur sous la forme d’un petit globe, d’un œuf au milieu de l’empâtement général de la grande lèvre. Avec un doigt de l’autre main, rien n'est plus facile que de constater en même temps si cette tumeur est fluctuante ou non ; autrement, les parties sont si mobiles et naturellement si mal fixées, que la fluctuation peut y exister depuis quelques jours sans que je chirurgien puisse en acquérir la preuve. »

(1) Diclionnaire de médecine en 30 volumes, t, XXX, p. 979.

Les Lite de la vulve acquièrent rarement an volume considérable ; généralement ils ne dépassent pas la grosseur d'un œuf de poule.

La cet de ces abcès est souvent rapide; abandonnés à euxmêmes, ils s'ouvrent en général du sixième au douzième jour. Il est d’ailleurs assez rare que l’on soit appelé à constater l’inflammation de la grande lèvre au début de la maladie; en effet, les femmes bésitent longtemps avant de se décider à consulter un chirurgien, et ce n’est que quand elles ressentent des souffrances assez vives, quand elles sont contraintes de garder le lit, et qu'elles sont effrayées par la tuméfaction, qu’elles se décident à invoquer les secours de l’art.

La résolution du phlegmon de la vulve a été rarement observée, car l'on est appelé auprès des malades alors que la suppuration existe déjà, d'ailleurs la disposition anatomique des tissus, qui s’imbibent facilement de liquide, et la haute température de la région sont éminemment favorables à la formation rapide du pus.

Assez souvent la paroi interne ou muqueuse du foyer se mortilie, se détache, et ouvre une large issue au pus. Gette terminaison, dite par gangrène, ne présente pas toute la gravité que lon serait tenté de lui attribuer, car les parties sphacélées se détergent rapidement ct sont bientôt suivies de la cicatrisation du foyer.

On possède quelques exemples de terminaison par induration.

Dans l'immense majorité des cas, les abcès de la grande lèvre se terminent par suppuration, l’ouverture est spontanée ou artificielle. L'ouverture spontanée se fait généralement sur la surface muqueuse de l'abcès : tantôt il existe une perforation plus on moins large, tantôt on voit plusieurs pertuis disposés à des distances variables. Lorsque l'ouverture est étroite et que le foyer est profond, on constate un frajet fistuleux qui peut persister pendant un temps fort long, et finit quelquefois par s'ouvrir du côté du rectum, du vagin, au voisinage de l'urèthre ; mais le plus souvent le foyer se déterge, et la cicatrisation est complète au bout de la seconde semaine.

La récidive des abcès de la vulve n’est pas très rare : tantôt ce sont de nouveaux abcès qui se succèdent, tantôt le second abcès n’est qu'une reproduction de l’ancien, incomplétement guéri; tantôt enfin la récidive est due à la persistance du trajet fistuleux. abcès de la vulve se rencontrent principalement chez les jeunes femmes ; il est rare que l’on ait occasion de les observer au delà de l’âge de quarante aps ; ils résultent, le plus souvent, des premiers rapports conjugaux, des excès de coit, des contusions ou da froissement de la vulve, alors qu'il existe une trop grande disproportion entre le pénis et l’orifice vulvaire, L’érythème et l'érysipèle de la vulre,

ABCÈS DES GRANDES LÈVRES. 831 Ja malpropreté, toutes les violences mécaniques exercées sur la vulve sont également causes de ces sortes d’abcès.

Pronostic. — I n’est pas grave; cependant les douleurs que détermine une semblable affection, les décollemens et les fistules qui en sont la conséquence peuvent faire comprendre que les abcès des grandes lèvres ne doivent pas être négligés.

Traitement, — Si le chirurgien est appelé au début, il tâchera de faire avorter le phlegmon, la malade sera soumise au repos, on appliquera des sangsues autour de la partie enflammée, on fera sur la tumeur des onctions avec l’onguent napolitain, on prescrira des bains entiers et des bains de siége. Mais si ces moyens échouent, c’est-à-dire si la suppuration s'empare de la tumeur, si enfin le chirurgien est consulté seulement lorsque la maladie est arrivée à sa période de suppuration, on se hâtera d'ouvrir une large issue au pus contenu dans le foyer. A la vérité, l'ouverture spontanée ne se fait pas longtemps attendre, aussi pourrait-on croire que l'instrument. tranchant est inutile; mais on se rappellera que la douleur est d'autant plus vive que l’abcès est plus volumineux et que le pus se rapprochant davantage des parois les plus superficielles du foyer, si on retarde l’époque de louverture de labcès, on s’expose à des décollemens très étendus, à la mortification ou du moins à la destruction d’une assez grande surface de membrane muqueuse ; enfin lorifice spontané peut se faire dans un point placé assez mal pour que la sortie du pus ne se fasse qu'avec une grande difficulté; cette disposition favoriserait la formation de fistules vulvaires. Il est donc nécessaire d'ouvrir ces abcès et de les ouvrir de bonne heure; de plus, ils doivent être ouverts assez largement. En général, une incision de 2 ou 3 centimètres est suffisante; l’incision sera faite dans la partie la plus déclive, et plutôt sur la partie externe ou la partie antérieure de la tumeur que sur la paroi interne ; on évite, de cette manière, la stagnation du pus entre les parois de l’abcès, on évite l'irritation que causerait le contact de la grande lèvre du côté opposé sur les bords de l'incision et sur la surface purulente. Ces parties ne seront pas non plus exposées au contact du liquide âcre, irritant, qui suinte de Ja vulve et du vagin. Lorsque l'incision occupe la face externe, au contraire, il est plus facile de faire des applications topiques ; en rapprochant les cuisses, on met facilement les parois du foyer en contact, on évite ainsi la formation d’un très grand nombre de fistules.

Lorsque l’abcès s’est ouvert spontanément, si la peau n'est point amincie, si elle n’est pas décollée dans une étendue notable, on peut abandonner les choses à elles-mêmes. Dans le cas contraire, il est urgent de faire une large iucision et d'exciser toute la paroi trop amincie, el souvent de faire une contre-ouverture vers la partie la plus déclive.

IV. — Inflammation et abcès de l'appareil glandulaire de la vulve.

L'inflammation et-les abeès des glandes de la vulve se présentent sous deux formes : 4° la maladie envahit les follicules isolés ; 2° elle s'attaque aux follicules agminés, c'est-à-dire à la glande vulvo-vaginaie. Ces deux espèces d’inflammation ont été parfaitement étudiées par M. Huguier, qui a copsigné ses remarques dans un Mémoire extrêmement inportant, que nous avons souvent consulté (1).

A.— Folliculite vulvaire,

C’est sous ce nom que M. Huguier décrit l'inflammation des follicules isolés de la vulve; d’après ce chirurgien, cette affection se présenterait avec les caractères suivans :

Symplomatologie. — La folliculite Sulvaire présente des différences bien tranchées, suivant qu'on l’observe dans l’état de vacuité ou de réplétion de lutérus, et suivant la période à laquelle elle est arrivée. Cette affection est caractérisée par la succession de petites inflammations qui se manifestent dans autant d'organes séparés; de sorte que les trois périodes propres à chaque inflammation isolée indiquent moins les changemens qui se manifestent dans l'organe tout entier que ceux qui s'opèrent dans chaque follicule.

La folliculite vulvaire peut être divisée en trois périodes, savoir :

4° L'éruption; 2° la suppuration; 3° 1a dessiccation.

1° ruption. — Les malades accusent du prurit et de la démangeaison, la sécrétion folliculaire est plus abondante, la vulve est légèrement tuméfiée, quelquefois elle offre une teinte rosée ou d’un rouge clair; bientôt on voit paraître dans le pli génito-crural, sur la face externe des grandes lèvres, sur les petites lèvres, de petites saillies, plus appréciables au toucher qu’à l'œil. Ces petites tumeurs sont assez fermes, et il est facile de constater, avec le doigt, qu’elles sont situées dans l'épaisseur de la peau et non à sa surface. Au bout d’un certain temps, ces saillies deviennent d’un rouge vif. Souvent cette éruption est confluente, Îles boutons sont très rapprochés; néanmoins on peut, avec de l'attention, voir que la peau est saine entre chacun de ces points enflammés. Lorsque l’éruption a envahi les petites lèvres, celles-ci ont perdu leur souplesse, et en les explorant entre deux doigts on sent parfaitement, dans leur épaisseur, de petites tumeurs, dont le volume varie depuis celui de la tête d’une épingle jusqu’à celui d’un petit pois. L’in-

(1) Huguier, Maladies des appareils sécréleurs des organes génitaux de la femme, in Mémoires de l’Académie de médecine, 1850, t. KV, p. 527.

FOLLICULITE VULVAIRE, 839

flammation peut s'étendre jusqu’au mont de Vénus, à la partie interne des fesses, supérieure et interne des cuisses ; les saillies sont là bien moins confluentes que sur les parties génitales elles-mêmes.

Cette éruption est accompagnée de démangeaison, de cuisson; la douleur ne se montre que quand les malades se sont grattées ou que les parties génitales ont été soumises à des frottemens rudes et réitérés; la traction des poils est douloureuse lorsque la maladie a envahi les follicules pileux. La sécrétion des follicules, même de ceux qui n’ont pas été envahis par la maladie, est augmentée.

La durée de cette période est variable ; on l’a vue quelquefois se prolonger pendant un mois et plus. Il est à remarquer que tous les follicules ne deviennent pas malades en même temps, et que souvent ceux qui ont été envahis les premiers sont déjà arrivés à leur période de suppuration, et même de dessiccation, alors que la maladie commence seulement pour certains follicules restés sains jusqu'alors.

2° Suppuration. — Après être resté pendant quelque temps dans cet état, les parois du follicule enflammé sécrètent du pus, qui se mêle à la matière sébacée; les petits boutons deviennent plus saillans, plus volumineux, ils rougissent principalement à leur base, la rougeur s’étend aux tégumens voisins. Le sommet de la petite tumeur peut conserver pendant quelque temps une teinte rouge semblable à celle de la base; mais à mesure que la pustule devient plus saillante, son sommet pâlit, et l’on peut même apercevoir la matière purulente qu’elle renferme. Bientôt la petite tumeur se rompt spontanément, quelquefois elle est déchirée par le frottement ou par les ongles des malades.

Les pustules ouvertes se comportent différemment, selon qu’elles siégent sur les parties exposées au contact des sécrétions vaginales, ou sur des points qui sont constamment secs. Les dernières se couvrent d’une croûte jaunâtre plus ou moins épaisse, au-dessous de laquelle on trouve le goulot du follicule dilaté, uicéré. Les premières, au contraire, se vident du pus et de la matière sébacée qu’elles renferment, et l’on aperçoit un nombre souvent très considérable de petits orifices dans lesquels on peut introduire un stylet, que lon fait arriver jusqu’au centre du follicule. Quelquefois tout le goulot s'ulcère, se détruit, et le fond du follicule est sur un plan plus élevé que les, bords de la solution de continuité.

Il faut remarquer qu'il est un certain nombre de follicules qui n’arrivent pas jusqu’à cette période, la matière purulente s’absorbe, et il reste un noyau induré qui persiste pendant fort longtemps ; il est inutile d'ajouter que, à côté de ces follicules suppurés, il en est d’autres qu sont à diverses périodes de leur évolution.

A cette période, les cuissons, la douleur augmentent d’intensité. Chez

840 AFFECTIONS DLS ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME, certaines femmes et surtout chez celles qui sont enceintes, qui ne prennent aucun soin de leur personne, qui ont fait de longues routes à pied, la vulve se présente dans un état repoussant; toutes les parties sont rouges, tuméfiées, accollées les unes aux autres, recouvertes d'un liquide épais, gluant, constitué par la sueur, le pus et la matière sébacée : souvent on observe des excoriations dans les plis génito-cruraux, sur le bord libre des grandes lèvres, sur les nymphes.

3 Dessiccation. — Au bout d’un temps variable, suivant les sujets, on voit les symptômes diminuer d'intensité, la sécrétion morbide est moins abondante, la membrane muqueuse et la peau pâlissent, les ulcérations et les excoriations se cicatrisent, el tout rentre dans l'état normal.

Étiologte. — Cette affection s’observe plus souvent pendant les chaleurs de l'été que pendant l'hiver ; elle est plus fréquente chez les femmes brunes à système pileux très développé, chez les femmes rousses et lymphatiques. La vulvite folliculaire se montre principalement pendant la grossesse. D’après M. Huguier, sur vingt femmes ainsi affectées, il y en aurait quinze ou seize qui seraient enceintes.

Les causes déterminantes de cette affection sont Ja malpropreté, la fatigue, les frottemens rudes et répétés, les frictions avec des pommades irritantes : on la voit assez! souvent accompagner l’eczéma chronique de la vulve.

Diagnostic. — Il est, en général, facile de reconnaître la vulvite folliculaire ; on ne la confondra pas avec lPérythème, l'érysipèle, les abces furonculeux, les caractères de ces affections sont assez tranchés pour qu’il n’y ait pas d'erreur possible. On la distinguera de l’herpès par le siége, la forme et le mode d’évolution des vésicules. L’ecthyma pourrait peut-être être pris pour la folliculite, mais l’éruption n’est pas aussi confluente, elle ne se montre jamais sur les petites lèvres et sur la face interne des grandes; si l'on examine les follicules sébacés et pileux, on n’aperçoit aucune trace d’inflammation où d’hypertrophie.

C’est surtout avec les affections syphilitiques que la folliculite vulvaire peut être confondue, M. Huguier a beaucoup insisté sur ce point, il a fait voir à quels inconvéniens pouvait exposer une erreur de diagnostic, il a montré combien pouvait être funeste l’usage des préparations mercurielles chez les femmes affaiblies où l’on observait cette maladie. Il a fait remarquer que, le plus souvent, la folliculite se montre chez les femmes enceintes, ce qui est le contraire pour la syphilis; que les ulcérations vénériennes se montrent principalement à l'entrée du vagin, à la base et sur la face interne des petites lèvres, et que ce n’est que plus tard qu’elles se propagent par voie d’extension aux autres parties de la vulve, Dans la folliculite on trouve les pustules à divers états de déve-

PHLEGMONS ET ABCÈS DE LA GLANDE VULVO-VAGINALE, 84 loppement, quelques-unes sont cicatrisées, tandis que, à côté, on en trouve d’autres qui sont à leur première période. Lorsqu'il s'agit de chancre, les ulcérations, s'étendant de proche en proche, ne tardent pas à se réunir pour former un vaste ulcère, qui angmente de profondeur jusqu’à ce que le chancre soit en voie de réparation. Malgré tous ces caractères, il n’est pas très rare d'observer des cas où les praticiens les plus habiles se trouvent dans un grand embarras, il est sage alors de suspendre son jugement.

Pronostic. — La vulvite folliculaire n’est pas grave lorsque l’inflammation est limitée à un petit nombre de follicules ; mais lorsqu'elle se montre avec une certaine inteusité, elle devient une affection sérieuse, à cause de la gêne et des douleurs qu’elle détermine, des abcès des grandes lèvres et des ganglions Iymphatiques qui en sont la conséquence, de la difficulté que l'on éprouve à obtenir la guérison, enfin des récidives si fréquentes.

Traitement. — Le chirurgien cherchera d’abord à déterminer les causes de la maladie à l'effet de les faire disparaître; le repos, Îles bains entiers, les bains de siége seront prescrits dès le début; on fera, sur les parties génitales, des onctions et des applications émollientes ; les différens feuillets qui constituent les parties génitales externes seront tenus séparés à l’aide d’un linge fin enduit de cérat. En général, à l’aide de ces moyens, il est très fréquent de voir la maladie diminuer rapidement. Si les ulcérations tardaient à se cicatriser, on pourrait en modifier la surface en les touchant avec un crayon d’azotate d'argent.

B. Phlegmons et abcès de la glande vulvo-vaginale.

Les abcès de la glande vulvo-vaginale sont tantôt limités au conduit excréteur de l4 glande, tantôt ils envahissent son parenchyme.

I. L'abcès du conduit excréteur de la glande vulvo-vaginale se manifeste surtout à la suite de la blennorrhagie ou de linflammation produite par des applications irritantes sur la face interne de la vulve. Le mécanisme de son développement est le suivant : Pinflammation se propage de la vulve au conduit excréteur de la glande par continuité de tissu, puis, sous l'influence de ce travail phlegmasique, l'orifice de ce canal s’oblitère, le pus s’accumule dans ie conduit excréteur, et il se forme un abcès.

Il n'est pas très rare de voir les deux côtés de la vulve présenter chacun une collection purulente de ce genre ; elle se montre presque constamment dans l'épaisseur de la petite lèvre, à l'union de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs, dans le point où elle se réunit à la grande lèvre, Le volume de cet abcès dépasse rarement celui d’une petite

8/2 AFFECTIONS DIS ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. noix ; lorsqu'il est plus considérable, c’est qu’il existe en même temps une inflammation phlegmoneuse de la grande lèvre.

Le pus est blanc, grisâtre, visqueux, filant, il ne présente jamais la fétidité repoussante des abcès du tissu cellulaire de la grande lèvre,

La marche de ces abcès est assez rapide, le pus se fait jour par l’orifice du canal excréteur et par une ouverture accidentelle, La guérison de cette espèce d’abcès ne se fait pas en général longtemps attendre ; cependant si l’orifice accidentel se ferme avant la guérison complète du foyer, si surtout l’orifice du conduit est resté oblitéré, on peut observer des récidives. Dans certains cas, le conduit excréteur dilaté s’ulcère à son orifice, il en résulte une fistule incomplète, au fond de laquelle on trouve une petite cavité, où l’on pourrait loger un petit pois ; celle-ci offre la même couleur que la membrane muqueuse du vagin, ne fournit aucun produit de sécrétion anormal, et, souvent, est prise pour une ulcération de nature syphilitique, Vidal (de Cassis) a beaucoup insisté sur cette forme,

IT. Les abcès de la glande vulvo-vayinale sont moins fréquens que les précédens ; on ne les rencontre, en général, que d’un seul côté ; ils se développent sous l’influence de grandes fatigues, de marches forcées, d’excès vénériens; souvent ils sont consécutifs à l’inflammation blennorrhagique.

M. Huguier admet deux espèces d’abcès, les uns limités au paren— chyme de la glande, les autres occupant le tissu cellulaire Imterposé entre les follicules glandulaires. Les premiers sont les plus intéressans ; d’ailleurs, ils diffèrent peu au point de vue clinique : les abcès de la glande vulvo-vaginale ont une marche assez lente, et après la guérison il reste souvent un engorgement glandulaire; on sent au milieu des parties molles, entre la branche de lischion et la partie postérieure de l'entrée du vagin, un noyau dur et résistant.

L'inflammation de la glande vulvo-vaginale est accompagnée d’une réaction assez vive, les malades accusent de la chaleur, du malaise, de la douleur, qui se propage vers l'ischion, vers les parties antérieures et latérales du bassin, et même jusqu'à l'anus lui-même. La miction peut être très douloureuse.

Ces abcès se terminent quelquefois par résolution, d’autres fois le pus se fraye spontanément un passage au dehors; souvent la collection purulente persiste, il faut alors ouvrir le foyer avec le bistouri, et l’évacuer avec des injections émollientes.