KYSTES DES GRANDES LÈVRES

Regnoli décrit, sous le nom d'Aydrocèle de la femme, des kystes purement séreux ; 1l en admet cinq variétés :

1° Épanchement de sérosité dans le issu cellulaire qui entoure le ligament rond. Gette variété correspond à l’hydrocèle du cordon spermatique chez l’homme.

2 Épanchement dans l’intérieur du canal de Nuck, ce canal ayant persisté et conservé sa communication avec la cavité péritonéale. Cette variété correspond à l'hydrocèle congénitale de l’homme,

E de Épanchement dans le canal de Nuck dont l’orifice péritonéal est oblitéré, La tumeur ressemble à Phydrocèle de la tunique vaginale de l’homme,

L° La sérosité est accumulée dans un Kyste développé dans le tissu cellulaire qui enveloppe l’extrémité terminale du ligament rond.

5° La collection de liquide s'effectue dans la cavité d’un ancien sac herniaire dont le col est oblitéré au niveau de l'anneau inguinal,

Cette classification est fort ingénieuse ; malheureusement elle est plutôt établie d’après des vues théoriques que d’après l'observation clisique. Si l’on possède des observations de kystes développés dans le canal de Nuck ct si l’on a vu des hydropisies d’un ancien sac herniaire, on est encore à démontrer anatomiquement les autres variétés de l’auteur italien ; de plus, nous ne connaissons pas de cas dans lesquels on a constaté l’oblitération du canal de Nuck à son extrémité inguinale avec persistance d’une cavité dans l'épaisseur de la grande lèvre. Cette théorie, d’ailleurs, ne peut expliquer l'origine de tous les kystes que l’on rencontre dans la grande lèvre; il est, en effet, un certain nombre de ces tumeurs qui renferment un liquide épais, filant et qui sont, en un mot, des kystes muqueux.

L'observation a appris que les kystes des grandes lèvres se présentaient principaiement sous deux formes: les unes apparaissent à la partie inférieure de l'organe et remontent peu à peu vers l'anneau; les autres débutent au voisinage de lanneau et augmentent de volume, principalement à la partie supérieure de la grande lèvre. Nous nous occuperons surtout des premiers.

Les kystes de la partie‘inférieure ont été étudiés par M. Huguier:; ils sont de beaucoup les plus fréquens, et cependant on n’est pas bien d'accord sur leur siége et sur leur origine. Presque tous ceux qui appartiennent à cette catégorie sont des kystes muqueux; cependant, on rencontre quelquefois des kystes séreux. On s’est demandé si ces derniers n'étaient pas consécutifs à une ancienne tumeur hématique, s'ils se forment dans une bourse séreuse accidentelle développée dans cette région par des frottemens trop souvent répétés chez les filles publiques et chez les femmes qui abusent du coît, Quant aux kvstes muqueux, sont-

ils la conséquence de la dilatation des canaux et des granulations de la glande vulvo-vaginale et de son conduit excréteur ?

M. Huguier (4) combat les diverses opinions de ses devanciers, et il cherche à faire prévaloir celle qui consiste à regarder les kystes de la grande lèvre comme une affection de l'appareil vulvo-vaginal. Certainement l'opinion de M. Huguier est parfaitement fondée pour un certain nombre de faits ; mais nous croyons qu'il a exagéré le degré de fréquence de cette espèce de kyste en disant que sur 3 malades ainsi affectées, il y en avait 30 chez lesquelles il fallait invoquer une dilatation de la glande vulvo-vaginale ou de son conduit excréteur,

Anatomie pathologique. — Les kystes de la grande lèvre ne se rencontrent en général que d’un seul côté. Sur 34 malades, M. Huguier n'a vu que à fois des kystes dans les deux grandes lèvres ; on les a observés plus souvent à gauche qu’à droite. D'après M. Huguier, on les rencontrerait dans le canal excréteur de la glande vulvo-vaginale et dans les granulations de cette glande, Ceux qui se forment dans les granulations les plus internes se rapprochent de la ligne médiane et arrivent jusqu’au voisinage de l’urèthre, tandis que ceux qui se montrent dans les granulations les plus externes apparaissent dans la partie postérieure de la grande lèvre, et dans la portion antérieure et latérale du périnée. Le même auteur à vu plusieurs granulations parfaitement distinctes et ayant perdu leur communication avec le reste de la glande et son canal excréteur, distendues par le liquide kystique. Les kystes du canal excréteur se développent surtout par Île fait de l'oblitération de l’'orifice de ce canal. Il est à remarquer que dans cette variété la distension, se propageant de proche en proche, ne tarde pas à envabir les granulations elles-mêmes; on a alors affaire à un kyste en grappe, en chapelet.

A leur début, ces kystes affectent une forme sphérique ou ovalaire ; plus tard ils se déforment, envoient des prolongemens vers les parties qui offrent le moins de résistance; ils s’étendent le long des parois du vagin et du rectum.

On les rencontre vers les extrémités du diamètre transversal de l’entrée de la vulve, à l’union du tiers postérieur avec je tiers antérieur de la grande lèvre. Les uns sont situés immédiatement au-dessous de la membrane muqueuse; d’autres se rapprochent plus ou moins de la branche ascendante de l’ischion ou de la tubérosité ischiatique. En dedans ils sont intimement unis à la membrane muqueuse par les conduits excréteurs de la glande vulvo-vaginale; en dehors ils adhèrent par les nombreux vaisseaux de la glande et aux portions de glandes

(1) Huguier, Mémoire cité, p. 750.

KYSTES DES GRANDES LÈVRES. 851 restées saines ; il en résulte que leur énucléation est très difficile, quelquefois même impossible.

Le volume de ces tumeurs est variable. S'il en est quelques-unes qui ne dépassent pas les dimensions d’un petit pois, d’un grain de raisin, d’autres atteignent celles d’un œuf de poule,

Lorsque ces tumeurs ont été isolèes, on trouve leur surface externe couverte par les débris de tissu cellulaire qui les fixaient aux organes voisins, et hérissées de petites saillies qui ne sont autre chose que les granulations saines enlevées avec le kyste ; leur surface interne est lisse, polie. Les parois sont constituées par trois couches : une membrane interne, mince, transparente ; une moyenne fibreuse, résistante ; une externe variable par sa structure, puisque tantôt elle est constituée par du tissu cellulaire; tantôt par la membrane libreuse de la glande vulvo-vaginale, lorsque celle-ci à subi tout entière ja transformation kystique. Les kystes développés aux dépens de la glande renferment des vaisseaux beaucoup plus nombreux que ceux qui sont formés aux dépens du conduit excréteur.

Le liquide qu’elles renferment est épais, filant, transparent, analogue à du blanc d'œuf. La coloration et la consistance de ce liquide sont souvent modifiées par les altérations du kyste; c’est ainsi qu’il peut devenir blanc, lactescent, sanguinolent, brun, qu'il se trouve mêlé à une certaine quantité de pus.

Les tissus qui avoisinent les kystes sont distendus, comprimés et contractent avec eux des adhérences très intimes.

Symplomatologie. — Au début, les malades accusent de la gêne et de la douleur vers les parties génitales. Ces malaises augmentent par la marche, par le coït et au moment de la menslruation; si on examine les parties génitales, on ne trouve aucune conformation anormale, aucune trace de maladie. Pour constater la présence de ces petites tumeuss, il ne suffit pas d’écarter les grandes lèvres, et de les explorer avec altention, ainsi que l'entrée du vagin; il faut les saisir entre deux doigts, l’un placé dans le vagin, l'autre au niveau du pli génitocrural, et l’on sent alors une petite tumeur située à la base de la grande lèvre, au niveau de l'extrémité inférieure du vagin. Peu à peu la tuméfaction fait des progrès; on peut bientôt l’apercevoir en écartant les grandes lèvres ; on constate alors l'existence d’une tumeur arrondie, presque sphérique. Si le kyste est double, c’est-à-dire s'il en existe un de chaque côté, ceux-ci se mettent en contact et s’aplatissent réciproquement. Lorsque les tumeurs font saillie en dehors, elles éprouvent un aplatissement analogue dû à la pression exercée par les cuisses ; alors la tumeur devient oblongue, à grand diamètre dirigé d'avant en arrière, Enfin, l'inégalité de la résistance des tissus au milieu

852 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. desquels les kystes se développent fait qu’ils se prolongent plus facilement dans un sens que dans un autre; alors la tumeur est bosselée, inégale ; les petites lèvres sont effacées en grande partie.

A la palpation, la tumeur est molle, élastique, fluctuante ; quelque: fois elle offre une consistance assez grande ; cette particularité est due à la distension des parois du kyste et à la différence d'épaisseur des parois. La palpation et la pression ne causent aucune douleur.

Les malades n’éprouvent qu’un léger sentiment de gêne déterminé par la distension des parties, par la compression qu’exerce la tumeur sur les tissus voisins ; il est rare qu’il existe de la douleur. Cependant après des excès de fatigue, après le coït, les kystes deviennent douloureux, mais cet accident ne tarde pas à disparaître. Chez quelques malades, la surface interne du kyste s’enflamme ; il renferme: alors une plus ou moins grande quantité de pus.

La marche de cette affection est essentiellement chronique ; en général, la tumeur n’augmente qu'avec une excessive lenteur ; quelquefois le kyste devient plus volumineux au moment des règles. Dans un cas de ce genre, M. Huguier a vu le canal excréteur de la glande se désobstruer et le kyste se vider spontanément.

Étiologie. — S'il est admis que les kystes des grandes lèvres se développent aux dépens des granulations de la glande vulvo-vaginale ou de son conduit excréteur, on comprend que toutes les causes capables d’oblitérer l'orifice de ce conduit peuvent déterminer une semblable affection. Ainsi donc tantes causes susceptibles de provoquer l’inflammation de la vulve peuvent être causes de kystes. L’inflammation de la glande vulvo-vaginale, en rétrécissant les canaux excréteurs, en augmentant la consistance des produits de sécrétion, peut provoquer la même affection.

Diagnostic. — Cette maladie, arrivée à sa seconde période, est très facile à reconnaître. On ne la confondra pas avec une affection fnflammatoire ; l'absence de douleur et de chaleur, l’état de chronicité de la maladie, ne peuvent faire croire à l'existence d’un abcès.

Il n’est pas toujours faciie de distinguer les Kystes muqueux de la glande vulvo-vaginale des kystes séreux développés dans les mailles du tissu cellulaire, dans le canal de Nuck ou dans un ancien sac herniaire:; on les reconnaîtra surtout à leur siége. En effet, les kystes de la glande occupent particulièrement la partie inférieure des grandes lèvres, tandis que les kystes séreux se rencontrent principalement vers la partie supérieure ; ils naissent en général au niveau de la région inguinale ; sphériques à leur début, ils s’allongent en se dirigeant vers la grande lèvre, Dans un cas tiré du journal de Desault (1), la maladie fut prise

(4) Desault, Journal de Chirurgie, t, X, p. 281.

KYSTES DES GRANDES LÈVRES. 853 pour une hernie; elle s’étendait depuis l'anneau où elle paraissait engagée jusque dans la grande lèvre du même côté.

Pronostic. — Cette affection n'offre point de gravité ; elle ne cause, avous-nous dit, que des malaises assez légers. Aussi les femines ainsi affectées, retenues d’ailleurs par un sentiment de pudeur, ne viennentelles réclamer les secours de l’art, qu’alors que la tumeur, dont les dimen- Sions sont devenues considérables, gêne par son poids et par son volume.

Traitement. —- Lorsque la tumeur est récente et qu’elle paraît être duc à une inflammation actuelle des grandes lèvres, peut-être à l’aide des éinolliens et d’un traitement capable de faire disparaître l’infamuwation, sera-t-il possible d'obtenir la désobstruction du goulot, et par conséquent la guérison du kyste. Il est rare cependant que l’on réussisse par ce moyen, car le chirurgien n’est pas appelé assez tôt, et dès que la maiadie date de plus d’un mois et que la tumeur a acquis le volume d'une noix, il n’y a rien à attendre de ce procédé ; il faut de toute nécessité recourir à un traitement chirurgical.

Nous n'avons que peu de chose à dire du traitement chirurgical des kystes séreux de la partie supérieure de la grande lèvre; ces tumeurs nécessitent un traitement analogue à celui de l’hydrocèle de la tunique vaginale et du cordon spermatique chez l'homme. Eu effet, ia tumeur est-elle volumineuse, il faut l'attaguer avec la ponction, que l’on fait suivre d'une injection excitante, d’une injection iodée, par exemple. Si quelques-unes de ces tumeurs, en raison de la persistance du canal de Nuck, communiquaient avec la cavité péritonéale, on prendrait, afin d'éviter de pousser le liquide dans l’abdomen, des précautions analogues à celles que nous avons conseillées lorsque nous nous sommes occupé de l’hydrecèle congénitale chez l'homme. Lorsque la tumeur est d’un trop petit volume, elle peut être combattue par l’incision ; on complète le traitement en irritant la cavité ; il suffit généralement de la remplir de charpie. |

Quant aux kystes muqueux, ils seront traités de Ja manière suivante :

Le kyste est-il d’un très petit volume, quelquefois une ponction suffit pour obtenir la guérison : le liquide s'échappe, la plaie se cicatrise ; mais dans un très grand nombre de cas, la tumeur ne tarde pas à reparaître; il y a récidive. Quelquefois les bords de la solution de continuité ne se cicatrisent pas; il reste une fistule ; aussi est-il préférable de fendre largement le kyste dans toute sa hauteur, de remplir toute la cavité avec de Ja charpie sèche, On pourrait encore obtenir la cicatrisation complète soit en faisant des scarifications sur la face interne du kyste, soit en enlevant sa membrane interne, ou en la cautérisant avec l'azotate d'argent ou le nitrate acide de mercure. L'extirpation de ces kystes a été conseillée, mais elle est extrêmement difficile, pour ne pas

dire impossible, à cause des prolongemens que la poche envoie fort souvent dans tous es sens.