IV. — Corps fibreux des grandes lèvres

On trouve quelquefois dans l'épaisseur de la grande lèvre des tumeurs solides, dures, qui rappellent, par leur structure et leur consistance, les corps fibreux de l’utérus. Ces tumeurs sont en général mobiles, la membrane muqueuse qui les recouvre, à moins de conditions pathologiques particulières , ne contracte pas d’adhérence avec elles; elles ne causent aucune espèce de douleur, elles gênent seulement par leur poids et par la déformation qu’elles impriment aux parties génitales.

Quelle est l’origine de ces tumeurs ? S'il en est quelques-unes dont i] est impossibie de déterminer la cause et qui se développent peut-être comme Îles corps fibreux de latérus, il en est d’autres qui paraissent dues à l’hypertrophie du tissu fibreux, qui réunit les granulations dont se trouve composée la glande vulvo-vaginale.

Le traitement d’une semblable affection consiste dans l’énucléation ; on fera sur la face interne de la grande lèvre une incision proportionnelle au volume de la tumeur, puis on l’extirpera en totalité.

S WII. — Cancer de la vuive,

Le cancer de la vulve est fort rare. Vidal en a observé trois cas à l'hôpital de Lourcine ; cette affection avait été prise pour une ulcération vénérienne. Nous en avons observé un cas à l'hôpital de la Charité, dans le service de Gerdy. Vidal ne voulut point pratiquer d'opération; chez une de ses malades, il toucha la surface ulcérée avec un cautère rougi à blanc, mais cette opération ne servit qu’à faire marcher le mal avec pius de rapidité. Gerdy fit l'ablation de toutes les parties dégénérées, c’est-àdire des grandes et des petites lèvres, du clitoris ; la malade succomba assez rapidement.

Si le cancer était limité à une portion d’une grande ou d’une petite lèvre, il serait indiqué d'en faire l’extirpation ; mais nous croyons qu’il feudrait s'abstenir dans les cas où la maladie serait assez étendue pour qu'il fât indispensable d'enlever toutes les parties externes de l'organe de la génération.

S VIII. — Rupiures du périnée.

Chez la femme, au moment de l'accouchement, le périnée se distend considérablement ; quelquefois, sous l'influence de causes qui seront examinées plus loin, il se déchire, Gette lésion est désignée sous le nom de rupture du périnée.

Les rupiures du périnée sont incomplètes, complètes ou centrales.

RUPTURES DU PÉRINÉE. 859

Les premières ne s'étendent pas jusqu’au sphincter anal; les secondes intéressent tout le périnée et même la cloison recto-vaginale ; dans la troisième variété, le périnée est déchiré à son centre; il reste en avant et en arrière une portion de tissu qui n’a point été divisée.

Les déchirures incomplètes sont extrêmement fréquentes au premier accouchement ; elles se produisent quand la tête du fœtus presse fortement sur le plancher du bassin : le périmée est alors fort distendu, son bord vulvaire devient très mince, et si les efforts d'expulsion sont un peu considérables, la éprouve une douleur très vive, qu’elle compare à une piqûre, à une égratignure; il se produit une déchirure ; il arrive parfois que la déchirure se prolonge et devient complète. Quelquefois la déchirure se produit au moment du passage de la tête par l’orifice vulvaire, et si les épaules ne viennent l'agrandir, elle est ordiairement fort peu étendue.

Les déchirures complètes peuvent se faire de deux manières différentes. Dans certains cas, elles commencent par la partie antérieure du périnée, et ne sont, pour ainsi dire, que la suite d’une déchirure incomplète, surtout quand l'enfant est poussé avec violence par Îles contractions. Dans d’autres, la déchirure se fait d’arrière en avant; enfin on à vu, dans des cas rares, le périnée éclater comme le ferait une membrane trop tendue,

Dans les déchirures centrales, la tête appuie fortement sur le périnée, et la déchirure se fait de dedans en dehors. Voici, selon M. Moreau, comment les choses se passeraient alors : « La fourchette restant intacte, par le fait de cette première déchirure, la vulve cesse d’être tiraillée ; les grandes lèvres éprouvent une rétraction qui tend à porter en devant et à rapprocher de plus en plus la commissure postérieure de la vulve de la syMphyse des pubis, et par conséquent à allonger le périnée dans ce sens. Il résulte de là que le périnée ne peut plus glisser en arrière, comme il aurait dû le faire; qu’il coiffe la tête de l'enfant ; que cette tête, qui rencontre en avant la fourchette intacte et qui s’éloigne d’elle, a moins de difficultés à vaincre pour déchirer les graisses et les différentes parties composant le périnée, qu’elle n’en éprouverait pour suivre la route que la nature lui avait tracée (1). »

Enfin il existe une variété assez rare, ce sont les déchirures postérieures. Denman en rapporte un exemple dont la guérison se fit par les seules forces de la nature. On peut rapporter à ces sortes de déchirures celle de la cloison recto-vaginale seule. En 1849, M. Robert en cita un exemple à la Société de chirurgie, chez une femme qui avait eu antérieurement une déchirare périnéale qu’on avait guérie par la suture,

(1) Moreau, Traité pratique des accouchemens, t. IX, p. 477.

856 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME, M. Danyau en observa un autre, et, dans l'un comme dans l’autre cas, la lésion guérit sans le secours du chirurgien.

La forme de ces diverses déchirures est variée ; généralement elles sont rectilignes, mais fort souvent les bords de la plaie présentent des lambeaux assez considérables, comme nous le voyons dans une des observations de Dieffenbach rapportées dans la Gazette de Berlin. Dans les ruptures centrales, on a vu la plaie affecter la forme d’un Y dont les branches se portent de chaque côté de l'anus,

Étiologie. — Les causes des déchirures du périnée viennent de la mère, de l’enfant ou de l’accoucheur.

4° Les causes venant de la mère sont ou prédisposantes où déterminantes. Les causes prédisposantes sont nombreuses : l’âge avancé de la femme doit être regardé comme une des plus puissantes, principalement au premier accouchement; on cite cependant de nombreuses observations de déchirures même complètes chez des femmes qui accouchaient pour la cinquième ou sixième fois. Chez les femmes un peu âgées, la peau à perdu une partie de son élasticité ; elle se distend beaucoup moins facilement, de telle sorte que le fœtus ne peut sortir par la vulve sans faire une déchirure. Un âge trop jeune produirait la même prédisposition (Puzos). L'étroitesse de la vulve, la largeur du périnée, prédisposent également aux déchirures ; dans ces cas, en effet, le mouvement d'extension de la tête, dans les présentations du sommet, devient très long et très difficile, alors le périnée est seul à résister aux contractions de la matrice, il ne peut glisser sur l’occiput et se déchire. L'ulcération, l'amincissement du périnée, lorsque, par exemple, il est le siége d’ulcérations syphilitiques, l'allongement de la symphyse des pubis, le resserrement de l’arcade des pubis, la saillie de l’angle sacrovertébral, le défaut de courbure du sacrum, sont favorables à la production de la lésion qui nous occupe.

Les causes déterminantes sont : les efforts brusques, énergiques, violents, amenant un accouchement trop prompt. Ainsi, quand les douleurs sont vives, redoublées, l'enfant, chassé énergiquement, traverse rapidement l’orifice utérin, et la tête se présente à la vulve avant que le périnée ait eu le temps de s’allonger ; elle déchire alors la cloison qui lui résiste.

2° Les causes provenant de l’enfant sont assez variées; tels sont la grosseur de la tête, laquelle n’est pas en rapport avec la dilatabilité de la vulve ; le volume de l'enfant et la largeur des épaules ; la résistance de a tête de l'enfant; le défaut d'extension de la tête dans les positions occipito-antérieures, son défaut de rotation dans les occipito-postériceures. Dans ces cas, en effet, la tête appuie plus fortement et plus longtemps sur le périnée, qui par conséquent aura plus de tendance à se rompre ; signalons encore les présentations de la face et de l’extrémité pelvienne.

RUPJURES DU PÉRINÉE. 857 3° Les causes dépendantes de l’accoucheur sont : la position que l’on donne à la femme; en Angleterre on place les femmes sur le côté gauche, c'est une mauvaise position ; les positions debout ou sur une chaise-lit, comme en Allemagne, sont encore très mauvaises. En France on les place sur ua lit dur et on les couche sur le dos, cette position est meilleure. Le peu de soin que l'on a de soutenir le périnée, ou de modérer les efforts de la femme ; les manœuvres maladroites, soit avec les doigts, soit avec les instrumens ; une direction vicieuse imprimée aux tractions sont une cause assez fréquente de ruptures du périnée. Les ruptures du périnée au moment du passage des épaules ne sont pas très rares.

Symptomatologie. — Les petites déchirures de la fourchette sont peu graves, guérissent seules, parfois même sans que la malade s’en. soit apercue. Quand elles sont un peu plus étendues, il peut arriver que les bords de la plaie ne s’agglutinent pas dans toute leur longueur ; alors la fourchette se rapproche de Panus, le périnée devient plüs étroit et l'entrée de la vulve est d'autant plus grande.

Quand lPanus, une partie du rectum et de la paroi postérieure du vagin sont divisés, il se forme un cloaque limité en avant par la paroi antérieure du vagin, en arrière par la paroi postérieure du rectum restée intacte et froncée. Ges lésions ne guérissent point spontanément; la situation des femmes ainsi affectées est vraiment insupportable : elles ne peuvent retenir les matières stercorales même lorsqu'elles sont dures ; l'utérus, n'étant plus soutenu, descend à lorifice vulvaire. D’un autre côté, le vagin continuellement en contact avec les matières stercorales, s’enflamme, s’ulcère, et devient le siége d’une sécrétion purulente fort abondante.

Les déchirures centrales ou perforations guérissent quelquefois par la position. M. Velpeau en rapporte un exemple.

Traitement préventif, — Dans la grande majorité des cas, on peut prévenir par des soins convenables la déchirure du périnée, mais quelquefois il est impossible d'empêcher cet accident; ainsi, par exemple, dans une application de forceps, alors que la vie de l'enfant est en danger, il faut agir promptement; on n’a pas le temps d'attendre une distension suffisante des parties.

Comment prévenir la déchirure du périnée? Autrefois, on faisait des frictions avec des topiques gras pour aider à la dilatation de la vulve ; et, daus ces derniers temps, on a conseillé les bains émolliens et jes bains de vapeur. Smellie conseillait de dilater la vulve avec les doigts; ces moyens sont abandonnés. Aujourd’hui, on tâche de ralentir la sortie de la tête, afin de lui permettre de dilater les parties, et l’on soutient fortement le périnée, en favorisant le dégagement de la tête.

Nous n’insisterons pas sur ces points, qui appartiennent à l'art obsté-

898 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. trical. Nous nous contenterons de formuler le traitement appréciable à cette espèce de lésion.

Traitement curatif. — Pendant longtemps, les déchirures du périnée ont été regardées comme incurables, et il faut arriver jusqu’à A. Paré pour trouver la première idée de remédier à cet accident, et ce fut Guillemeau qui, le premier, exécuta cette opération et réussit dans sa tentative. Depuis lors, les chirurgiens et les accoucheurs la pratiquèrent avec plus ou moins de succès. |

Les chirurgiens de la fin du dernier siècle et du commencement de celui-ci, rebutés sans doute par les exemples des 5ombreux insuccès de leurs devanciers, ne pratiquaient cette opération que rarement, et ne cherchaient pas à perfectionner le mode opératoire, lorsqu’en 1834, Roux présenta à l’Académie des sciences, avec des observations à l'appui, un Mémoire dans lequel il expose une nouvelle méthode opératoire. Depuis cette époque, de nombreux travaux sont publiés, les succès deviennent beaucoup plus fréquens, grâce à la perfection des procédés opératoires ; nous examinerons les plus importans.

Les déchirures incomplètes guérissent presque toujours seules ; il suffit de maintenir les jambes rapprochées au moyen d’un bandage; l'écoulement lochial n'empêche nullement la cicatrisation. Quand la déchirure se prolonge un peu, MM. P. Dubois, Depaul, Danyau, etc., appliquent quelques serres-fines afin de favoriser la réunion. Dieffenbach, dans ce cas, plaçait quelques points de suture.

Les déchirures centrales ou perforations guérissent facilement et par la position seule. Cependant quelques chirurgiens proposent de rendre ces déchirures complètes en incisant Ja bride antérieure. Maïs la pratique Ja plus généralement suivie, consiste à placer la malade dans une position convenable pour maintenir les parties en contact, et à attendre la guérison spontanée.

C’est surtout pour les ruptures complètes que l'intervention du chirurgien devient indispensable.

Une première question se présente, c'est celle de savoir s’il faut opérer; car on cite un certain nombre de guérisons spontanées. Ainsi M. Huguier, en 1849, dans une discussion sur ce sujet à la Société de chirurgie, dit en avoir vu quinze ou vingt environ par le seul fait du rapprochement des jambes au moyen d’un bandage. Cependant, malgré ces faits de guérison spontanée, la majorité des chirurgiens veut qu'on opère; seulement ils ne sont plus d'accord sur l’époque à laquelle il convient d'agir. Les uns veulent qu’on opère de suite : «Si lon agit immédiatement après laccouchement, dit M. Danyau, ce n’est plus une Gpération sanglante que l’on fait, c'est un pansement. Les parties, naturellement un peu tuméfiées, sont dans les meilleures

RUPTURES DU PÉRINÉE. 859 conditions pour une juxtaposition exacte; les lochies couleront, il est vrai, mais elles ne toucheront pas la surface traumatique, si la suture à été bien exécutée. D'ailleurs ne voit-on pas dans les plaies du vagin, dans la gangrène ou dans les déchirures incomplètes, la cicatrisation se faire malgré l'écoulement lochial; enfin la femme utilise, dans un double but, l’immobilité à laquelle l'accouchement à lui seul l’assujettissait nécessairement. » Si l’on craignait des eschares, on pourrait, d’après le conseil que donne M. Danyau, attendre quelques jours que la plaie fût suffisamment détergée. D’autres chirurgiens préfèrent attendre que l'état puerpéral soit passé et les bords de la plaie complétement cicatrisés. M. Roux appuie son opinion sur ce que la femme est trop affaiblie après son accouchement pour supporter une opération longue et difficile comme celle de la suture; les parties, ajoute-t-il, sont tuméfiées et vont s'enflammer, si on pratique quelque opération; Îles lochies, en coulant sur la plaie, vont provoquer la désunion. Enfin l’immobilité, si nécessaire au succès, pourra-t-elle être gardée convenablement au milieu des accidens qui accompagnent si souvent l’état puerpéral ? On ajoute encore que la périnéoraphie faite après l’accouchement est une opération dangereuse, et on cite deux cas de mort consécutive à l'opération faite dans ces conditions.

Partant de ce principe qu’au bout de quelques jours toute plaie se recouvre de bourgeons charnus allant les uns au-devant des autres, et qu’il suffit de les mettre en contact pour voir Pagglutination se faire, nous avons pensé qu’on pourrait utiliser ici celte propriété. Nous conseillons donc d'attendre six à sept jours, au bout desquels la plaie est recouverte de bourgeons charnus, pour appliquer les sutures. De cette façon, on n’est pas obligé de faire l’avivement de M. Roux; souvent même on n’est pas obligé de faire les incisions latérales de Dieffenbach, ear les parties sont encore assez relâchées pour permetire le rapprochement des lèvres de la plaie sans qu’elles supportent trop de tiraillement; de plus, on à encore tout le profit du précepie de M. Danyau, qui veut qu’on attende que les eschares soient tombées, s'il y en a ou s’il doit s’en former. Dans deux cas nous appliquâmes les sutures, dans l’une le quatrième jour, et dans l’autre le septième, et la réussite fut parfaite. En 1849, M. Maisonneuve présenta à la Société de chirurgie trois observations de sutures faites vers le onzième ou le douzième jour, et qui lui ont réussi, Cette manière de faire nous semble mériter la préférence; car, tout en mettant à l’abri des accidens que rationnellement on peut craindre dans une opération immédiate, elle en conserve toute ja simplicité.

Quand la plaie produite par la déchirure est cicatrisée et qu’on devra pratiquer la périnéoraphie, on opérera le plus près possible d’une

époque menstruelle passée. H est à peine nécessaire de recommander de ue pas faire l'opération dans l'état de grossesse, pendant la lactation, quand il y a une leucorrhée abondante, de la diarrhée et une inflammation des tissus.

Procédé de M. Roux. — On place la malade comme pour la taille: dans un premier temps, le chirurgien avive les bords de la plaie soit avec des ciseaux, soit avec un bistouri, en ayant soin de n’enlever qu’une épaisseur de tissu aussi faible que possible ; il avive de même les bords de la cloison quand elle est déchirée : cela fait, il procède au placement des points de suture. Le plussouvent, on n’en place que trois, une au niveau de la commissure vulvaire, une autre tout près de FPanus, et une troisième au niveau de la cloison. Pour cela, il prend des aiguilles fortes bien acérées, dans lesquelles on enfile un fit double et plat, de 3 millimètres de largeur environ; il saisit avec quelques doigts de la main gauche le bord gauche de la plaie avivée, afin de la soutenir, etil enfonce une première aiguille de dehors en dedans, à 30 millimètres au moins de la plaie, d’abord perpendiculairement à la peau, puis obliquement, de manière à la faire ressortir un peu au delà du point le plus profond de la surface saignante. Il attire alors cette aiguille et la ligature qu’elle entraîne après elle, puis il l’enfonce dans la lèvre droite de la déchirure, de dedans en dehors, en lui faisant suivre un trajet en tout semblable au précédent, mais en sens inverse. Il place de même tous les autres fils; seulement il a soin de commencer par les plus près de l'anus, et de faire pénétrer celui qui est au niveau de la cloison un peu avant dans cette cloison, si elle est déchirée. Cela fait, il dédouble les fils, et place de chaque côté un morceau de bougie de gomme élastique entre les fils dédoublés, et noue fortement de chaque côté.

Ce mode de suture à un inconvénient, que d’ailleurs M. Roux avait reconnu lui-même : c’est que les bords de la plaie sont béans, tandis que le fond est réuni, ce qui a l'inconvénient de permettre aux liquides qui s’écoulent du vagin de s'engager dans cette espèce de rigole et de s'opposer ainsi à la réunion, C’est pour cela qu’il faisait quelques points de suture intermédiaires.

Procédé de Dieffenbach. — Si la déchirure est ancienne, il pratique l’avivement comme M. Roux, puis il place un premier point de suture entrecoupée au centre de la division, de manière à comprendre de chaque côté une largeur de tégumens d'environ 9 millimètres. Il place ensuite deux points de suture entortillée au-dessus et en avant de ce premier point, puis deux autres en arrière, près de lorifice de l'anus; enfin, quand il y à une petite déchirure qui se prolonge sur le rectum, il la réunit par un ou deux petits points de suture simple. Le rapprochement terminé, l'opérateur pratique à gauche une incision qui, com-

RUPTURES DU PÉRINÉE. 861 mencée à 43 millimètres en dehors du bord postérieur de la grande lèvre gauche, est conduite de haut en bas en forme d’arc, d'abord en dehors, puis en dedans, et terminée sur le côté de l'anus à 1 centimètre environ en avant de cette ouverture. Une incision semi-lunaire semblable, ayant sa convexité également en dehors, est pratiquée sur le côté droit de la suture. La portion de peau comprise entre la fente du périnée et chaque incision, doit avoir 2 centimètres environ de largeur au point qui répond à la plus grande convexité des incisions.

Au lieu de faire les incisions semi-lunaires, nous maintenons la réunion au moyen de bandes de diachylon, qui vont d’une épine iliaque à l’autre, en passant par-dessus les fesses.

M. Maisonneuve réunit par une suture en surjet les trois bords, rectal, vaginal et périnéal de Ja plaie, puis passe un fil double près la commissure vaginale, un autre près l’anus, et avec ces deux fils il pratique une suture enchevillée.

Méthode de Langenbeck. — Dans ces derniers temps, sand a inventé une méthode qu’il appelle périnéo-synthèse, et qui à été appliquée quatre fois avec succès par M. Verhaeghe (d'Ostende) : ce procédé est long et assez difficile; il peut être utile dans les cas où il y a perte de substance à la suite d’une gangrène étendue,

L'opération peut se diviser en plusieurs temps: 1° avivement du bord libre, ou éperon de cloison recto-vaginale ; 2° dédoublewent de cette cloison et formation d’un lambeau destiné à former, dans le nouveau périnée, le côté antérieur de l’espace triangulaire ; 3° avivement des deux lèvres; 4° placement des sutures; 5° incisions demi-lanaires de Dieffenbach.

Pour aviver le bord libre de la cloison, on introduit dans le rectum les deux doigts de la main gauche, pour tendre les parties transversalement, puis, au moyen de ciseaux, on enlève un liséré très mince, comprenant toute l'épaisseur de l'éperon, On pourrait saisir aussi celui-ci avec une pince à dens de souris, au lieu de le tendre avec les doigts tenus dans l'intestin. Cela fait, on passe au deuxième temps, qui est sans contredit le plus difficile de toute l'opération, Les deux doigts restés dans le rectum pour tendre la cloison, on fait, sur la face interne de celle-ci, une incision semi-circulaire, dont la convexité passe à 2 ou 3 ligues du bord inférieur de la cloison; le scalpel, un peu convexe et bien affilé, dont on se sert pour ectte partie de l'opération, doit être conduit d’une main bien légère, afin de n’intéresser que la membrane muqueuse du vagin, et un tant soit peu le tissu sous-muqueux, évitant à tout instant de pénétrer dans le rectum; puis, saisissant la lèvre supérieure de cette incision avec une pince à dents de souris, on la sépare de la couche profonde par une dissection soignée, dans une hau-

teur de 6 lignes environ, et dans toute l'étendue de la largeur de la cloison.

On dédouble ainsi celle-ci en deux lames, dont une antérieure ou vaginale, et une postérieure ou rectale. L'épaisseur de la cloison étant normalement plus grande à sa partie inférieure, et encore augmentée par l'état d’hypertrophie dans lequel cette partie se trouve habituellement à la suite d’une déchirure périnéale complète et ancienne, facilite singulièrement ce dédoublement. La portion de lame rectale est destinée à être ramenée en avant pour être fixée par ses angles à la partie antérieure du nouveau périnée de chaque côté; elle formera aussi une plaque inclinée dirigée en bas et en avant, espèce de valvule qui fera, à l'égard du nouveau périnée, ce que l’épiglotte fait à l'égard de la glotte, c'est-à-dire qu’elle empêchera les liquides du vagin de venir en contact avec les parties nouvellement réunies. On procède ensuite à l’avivement des deux côtés de la déchirure, Pour cela, on circonscrit successivement, au moyen du petit scalpel et à la face interne de chaque lèvre, un espace quadrilatère un peu allongé dans le sens antéro-postérieur de Ja vulve vers l’anus, en évitant d’empiéter sur la muqueuse du vagin en haut, et sur la peau extérieure en bas.

En avant, l'incision ne doit dépasser ni rester au delà du point où, dans l’état normal, se trouve la commissure postérieure de la vulve: en arrière, elle doit se confondre avec le côté correspondant de l’avivement des côtés de l'éperon ; aucun intervalle non avivé ne doit rester entre eux. En général, cet espace quadrilatère doit avoir un pouce et demi de long sur trois quarts de pouce de large,

On le saisit alors par l'un ou l'autre de ses bords avec la pince, et on le détache sous forme d'une lame de tissu très mince, au moyen de quelques coups de ciseaux ou de scalpel, suivant le choix de l'opérateur. Si queiques petites portions du fond avaient échappé à l’avivement, on les saisirait successivement avec la pince, et on les enlèverait au moyen de ciseaux courbes sur le plat. Il est de la plus haute importance qu’à ce moment des aides écartent successivement chacune des grandes lèvres, afin de bien exposer toute la surface sur laquelle on opère. Lorsque tout aura été bien avivé, et que tout écoulement sanguin aura cessé, soit spontanément, soit à la suite de la torsion des petites artérioles, on procédera au quatrième temps de l’opération, La suture destinée à fermer le rectum est placée la première. Ici il suffit d’une aiguille courbe ordinaire, plutôt mince que large, munie d’un fil double. On la saisit avec le porte-aiguille, et on la fait pénétrer dans la peau, à gauche du bord antérieur de l'anus et à 4 ou 5 lignes du bord de la plaie, de manière à la faire sortir sur le bord avivé de l'éperon de la cloison, à la distance de 2 lignes environ à gauche du point du milieu,

RUPTURES DU PÉRINÉE. 863 puis on l’enfonce sur le même bord à la même distance, à droite du milieu, pour la faire ressortir à un point de la peau, du côté opposé correspondant à celui par lequel on l'avait fait entrer. En tirant un peu sur les deux extrémités de ce lien, on voit de suite que l’éperon, de transversal qu’il était, se plie dans le sens vertical en deux parties égales, lesquelles se mettent aussitôt en contact par leur bord saignant sur la ligne médiane. Le rectum se trouve ainsi fermé. Ce lien, ainsi tendu, est confié à un aide, et l’on procède au placement des autres sutures destinées à la réunion du périnée proprement dit, Pour cela, trois ou quatre points de suture entrecoupée sont nécessaires. Les liens sont placés successivement, en commençant par celui qui est le plus rapproché de l’anus, ayant soin de laisser entre chaque point de suture un intervalle de quatre lignes environ. Les aiguilles doivent pénétrer dans les chairs à une distance de 4 ou 6 ligues du bord de la plaie, et comprendre le fond de celle-ci sans cependant empiéter sur la muqueuse du vagin, Après qu’elles ont fait ce long trajet, on les fait sortir des chairs à un point opposé correspondant exactement, quant à la distance du bord de la plaie et à son niveau, à celui par où elles étaient entrées. Les aiguilles très Jongues présentent cet avantage de pouvoir traverser d’un trait les tissus de gauche à droite, en comprenant toute l'épaisseur nécessaire.

Après avoir placé ainsi tous les liens qu’on a soin de ne pas serrer encore, on passe à un autre point, qui consiste à fixer la lame ou portion vaginale de la cloison, restée pendante jusque-là, à la partie antérieure des deux lèvres de la division avivée ; pour cela on se sert de petites aiguilles courbes, munies d'un fil double, Deux ou trois points de suture suffisent pour chaque côté. Il reconstitue le côté antérieur ou vaginal de l’espace triangulaire qui forme le périnée normal. On serre bien les liens, et on a soin d'empêcher les lèvres de la plaie de se replier en dedans, ce qui pourrait nuire à la réunion.

On passe enfin au dernier temps, c’est-à-dire aux incisions de Dieffenbach, qui se font d’ailleurs ici, d’après les mêmes indications que nous avons déjà données.

On applique sur la plaie des compresses d’eau froide, qu’on renouvelle souvent. Les jambes sont rapprochées, et afin de faciliter les soins à donner à la malade, on lui fait reposer le siége sur un coussin hydrostatique en fer à cheval, de Hooper (1).

Méthode de M. J. Cloquet. — Elle consiste à cautériser l'angle de la division avec le fer rouge ; il se forme en ce point une petite eschare qui tombe et laisse des bourgeons charnus qui sont le point de départ d’une

(1) Dugué, Des déchirures du périnée, etc. Thèse, Paris, 1856, n° 225.

petite cicatrice; quand celle-ci est formée, on fait une nouvelle cautérisation, et ainsi de suite, jusqu’à la complète restauration de la déchirure. Selon M, J. Cloquet, c’est le tissu cicatriciel qui, par sa rétraction, rapproche les bords de Ja plaie; M. Velpeau pense qu’il v a plutôt abaissement graduel de la cloison recto-vaginale qu’une réunion réelle de Ja division,

Les premières cautérisations amènent une réunion assez étendue, mais plus on se rapproche de l'extérieur, moins le résultat obtenu est considérable

Ce procédé à un grand avantage, c’est celui de la simplicité, La femme n’est pas obligée de garder le lit et de se soumettre à ce traitement cousécutif, indispensable dans les autres opérations; elle peut vaquer à ses occupations ordinaires ; l’opération est à peine douloureuse, mais le traitement à le grand inconvénient d'être fort long; d’ailleurs conviendrait-il dans les déchirures très étendues ?

CHAPFIRE XAX.

Les affections des membres sont extrêmement variées; les unes n'offrent aucune particulerité digne d'intérêt, ct sont là semblables à celles des autres régions; nous n'aurons donc pas à nous en occuper dans cet article; d’autres ont été exposées dans les chapitres précédents : telles sont les fractures, les luxations, les anévrysmes, les vices de conformation dus aux allérations osseuses et articulaires, etc.; d’autres enfin se présentent avec des caractères tout spéciaux ; quelquesunes même re se rencontrent que dans ces régions ; elles seront l’objet d'une attention toute particulière.