IX. Cystite chronique. — Catarrhe de la vessie

Nous renfermerons dans la même description le catarrhe de ja vessie et la cystite chronique qui succède à la cystite aigüe, ces deux affections offrant entre elles la plus grande analogie, si elles ne sont identiques.

Anatomie pathologique. — La membrane muqueuse de la vessie présente des plaques d’un rouge plus ou moins foncé, quelquefois violettes, en général assez mal circonscrites ; plus tard, lorsque la maladie est plus avancée, on trouve des ulcérations plus ou moins étendues, en nombre variable, masquées fort souvent par le boursouflement de la membrane muqueuse, et par des concrétions puriformes très adhérentes; quelquefois ces ulcérations sont très larges, chez quelques sujets même, la membrane muqueuse est détruite, la tunique musculaire est complétement à nu. Lorsque le catarrhe dure depuis longtemps, la membrane muqueuse est parsemée de taches, le plus souvent noirâtres, les unes plus larges, les autres plus petites et très rapprochées, la face interne de Ja vessie présente alors l'aspect d’un morceau de granit; dans les catarrhes ancieus et peu intenses, surtout lorsqu'il y a paraiysie de la vessie, la membrane muqueuse est presque complétement décolorée; dans d’autres cas, elle est tapissée par une couche grise comme pseudo-membraneuse. M. Civiale a vu cette concrétion s'étendre jusque dans l’urèthre, on pouvait l’apercevoir au méat; le malade qui la portait avait la bouche tapissée également par des fausses membranes, il succomba à son affection diphthéritique (4), ces fausses membranes s’observaient sur tout chez les sujets affaiblis et à tempérament lymphatique.

Lorsque le catarrhe à duré très longtemps, on trouve de véritables

(1) Civiale, Traité pralique des maladies des organes génilo - urinaires, 3° part.; Maladies du corps de la vessie, p. 394. Paris, 1842,

ulcères de la vessie ; non-seulement la membrane muqueuse, mais encore les fibres musculaires sont détruites par l’ulcération; dans ces cas, la vessie peut être perforée, et l’on observe des épanchemens d'urine ou des fistules urinaires ; assez souvent on voit alors la vessie communiquer avec le rectum.

Cbez un certain nombre de malades, on trouve la membrane muqueuse, ainsi que les tissus sous-jacens, considérablement épaissie ; les vaisseaux sanguins sont plus ou moins dilatés ; chez d’autres, les parois vésicales sont ramollies, infiltrées d’une sanie purulente, qui baigne le tissu intermusculaire ; cette infiltration augmente encore l'épaisseur des parois hypertrophiées de la vessie, dont la capacité se trouve parfois rétrécie au point de ne pouvoir admettre que quelques cuillerées de liquide.

Les altérations anatomiques ne sont pas toujours limitées à la vessie : assez souvent l’urèthre, les uretères participent au travail phlegmatique ; il n’est pas rare de voir les reins affectés à la suite de catarrhes vésicaux anciens; dans ces cas, les uretères sont souvent ulcérés et remplis de pus.

Symptomatologie. — Chez certains malades, le catarrhe de la vessie commence par des symplômes très légers, qui vont en augmentant d'intensité ; chez d’autres, la maladie débute tout à coup, sans aucun prodrome, avec une certaine intensité. La maladie présente, dans ces circonstances, la plupart des caractères propres à la cystite aiguë; les malades ressentent dans la région de la vessie des douleurs plus ou moins vives, qui se propagent jusqu’au gland ; il existe de la tension à l’hypogastre, de la pesanteur au périnée ; il y a rétention d'urine. D’après M. Civiale, il est une espèce de douleur qui appartient spécialement au catarrhe, c’est celle qui résulte du séjour prolongé dans l’urèthre ou dans le col de la vessie de flocons muqueux, dont le volume ou la densité rendent l’expulsion difficile.

Lorsque la maladie ne présente pas les caractères d'acuité que nous venons de signaler, elle offre à peu près les mêmes symplômes, mais ceux-ci sont beaucoup moins intenses. Les malades accusent de la douleur dans la région hypogastrique, douleur qui se montre surtout dans les efforts de défécation ; les envies d’uriner sont fréquentes, et quelquefois assez vives pour troubler le sommeil; la miction est souvent incomplète, les malades ne peuvent rendre que quelques gouttes d’urine, en faisant un effort, ils rejettent par l’urèthre un flocon glaireux, qui offre quelque ressemblance avec une hydatide allongée, puis l'urine s'échappe à gros jet. Il n’est pas rare d'observer de lincontinence d'urine. ;

Lorsque l'affection prend un certain caractère d’acuité, on observe

une réaction fébrile plus ou moins intense; dans le catarrhe essentiellement Chronique, il est rare d'observer de la fièvre, et si elle existe, rarement elle est continue, elle présente des mouvemens d’exacerbation en rapport d’ailleurs avec l’état de la vessie ; quelquefois où observe des frissons assez intenses. La sécrétion incessante de mucosités abondantes déterminerait, d'après Chopart, de l’amaigrissement, puis de la faiblesse ; mais ces accidens sont beaucoup plus prononcés lorsque l'urine contient du pus.

L’exanren des urines est d’une grande importance daus le catarrhe vésical. La quantité d'urine est variable, et s'éloigne peu de la quantité normale, la couleur en est pâle, à moins qu’il n’existé une exbalation sanguine à l'intérieur de la vessie; le liquide est alors épais, d’un jaune brun ou noirâtre , le plus souvent il à perdu une partie de sa transpa= rence ; l'odeur est quelquefois normale, quelquefois d’une fétidié repoussante. Il ne faudrait pas néanmoins, d’après ces caractères, conclure à un catarrhe vésical, car toute espèce d’affection des reins, des uretèreés ou de la vessie, peut faire perdre ses caractères à l'urine normale. Aussi, bien que nous ayons indiqué ces caractères physiques de l'urine, n’y attachons-nous pas une grande importance, d’abord parce qu'iis peuvent manquer, et ensuite parce qu’ils peuvent induire en erreur. Mais un caractère meilleur tiré de l'examen des urines, c'est celui qui est constitué par les dépôts qui se forment au fond du vase ; ces dépôts sont mugueux, puriformes où purulents.

1° Les dépôts mugueux sont peu considérables lorsque la maladie est légère et à son début, ils forment un léger nuage suspendu au milieu des urines ; parfois on constate seulement quelques filamens à peine perceptibles. Mais lorsque la maladie est ancienne et bien confirmée, les mucosités sont en quantité beaucoup plus grande. Dans certaines circonstances on les à vus former à peu près la moitié du liquide expulsé ; Barthez parle d’un malade qui rendit une masse d’un poids de quinze livres en l’espace de trénte-six heures. Il est à remarquer que la quantité de mucosité rendue avec l'urine est extrêmement variable, et qu’elle est loin d'être toujours en rapport avec l'intensité de l’inflammation. La densité de ces mucosités n’est pas toujours la même: il est des cas dans lesquels on trouve nine masse compacte, ayant l’apparence d’une fausse membrane lamelleuse, très adhéreme au fond du vase. Chopart à remarqué que la viscosité du mucus diminue d’une manière notable lorsque le catarrhe s’exaspère.

Ces dépôts maqueux ne se forment pas seulement au fond du vase destiné à recevoir l'urine, fort souvent ils se précipitent dans la vessie et, lorsqu'ils sont très volumineux, ils peuvent arriver à boucher le col vésical et le canal de l’urèthre ; aussi la miction est-elle très incom-

CATARRHE DE LA VESSIE. 271 plète: les malades rendent quelques gouttes d'urine, puis le jet s'arrête, et les efforts finissent par faite sortir un flocon épais glaireux ; nous avons déjà indiqué ce phénomène.

La couleur des dépôts muqueux est également variable : tantôt ils sont presque Incolores, et on les distingue à peine de l'urine ; tantôt ils sont gris ou blanchâtres ; d’autres fois ils prénnent uné teinte jaune, verte, rougeâtre, brune, noire. Les mucosités qui offrent uve teinte clairé dénotent en général une inflammation modérée et à son début ; tandis que celles qui ont une coloration rougeâtre ou brune annoncent l'existence d’une exhalation sanguine, celles qui sont blanchâtres indiquent une tendance à la sécrétion puriforme, par conséquent une affection déjà ancienne et à un degré déjà avancé. Leur odeur est quelquefois nulle, mais dans les affections anciennes elles exhalent une odeur fade, nauséeuse, bien différente de l'odeur ammoniacale que lon obsérve dans certaines affections des organes urinaires.

2° Les dépôts puriformes se rencontrent dans les catarrhes anciens de la vessie ; ils ont une teinte blanc grisâtre ; ils né forinent pas comme lès précédens une masse visqueuse ; quand on agité le vase, ils se mélent facilement à l'urine et lui donnent un aspect laiteux; par le repos ils se précipitent au fond du vase, mais sans y adhérer.

3° Les dépôts purulens n'apparuennent pas en général au éatarrhe de la vessie ; on les observe surtout à la suite de suppuration des reins, des bassinets, à la suite de cystite aigüie, d’abcès des parois de la vessie, etc. ; ils peuvent néanmoins se rencontrer à la suite de l’inflammation chronique de la vessie, lorsqu'il y a ulcération d’une surface plus où moins étendue de Ja membrane muqueuse, ou quand le catarrhe de la vessie s'exaspère, Le pus se précipite au fond du vase par le refroidissement et le repos; il est trop facile à reconnaître par ses caractères physiques pour que nous ayons besoin d’insister sur ce point; d’ailleurs les dépôts purulens sont alcalins, et Purine qui les surmoute offre les mêmes caractères chimiques; elle est quelquefois neutre, mais jamais acide.

Il nous reste à indiquer la composition chimique de l'urine chez les individus affectés de catarrhe ; nous nous bornerons à consigner es ré Sultats qui ont été observés par M. Bécquerel (4). « Lorsque le mucus est louche, semi-opaque, le microscope y fait découvrir des globules muqueux où purulens, lürine est beaucoup plus visqueuse qu’à l’ordinaire ; Cela est dû à la réaction du sous-carbonate d’ammoniaque sur le mucus ou sur le pus, il en résulie une espèce de savon qui donne à l'urine son nouveau caractère.

(4) Becquerel, Séméiotique des urines, p. 424. Paris, 1844, et Traité de chimie pathologique, p. 378, in-8, 1854,

» La transparence de l'urine est encore fréquemment troublée par les précipités qui constituent les sédimens des urines alcalines, c’est-àdire, phosphate de chaux, sous-carbonate de chaux et de magnésie, phosphate ammoniaco-magnésien.

» Dans de telles urines, le plus souvent louches, sales, demi-opaques, on trouve une petite quantité d’albumine, mais cela n’est pas constant. »

L’albumine est souvent le résidu d’un peu de sang, dont la matière colorante a été délayée et entraînée par l’urine. Il y a dans ces cas moins de gravité que quand l’albuminurie est le résultat d’un trouble dans les sécrétions.

« L'éther y démontre une augmentation de la matière grasse.

» L'urée est notablement diminuée, c’est de sa conversion en souscarbonate d’ammoniaque que résultent l’alcalinité de l'urine et ses altérations secondaires.

» Du reste, dans le catarrhe vésical l'urine tient toujours en dissolution une certaine quantité de sous-carbonate d’ammoniaque, qui provient de la décomposition de l’urée ; on le prouve en y versant un acide un peu énergique ; il en résulte une vive effervescence et dégagement d’acide carbonique. »

La durée du catarrhe vésical est en général proportionnée au degré d'intensité qu'il a présenté d’abord : s’il a débuté d’une manière franchement aiguë, sa marche est rapide, il passe rarement à l’état chronique ; d’après Boyer, la durée du catarrhe vésical aigu serait de vingt à quarante jours. Mais si la maladie est le résultat d’une action lente et continue, la maladie peut se prolonger pendant des mois et même des années ; c’est, dit Boyer, une maladie fort longue ; chez quelques individus, elle ne cesse qu’avec Ja vie (1).

Le catarrhe de la vessie peut se terminer de différentes manières : quelquefois il guérit complétement et avec rapidité soit par les seuls efforts de la nature, soit par un traitement, dont le but principal a été de faire disparaître la cause de la maladie; on a vu des catarrhes chroniques passer à l’état aigu soit spontanément, soit à l’aide des agens thérapeutiques, puis disparaître entièrement.

Quelquefois le catarrhe reste à l’état chronique, les malades rendent avec les urines des masses énormes de mucosités, sans que la santé paraisse sensiblement altérée ; d’autres fois la maladie réagit sur la constitution, la santé se dérange, les forces s’épuisent, le sujet tombe dans le marasme et meurt.

La suppuration est un accident fâcheux du catarrhe vésical, on doit la redouter si les symptômes inflammatoires sont très intenses, s’il existe

(1) Boyer, Maladies chirurgicales, t, IX, p, 20.

une fièvre continue avec exacerbation à des heures déterminées.

Enfin, la gangrène est une terminaison des plus fâcheuses du catarrhe

vésical. L'état pléthorique du sujet, l'intensité de l'inflammation, son

siége au col de la vessie, son développement pendant un été brûlaot,

seraient, d'après M. Ferrus {1), les causes prédisposantes à ce mode de terminaison.

Les complications du catarrhe vésical ne laissent pas d’avoir une certaine influence sur la marche, la durée et la terminaison de cette affection ; l'existence d'un obstacle au col de la vessie, une maladie de la prostate, la présence d’un calcul, non-seulement peuvent déterminer le catarrhe vésical, ainsi que nous le verrons en étudiant l’éticlogie, mais encore apportent ün obstacle souvent insurmontable aux effets du traitement le mieux dirigé; bien plus, une fois le catarrhe développé, on voit que'quefois la maladie persister malgré la guérison de l'affection qui l'avait provoquée, on l’a même vue s'étendre à toute la vessie, c’està-dire qu’un catarrhe partiel a fini par devenir général. |

Lorsqu'il existe une ou plusieurs tumeurs fongueuses de la vessie, la durée et la terminaison des catarrhes sont subordonnées à l'existence de ces lésions ; si l'on ne peut détruire la cause, on ne peut guère compter sur a guérison,

Les cellules de la vessie rendent le catarrhe extrêmement opiniâtre et persistant, car l'urine et les mucosités séjournent dans des poches qui ne possèdent pas une force d'expulsion aussi considérable que la vessie elle-même,

Étiologie. es causes assignées au catarrhe vésical sont extrême ment nombreuses, mais la plupart ne sont que des prédispositions éloignées qui n’agissent qu'avec une certaine lenteur, si même elles ont une action réelle sur le développement de Ja maladie, telles sont : l'habitation dans un pays froid et humide, au bord de la mer ou des rivières, l'habitation sur l’eau, l'usage presque exclusif d’alimens azotés, l'abus des boissons alcocliques; toutes ces conditions ont été considérées comme favorables au développement de beaucoup d’affec= tions autres que celle qui nous occupe, aussi sans les laisser complétement de côté, ne croyons-nous pas devoir nous y arrêter.

L'immobilité dans la station assise, surtout chez les gens de lettres que la tension d'esprit rend insensibles aux plus pressans besoins, a une influence plus immédiate sur le catarrhe vésical. La distension de la vessie et l'irritation de la membrane muqueuse en contact avec de l'urine quelquefois a'térée, sont souvent causes de catarrhe,

Les vicillards sont beaucoup plus fréquemment atteints de catarrhe

(1) Dict. en 30 volumes, t, IX, p. 574, V. 18

vésical que les adultes; cette affection n’est pas extrêmement rare chez les enfars scrofuleux ou rachitiques ; l'howme v est beaucoup plus exposé que la femme : la largeur et la brièveté du canal de l’urèthre chez cetie dernière expliquent ces différences. Néanmoins toutes les causes qui peuvent amener le catarrhe vésical existent aussi bien chez les personnes du sexe que chez l’homme; nous dirons plus, on trouve chez elles des conditions spéciales qui peuvent le provoquer. C’est un point sur lequel nous reviendrons en examinant les causes déterminantes de cette maladie, Parmi les causes prédisposantes, nous devons encore signaler l'étroitesse du méat urinaire, les rétrécissemens du canal, les hypertrophies de la prostate; en un mot, toutes les dispositions congénitales ou acquises qui peuvent empêcher l’urine de s’écouler facilement. Nous dirons la même chose de l’atonie, et à plus forte raison de la paralysie de la vessie,

Causes déterminantes. — On à considéré comme cause du catarrhe vésical : les changemens subits de température, la suppression brusque d’une transpiration habituelle, la répercussion de la goutte, du rhumatisme, la disparition d’une affection psorique, les névralgies du col de la vessie et de l’urèthre. S'il est quelques observations dans lesquelles ces causes ont eu une influence réelle, il en est d’autres dans lesquelles elles nous semblent avoir éié invoquées, faute de pouvoir expliquer autrement l’origine de la maladie.

Le séjour forcé de l'urine dans la vessie, la présence d'un corps étranger ou d’un calcul dans le réservoir de l'urine, doivent être considérés comme des causes plus certaines du catarrhe vésical : il en est de même des diverses tumeurs qui se développent dans la vessie ou dans son voisinage,

Enfin, on a vu le catarrhe vésical se montrer après la guérison ou pendant la convalescence de l'inflammation d’une autre membrane muqueuse, à la suite de coryza, d’une angine, d’une pneumonie, etc.

Les causes qui peuvent provoquer le catarrhe vésical chez la femme sont les mêmes que chez l’homme ; les habitudes sociales les forcent à garder leurs urines quelquefois fort longtemps, circonstance favorable à la production de la maladie ; mais la pudeur les empêche fort souvent de consulter pour des affections catarrhales assez intenses, et comme la miction, toutes choses égales d’ailleurs, est beaucoup plus facile chez elles que chez l’homme, et que le repos et un régime convenable suffisent quelquefois pour faire disparaître la maladie, il en résalte qu’un certain nombre d'affections catarrhales passent inaperçues.

Quelquefois le catarrhe de la vessie se montre au moment où la menstruation cemmence, et principalement chez les jeunes filles, cù elle s’établit difficilement: chez les jeunes femmes, les difficultés des rapports

conjugaux, les abus de coït, la gestation, un accouchement laborieux Ja vessie se trouvant longtemps comprinée par le passage de la tête de l'enfant, sont autant de conditions qui peuvent provoquer une inflam mation chronique de la vessie.

Diagnostic. — Le diagnostic du catarrhe vésical n’est pas toujours facile ; cependant l'existence d'un dépôt muqueux dans Purine est on caractère qui peut le plus souvent mettre à l'abri de toute espèce d’erreurs, seuiement il ne faut pas le confondre avec le dépôt parulent qui est presque toujours le signe de la suppuration des reins ou de l'ulcération de ia vessie. Nous avons dit plus haut quels étaient les caractères des divers dépôts que l’on pouvait rencontrer dans l'urine.

On ne confondra certainement pas le eatarrhe vésical avec la blennorrhagie ou les pertes séminales ; le caractère du liquide excrété, l’époque de son écoulement au dehors mettront facilement sur ja voie.

Mais une erreur qui est fréquente, et dont les conséquences sont très fâcheuses, est celle qui consiste à prendre un catarrhe vésical pour une affection calculeuse et réciproquement. Nous ne nous arrêterons pas sur ce point ; avec de l'attention, on peut toujours arriver à un diagnostic certain, car les symptômes de laffection calculeuse diffèrent essentiellement de ceux du catarrhe simple; d’ailleurs Le cathétérisme et l'exploration du bas-fond de la vessie à l’aide du doigt introduit dans le recium, permettront d'établir le diagnostic.

Pronostic. — Il est grave; non-seulement la maladie est extrêmement rebelle, mais encore elle finit, dans beaucoup de circonstances, par amener la mort des malades, « En général, dit M. Ferrus (4), on peut dire que le catarrhe vésical est une maladie grave, puisqu'à l'état aigu il peut amener la mort, et en passant à l’état chronique se prolonger pendant plusieurs années, et même tourmenter jusqu’à la dernière heure l'individu qu’elle affecte, après l'avoir jeté longtemps avant dans le mäarasme le plus affreux. »

Traitement. — Le chirurgien s’attachera avant tout, si cela est possible, à détruire la cause de lPaffection catarrhale; ainsi, existe-t-il une pierre ou un corps étranger, on le fera disparaître ; l'affection estelle provoquée par la présence d’une sonde dans la vessie, on enlèvera cet instrument, et s'il est besoin de faire uriner le malade, on pratiquera le cathétérisme aussi souvent que la nécessité s’en fera sentir. Suppose-t-où que l'inflammation à été produite par la disparition d’une affection dartreuse, de la goutte, da rhumatisme, d’une sueur habituelle, on cherchera, à l'aide des dérivatifs, à rappeler l'irritation dans les points primitivement affectés.

(4) Loc. cil., p. 575,

Mais ce n’est pas tout, le chirurgien devra diriger ses soins vers Îe catarrhe lui-même. Nous avons vu plus haut que cette affection était extrêmement rebelle, c’est assez dire que les médications qui ont été dirigées contre elle sont extrêmement nombreuses et sont, dans beaucoup de cas, complétement inefficaces. Nous allons passer en revue les remèdes qui paraissent avoir donné les meilleurs résultats dans le traitement de la cystite chronique.

Les antiphlogistiques sont surtout indiqués lorsque le catarrhe débute avec une certaine acuité ou qu’il devient aigu dans le cours d’une affection chronique ; on pratiquera des émissions sanguines générales ou locales, les premières sont surtout utiles lorsque l'exacerbation est très vive, qu’il existe une fièvre intense ; dans les cas contraires, on se bornera à des applications de sangsues au périnée, à l’hypogastre. M. Ferrus repousse les applications de sangsues au périnée, il préfère de beaucoup celles qu’on ferait à l'hypogastre; il craint que l'appel du sang vers l'extrémité inférieure du rectum ne détermine une fluxion hémorrhoïdale, complication qu’il regarde comme fâcheuse. Ces craintes nous semblent exagérées. Des bains de siége, des Javemens, des applications émollientes, compléteront ce mode de traitement que l’on voit quelquefois triompher de la cystite à l'état aigu, mais qui ne saurait convenir dès que la maladie prend un caractère chronique.

Les révulsifs à la peau peuvent rendre des services réels, non-seulement dans les cas où la cystite paraît être le résultat d’une répercussion, mais encore dans toutes les espèces d’inflammations chroniques de la vessie. On a conseillé les vésicatoires appliqués à la partie interne des cuisses, à la région hypogastrique; quelques auteurs ont paru redouter l'action des cantharides sur la vessie : nous ne pensons pas que lirritation produite par ces applications puisse déterminer des accidens funestes, peut-être même l’action des cantharides sur la face interne de la vessie pourrait avoir une heurense influence sur la marche de la maladie. Nous sommes d'autant plus autorisé à formuler cetté opinion, que C. Broussais (1) a publié deux observations de catarrhes de la vessie guéris par la teinture de cantharide, On a conscilé, en outre, des frictions sur la région hypogastrique avec la pemmade stibiée, les sétons à la région hypogastrique; ces moyens, aidés d'un régime adoucissant et du repos, peuvent amener une amélioration sensible. |

Les narcotiques seront plutôt employés comme moyens palliatifs que comme moyens curaufs ; ils seront administrés, soit à l'intérieur par la bouche, soit en lavemens, soit en applications topiques locales, lorsque

(1) Journal hebdomadaire, octobre 1835,

CATARGHE DE LA VESSIE. 277 les douleurs seront très vives ; la ciguë a été précouisée, non-seulement comme palliatif, mais encore comme curatif. Nauche (1) cite deux observations de guérison obtenue par ce moyen.

Les balsamiques, térébenthine de Venise, baume de la Mecque, de copahu, administrés à l'intérieur, en lavemens, en injections dans la vessie, ont été préconisés contre Île calarrhe vésical; ces préparations ont une action qui ne laisse pas d’avoir son utilité. Néanmoins, il est rare que seules elles puissent conduire à la guérison d’un catarrhe vésical chronique. La tisane de bourgeons de sapin, l’eau de goudron, agissent de la même manière que les autres balsamiques. Les balsamiques, et surtout le baume de copahu, ont l’inconvénient de ne pouvoir être supportés par un grand nombre de malades ; chez quelques-uns leur administration à éié suivie d’une exacerbation de la maladie; peut-être n'y a-t-il là qu’une simple coïncidence.

Les toniques ne seraient indiqués que dans les cas d’adynamie chez les sujets trop affaiblis.

Les eaux minérales sulfureuses, celles de Contrexéville, ont une action assez énergique, soit eu modifiant la surface de la membrane muqueuse, soit en activant la contractilité du réservoir urinaire. il faut avouer, au reste, que fort souvent cette médication n’agit que comme les diverses boissons diurétiques ou les boissons émollientes prises en grande quantité; elles augmentent la quantité d'urine qui, plus claire, plus limpide, entraîne plus facilement les mucosités accumulées dans la vessie.

Les injections émollientes sont utiles pour délayer l'urine et enlever les dépôts muqueux qui se trouvent dans la vessie; elles apaisent, en outre, l'excès de sensibilité de la membrane muqueuse ; les injections

narcotiques agissent dans ce dernier cas avec plus d'énergie. Cette médication est réellement utile, malheureusement elle n’est pas toujours applicable à cause de l’excessive sensibilité de la vessie et de la douleur que détermine l'introduction de la sonde.

Les #mections de baume de copahu, d’eau de youdron, de térébenthine, d'eau de suie, d'eau d'orge mélangée à une certaine quantité de vin rouge, ont été préconisées ; on cite quelques succès obtenus par ces injections, et surtout par celles de baume de copahu. Nous pensons qu’on à exagéré considérablement la propriété de ce médicament ; il ne nous semble pas avoir une action spécifique sur la membrane muqueuse de Ja vessie ; il ne peut être utile que comme excitant, et comme tous les agens de là même classe, il ne doit être se qu'avec une grande réserve,

{1) Nauche, Des maladies de la vessie, 4818, p. 53.

Les injections caustiques, composées de l’azotate d'argent en dissolution dans Peau distillée, ont été conseiliées par Lallemand et constituent un puissant modificateur de la surface interne de la vessie; on commence par habituer la vessie en faisant quelques injections d’eau froide, puis on pousse une injection composée de 2 à 3 centigrammes d’azotate d'argent pour 125 grammes d’eau distillée, après avoir fait préalablement des injections d'eau pure, afin de débarrasser la vessie des mucosités qu'elle renferme, On coutinue cette médication en augmentant successivement la dose de sel caustique. Sous l'influence de cette médication, les urines s’éclaircissent, la sécrétion muqueuse diminue ; elle peut provoquer cependant une inflammation plus intense de la vessie ; néanmoins ces exacerbations n’ont pas jusqu’à présent paru avoir déterminé de graves acciiens.

M. Civiale recommande la plus grande circonspection lorsqu'il existe des vessies à cellules; il craint que le liquide caustique ne séjourne dans quelques-unes de ces poches, et ne cause des symptômes fâcheux, aussi conseille-t-il de faire après l'injection caustique une ou deux injections d'eau pure.

Les irrigations ont été conseillées par M. 3. Cloquet. Chez un malade de soixante et dix ans, dont le catarrhe avait résisté à toute espèce de traitement, M. Cloquet obtint un succès complet : pendant la durée du traitetnent, il avait fait passer dans la vessie environ 2,000 litres d’eau tiède (A); chez d’autres malades, il n’a pes obtenu de résultats aussi satisfaisans, quelques-uns même n’ont éprouvé qu’un très faible soulagement, On se servit pour ces irrigations d’une sonde à double courant ; l’eau entrait par un des côtés de la sonde et sortait par l’autre après avoir traversé la vessie.

La cauférisation de la muqueuse vésicale a été proposée contre l’affection qui nous occupe, mais ce moyen doit être rejeté d’abord à cause de l'incertitude où l’on se trouve de la position exacte de la surface malade et de celle que l’on touche par le caustique, et surtout à cause des accidens qu’elle peut déterminer.

Un point très important dans le catarrhe chronique de la vessie est Le régime; où prescrira une alimentation douce et légère, de digestion facile ; si les sujets tendent à s’affaiblir, on prescrira des toniques, de l’extrait de quinquina. On conseillera un exercice modéré en rapport avec les forces des malades, l'habitation sous un climat chaud.

(1) Archives générales de médecine, 1823, 1'* série, t. IT, p. 304.

Abces de la vesste.

Nous avons déjà dit quelques mots des abcès de la vessie, lorsque nous avons décrit les calculs et les diverses espèces de eystite, néanmoins nous croyons devoir revenir sur cette espèce d'affection des voies urinaires, qui offre un grand intérêt au point de vue pratique.

Anatomie, pathologie. — Les abcès de la vessie se présentent sous deux formes : 1° le pus est infiltré entre les diverses tuniques de la vessie: Zil est réuni en foyer.

La première forme est très rare. Ruysch (1) en a rapporté un exemple : un calculeux, âgé de vingt-cinq ans, portait une pierre très volumineuse, il fut taillé mais on ne pat faire l'extraction du calcul, ilsuccomba. Les parois de la vessie avaient l'épaisseur d’un travers de doigt, et elles étaient divisées en un grand nombre de lamelles entre lesquelles il y avait une quantité considérable de pus.

Dans la seconde espèce, le pas s’accumule sous la tunique externe ou sous la tunique musculeuse : dans le premier cas, il fase dans le tissu cellulaire ambient; daus le second, le foyer s'ouvre dans la vessie, soit Spontanément, soit artificiellement, les parois se trouvant déchirées par le bec de la sonde dans le cathétérisme. Quelquefois le pus s'ouvre un passage dans le rectum, le vagin, Fatérus ou le péritoine.

Symptomatologie, diagnostic. —Les symptômes de cette affection sont fort obscurs, par conséquent le diagnostic est très incertain; que penser en effet d’une douleur persistant à la région pubienne, dans le bassin, après la disparition des symptômes inflammatoires ? Que penser même de l'écoulement du pus? quand on sait que celui-ci peut venir des reins, des uretères, de la surface interne de la vessie et même de la prostate; on serait peut-être autorisé à diagnostiquer la présence d’un abcès lorsque le pus coule en abondance immédiatement après le cathétérisme, mais dans ce cas même le doute est encore permis, car le pus pourrait venir d’une cellule de la vessie dans laquelle le bec de la sonde aurait Fénétré.

Étiologie. —Nous avons déjà indiqué les calculs, la cystite, la rétention d'urine comme causes des abcès de la vessie, il nous reste à mentionner les contusions. Une observation de ce genre est rapportée par Helwig (2), il y est question d’une femme qui reçut un coup de pied de vache audessus du pubis, et qui un an après succomba dans le marasme ; il existait, entre autres lésions, un abcès rempli de pus fétide entre les (uniques de la vessie; la membrane muqueuse était intacte.

(1) Ruysch, Obs, anal, chirurg., p. 82, obs, 89. (2) Helwig, Obs. physic, medic. posthume.

Pronostuc. — Le pronostic des abcès de la vessie est fort grave, ils sont en général l'indice d’une altération des plus profondes ; on sait en outre que l’infiltration de pus dans le tissu cellulaire du bassin et dans le péritoine, détermine rapidement les désordres les plus sérieux et la mort rapide surtout s’il est mélangé à une certaine quantité d'urine. Hl ne serait pas impossible cependant qu’un semblable foyer, circonscrit par des adhérences, pût gagner la peau et s'ouvrir au dehors, dans ce cas on pourrait peut-être espérer la guérison.

Traitement. — 1 est difficile de formuler un traitement applicable aux abcès de la vessie; si cependant lPabcès pouvait être senti par la palpation de la région hypogastrique, 1l serait indiqué de faire une incision dans le point le plus saillant, Chopart (1) rapporte un cas de ce genre ; la malade avait le ventre tendu, douloureux, on sentait une fluciuation très marquée, surtout autour du nombril. Anthelme, chirurgien de Phôpital de Sainte-Foi, en Dauphiné, donna issuc à la matière épanchée, en pratiquant une incision le long de Ja ligne blanche, eutre lombilic et le muscle droit de l'abdomen : il sortit par cette ouverture beaucoup de pus et une grande quantité d'urine; cette malade guérit, |

Rien ne démontre que, dans ce cas, le chirurgien ait eu affaire à un abcès de la vessie; pourquoi n’y aurait-il pas eu une rupture de ce viscère consécutive à une affection qui aurait déterminé des adhérences entre les feuillets séreux tapissant la vessie d’une part, la paroi abdominale de l’autre, puis aurait provoqué un épanchement d'urine limité par des adhérences.

Ulcérations de la vessie.

Nous avons déjà parlé des ulcérations déterminées par des calculs ou consécutives à l’inflammation chronique de la membrane muqueuse de la vessie; nous n’y reviendrons pas, nous nous borserons à dire quelques mots des ulcérations qui se produisent spontanément, sans qu'il soit possible d'en déterminer la cause, et que l’on désigne sous le nom d’ulcères primitifs.

S'ymptomatologie. — Les malades affectés d’ulcération de la vessie accusent une douleur plus ou moins vive à la région hypogastrique, douleur qui augmente par la pression et par les efforts pour uriner; la miction est difficile, l'urine est opaque, fétide, elle laisse déposer un sédiment peu aboudant, grisâtre, légèrement visqueux, dans lequel on trouve quelquefois des débris membraneux ; la sonde portée dans la vessie ne

(1) Chopart, Maladies des voies urinaires, 4, I, p. 458. +

GANGKÈNE DE LA VESSIE. 281 fait point reconnaître de corps étrangers, l'exploration par le rectum ne permet de constater aucune espèce de tumeur; le cathétérisme provoque une augmentation de douleur. Les malades dépérissent plus ou moins rapidement; on observe une fièvre lente avec ou sans redoublement, de la diarrhée; bientôt surviennent l’insomnie, le marasme et la mort.

Diagnostic. — Les symptômes que nous venons d'exposer ne sont pas toujours suflisans pour que l’on puisse formuler le diagnostic absolu; cependant on ne confondra pas les ulcérations primitives avec celles qui sont la conséquence de calculs ou d’un catarrhe vésical; la présence d’un corps étrauger dans le premier cas, l'existence de mucosités filantes mêlées au pus dans le second, pourront guider le praticien. Il devra se rappeler que le dépôt purulent peut tenir à l’ulcération d'une autre portion des voies urinaires ; mais la douleur locale, augmentant par la miction, par la pression ou le cathétérisme pourront le mettre sur la voie.

Pronostie. — Xl est fort grave, il est rare qu’une semblable affection puisse guérir complétement. j

Traitement. — On calmera l'irritation de la vessie à l’aide de boissons émollientes, diurétiques; les balsamiques ont été également couseillés contre cette affection.

Gangrène de la vessie.

Étiologie. — La gangrène de la vessie est peu commune; tantôt elle est une terminaison de la cvstite aiguë, ce qui, comme nous l'avons vu, est excessivement rare, tantôt elle est consécutive à la rétention d'urine ; on trouve dans les Pulletins de la Société anatomique une observation de M. Tardieu (1), où il est question d’un malade dont la gangrène paraît avoir été détérminée par cette dernière cause, et peut-être par une sonde laissée à demeure dans la vessie. La présence d’un corps étranger, d’un calcul, peut, dans quelques circonstances, déterminer le sphacèle du réservoir de l’urine. Chez la femme cet accident se présente à la suite d’une rétroversion de l'utérus distendu par la gestation : Chopart en a rapporté un exemple ; plus souvent elle est consécutive à la compression exercée par la tête du fœtus, dans un accouchement laborieux : cette dernière forme, qui est si fréquemment cause de fistules vésico-vaginales, sera étudiée avec les fistules urinaires.

La gangrène de la vessie est quelquefois consécutive à la gangrène des tissus voisins, à celle de l'intestin par exemple, à celle du vagin et des organes génitaux de la femme.

(1) Bulletins de la Société analomique, 14° année, 1839, p. 653.

Anatomie pathologique. — Lorsque la gangrène succède à une phlegmasie subaiguë, il se forme dans un des points de la vessie une tache pâle d’abord, puis livide, passant peu à peu au violet, au brun, au noir, le plus ordinairement circonscrite. Au bout d’un certain temps cette eschare se détache, l'urine s’épanche, soit dans le péritoine, soit dans le tissu cellulaire du bassin, ou bien coule dans un des organes environnans, comme le vagin, le rectum.

La gangrène peut se montrer dans tous les points de [a vessie, au sommet, au bas-fond, aussi bien qu’au col de cet organe ; la gangrène de tout le corps de la vessie est excessivement rare; Morgagni a rapporté un exemple de sphacèle de presque toute la membrane muqueuse (1).

S'ymptomatologie. — Nous ne connaissons pas de symptômes locaux qui puissent même faire soupçonner la gangrène de la vessie ; ce n’est que par l’état général du malade que lon peut soupçonuer lexistence d’une semblable affection. Les accidens sont en général subordonnés à l'étendue de la partie sphacélée ; lorsque la gangrène est étendue, on trouve une altération très prononcée de la face, on observe des hoquets, des lipothymies; le pouls est petit, misérable, les membres se refroidissent, le corps se couvre d’une sueur froide, et la mort ne tarde pas à survenir,

Pronostic. — Cette affection est des plus graves, et à moins que l’affection ne soit de cause traumatique, et que la gangrène ne siége dans un point tel qu'à la chute de leschare l'urine puisse facilement s’écouler au dehors, la mort en est la conséquence fatale.

Traitement. — Nous n'avons rien à dire du traitement de la gangrène de la vessie : si les eschares occupent un point tel que l’épanchement se fasse forcément dans le péritoine, il n’y a rien à faire; si Purine filtre dans le tissu cellulaire du bassin où s'écoule par le vagin et le rectum, le rôle du chirurgien consiste à traiter l’infiltration urineuse ou les fistules urinaires.

ARTICLE VII

HYPERTROPHIES DE LA VESSIE, L'hypertrophie de la vessie se présente sous deux formes distinctes :

1° Aypertrophie avec épaississement des parois, 2% hypertrophie par dilatation de la cavité.

(4) Morgagni, De sedibus et causis, epist. 41, 10.

HYPERTROPHIE DE LA VESSIE. 283 EL — Hypertrophie avec épaississement des parois.

Anatomie pathologique. — L'hypertrophie peut porter : 4° sur la tunique musculeuse , 2 sur la tunique muqueuse , 3° sur la tunique celluleuse et sur toutes les tuniques de la vessie.

À. Hypertrophie de la tunique musculeuse. — Xa couche des fibres musculaires de la vessie est considérablement épaissie; en effet, dans l’état normal, cette tunique qui possède à peine deux millimètres d'épaisseur, peut acquérir dans l’état morbide dont nous nous occupons jusqu’à un centimètre et même un centimètre et demi; les faisceaux charnus deviennent saillans, et forment sur la face interne de la vessie des espèces de crêtes, de colonnes qui ont fait comparer cet organe à la face interne des cavités ventriculaires du cœur: si l’on examine ces fibres musculaires, on voit qu’elles sont pâles comme les fibres musculaires de la vie organique, rarement elles présentent la couleur rouge des muscles de la vie animale. M. Mercier (1) aurait rencontré des exemples de cette dernière forme ; c’est lorsque la tunique mnqueuse acquiert une épaisseur énorme 15 ou 20 millimètres, et même plus, que les fibres de la vessie prendraient cette coloration. Entre ces colonnes se trouvent des poches plus où moins volamineuses, plus ou moins profondes, assez larges quelquefois pour admettre l'extrémité du doigt. En général, la capacité de ces petites poches est en raison inverse de leur nombre, aussi n'est-il pas rare de rencontrer une ou deux poches très grandes qui peuvent faire croire à une vessie supplémentaire, ou de trouver un très grand nombre de dépressions très petites. Ces poches ont très rarement leurs parois épaisses, elles sont formées par la membrane muqueuse qui s'engage entre les colonnes charnues et forme comme une espèce de hernie. Ees ruptures de ces diverticules ne sont pas rares à la suite de contusions de la région hypogastrique, ou de contraction très énergique du réservoir de l'urine; ils peuvent être également perforés par le bec de la sonde qui viendrait presser trop fortement sur leur paroi. Les vessies qui présentent ce genre d’altération sont désignées sous le nom de vessies à colonnes, de vessies a cellules.

Assez sonvent les cellules vésicales contiennent des calculs : On à prétendu que le nombre des cellules était en rapport avec le nombre des calculs, la proposition inverse ne serait-elle pas plutôt l’expression de la vérité? D’après M. Civiale, ces cellules’sont susceptibles de s’en-

(1} Mercier, Recherches sur les valvules du col de la vessie, 2° édit., p. 134. Paris, 1848,

flammer isolément, on aurait affaire alors à une cystite partielle, Quelquefois la matière purulente s'accumule dans une de ces poches, s'écoule tout à coup et l’on peut croire à un abcès de la vessie. Lapeyronie (1) a observé un fait de ce genre ; il trouva dans la vessie quatre poches pleines d’une matière purulente. Lorsque ces poches se sidaient le malade rendait beaucoup de pus avec ses urines ; il était ensuite longtemps sans en rendre, et pour mieux dire, le pus ne recommençait à couler que lorsque ces cellules on poches étaient remplies.

Les cellules vésicales occupent habituellement le bas-fond de l'organe, ou la partie postérieure, plus rarenient on les à rencontrées vers le sominet.

L'hypertrophie musculaire de la vessie est tantôt accompagnée d’une augmentation de la cavité de l'organe, ce genre de lésion sera étudié plus loin ; tantôt la capacité du viscère diminue, s’efface au point d’embrasser exactement le calcul, la vessie peut alors contenir à peine quelques gouttes d'urine ; elle semble, dit M. Civiale, se mouler sur le corps étranger. La diminution de la capacité de la vessie peut exister sans calcul.

B. Épaississement de la membrane muqueuse. — Cette hypertrophie est beaucoup plus rare que la précédente; la membrane muqueuse change de couleur, elle est généralement beaucoup plus brune, elle prend même quelquefois une teinte noirâtre, soit générale, soit partielle; dans ce dernier cas, la coloration foncée occupe le plus souvent le voisinage du col ; il faut bien se garder de confondre cet épaississement avec les dégénérescences de la membrane muqueuse.

C. Epaississement de la tunique celluleuse et de toutes les tuniques de la vessie. — Dans ces cas, les parois de la vessie forment une masse homogène, à tel point qu’il devient presque impossible de distinguer, même avec le scalpel, les diverses tuniques de l'organe malade. D’après M. Giviale, cette altération serait le plus souvent limitée à une région seulement de la vessie, principalement au point où les uretères se terminent, et à ceux où la vessie est en rapport avec le rectum. M. Andral à indiqué la cloison recto-vésicale comme siége d’épaississemens, d’indurations qui diminuent la capacité de la vessie et du rectum. M. Civiale désigne cette altération sous le nom d’hypertropluie partielle de la vessie.

Symplomatologie. — Nous avons peu de choses à dire des symptômes d’une semblable affection, car elle est déterminée par une maladie qui

(1) Houstet, Observations sur les pierres enkystées ou adhérentes de la vessie, in Mémoires de l’Académie de chirurgie, t. 1, p. 401, in-4, nouvelle édition,

offre elle-même des symptômes qui lui sont propres ; nous ferons seulement remarquer que cet état de la vessie ne permet point la distension régulière de cet organe, et qu’alors ne pouvant contenir qu’une petite quantité d'urine; le malade se trouve dans l'obligation d’uriner beaucoup plus souvent. D'après M. Mercier, l’hypertrophie de la couche charnue de la vessie consécutive à un obstacle au cours de l'urine, compenserait pendant quelque temps la résistance que l’urine éprouve, et retarderait le moment où la dysurie doit devenir complète ; mais elle a l'inconvénient, lorsqu'on a fait disparaître l'obstacle, de ne plus permettre à la vessie de se dilater, et de condamner le malade à uriner plus souvent que dans l’ordre physiologique (1).

Si l'on introduit une sonde dans la vessie d’un sujet affecté d'hypertrophie musculaire, si les cellules ne sont pas profondes, le bec de la sonde frotte sur les colonnes charnues, et l’on sent des rugosités, des saillies qui peuvent faire croire à l'existence d’un calcul ÿ par contre, si Finstrument pénètre dans une poche assez vaste on peut croire à une dilatation générale de l'organe, et si on continue lexploration d'une manière un peu brusque, on peut perforer la cellule.

Étiologie, — Tout obstacle qui s’opposera à la sortie de l'urine doit être regardé comme cause d’hypertrophie de la vessie, que cet obstacle tienne à la présence d’un calcul, à un rétrécissement de lurèthre, à une valvule du col de la vessie, à un gonflement de la prostate; dans ce cas, l’hypertrophie porte sur la tunique musculeuse,

L'hypertrophie de la membrane maqueuse ct de la tunique celluleuse au contraire serait surtout déterminée par l’inflamination chronique de la vessie. Chopart a observé un épaississement considérable chez une femme qui avait une perte de substance au bas-fond de la vessie : cet organe communiquait largement avec le vagin, ses parois étaient très épaisses et d’une dureté comme squirrheuse; l'ouverture de la fistule était entourée de bourrelets calleux et incrustés de matière calculeuse.

Diagnostic. — Le diagnostic de cette affection est assez difficile; le chirurgien ne peut avoir que de simples présomptions tirées des envies fréquentes d’uriner, de l'ancienneté de la maladie qui aurait pu déterminer l’hypertrophie; cependant la constatation avec la sonde des saillies formées par les colonnes charnues des cellules de la vessie peut mettre sur la voie. H faut, nous le rappelons, ne pas confondre la saillie des colonnes charnues avec une affection calculeuse, et les poches vésicales avec la dilatation de la vessie.

Pronostic, — 1 est séricux, car rême après la disparition de la cause

(1) Mercier, tbid., p, 134, ,

qui à déterminé l’hypertrophie, cet état persiste et avec lui l'incommodité qui y est attachée.

Traitement, — 1 ne nous paraît pas possible de guérir la vessie hypertrophiée, lorsque cet état est complétement confirmé, Le chirurgieu, après avoir fait disparaître la cause de la maladie, pourra engager les malades à retenir leur urine le plus longtemps possible, afin de distendre les parois du réservoir; il pourra, dans le même but, conseiller des injections, mais il est rare qu’il obtienne un élargissement suffisant, |