MAL PERFORANT DU PIED

effet, on a vu que les mêmes accidens se sont reproduits partout où s'exerce une pression, excepté à la peau du talon. En considération de celte circonstance, nous avons cru devoir essayer de faire supporter le poids du corps par le talon exclusivement. Dans ce but, nous proposons donc de faire confectionner pour ce malade des chaussures disposées de telle sorte que le talon seul soit soumis à une pression. Le malade, il est vrai, sera comme monté sur deux échasses, très basses à la vérité, et dans un équilibre peu stable; mais, si ce moyen réussit, il sera pour Jui plus avantageux que des amputations successives, En tout Cas, si ce moyen échoue , il sera toujours temps d’en revenir à une ablation des parties d’os altérées.

Deux mots encore sur ce malheureux. Les pieds, suivant jui, ne seraient pas seuls soumis à ces accidens. Il est âgé de trenie-cinq ans; il est ébéniste. S’il fatiguait beaucoup, les mains, dit-il (et une triste et longue expérience ne l’a fait que trop bon juge et doit donner une certaine valeur à ses renseignemens), les mains seraient soumises aux mêmes accidens. Plusieurs fois il a dû suspendre ses travaux, parce qu’il était menacé de voir se développer les phénomènes que nous avons observés sur les pieds.

Terminons cet article en citant un fait extrémement curieux observé par M. Richet (1) et qui peut-être pourra servir à tracer l’histoire de Ja singulière affection qui nous occupe.

Cette malade, âgée de vingt-deux ans, a dû subir l’amputation intramalléolaire pour les lésions suivantes :

À l’âge de huit ans, elle présenta, sans cause appréciable, une fissure au talon, qui s’accrut en profondeur et en largeur au point d’atteindre en quelques mois le squelette. |

Le calcanéum fut dénudé et une partie éliminée. Plusieurs années après, la même affection se présenta au gros orteil, puis envahit successivement tous les autres doigts du pied, et détermina la perte des phalanges. Au moment où la malade se présenta à l'hôpital Saint-Louis,

il ne restait plus de son pied qu’une masse informe arrondie, située

sous le tibia et le péroné, recouverte d’une cicatrice dans presque toute son étendue, mais offrant dans quelques points des porlions osseuses nécrosées, perforant les parties molles.

On put voir sur la pièce qu’il présenta, que ce qui reste du calcanéum fait saillie à travers les parties molles et tend déjà à se détacher. Tous les métatarsiens ont été successivement éliminés, et il ne reste plus que le premier. Rien, dans l'examen des Parties molles, ne peut

(4) Gazelle des hôpitaux, n° du 8 janvier 1859. — Société de chirurgie, séance du 29 décembre 1858,

faire soupçonner la cause de cette singulière maladie, qui débute par une fissure des parties molles, pénètre jusqu'aux os qu’elle nécrose, puis s'arrête sans qu’on puisse dire pourquoi elle a commencé, pourquoi elle finit.

ARTICLE IV

Sous le nom d’onyxis, on désigne habituellement, non-seulement les affections de la matrice de l’ongle, mais encore les ulcérations que le bord de l’ongle exerce sur le sillon latéral auquel il correspond. Cette dernière est toutefois désignée le plus souvent sous le nom d’ongle incarné, dongle entré dans les chairs. Ces affections sont essentiellement différentes ; aussi les décrirons-nous dans deux paragraphes distincts, réservant le nom d’onyxis seulement aux maladies de la matrice de l’ongle.

TL. Onyxis.

L'onyxis est éraumatique ou spontané. Dans le premier cas, la maladie est généralement aiguë ; dans le second, elle affecte une marche essentiellement chronique.

À. Onyxis traumatique. — Cette affection s’observe le plas souvent à la suite des contusions des doigts ou des orteils ; quelquefois elle est le résultat de piqûres, l'instrument vulnérant ayant passé sous l’ongle et étant arrivé jusqu’à la matrice.

Presque immédiatement après l'accident, les malades accusent de la chaleur, une douleur très vive ; puis du pus se dépose entre l’ongle et la matrice et s'échappe bientôt autour de sa circonférence. L’ongle s’ébranle et tombe, laisant à nu le derme plus ou moins rouge, plus ou moins enflammé.

Il n'est pas très rare, à la suite de contusions de l’ongle dans le voisinage de sa racine, de voir la maladie prendre une marche un peu différente ; les malades n’accusent point de douleur, l’ongle paraît seulement un peu plus opaque à sa base, puis il s’ébranle pendant qu'un ongle nouveau apparaît sur la lunule ; l’ongle nouveau chasse au-devant de lui l’ongle ancien qui ne tarde pas à tomber sans avoir causé aucune douleur. Gette chute de l’ongle s’observe quelquefois à la suite des contusions les plus légères; chez les vieillards dont les ongles sont épais, à extrémité libre recourbée, la pression de la chaussure suffit pour faire basculer l’ongle et provoquer sa chute.

Mais la maladie n’est pas toujours aussi simple. Lorsque l’inflamration est très violente et quelle se prolonge pendant longtemps ; Ja matrice se désorganise quelquefois, elle sécrète du pus très fétide et après la guérison on voit se former un ongle difforme qui peut

ONYXIS. 081 à son tour être cause d’accidens en irritant les tissus sous-jacens.

En général cette affection n’est pas grave et ne nécessite point de traitement bien énergique, des émolliens, des bains locaux, suffisent dans presque tous les cas ; si la maladie était entretenue par un corps étranger, il faudrait l’extraire le plus tôt possible ; pour cela on amincirait l’ongle ou on l’échancrerait dans le point le plus favorable à l'extraction. La fétidité du pus sera combattue avec des lotions de chlorure de chaux.

B. Onyxis chronique. — Cette affection est quelquefois désignée sous le nom d’onglade, d'onychia maligna (Wardrop) : elle se développe spontanément, le plus souvent sans cause appréciable quelquefois comme conséquence d’une Syphilis constitutionnelle; on la rencontre plus souvent aux gros orteils et aux pouces qu'aux autres doigts.

Au début on voit une tuméfaction légère, un cercle rougeâtre ’se montrer au niveau de la racine de l’ongle, peu à peu le gonflement augmente, la peau prend une teinte violacée et finit par s’ulcérer; on voit alors suinter entre la racine de l’ongle et de la peau une suppuration abondante, Jjaunâtre ou grisâtre très fétide ; en même temps l’ongle se ternit, devient jaunâtre et se décolle, et bientôt tombe, soit spontanément, soit sous l'influence de légères tractions.

La matrice de l’ongle, rouge, inégale, entourée d’un bourrelet qui saigne au moindre contact, secrète du pus grisâtre très féiide ; les malades accusent des douleurs très vives ; quelquefois les vaisseaux Ivmphatiques s’enflamment et les ganglions de laine se prennent; des accidens généraux, de Ja fièvre, de linappétence se déclarent.

Au bout de quelque temps l’ongle se trouve remplacé par des lamelles de substance cornée, molles, que l'on voit bientôt s'élever obliquement ou perpendiculairement sur la partie moyenne ou sur les parties latérales de la surface ulcérée, L'irritation causée par la déviation de l’ongle de nouvelle formation, entretient linflammation : on voit l'extrémité unguéale du doigt prendre des dimensions considérables: il ressemble, dit Wardrop, à une épaisse spatule,

Gette affection est généralement grave, d’abord elle est de longue durée, puis elle peut se terminer par la perte de la phalange onguéale.

Les antiphlogistiques ordinaires sont généralement insuffisans pour combattre l’onyxis chronique; on a conseillé les préparations mercurielles, l’iodure de potassium, mais ces agens n'ont de succès que dans les onglades de nature syphilitique.

Dupuytren conseillait l’ablation de la matrice de l’ongle ; il saisissait l'extrémité de l’orteil ou du doigt affecté entre le pouce et lindex de fa main gauche, tandis que de la droite, armée d’un bistouri convexe, il faisait une incision semi-lunaire à concavité antérieure sur la face dor-

sale de l'orteil, à un centimètre environ en arrière du bord libre de la peau qui recouvre la racine de l’ongle, puis relevant le lambeau d’arrière en avant, il détachait avec un bistouri toute la peau qui était en rapport avec l’ongle; cette opération est extrêmement douloureuse. Béciard, après avoir arraché l’ongle ou le divisant dans son milieu, cautérisait fortement avec l’azotate d'argent toute la pulpe mise à nu ; deux ou trois cautérisations suffisent en général pour produire la guérison. Lorsque chez les enfans scrofuleux la phalange est enflammée, ramollie, lorsque l’altération osseuse est profonde, il y a lieu, comme le conseille M. Baflos de faire l’amputation de la phalange.

IT. Ongle incarné.

On donne ce nom à une affection produite par l’irritation que détermine la pression des bords de l’ongle sur les tissus destinés à les supporter. Elle siége presque exclusivement au gros orteil, et dans presque tous les cas sur le côté interne. Boyer a observé l’incarnation au troisième orteil, Breschet à tous les orteils; mais ces faits sont pour ainsi dire exceptionnels. On cite quelques cas dans lesquels on à vu la partie antérieure du gros orteil entamée par l’ongle anormalement recourbé,.

Étiologie ct mécanisme. — Les chirurgiens ont invoqué plusieurs théories pour expliquer le développement de cette maladie; elles se réduisent toutefois à deux principales. Pour les uns, les parties molles sont irritées, puis ulcérées par la pression que l’ongle exerce sur les tissus; pour d’autres, ce sont les tissus qui, refoulés en haut par la marche, par la station prolongée, viennent s'appliquer sur l’ongle et finissent par s’ulcérer. Examinons chacune de ces opinions afin de déterminer par quel mécanisme ces ulcérations peuvent se produire.

« La manière de se couper les ongles en rond, dit Boyer, contribue beaucoup à la production de cette maladie; si on les coupe droit, en travers ou carrément, le bord forme de côté et d'autre avec la partie libre des bords latéraux un angle droit qui s’avance sur la peau et la couvre sans la blesser; si, au contraire, on coupe l’ongle en l’arrondissant comme le font beaucoup de personnes, la pression que la pulpe de l'orteil éprouve dans la station et surtout dans la progression fait remonter la peau en matière de bourrelet, au-dessus des extrémités de la ligne courbe que présente le bord libre de l'ongle, et lorsque celui-ci vient à croître, 1] agit sur la peau qui lui résiste, l’irrite, l’enflamme et l’ulcère. » Il est certain qu'un certain nombre de cas d’ongle incarné ne reconnaissent point d’autre mécanisme que celui qui a été invoqué par Boyer ; mais l'affection dont il est ici question se produira bien plus sûrement, si en se coupant les ongles on a laissé de chaque

ONGLE INCARNÉ. 983 côté une petite portion d’ongle qui ayant échappé à l'instrument tranchant, forme une pointe qui pénètre dans les tissus, les déchire et finit par amener une ulcération. |

Chez les individus dont les ongles sont trop convexes ou mal conformés, la pression exercée par la chaussure peut, en affaiblissant la lame cornée, enfoncer les bords de l’ongle dans les tissus et déterminer l’incarnation ; le même phénomène peut être observé lorsque l’ongle est devenu plus épais et plus dur ; enfin, on a invoqué la direction vicieuse que chez certains individus les ongles prennent en se développant principalement sur les parties latérales.

Pour d’autres chirurgiens l’ongle est entièrement passif, la maladie résulte de la projection en haut des parties molles; dans la station, disent-ils, la pulpe de lorteil s’élargit et forme un petit bourrelet de chaque côté du bord de l’ongle ; dans la progression la pression devient encore plus forte, dans certains momens les orteils supportent tout le poids du corps, alors, si cet état se prolonge pendant un temps trop long, ou se renouvelle a de trop ‘courts intervalles avant que les tissus aient pu reprendre leur position normale, le bourrelet augmente de plus en plus et va se déchirer, s’ulcèrer sur les bords de longle.

Quelle que soit la théorie que l’on invoque, on voit qu’il faut pour que la maladie se produise, qu’il y ait contact immédiat et anormal entre l’ongle et les parties molles ; ainsi donc toute cause capable d'augmenter la courbure de l’ongle, c’est-à-dire d’abaisser ses bords, peut produire l’incarnation. C’est ainsi qu’agissent les chaussures trop étroites qui rétrécissent l’orteil, augmentent la courbure de l’ongle et appliquent les parties molles sur les bords; l’action sera encore plus efficace si les chaussures sont trop courtes, parce que l’empeigne presse en même temps sur la face dorsale de l’ongle et lapplique plus fortement sur les tissus; enfin, on à pensé que les chaussures trop larges pouvaient être cause de cette affection en favorisant la déviation de l’ongle qui n’est plus soutenu latéralement et est pressé seulement sur sa partie antérieure.

S'ymptomatologie. — Lorsque les tissus sont simplement irrités les malades accusent un peu de douleur, pendant la marche seulement, mais ces accidens ne tardent pas à disparaître par le repos. Si les bords de l’orteil restent exposés aux mêmes causes d’irritation, la peau ne tarde pas à s’ulcérer, elle se gonfle et sécrète une plus ou moins grande quantité de pus séreux; à cette période la maladie peut encore céder, lorsque le malade prend du repos et qu’il a soin de couper la portion d’ongle qui irrite les tissus; mais au bout d’un certain temps, lorsque continuant à s’accroître, l’ulcération devient plus profonde, ses bords sont durs, calleux, la douleur est beaucoup plus vive, surtout

pendant la marche, et elle est même assez intense pour provoquer une réaction générale très marquée : on constate de la fièvre, de l'insomnie, etc.; on a même vu les vaisseaux lymphatiques se prendre et l’inflammation se propager jusqu'aux ganglions de l’aine. Plus tard la suppuration devient plus abondante et fétide, l’épiderme se déchire, le derme se couvre de fongosités rougeâtres très douloureuses, au fond desquelles l’ongle paraît comme enfoncé: enfin, dans des cas plus graves encore, la maladie se propage jusqu’à l'os et détermine la carie et la nécrose de la phalange.

Pronostic. — Cette affection est sérieuse ; elle peut se prolonger pendant fort longtemps et déterminer des accidens graves ; dans quelques circonstances, elle ne disparaît qu'au moyen d’une opération douloureuse,

i Traitement, — Un grand nombre de procédés ont été imaginés pour combattre cette maladie; loin de nous le dessein de tous les décrire et même de les mentionner, nous nous contenterons de signaler seulement les plus importans, Quoi qu’il en soit, ils peuvent se ranger dans trois méthodes principales : |

1° Soulever la lame cornée et empêcher ses bords d’irriter les parties molles ;

2° Détruire l’ongle en totalité ou du moins en partie:

3° Détruire les fongosités et les parties molles qui dans la marche viennent appuyer sur les bords de l’ongle. ss fa. Redressement de l’ongle. — Cette méthode compte plusieurs procédés : dans les uns, on se contente d’interposer un corps étranger entre l'ongle et les parties molles; dans les autres, on détruit l’ongle à sa partie moyenne, afin d'en diminuer la largeur, c’est à cette dernière qu’appartiennent les procédés de Dionis qui raclait le milieu de longle avec un grattoir, le divisait ainsi en deux parties qu’il poussait l’une contre l’autre. Afin de rapprocher plus énergiquement les deux moitiés, de Lafaye perce chacune d’elles d’un petit trou, y passe un fil métallique qu'il serre en le tordant comme une ligature.

Desault prenait une petite lame de fer-blanc très mince, longue de quatre centimètres et d’un centimètre de large, et introduisait son extrémité légèrement recourbée entre l’ongle et les parties molles protégées par un linge fin enduit de cérat, etla maintient dans cette position à l’aide d’une bande roulée autour du gros orteil.

M. Labarraque a conseillé un petit appareil assez simple et très ingénieux. La plaque de fer-blanc est terminée, à une de ses extrémités, par un crochet étroit et offre à trois lignes en dehors et sur ses bords, de petites échancrures destinées à arrêter un fil ciré, à l’aide duquel on fixe l'extrémité d’une bandelette de diachylon de la largeur de la

ONGLE INCARNÉ. 985 lame de fer-blanc et de la longueur que l’on juge nécessaire. 11 engage le crochet et le fait glisser aussi profondément que possible entre l'ongle etles chairs, il attire alors la bandelette de diachylon, en Pappliquant sur le côté opposé de l’orteil dont on lui fait faire le tour, et en la passant sur l'extrémité de la plaque de fer-blanc, il fait ainsi basculer cette dernière de haut en bas et relève le bord incarné de longle autant qu'il est nécessaire ; quelques circulaires de bande suffisent pour maintenir ce petit appareil. Celui-ci est renouvelé tous les quatre ou cinq jours, au bout de quinze jours la guérison est complète.

Mais il ne suffit pas d’avoir redressé l’ongle, il faut encore faire disparaître l’ulcération. Lorsque la maladie est légère et peu ancienne, il suffit souvent de glisser quelques brins de charpie entre les chairs et le bord de l’ongie ; mais s’il existe des fongosités, celles-ci devront être réprimées avec de l’alun en poudre, du nitrate d’argent ou de la potasse caustique. Les fongosités qui avoisinent la racine de l’ongle seront touchées avec le nitrate acide de mercure.

b. Ablation de l’ongle. — Les procédés qui consistent dans l’ablation de la partie ou de la totalité de l’ongle sont plus douloureux; cette opération est furt redoutée des malades; aussi a-t-on cherché à la simplifier et surtout à rendre insensibie les parties sur lesquelles on opère,

Dans les cas les plus simples, il suffit de n’enlever qu’une portion de l'ongle; on coupe, avec un fort bistouri ou avec des ciseaux, et dans toute l’étendue de la partie malade, la portion du bord de l’ongle en contact avec les fongosités, ct on l’arrache. Dans quelques cas, on se contente d'enlever une largeur de 4 à 5 millimètres. Il faut se rappeler que l'ongle repoussera dans toute la largeur et que la maladie se reproduira au bout d’un certain temps. Quelquefois après la disparition des fongosités, la cicatrice est assez solide pour qu’il n’y ait pas de récidive; mais le plus souvent l’ulcération se reproduit. C’est alors que Dupuytren arrachait l’ongle en totalité ; pour cela, il divisait la lame cornée par le milieu, puis, avec de fortes pinces, arrachait successivement et brusquement les deux moitiés de l’ongle, Lorsque la maladie était trop ancienne, il faisait précéder l’opération d’une incision en demilune à convexité postérieure. Cette opération avait pour but de découvrir Ja racine de l’ongle d’arrière en avant et de détruire complétement la matrice.

La destruction de l'ongle par des caustiques est complétement abandonnée.

L’ablation d’une partie ou de la totalité de l’ongle est un excellent moyen de faire disparaître l'affection dont il est ici question ; mais ce procédé rencontrait de la part des malades une résistance que rien ne pouvait vaincre, tant ils redoutaient les douleurs de l’arrachement. Le moyen

qui a le mieux réussi pour rendre la partie insensible, consiste à appliquer sur l’orteil un mélange de deux parties de sel marin et de trois parties de glace ; on obtient ainsi une réfrigération puissante qui permet de faire l’avulsion de l’ongle sans que les malades ressentent la moindre douleur. s

c. Ablation des parties molles. — Les opérations destinées à combattre l’ongle incarné en s'attaquant seulement aux parties molles sont assez variées ; les uns conseillent de détruire les fongosités avec les caustiques, les autres les enlèvent avec le bistouri. Mais ces moyens sont insuflisans lorsque le bord de l’ongle continue à presser sur les tissus.

Partant de ce principe, que la maladie que nous décrivons ici est déterminée par la projection en haut de la pulpe du gros orteil, Gerdy conseille d'enlever toutes les parties molles qui viennent faire saillie latéralement ; il va plus loin, il excise la moitié de la pulpe du gros orteil du côté où l’ulcération s’est déclarée. Pour pratiquer cette 0pération, il prend un fort bistouri, l’enfonce obliquement sur les parties latérales de l’orteil, au niveau de la racine de l’ongle, et coupe, en raclant l'os, tous les tissus d’arrière en avant; il en résulte une plaie en biseau dont le bord antérieur, plus saillant, correspond au bord de l'ongle qui lui-même à été coupé et le bord postérieur à la partie moyenne de la face plantaire du gros orteil.

Ce procédé à été suivi de succès ; ilest douloureux et il nécessite l’emploi de lanesthésie locale. On peut lui reprocher encore de nécessiter beaucoup de temps pour la cicatrisation complète de la plaie.