MAL PERFORANT DU PIÉD

S V.— Mal perforant du pied,

. La description de cette singulière affection est de date récente; elle se trouvait à peine indiquée par les auteurs, lorsqu’en 1852 M. Vésigné (d’Abbeville) publia, sous le nom de Wal plantaire perforant, quatre observations de la maladie qui nous occupe; mais le travail le plus complet que nous possédioïs sur ce sujet est une thèse, très bien faite, de M. Leplat (1). Ce chirurgien ayant constaté que la maladie se montre en d’autres points que la plante des pieds, a modifié Ja dénomination de M. Vésigné et décrit cette affection sous le nom de mal perforant du pied, dénomination que nous acceptons jusqu’à ce que l'on soit mieux renseigné sur la véritable nature de la maladie.

Le mal perforant du pied se rencontre principalement à la plante du pied, au niveau des articulations métatarso-phalangiennes, à la pulpe de l’orteil et au talon. M. Leplat la observé sur la face dorsale: des orteils, au niveau de leur articulation, on l’a vu encore à la partie postérieure et supérieure du talon, l’ulcération avait été suivie de l’exfoliation du tendon d'Achille.

L’épiderme est épaissi, d’un jaune pâle ou d’un blanc mat; quelquefois l’'épanchement d’une certaine quantité de sang entre les lamelles épidermiques qui constituent le durillon lui donne une teinte brune; d’autres fois le derme n’a subi aucune modification ; plus souvent, comprimé entre les os et la couche épidermique, il est comme condensé; il a paru dans quelques circonstances plus vasculaire qu'à l’état normal. Entre l’épiderme et le derme, il n’est pas rare de rencontrer une petite cavité remplie de liquide séro-sanguinolent. Si l’on enlève une portion du durillon, on constate l'existence de cette petite cavité et on voit bientôt s'élever de la surface du derme une espèce de papille rougeâtre, fongueuse, qui vient faire saillie à travers l'ouverture faite par l’instrument à la couche épidermique; si on introduit un stylet par cette petite ouverture, on constate que le durillon est décollé dans une étendue plus ou moins considérable. Lorsque le durillon a été enlevé en totalité, on trouve cette surface ulcérée, parfaitement décrite par Marjolin (1), sousle nom d’ulcère verruqueux. « ..... Leur surface est formée par un grand nombre de villosités coniques, d’une texture dense, serrée, rapprochées les unes des-autres, représentant en quelque sorte un velours de laine grossier, ces végétations paraissent naître du derme ; l'épiderme qui entoure le derme est épaissi, calleux et même corné, quelquefois divisé par des fissures profondes ; ces ulcères, que j'ai vus deux fois à la plante du pied, une fois à la jambe, une fois à laine, laissent suinter

(1) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t, XXX, p. 25. Paris, 1846,

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en petite quantité un liquide visqueux, presque incolore, fétide, qui, en se desséchant, forme une couche épaisse, dure, grisâtre, très adhérente. [ls sont peu douloureux et même indolens, susceptibles de prendre une grande étendue en largeur. » Ces ulcérations ont peu de tendance à la cicatrisation, au'contraire elles ont une grande propension à s'étendre cn profondeur. Il est à remarquer que dans les points où se forme cette espèce de durillon se trouvent les bourses séreuses sous-cutanées sur lesquelles nous avons déjà appelé l'attention; celles-ci ne tardent pas à être envahics par l'inflammation qui, se propageant de proche en preche, gagne les gaînes tendineuses, les articulations, attaque le périoste et les os. On comprend tous les désordres qui peuvent résulter de cette affection arrivée à ce degré, fusées purulentes, dans les gaînes des tendons, inflammation phlegmoneuse profonde de la plante du pied, inflammation purulente des articulations, carie et nécrose du squelette du pied.

Quelle est la cause de cette affection ? Quel est son mécanisme ? Dire que cette affection est déterminée par la pression du derme entre le durillon et une saillie osseuse semblerait presque naïf si nous n’avions vu chez un malade, dont nous donnerons plus loin l’observation, une affection peut-être identique avec le mal perforant, ou du moins présentant avec lui la plus grande analogie, se développer sans durillon préalable et sous l'influence de la plus légère pression ; mais dans presque tous les cas les choses ne se passent pas ainsi, un durillon se développe chez les individus qui se livrent à des travaux pénibles et le mal perforant finit par se montrer. D'un côté, il faut remarquer que celte affection est peu commune; nous he craignons même pas de dire qu’elle est excessivement rare, si où compare Île nombre d'individus affectés de mal perforant avec ceux qui portent des cors sur la face plantaire du pied ; d’un autre côté, si l’on constate quelquefois chez le même individu plusieurs ulcérations de la même nature, nous nous croyons cn droit d'admettre là une prédisposition individuelle.

Traitement. — Nous savons que, dans Ja plupart des cas, la maladie commence par un durillon, et que c’est cette production épidermique qui modifiera ja structure du derme et déterminera ces ulcères si rebelles. Il est donc indiqué dès le début de faire disparaître le durillon en enlevant avec le bistouri les lamelles dont il se compose ; mais nous savons encore que ces durillons, même ceux qui doivent déterminer l'ulcération dont il est ici question, ne sont pas douloureux ; nous dirons même plus, l'observation à souvent montré une espèce d’anesthésie locale chez les individus affectés de cette singulière maladie: aussi le chirurgien est-il fort rarement consulté dès le début, et d’ailleurs saitil s'il a affaire à un simple cor ou au mwal perforant du pied, Ce n’est

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donc qu’à la seconde période, alors qu’il existe une ulcération, qu'il est appelé à intervenir,

Nous avons dit que les ulcérations avaient peu de tendance à la cicatrisation, etque quand on avait pu obtenir à grand’peine, et quelquefois spontanément, la guérison de l’ulcère, on ne tardait pas à le voir récidiver; aussi a-t-on bientôt abandonné les pansemens avec les sub= stances irritantes, qui sont souvent d’un si puissant secours dans les

ulcères ordinaires; on a donc cautérisé fortement l’alcère avec le nitrate d'argent, avec la potasse caustique; quelquefois, après avoir enlevé avec le bistouri toutes les lamelles épidermiques qui recouvrent lulcère, on a extirpé avec l'instrument tranchant toute la surface ulcérée, puis fait des pansemens avec des pommades excitantes, avec la teinture d’iode.

Telle est la conduite à tenir lorsque la maladie est encore limitée, c'est-à-dire n’a pas dépassé la surface du derme; mais malheureusement, nous le savons, l’inflammation s'empare des gaînes synoviales et des articulations ; il faut alors modifier le traitement et formuler une médication en rapport avec les complications qui seraient survenues.

Nous avons observé, dans notre service, un malade dont l'affection présente la plus grande analogie avec celle que nous venons de décrire.

Au niveau des saillies osseuses du pied, on vit se former une phlyctène. L'épiderme se souleva; sous cet épiderme, il y eut un peu de sérosité purulente. Sous l’épiderme perforé, avec ou sans le secours de la chirurgie, le derme se montra avec une teinte rosée. Pendant quelque temps les choses restèrent dans cet état. Bientôt le derme se perfora à son tour de dehors en dedans, petit à pelit. Une petite fistule s'établit. Cette fistule arriva dans le tissu cellulaire sous-cutané et fournit de la sérosité légèrement purulente. Puis, au bout de quatre, cinq ou six semaines, on arriva avec le stylet sur une portion d’os dénudée, nécrosée. Le séquestre qui s'était formé put être extrait ou se sépara de lui-même. 3

Tels sont les phénomènes qui se sont reproduits d’une manière invariable un grand nombre de fois sur ce malade. Il y a douze ans, formation d’un séquestre à la tête du cinquième métatarsien gauche. M. Ricord enlève ce séquestre. Deux ans après, Blandin enlève un séquestre au niveau de la première phalange da deuxième orteil du pied gauche. Quelque temps après, à l'hôpital Saint-Antoine, nous enlevons un séquestre au niveau de la première phalange du cinquième orteil du pied droit. Onze mois après, nous fimes la même opération pour le quatrième orteil du pied droit.

Quelque temps plus tard, le malade se présente à l’Hôtel-Dieu dans le service de Ph, Boyer; il existait au niveau de la tête du premier mé-

tatarsien du pied gauche une excavation assez profonde, grisâtre. Le chirurgien enlève toute cette portion mise à nu, extirpe toutes les parties molles et cautérise le fond de la plaie avec le fer rouge. Bientôt après, M. Michon enlève le premier orteil du pied gauche. Un peu plus tard, M. Malgaigne fait la désarticulation du premier orteil du pied droit. Quelques mois se sont à peine écoulés que le malade revient à l’hôpital Saint-Louis, offrant plusieurs fistules au niveau des têtes des métatarsiens du pied gauche. M. Malgaigne, pour en finir, enlève d’un seul coup les têtes des cinq métatarsiens. Il fait l’amputation au milieu du métatarse. Trente-cinq jours après, le malade sort de l’hôpital pour yrentrer quelques mois plus tard. Les même accidens se sont reproduits à l'extrémité du moignon. Amputation dite par la méthode Lisfranc.

Toutes ces opérations ont été nécessitées par les mêmes accidens : toujours l’on rencontrait cette série de phénomènes que nous avons signalés en commencant.

Notons en passant, sans nous ï arrêter, que le malade a subi toutes ces opérations sans être soumis à l'usage du chloroforme.

Ces accidens sont encore les mêmes aujourd’hui. A la plante du pied gauche, au niveau du lambeau, nous trouvons une grande surface circulaire dépouillée de son épiderme. Là a existé une phlyctène, qui s’est ouverte et qui a laissé le derme à nu : dans quelques jours, le derme se perforera, une fistule s’établira et l’on trouvera au fond de la fistule un os nécrosé. |

Ce n’est pas tout. Le deuxième et le troisième orteil du pied droit sont voués à la même fin. Il existe un commencement de phlyciène au niveau des saillies osseuses; le malade regarde ces orteils comme perdus, et l’on n’est que trop autorisé, re ce que l’on a observé antérieurement, à partager son avis.

Quel nom donner à cette maladie ? Nous n’en avons point trouvé. Contentons-nous de décrire la série des phénomènes qui se-succèdent chez ce malade.

Mais voici qui devient plus étonnant encore, et qui semble peu fait pour éclaircir ce qu'a d’obscur ce cas singulier : cette maladie est héréditaire. Ce malade a cinq frères; deux sont atteints de la même maladie, et l’un a déjà succombé.

Parmi ces six enfans, le premier, le troisième et le cinquième n’ont rien de semblable; Le deuxième, le quatrième et le sixième sont atteints de cette terrible affection. Le père et la mère, ni aucun des autres parens du malade, n'ont rien présenté de semblable.

Que faire contre de semblables accidens ? Fallait-il continuer à am. puter ? Nous avons pensé, avec raison, qu’une expérience trop complète doit faire adopter une conduite opposée, Après l’amputation, en