IV. — Fongus de la vessie

On désigne sous le noi de fongus de la vessie des tumeurs sessiles ou pédiculées qui se montrent dans la cavité de la vessie. Ges tumeurs ne sont point lisses comme les polypes; souvent elles sont de nature cancérceuse : à ce dernier titre, elles devraient être décrites avec le cancer de Ja vessie; mais en face des difficultés de diagnostic, et nous conformant à l’usage, nous décrirons dans cet article toutes les tumeurs qui sont désignées sous le nom de /ongus.

Anatomie pathologique. Les fongus de la vessie peuvent se montrer sur tous les points de la paroi interne de ce viscère ; toutefois, on les rencontre plus rarement au sommet et à la face antérieure que sur le bas- fond ; le plus souvent on les observe au trigone vésical et au colde la vessie. Quelques-uns naissent de la couche celluleuse qui existe entre la membrane muqueuse et la tunique musculaire : ils sont, dans ce cas, alors recouverts par la membrane muqueuse. D'après Breschet, cette forme appartiendrait aux fongus cancéreux. Les fongus sont généralement pédiculés ; le pédicule est plus ou moins long, plus ou moins étroit. Si l’on examine ces tumeurs à leur début, et si l’on tire sur le pédicule, on soulève la membrane muqueuse qui se trouve entraînée

(1) Traité des maladies des voies urinaires, t. I, p. 97, in-8. Paris, 1830. (2) Warner, Observations de chirurgie, obs. 30, p. 151.

avec la fongosité ; mais à mesure que la tumeur prend de Paccroissement, ses racines s'étendent, se multiplient ; les tissus sous-jacents se confondent, et bientôt le fongus se trouve implanté sur une masse consistante, dont le volume est généralement en rapport avec celui du fongus. M. Civiale a vu des excroissances fongueuses implantées sur des tumeurs vésicales préexistantes.

La surface des fongus est en général rugueuse, inégale, bosselée ; quelques-uns sont aplatis, triangulaires, très rarement ils sont arrondis; d’autres fois ils se présentent sous la forme de petites touffes filamenteuses. fibreuses, flottant dans la vessie. Sur une pièce que M. Civiale a représentée, on voit plusieurs tumeurs fongueuses, que Vidal (de Gassis) compare à des petits choux développés dans la vessie.

Leur volume et leur nombre n’offrent rien de constant; néanmoins il est permis de dire que leur volume est en raison inverse de leur nombre. On en a trouvé en sh tellement considérable chez certains sujets, que la muqueuse s’en trouvait presque entièrement couverte.

D'après M. Civiale, les fongus qui prennent la forme de champignons demeurent mous, surtout à l'extrémité libre ; quelquefois cette mollesse est telle, qu’on a de la peine à savoir s’ils ont été saisis par des iustrumens,

Symptomatologie. — Les symptômes propres aux fongus de la vessie sont extrêmement vagues, car ils sont les mêmes que ceux de toutes les tumeurs développées dans la vessie; aussi, bien que l’on puisse reconnaître manifestement la présence de ces Lumeurs , il est souvent impossible d’en déterminer la nature.

Les fongus situés au voisinage du col de la vessie gênent l’excrétion de l'urine; quelquefois ils provoquent de véritables névralgies du col vésical; d’autres fois ils causent des douleurs très vives, analogues à celles que déterminent les calculs vésicaux ; mais par eux-mêmes ils ne sont pas douloureux. La vessie, irritée par la présence du fongus, sécrète une quantité de mucus souvent abondante, au point de simuler tous les symptômes propres au catarrhe vésical. Enfin lorsque, la tumeur venant à se rompre, les vaisseaux sont déchirés, il y à hématurie;

Dans des cas très rares le fongus engagé dans l’arèthre vient faire saillie au méat. Il est alors facile de reconnaître la nature de la maladie ; cependant il ne faudrait pas porter son diagnostic avant d’avoir examiné avec le plus grand soin, car on pourrait prendre un caillot fibrineux décoloré pour un fongus et réciproquement.

Aucun de ces symptômes n'indique l'existence d’une tumeur dans la vessie; il faut donc recourir au cathétérisme, et à l'examen à laide des instrumens de lithotritie.

Lorsque le fongus est peu développé, la sonde introduite dans la vessie donne la sensation d’un corps mou que l’on peut déplacer, à moins

AFFECTIONS ORGANIQUES DE LA VESSIE. 209 que la production morbide ne soit à large base ; mais il est à peu près impossible, je ne dirai pas de diagnostiquer, mais de soupçonner la nature de cette tumeur qui peut tout aussi bien appartenir à un caïllot, et même à des mucosités vésicales, qu'à un fongus de la vessie. L'exploration, à l’aide de la pince à trois branches, peut fournir des notions un peu moins vagues. Après avoir fait une injection, on ouvre cet instruient dans la vessie, on le ramène à soi comme pour le retirer tout ouvert; on fait exécuter à la pince de petits mouvemens latéraux, et s’il existe au voisinage du col ou sur le col lui-même une production morbide, celle-ci se place dans l’intervalle des branches, fait saillie dans l'instrument où sa présence est constatée à l’aide du stylet. Ce moyen est encore sujet à erreur, car on peut saisir une portion de la membrane muqueuse entre les branches du trilabe. Quand la tumeur est située dans un autre point que le col, on peut en reconnaître l’existence au moyen d’un brise-pierre courbe; les mors sont écartés comme quand on veut saisir un calcul, et le degré d’écartement donnera une idée à peu près exacte de la tumeur, excepté dans les cas où, en raison de sa mollesse, le fougus viendrait à s'écraser sous la pression même légère des deux branches de l'instrument. Lorsque les fongus sont très nombreux et très volumineux, l’eniploi des instrumens ne peut fournir que des indications excessivement vagues, car il devient à peu près impossible de les faire manœuvrer dans la vessie.

Enfin, on a conseillé d'introduire dans la vessie des bougies à empreintes. Nous doutons que ce moyen puisse jamais fournir des renseignemens utiles.

Les fongus de la vessie se présentent souvent comme complications des affections de cet organe. Chez les calculeux les excroissances fongueuses ne sont pas très rares; elles se montrent en général dans les points où ces calculs se placent le plus souvent. Gette complication rend le diagnostic très difficile, car assez souvent l’une ou l’autre de ces affections reste méconnue; c’est ainsi qu'une pierre logée dans le bas-fond de la vessie derrière une tumeur fongueuse peut échapper aux explorations les mieux faites, il est néanmoins possible de la rendre saillante à laide du doigt introduit dans le rectum. Gette complication apporte quelquefois un obstacle sérieux à l'opération, soit que l’on fasse la lithotrilie ou la taille; car, dans le premier cas, le fongus peut être saisi par Pinstrument ct déchiré; dans le second, on à vu des fongus se placer entre les mors des tenettes et empêcher l'extraction dé la pierre.

On s’est demandé si le fongus était déterminé par la présence du calcul, ou si celui-ci préexistait au fongus ; il est difficile de trancher cette question. Cependant, il est permis de supposer que quand le calcul est composé d’acide urique, il a précédé le fongas, et que l'existence d’un

fongus peut favoriser la formation d’un calcul de phosphate calcaire.

Où rencontre quelquefois à la surface de la fongosité de petits graviers incrustés plus ou moins profondément. D’autres fois des fongosités vasculaires pénètrent entre les inégalités des calculs: cette disposition peut faire croire à l’existence de pierres adhérentes au tissu de la vessie.

La présence de fongus dans la vessie est une complication grave de l'affection calculeuse. « La plupart des calculeux, dit Chopart, qui ont subi l'opération de la taille en semblable occurrence sont morts. »

Étiologte. — Les fongus de la vessie sont plus fréquens chez l’homme que chez la femme, chez l'adulte et le vieillard que chez l'enfant; ils sont très communs chez les calculeux ; nous nous sommes déjà entendu sur ce point. On les voit encore survenir à la suite d’une inflammation chronique de la vessie.

Diagnostic. — On à pu voir que le diagnostic des fongus de la vessie était extrêmement obscur ; impossible de les distinguer des polypes vésicaux, car l’irrégularité de la surface des fongus ne donne pas une scnsalion assez nette pour que l’on ‘puisse formuler une opinion.

La sensation que donne le contact de la sonde avec un calcul semble, au premier abord, mettre à l’abri de toute espèce d’erreur; mais le calcul peut être enveloppé par des mucosités, et surtout la consistance du fongus encroûté de dépôts calcaires est quelquefois telle, que l'on peut croire à l'existence d’une pierre dans la vessie : les annales de la science renferment de nombreuses erreurs de diagnostic commises dans des circonstances semblables.

Les tumeurs de la prostate se reconnaîtront à l’aide du toucher rectal, uni à l'introduction d’un instrument dans la vessie, aux signes tirés du moment de l'écoulement de l'urine.

Ce signe exige une attention toute spéciale : quand la rétention est duc à une tuméfaction de la prostate, l’urire coule aussitôt que l’instrument à franchi l'obstacle, c’est-à-dire lorsqu'il est arrivé dans la portion prostatique de l’urèthre; quand, au contraire, la rétention est due à une lumeur mobile de la vessie, qui vient s’appliquer sur le col, Purine ne coulera que quand la sonde sera dans la vessie.

Lorsque les tumeurs sont très petites et très nombreuses, on peut les confondre avec les colonnes charnues de Ja vessie ; il n° y à que les symptômes locaux et généraux qui puissent mettre sur la voie, ct on sait que rarement ils fournissent des données certaines.

Pronostic. — Les fongus de la vessie doivent être considérés comme graves. Non-seulement ils compliquent d’une manière fâcheuse des affections de la vessie déjà sérieuses par elles-mêmes, comme les calculs, le catarrhe vésical, etc., mais encore ils provoquent par leur

présence des troubles fonctionnels importans, ils gênent l’excrétion, ils peuvent par leur développement remplir plus ou moins complétement la vessie et donner lieu à des accidens semblables à ceux que nous avons constatés dans l’hypertrophie de cet organe, avec diminution de sa capacité; enfin, en s’ulcérant, ils provoquent parfois des hématuries extrêmement abondantes qui peuvent compromettre les jours des malades.

Traitement. — Le traitement des fongus de la vessie est palliatif ou curatif.

Le traitement palliatif consiste dans les précautions capables d’entretenir le libre cours de l'urine, dans les médications propres à calmer la douleur ou à combattre les complications qui pourraient survenir, et dans des soins hygiéniques propres à prévenir linflammation de la vessie. C’est le seul traitement que conseillaient Chopart, Desault, Boyer. Il m’existe en effet aucun traitement interne qui puisse, nous ne dirons pas faire disparaître les fongus, mais empêcher leur accroissement, prévenir la dilatation des vaisseaux ou leur ulcération. Chopart conseille dans le cas où le col de la vessie serait complétement obstrué par un fongus, de le traverser avec une sonde à dard. Cette méthode nous semble des plus dangereuses, non-seulement à cause de l'incertitude du diagnostic, mais à cause des fausses routes qui peuvent être le résultat de semblables manœuvres.

Traitement curatif, — Déja Nicod avait extrait par fragmens des polypes de la vessie, à l’aide d’une sonde métallique et avait au moyen de la cautérisation pédicule achevé de les détruire ; cette méthode était insuffisante pour faire disparaître les tumeurs trop résistantes, les fongus ; mais les instrumens de Hithotritie ont bientôt permis d'attaquer directement ces derniers et d'en faire le broiement ou lextraction. Sur un malade qui portait une tumeur de ce genre, M. Civiale (4) fit pénétrer le fongus entre les branches du litholabe : l'instrument fut serré et la tumeur broyée. Cette opération ne détermina pas de douleur, il y eut un léger écoulement de sang, et dans la journée la tumeur frappée de mort sortit avec l’urine. Mais il existait une autre tumeur de même nature : celle-ci fut saisie de la même manière, elle resta entre les mors de linstrument, qui la ramena au dehors. Les fonctions de la vessie se régularisèrent; il resta un peu de paresse qui fut combattue avec les injections d’eau froide. |

Chez la femme, il est quelquefois possible d'arriver jusqu’au fongus en dilatant l'urèthre et le col de la vessie. Kous avons rapporté plus

(1) Civiale, Trailé des maladies des organes génito urinaires. Paris, 1851, t, III, p. 174.

haut le fait de Warner, qui put ainsi Her un polype de la vessie : dans: le cas de fongus, on ferait une opération analogue.

Les opérations que nous venons d'indiquer s'appliquent aux fongus : proprement dits ; il est bien entendu que s’il s'agissait de tumeurs cancéreuses, de semblables tentatives ne feraient que hâter les progrès du mal.