VI. — Cancer de la vessie

Le cancer de la vessie n’est pas très rare; nous dirons même plus, il a été regardé par quelques auteurs comme assez commun. Si on compulse les annales de la science, on trouve un assez grand nombre d'observations de cancer de la vessie, et on voit que ces faits peuvent être rangés en deux catégories distinctes : dans l’une, le cancer de la vessie est primitif, c’est-à-dire s’est développé indépendamment du cancer d'un organe voisin ; davs l’autre, le cancer s’est montré d’abord à Putérus, à l'intestin, et s’est propagé à la vessie par continuité de tissus.

(1) Archives générales de médecine, 1829, 1" série, t. XX, p. 325.

Ces deux ordres de faits ont été étudiés avec soin par M. Lacaze-Doré, qui a publié sur ce sujet un travail qui sera lu avec fruit (1).

Nous nous occuperons surtout dans cet article du cancer primitif,

puis nous dirons quelques mots du cancer secondaire ou par extension.

À. Cancer primitif de la vessie.

Le cancer primitif de la vessie, nié par quelques auteurs, considéré comme très rare par d’autres, est peut-être plus fréquent qu’on ne le croit généralement. Nous avons vu, en effet, en décrivant les fongus de Ja vessie, que cette affection était souvent méconnue, même lorsque l'on avait fait les recherches les plus attentives; nous avons vu également qu'un certain nombre d'auteurs donnaient à ces fongus la propriété de devenir quelquefois carcinomateux : il nous est donc permis de supposer que l’on à confondu, sous l'expression générique de fongus, des tumeurs de nature différente, et qu’il en est un certain nombre qui appartiennent à la classe des cancers. De plus, tout porte à croire que certains cancers de la vessie ne présentent pas à leur début et même jusqu'à une période assez avancée de symptômes qui leur soient propres; ils passent alors inaperçus. |

Anatomie pathologique. — Toutes les formes de cancer ont été observées dans la vessie; mais la plus fréquente est la forme encéphaloïde.

Le cancer encéphaloïde de la vessie se présente sous l'aspect de champignons mamelonnés plus ou moins volumineux, faisant saillie dans la cavité de l'organe, plus rarement à l'extérieur; leur couleur est d’un brun foncé ; ils sont friables, quelquefois ramollis à leur surface: leur base, plus dure que la partie saillante, est en général assez large. Nous n'insisterons pas sur la constitution anatomique de ces tumeurs, qui se présentent avec tous les caractères des cancers encéphaloïdes développés dans d’autres régions.

Le cancer squirrheux est, on le sait, beaucoup plus dur que le précédent ; il produit le plus souvent l’épaississement des parois de la vessie, Tandis que le cancer encéphaloïde forme des tumeurs saillantes dans la vessie, on voit le squirrhe conserver une certaine tendance à envahir l'organe tout entier : on trouve alors de larges plaques lardacées présentant un aspect caractéristique, La dureté de la tumeur a pu quelquefois en imposer au chirurgien qui a cru à l'existence d’un calcul. Dans un cas observé par Berthelot, la tumeur était recouverte d’une couche d’acide urique.

On possède quelques rares exemples de cancers colloïdes.

(1) Lacaze-Doré, Recherches sur le cancer de la vessie, thèse, Paris, 1852, n° 130.

Dans toutes ces formes, la vessie est en sénéral dilatée, la dilatation est le plus souvent en rapport avec le développement de la tumeur ; dans certains cas, le cancer est tellement volumineux qu’elle remplit toute la cavité de Ja vessie.

Le cancer paraît se développer le plus souvent sur le bas-fond de la vessie et sur sa face postérieure; viendraient ensuite par ordre de fréquence le trigone vésical, puis la face antérieure, ct enfin le col de la vessie ; il débute dans le tissu cellulaire sous-muqueux ou sousséreux,

Quelquefois les tumeurs cancéreuses envahissent les orifices des uretères; alors ces organes sont obstrués, l'urine s’y accumule, et l’on observe des dilatations considérables, On a vu ces canaux, et les reins eux-mêmes, envahis consécutivement par Île cancer.

Symptomatologie. — Au début, la maladie ne présente aucun symptôme qui puisse la faire soupçonner; elle est à l'état latent; puis on voit survenir une bématurie plus ou moins abondante, mais qui ne cause au malade aucune douleur ; on observe bientôt de la difficulté d’uriner, la contraction des parois de la vessie se faisant d’une manière fort imparfaite, des douleurs à l'hypogastre ; si l’on palpe la région hypogastrique, on sent quelquefois une tumeur profonde plus ou moins volumineuse, Dans quelques cas, la tumeur vient s'appliquer sur le col de la vessie et détermine une rétention complète d'urine. ?

A une période plus avancée, lorsque le cancer est ramolli, on voit survenir des symptômes plus tranchés. Les hématuries sont plus fréquentes, les douleurs plus vives, deviennent lancinantes, les malades ressentent des douleurs continues dans les testicules ; de petits lambeaux de la tumeur cancéreuse tombent dans la vessie et sont expulsés avec Purine par l’urêthre. Si, en raison de leur volume, ils ne peuvent être facilement chassés au dehors, ils viennent s’appliquer sur le col de ja vessie, déterminent une suspension brusque du jet, et occasionnent momentanément la rétention d'urine, qui cesse aussitôt que ce fragment est déplacé. ;

L'urine, claire au début, ne tarde pas à changer de couleur ; elle est mélangée à une quantité variable de sang, quelquefois même elle est boueuse ; elle contracte une odeur extrêmement fétide, que Brodie a désignée sous le nom de cadavéreuse.

Pendant ce temps, les accidens généraux, nuls au début, se prononcent chaque jour davantage : le malade est affaibli par des hémorrhagies successives, par les douleurs et les troubles de la miction, puis bientôt surviennent tous les désordres qui appartiennent à la cachexie cancéreuse, amaigrissement rapide, teinte jaune de la peau, etc.

Les accidens peuvent aller ainsi en s’aggravant jusqu'à la mort des

AFFECTIONS ORGANIQUES DE LA VESSIE. 305 malades ; mais quelquefois le cancer, envahissant les tissus de proche en proche, atteint le péritoine, la membrane séreuse se perlore et le malade succombe rapidement à un épanchement abdominal. Dans quelques cas, la péritonite se montre sans perforation, mais la terminaison n'en est ni moins grave ni moins rapide.

Étiologie. — Elle est fort obscure, comme celle de toutes les affections cancéreuses. On a remarqué que le cancer de la vessie était plus commun chez les vieillards que chez les adultes et les enfans. L'existence d'un cancer a souvent coïncidé avec la présence d’un calcul : on peut se demander, dans ces cas, si c’est le calcul qui a provoqué le développement du cancer, ou si le cancer, par l'obstacle apporté au cours de l’urine, a déterminé la formation d’un calcul ; si le calcul est de phosphate triple , cette dernière hypothèse ne laisse pas de doute.

Diagnostic. — Le diagnostic du cancer de la vessie est extrêinement difficile, car il n’est aucun symptôme particulier, propre à cette affection. L'hématurie, l'odeur spéciale des urines, les débris de matière en putrilage expulsés par l'urêtre, les douleurs lancinantes dans le bas-fond de la vessie, ont bien une certaine valeur ; et quand cet ensemble de symptômes vient à se montrer, on peut presque à coup sûr diagnostiquer un cancer de la vessie; mais chacun de ces symptômes peut induire en erreur. Le cathétérisme ne fournira pas non plus de notions plus précises; il indiquera bien l'existence d’une tumeur de la vessie, mais n'en fera pas connaître la nature.

Le cancer de la vessie peut être confondu avec un calcul. Nous nous sommes déjà arrêté sur ce point ; mais dans limmense majorité des cas, on pourra s’éclairer des antécédens du malade et de sa constitution générale : d’ailleurs, jamais, dans l'affection calculeuse, on ne voit sortir des débris organiques par l'urètre.

Le diagnostic du cancer de la vessie et de fa prostate est beaucoup plus difficile. Il faut se rappeler que le cancer de la prostate est extrémement rare, ét qu’on ne peut constater de tumeur dans le bas-ventre en palpant la région hypogastrique,

l'est surtout avec les tumeurs de la vessie que noüs avons désignées sous le nom de fongus, de polypes, qu'il importerait d'établir le diagnostic; mais il faut avouer que le diagnostic des diverses tumeurs est presque impossible : d’ailleurs, ne sait-on pas qu'il est un certain nombre de tumeurs dites /ongueuses, qui ne sont autre chose que de véritables cancers.

Pronostic, — Xl est excessivement grave : celte affection se termine fatalement par la mort, Celle-ci arrive quelquefois six mois après le début de la maladie; d’autres fois la vie peut se prolenger davantage : M. Lebert lui assigne une moyenne de 12 mois et demi,

Traitement. —- Le traitement du cancer de la vessie est seulement palliatif. En effet, pour procurer une guérison, même temporaire, il faudrait extirper la masse cancéreuse ; mais qui oserait appliquer dans Ja vessie une des méthodes conseillées contre les tumeurs cancéreuses ? Bien plus, quand bien même une opération serait praticable, qui oserait s'aventurer dans des tentatives de ce genre, alors qu’il est impossible de savoir queile est l'étendue de la maladie ? |

Le rôle du chirurgien est donc extrêmement limité. L'opium sera administré afin de calmer les douleurs. S'il survenait de la rétention d'urine, on pratiquerait le cathétérisme, ais en usant de grandes précautions, afin de ne pas déchirer la masse cancéreuse avec le bec de la sonde. Si les hémorrhagies étaient abondantes, on administrerait des astringens à l’intérieur ; on ferait quelques injections d’eau froide dans la vessie,

B. Cancers consécufifs.

: Nous désignerons sous ce nom les cancers de Ïa vessie qui sont déterminés par la propagation du cancer d’un organe voisin au réservoir de l'urine. Nous n’avons rien à dire sur cette espèce de cancer, qui n’est qu’une conséquence d’affections qui sont étudiées dans d’autres parties de cet ouvrage. |

Contrairement au cancer primitif, le cancer par propagation est plus commun chez la femme que chez l'homme; car les cancers de l’utérus et du vagin sont bien plus fréquens que ceux du rectum et de la prostate.

ARTICLE IX

Les affections de la prostate ne sont bien connues que depuis un petit nombre d'années seulement. Les chirurgiens du siècle dernier et du commencement de celui-ci n’en parlent que d’une manière incidente, à propos des rétentions d'urine. Le premier travail important que l'on ait publié sur ce sujet est le traité d'Everard Home (1). Cet ouvrage, qui a eu plusieurs éditions et a été traduit en français par L. Marchand, à été accueilli avec faveur : il laisse cependant beaucoup à désirer; mais d’autres travaux sont venus bientôt compléter l’histoire des maladies de cetie glande. Parmi les plus importans, nous signalerons : 1° les Jeçons d’Amussat sur les rétentions d’urine et les maladies de la prostate, 1832; 9° les recherches de M. Mercier (2); 3° celles de M. Le Roy (d’Étiolles) ;

(1) Home (sir Everard), Practical observations on lhe treatment of the diseases of the prostate gland, Londres. Traduction française, 1 vol. in-S, 1820. (2, Archives générales de médecine, 1839, 3° sér., L. V, p. 209.

VICES DE CONFORMATION DE LA PROSTATE, 807 h° le mémoire de Vidal (de Cassis) (4); 5° l'article de M. Velpeau (2);

; 6° un grand nombre de thèses inaugurales, parmi lesquelles nous remarquons celle de M. Gellie, faite d’après les leçons de M. Philipps et qui résume les opinions de ce savant praticien (3); enfin la thèse de concours pour l'agrégation de M. Béraud (4) : ce dernier travail expose parfaitement l'état de la science sur ce sujet ; il sera consulté avec fruit. |

Nous étudierons dans cet article : 1° les vices de conformation, 2 les affections traumatiques, 3° les affections inflammatoires, h° lAyper-

troplue, 5° les calculs, 6° les kystes, T° les rubercules, 8 le cancer. . $ Er. — Vices de conformation de la prostate,

Les vices de conformation de la prostate ne présentent qu’un intérêt bien faible, pour ne pas dire nul, au point de vue chirurgical; aussi passerons-nous très rapidement sur ces altérations qui, dans la plupart des cas, ne sont révélées que par l’autopsie. Contentons-nous donc de signaler :

1° L'absence de la prostate, qu’il n’est pas très rare de rencontrer chez les sujets affectés d’exstrophie de la vessie, et que l’on peut observer néanmoins chez quelques individus dont l'appareil urinaire est bien conformé.

2° L'existence de prostate double, circonstance paraissant tenir à un arrêt de développement qui s’est opposé à la réunion des deux portions latérales de la prostate.

3° L'énversion de la prostate, disposition excessivement rare, dans laquelle le canal de l’urètre se trouve tout entier au-dessous de la prostate, et qui a été regardée par certains auteurs, et en particulier par M. Cruveilhier (5), comme déterminée par l’atrophie d’une portion de la glande.

(1) Annales de la chirurgie française, 1841, t. IL, p. 31 et 206.

(2) Dictionnaire de médecine en 30 vol., art, PROSTATE, 1. XXVI, p. 129.

(3) Gellie, De l'hypertrophie de la prostate et de son influence sur la production de quelques états morbides de la vessie chez le vieillard, thèse. Paris, 1854, ne 149. |

(4) Béraud, Des maladies de la prostate, thèse de concours pour l’agrégation, 4857. :

(3) Cruveilhier, Traité d'analomie pathologique générale, t. HE, p. 48.

$ II. — Lésions traumatiques de la prostate.

Nous décrirons : 4° les plates, 2° les contusions, 3° les perforations ou fausses routes.

Elles sont produites par des instrumens contondans, piquans, tranchans. |

La prostate est atteinte tantôt de dehors en dedans, tantôt de dedans en dehors.

Dans le premier cas, les agens vulnérans pénètrent par le périnée, par le rectum, par la région hypogastrique. Dans quelques cas, la blessure est le résultat d’une chute ou d’un coup. M. Dugas (1) a vu une plaie avec déchirure de la prostate chez un homme qui était tombé d’un arbre sur la pointe d’un échalas. M. Velpeau a observé un individu qui s'était blessé la prostate en s’asseyant sur la pointe d’un tranchet de cordonnier. On possède quelques exemples de lésion de la prostate par les projectiles lancés par la poudre à canon.

Les blessures par la région hypogastrique sont extrêmement rares, Nous n’en connaissons que deux cas observés, l’un par M. Monod, l'autre par M. Cazenave, de Bordeaux. Chez ces deux malades, c’est en pratiquant la ponction de la vessie par l’hypogastre que l’on avait fait pénétrer le trocart dans le tissu de la prostate.

Les blessures faites de dedans en dehors sont plus rares que les précédentes. Citons les incisions pratiquées à la prostate dans un but thérapeutique, les déchirures par des fragmens de calcul ou par le bec de la sonde, Cette dernière espèce de lésion sera décrite plus loin d’une manière spéciale,

Anatomie pathologique. — On comprend, après l’énumération de ces causes si diverses, que les solutions de continuité de la prostate se présentent sous des aspects très différens : tantôt la plaie est nette, régulière; tantôt elle est déchiquetée, compliquée de la contusion du tissu de la glande. Les unes traversent l'organe de part en part, les autres n’intéressent qu’une partie de son épaisseur, quelquefois même on trouve des parties de la glande complétement détachées.

Quelles que soient la nature et l'étendue de la solution de continuité, les bords de la plaie s’écartent fort peu, et même restent en contact; la disposition des plans fibreux autour de la glande, la structure de l’organe lui-même, expliquent facilement ce phénomène.

(4) Dugas, Fragments pour servir à l'histoire des maladies de la glande prostate. Thèse inaugurale. Montpellier, 1832,

Les signes propres aux plaies de la prostate sont l'écoulement de sang, de sperme ou d'urine, par la solution de continuité des tégumens:; mais tous ces signes peuvent parfaitement appartenir à une lésion de la portion membraneuse de l’urètre : aussi le chirurgien ne pourra diagnostiquer avec certitude une lésion de cette nature que quandil pourra introduire le doigt dans la plaie et en toucher les lèvres.

Dans les plaies simples par instrument tranchant, les choses marchent avec la plus grande simplicité : les blessés souffrent peu, les surfaces se gonflent, se rapprochent, se mettent en contact, et l'urine ne peut plus s'échapper à travers la solution de continuité. Ce rapprochement n’est pas rare à la suite de la taille. Vidal rapporte que, dans un cas de taille bilatérale faite par Béclard , l'urine passait par l’urêtre, moins de trois heures après l'opération.

Quand la plaie est contuse ou avec perte de substance, on observe quelquefois des douleurs très violentes, la suppuration se prolonge, il s'établit une fistule urinaire.

Les plaies de Ïa prostate sont souvent compliquées d’accidens fort graves : c’est ainsi qu’on observe lhémorrhagie, la phlébite, l’oblitération des conduits éjaculateurs, l'inflammation et la suppuration de la prostate.

Les hémorrhagies ne sont pas rares; elles s'arrêtent ordinairement sans le secours de l’art. M. Phillips à observé trois fois des hémorrhagies très abondantes à la suite d'opérations pratiquées sur la prostate.

La phlébite est très fréquente à la suite des plaies de la prostate ; c’est elle qui rend chez les vieillards l’opération de la taille si désastreuse. M. Phillips a remarqué que les plaies de la région sus-montanale de la prostate exposaient davantage à la phlébite.

L'oblitération des canaux éjaculateurs est quelquefois la conséquence de ces plaies. On comprend toute la gravité de cet accident chez un jeune homme ou un adulte,

IT. — Contusions de la prostate.

Cette lésion est excessivement rare ; c'est M. Velpeau qui le premier paraît l'avoir signalée à l'attention des praticiens, en montrant dans la prostate une grande quantité de grumeaux sanguins.

On conçoit qu’un coup très violent ou une chute d’un lieu élevé sur le périnée puisse produire la contusion de la prostate. On a pensé que l'équitation longtemps continuée pouvait amencr une semblable lésion. L'introduction dans Purètre d’une sonde ou d’un instrument trop volumineux, la pression exercée dans la lithotomie par un calcul relativement trop volumineux eu égard à l'incision faite à la prostate, peuvent également déterminer la contusion de cet organe.

Nous ne connaissons pas de symptômes qui soient propres à cette affection ; nous ne pouvons rien dire sur sa marche et ses terminaisons. M. Velpeau est porté à croire que ces petits foyers sanguins pourraient bien être le point de départ de certaines tumeurs de la prostate. Cette hypothèse reste encore à vérifier. |

Le repos, les antiphlogistiques locaux, sangsues, ventouses au périnée, bains de siége, sont les moyens qu’il faudrait diriger contre les contusions de la prostate.

IX, -— Perforations de la prostate.

Nous décrirons dans ce paragraphe les perforations déterminées par la sonde introduite dans l’urètre. Dans certains cas de rétention complète d'urine, on traverse quelquefois la prostate avec le cathéter, afin d'ouvrir une nouvelle voie à l'urine; dans d’autres, la lésion de la glande est accidentelle. L'hypettrophie et le ramollissement de la prostate prédisposent à ce genre d’accident,

Les perforations de la prostate sont, dit Vidal (1), incomplètes, complètes, uniques, multiples; elles font communiquer l’urètre avec le rectum ou avec la vessie, mais dans ce dernier cas, par une ouverture autre que celle qui aboutit au col vésical. Elles ont lieu dans tous les sens, en haut, en bas, sur les côtés; les plus fréquentes sont dans ce dernier sens, les plus rares sont en haut.

Dans les perforations incomplètes, tantôt on observe une simple éraillure, tantôt une gouttière à la superficie de la glande, tantôt enfin il existe un canal creusé dans l’épaisseur de son tissu.

Dans les perforations complètes, toute l'épaisseur de l'organe est traversée dans un de ses diamètres, Parfois lurètre communique en arrière avec le rectum, avec le tissu cellulaire du bassin ; d’autres fois l'instrument pénètre dans la vessie par un canal collatéral.

Les fausses routes multiples sont assez fréquentes. On les voit souvent chez les vieillards qui se sondént eux-mêmes. M. Desprès possède une pièce très belle montrant plusieurs fausses routes sur la prostate d’un vieillard qui avait une hypertrophie de cette glande. La partie antérieure de la prostate est comme criblée de fausses routes ; il y en a au moins douze, soit complètes, soit incomplètes. M, Béraud à figuré cette pièce dans sa thèse (2).

Symptomatologie. — Quand la perforation est incomplète, si l’on introduit une sonde ou une bougie, elle s'engage presque fatalement dans

(1) Traité de pathol, eœt., t. IV, 4° édit., p. 626. (2) Béraud, Thèse citée, p. 18, fig, 4, pl. I"°.

INFLAMMATION DE "LA PROSTATE. 811 cette voie artificielle, et l’on ne peut arriver dans la vessie ; on est arrêlé par un obstacle. Quelquefois on voit sortir par la sonde une certaine quantité de sang. Ces signes appartiennent bien à une fausse route de la prostate ; mais ils peuvent être produits : l'obstacle par une valvule du col vésical ou une tumeur de la prostate, etc., l'écoulement sanguin par une déchirure de lurètre, ete. Il n’y aurait donc, comme moyen de porter un diagnostic exact, que le toucher rectal. Si la sonde n’était séparée da doigt que par une faible épaisseur de tissu, on serait en droit d'admettre une fausse route à travers la prostate.

Pronostic. — Il est subordonné à l'étendue et à la direction de la lésion. La perforation est-elle incomplète? le tissu de la prostate se gonfle, empêche l'infiltration urineuse, et quelquefois même la fausse route disparaît, mais souvent il reste un diverticulum dans lequel s’amasse l'urine et où se forment des calculs. La perforation est-elle complète? si l'ouverture se trouve dans la vessie, l'urine passe par ce nouveau canal. Cette propriété de la prostate de laisser impunément passer l'urine à été mise à profit et a fait imaginer la ponction de la vessie à travers la prostate, Lorsque, au contraire, la perforation fait communiquer l’urètre avec le tissu cellulaire du bassin, on observe une infiltration urineuse des plus graves.

Traitement. — Lorsqu'il existe une fausse route, on placera dans l’urètre une sonde à demeure, afin de faire évacuer Furine par le canal normal et d'empêcher ce liquide de pénétrer dans le diverticulum. On emploierait dans le même but le cathétérisme souvent répété, mais On pourrait craindre que la sonde ne vienne à se dévier, et qu’on ne détruise un travail de réparation déjà commencé.

$ TXT, — Affections inflammatoires de la prostate.

L'inflammation de la prostate n’a été bien étudiée que dans ces dernières années. Elle avait été longtemps confondue avec d’autres affections chroniques de cetté glande, sous le nom dengorgemens de la prostate. Mais les travaux de MM. Dugas (4), Bégin (2), Verdier (3), Velpeau (H), ont parfaitement fait connaître cette affection. |

Se fondant sur analogie qui existe entre la prostate et les autres

(1) Dugas, Fragments pour servir à l'histotre des midladies de la glande pros tate. Thèse de Montpellier, 1832.

(2) Dictionnaire de médecine en 15 volumes, art. Prosrare,

(3) Verdier, Observations sur les phlegmasies de la prostate. Le Vigan, 1837.

(4) Diclionnaire de médécine en 30 volumes, art. Prosrate, t. XXVI, p. 129.

312 AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE, glandes, M. Vetpeau tend à admettre plusieurs variétés de l'inflamma tion de la prostate, selon que la phlegmasie a envahi les canaux excréteurs, le tissu sécréteur ou le tissu cellulaire, qui réunit toutes les parties constituantes de la glande. M. Béraud admet complétement cette distinction ; il ajoute même qu’elle est très importante au point de vue de Ja marche et des terminaisons de l’inflammation de la prostate, « Mais, ajoute M. Velpeau, l'observation prouve, et l’analogie l’eût d’ailleurs fait deviver, que l’inflammation arrivée par les conduits excréteurs passe bientôt des granulations dans le tissu cellulaire qui les entoure. » Quels sont les movens à l’aide desquels on pourrait distinguer une inflammation bornée aux canaux excréteurs de celle qui aurait envahi tout le tissu qui entre dans la composition de l'organe ? Nous rejetons donc ces distinctions, qui ont peut-être leur intérêt au point de ue de l'anatomie pathologique, mais qui, au point de vue clinique, sont complétement inutiles.

Nous décrirons : 4° la prosfalite aiguë, 2 la prostatite chronique. Nous terminerons ce paragraphe par l’histoire des cavernes, des fistules et des ulcérations de la prostate.

A. Prostatite aiguë. — Anatomie pathologique. — Les faits nous manquent pour exposer les caractères anatomiques de a prostalite aiguë dans sa première période, c'est-à-dire pendant la période inflammatoire, Nous n’aurons donc à nous occuper que de la seconde période, c’est-à-dire de la période de suppuration.

Les abcès de la prostate sont superficiels ou profonds. Eh premiers appartiennent moins à la glande elle-même qu'au tissu cellulaire qui l'entoure : aussi ne décrirons-nous pas ces nombreux petits abcès qui se trouvent entre la face urétrale de la prostate et la membrane muqueuse du tissu excréteur de l’urine; ils sont provoqués par l'inflammation des tissus environnans, par conséquent tout aussi bien par une inflammation de l’urètre que par une inflammation de la prostate. Nous ne dirons rien non plus des abcès qui se développent sur la face postérieure de la prostate, dans le tissu cellulaire qui sépare cette glande de la vessie, dans l’excavation pelvienne, au périnée.

Les véritables abcès de la prostate sont rares. Situés profondément dans l'épaisseur de la glande, ils présentent parfois un volume assez considérable. Quelques-uns occupent toute l'épaisseur de la prostate; le tissu de l’organc est entièrement détruit par le pus, l’enveloppe fibreuse de la glande forme une véritable poche qui a reçu le nom de caverne. Il en est d’autres qui ne présentent pas ce degré de gravité, et qui sont limités à un lobe ou à une portion encore moins considérable de la

prostate.

Symptomatologie. — Les malades accusent des envies plus fréquentes

INFLAMMATIONS DE LA PROSTATE. 319 d'uriner, de la pesanteur au périnée, quelques douleurs dans la miction ; quelquefois il existe un écoulement muco-purulent. Le toucher rectal peut déroter un certain degré de sensibilité dans la glande. Plus tard, si la maladie fait des progrès, on observe une douleur gravative au périnée : la douleur, d’abord sourde, devient plus intense, la fièvre s’allume, et l'on constate une réaction générale assez vive. Les garde-robes deviennent rares, et causent de la souffrance; le besoin de rendre les urines est de plus en plus fréquent et finit par constituer un véritable ténesme vésical. L'urine, qui ne s'échappe plus que goutte à goutte, occasionne au col de la vessie une ardeur et un sentiment de brûlure qui arrache quelquefois des cris. Assez souvent il existe une rétention complète d'urine, D’après Boyer, les malades éprouvent dans l'anus une sensation qui leur fait croire à la présence de matières fécales et les porte à exécuter l'acte de la défécation comme pour se débarrasser d’un tampon stercoral.

Enfin, une sonde introduite dans l’urètre éprouve un obstacle à la région prostatique, et détermine une douleur très vive. Cet état persiste pendant huit à dix jours; au bout de ce temps, la maladie est terminée par résolution, où bien elle change de caractère. Dans quelques cas, il reste une induration plus ou moins considérable, qui est quelquefois décrite sous le nom d’engorgement ou d'hypertrophie de la prostate ; dans d’autres, la maladie passe à l'état chronique ; dans d’autres enfin, la suppuration envahit le tissu de la prostate : dans des circonstances très rares, la prostatite se termine par gangrène. Chez deux malades observés dans le service de M. Ricord, l'inflammation de la prostate et du tissu cellulaire ambiant s’est propagée par continuité de tissu au péritoine, et Îles sujets ont succombé à la péritonite.

Quand la terminaison par résolution doit avoir lieu, on remarque une rémission dans les symptômes ; les envies d’uriner deviennent moins fréquentes, et les douleurs perdent de leur intensité et finissent par disparaître complétement.

L’induration est annoncée par la persistance des accidens, qui restent stationnaires ; la prostate reste gonflée, douloureuse à la pression.

La terminaison par suppuration est extrêmement probable quand la maladie se présentera avec les caractères suivans. Lorsque, après 7 ou 8 jours, la prostatite ne se sera pas amendée, si les douleurs vives se font sentir au périnée au-devant de l'anus, si surtout le malade est pris de frissons violens suivis de chaleur et de sueur, si enfin le ténesme augmente, les envies d’uriner deviennent plus fréquentes, il y a tout lieu de craindre la formation d’un abcès de la prostate. Il est à remarquer que ces accès à type intermittent indiquent une affection extrêmement grave; en général lorsque la terminaison doit être fatale,

la période de chaleur n’est pas suivie de sueurs, le type fébrile est très irrégulier.

Si on plonge le doigt dans le rectum, on sent dans la région prostatique une tumeur molle élastique; celte sensation sera d'autant plus distincte que le foyer sera plus considérable et plus rapproché du rectum : l'introduction préalable de la sonde dans la vessie rendra cette exploration plus fructueuse, la prostate prenant un point d'appui sur celte tige métallique. Lorsque l’abcès se rapproche de l’urètre, la fluctuation est peu sensible, mais l’excrétion de Purine présente des difficultés insolites; la sonde ne pénètre qu'avec peine, et peut faire donner à la main une sensation toute particulière ; quelquefois le chirurgien déchire la poche avec le bec de la sonde, et le pus s'écoule par le pavillon de la sonde.

Que deviennent les abcès de [a prostate? Il en est probablement quelques-uns qui se forment ct disparaissent sans que le malade et le chirurgien les aient soupçonnés; il en est d’autres dans lesquels la partie la plus liquide du pus se résorbe, et le kyste se trouve rempli d'une Matière épaisse, concrète, qu’il est difficile de distinguer de la matière tuberculeuse. Nous n’insisterons pas sur ces cas, qui fort souvent n’ont pu être diagnostiqués pendant la vie. Le point important à examiner ici, est la manière dont le pus se fraye un passage au dehors.

Le pus peut s'ouvrir une issue dans l’urètre, dans la vessie, dans le rectum, dans le tissu cellulaire du bassin.

4° L'ouverture de l’abcès par l’urètre est la plus fréquente, et on le comprend; car c’est vers ce point qu’il trouve moins de résistance, Tantôi l'ouverture se fait spontanément, tantôt elle est provoquée par des efforts de défécation ou de miction, tantôt enfin elle est produite accidentellement par le bec d’une sonde introduite pour faire évacuer l'urine. J.-L. Petit, Ev. Home, Béclard, ont rapporté des cas de ce genre. M. Bonnafont (1), appelé auprès d’un malade au troisième jour d’une dysurie, constata par le toucher rectal un engorgement de la prostate. Il chercha à introduire une sonde dans la vessie; après avoir prolongé ses tentatives pendant un quart d'heure, il sentit tout d’un coup qu'il avait vaincu brusquement un obstacle : l'instrument pénétra dans une cavité et laissa échapper environ 32 grammes de pus.

L'ouverture spontanée des abcès de la prostate se fait jour le plus souvent au niveau du verumontanum, lantôÔt par une seule ouverture, tantôt par un plus ou moins grand nombre de pertuis qui prennent quelquefois la forme d’une pomme d’arrosoir.

L'étroitesse de l'ouverture, sa disposition oblique et comme valvulaire

(1) Gazelle médicale, 1851.

lorsque le pus coule facilement, doit être regardée comme une condition favorable; elle prévient en effet l’arrivée et le séjour de l'urine dans le foyer purulent, circonstance qui augmente d’une manière notable les dangers des abcès qui communiquent largement avec l’urètre.

2° Les abcès de la prostate s'ouvrent très rarement dans la vessie ; ce mode d'évacuation s’observe principalement lorsque le foyer siége sur les côtés, en arrière et en haut de la prostate. J.-L. Petit (1) nous en a transinis un exemple fort remarquable : en sondant son malade ét en tournant sa sonde comme pour chercher un calcul, il sentit quelque résistance; el « en appuyant un peu, dit-il, ce qui résistait obéit, et dans l'instant la vessie, qui était vide d’urine, me fournit par la sonde environ une chopine de pus très fluide : c'était l’abcès de la prostate qui s'étail crevé. »

3° Les annales de la science renferment plusieurs observations d’abcès de la prostate ouverts dans le rectum. 11 y a dans cette circonstance une distinction très importante à établir : on sait en effet que le tissu cellulire qui sépare la prostate du rectum est le siége d’abcès qui ont été regardés comme appartenant à la glande elle-même. Ces tumeurs phlegmoneuses, comme celles de la prostate qui font saillie dans le rectum, donnent lieu à des phénomènes particuliers sur lesquels M. Velpeau a appelé l'attention.

« Dans ces cas, dit-il (2), lischurie, les douleurs au col de la vessie, la brûlure au moment de l'émission des urines, sont moins insupportables que les épreintes, le ténesme, la chaleur, les battemens et la tension du côté de l'anus. L’impossibilité d'aller à la garde-robe, de recevoir le moindre lavement, par suite des angoisses que leur cause le bec de la seringue comme la présence de tout corps étranger, met les malades dans une sorte d’agitation, dans une inquiétude, dans un état de

souffrance extrême.

» Lorsque l’abcès se fait jour, le pus est expulsé par l'anus; un mieux notable s’ensuit immédiatement ; dans l'espace de quelques heures, cet orage viclent, qui semblait mettre la vie en danger, se calme presque complétement. »

Les Symptômes que nous venons d’exposer appartiennent aussi bien à un abcès de la région prostatique qu’à un abcès de la prostate ellemême; mais il est des faits qui ne laissent aucune espèce de doute sur la possibilité du passage du pus de la glande par l'intestin, Cette terminaison est avec raison regardée comme plus favorable que les deux précé-

. dentes : en effet, le pus coule facilement au dehors, et le foyer purulent

(1) J.-L. Petit, Traité des maladies chirur., t, I, p. 33, in-8. Paris, 1783. (2) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t, XXVI, p. 153.

n'est point exposé à recevoir dans sa cavité de l'urine qui s’oppose au travail de réparation.

he L'évacuation du foyer dass le tissu cellulaire du bassin est un accident fâcheux, le pus en effet s’infiltre dans les tissus et ne vient se montrer à la peau du périnée qu'après avoir causé des désordres très étendus. Aussi, au lieu d’un soulagement immédiat après l’ouverture de l'abcès, observe-t-on une exacerbation des symptômes produits par l’inflammation du tissu cellulaire du bassin.

Nous venons de dire quels étaient les organes à travers lesquels le pus pouvait se frayer un passage ; il nous reste à ajouter qu'on voit quelquefois un abcès s'ouvrir dans deux cavités à la fois, dans le rectum et dans la vessie par exemple; dans ces circonstances , on voit une fistule urinaire suivre de près lévacuation du foyer.

Dans les cas simples, le pus franchement phlegmoneux diminue peu à peu de quantité, la suppuration se tarit pour ne plus reparaître ; mais d'autres fois les lèvres de la solution de continuité se cicatrisent, le foyer ne tarde pas à se remplir; la cicatrice récente, distendue, se déchire, et une nouvelle évacuation de pus a lieu. Ces phénomènes peuvent se reproduire par intervalles plus ou moins éloignés, pendant un temps plus ou moins long. Quand, chaque fois, la quantité de pus diminue, la guérison finit par arriver ; mais lorsque la sécrétion purulente reste aussi abondante, le malade, épuisé par ces pertes successives, finit par succomber; d’autres fois la mort arrive plus rapidement, soit par le fait de l’intoxication putride, soit par l'infection purulente.

Étiologie. — La prostatite aiguë s’observe le plus souvent dans l’âge adulte, la blennorrhagie est la cause la plus commune de cette affection.

Lorsque, vers le vingt-cinquième jour environ d’une blennorrhagie, un malade accuse des envies plus fréquentes d’uriner, des pesanteurs, des douleurs vers le périnée et l’anus, etc., il est probable que l’inflammation a gagné Ja région prostatique de lurètre ; s’il est pris tout à coup de besoins fréquens d’uriner, puis de rétention d'urine, on doit à plus forte raison craindre cette inflammation.

Les rétrécissemens de l’urètre, les différentes manœuvres pour faire pénétrer une sonde dans la vessie, les tentatives de lithotritie, Pirritation causée par un calcul au col de la vessie, sont avec raison considérés comme causes de la prostatite. Mentionnons encore les superpurgations, une chute sur le périnée, le refroidissement de la région, enfin l'emploi de quelques médicamens balsamiques, le cubèbe et l'essence de térébenthine, les excès vénériens, etc.

Diagnostic. — Le diagnostic de la prostatite est assez difficile. En effet, les accidens qui sont provoqués par l’inflammation de cette glande

peuvent être produits par une inflammation du col de la vessie, par un calcul. Dans le premier cas, le besoin d’uriner est beaucoup plus fréquent que dans la prostatite; d’ailleurs, le toucher rectal ne donne pas la sensation d’une tumeur qui fait saillie vers l'intestin. Chez les calculeux, cette tumeur existe, mais la maladie ne détermine pas des douleurs aussi violentes; et s’il y a rétention d'urine, celle-ci disparaît lorsque l'on a fait changer la position du malade, c’est-à-dire lorsqu'on a déplacé la pierre qui formait soupape au col de la vessie.

Quand la suppuration est établie, quand un foyer purulent s’est formé au sein de la prostate, le doigt sent dans le rectum une tumeur molle et élastique. Nous avons vu que la fluctuation était d'autant plus évidente que le foyer était plus rapproché de l'intestin, et qu’elle devenait plus sensible lorsqu'on avait introduit une sonde dans l’urètre.

Quant aux abcès développés autour de la prostate, entre cet organe et la vessie, on les reconnaîtra au siége de la tumeur, et surtout à la moindre acuité des symptômes du côté des voies urinaires,

Pronostic. — Le pronostic de la prostatite est assez grave; il est subordonné à la marche de la maladie, à la constitution des sujets. Fort souvent l’inflammation se termine assez rapidement par résolution; mais lorsque la suppuration a envahi le tissu de la glande, cette affection devient fort sérieuse ; car s’il est un certain nombre d’abcès qui se cicatrisent très rapidement et qui suivent leur marche sans provoquer un retentissement fâcheux sur les’ fonctions génitales et urinaires et sur toute l'économie, il en est d’autres dont la cicatrisation est fort lente, qui entraînent des désordres fâcheux, parmi lesquels nous signalerons les cavernes de la prostate, les fistules urinaires.

Toutes choses égales d’ailleurs, on peut dire que la prostatite simple est beaucoup moins grave que Ja prostatite compliquée de calcul de la prostate ou de la vessie, de rétrécissement de l’urètre, de tubercules de la prostate, etc. Enfin, chez les sujets scrofuleux, cacochymes, la prostatite paraît se terminer généralement par suppuration, et la sécrétion du pus se prolonge souvent fort longtemps si les ma‘ades ne succombent pas à l'épuisement on à l'infection purulente.

Traitement. — Au début, on aura recours aux émissions sanguines locales, générales, proportionnées à la force, à la constitution, à l’âge du sujet et à l'intensité de la phlegmasie. Une saignée du bras sera pratiquée le premier jour : on fera appliquer des sangsues au périnée, ou bien à la face rectale de la prostate; on posera ensuite des cataplasmes sur la région périnéale ; on fera sur la même région des frictions avec l'onguent mercuriel opiacé et belladoné, Des bains, des boissons et des Javemens émolliens, un régime sévère, compléteront le traitement.

Si l'inflammation tend à devenir phlegmoneuse, doit-on, comme le

conseille Lallemand, faire une incision prématurée à la région prostatique? Une observation publiée par ce chirurgien semblerait encoarager cette tentative hardie.

Lorsque le pus a envahi la prostate, faut-il abandonner l'évacuation du foyer aux seules ressources de la nature? Vaut-il mieux ouvrir ces abcès de bonne heure, et ne pas laisser au hasard le soin de diriger le pus dans tel ou tel sens ?

Il est certain que si l’on avait le choix de la méthode, il vaudran mieux ouvrir l’abcès de la prostate par le périnée. En effet, le pus s’échapperait directement au dehors, aucun réservoir naturel ne serait intéressé; la position déclive de la région empêcherait la stagnation du pus ; alors on ferait une incision comme s’il s'agissait d'exécuter la taille latéralisée ou bien la taille prérectale, Malheureusement la tumeur ne se présente pas souvent entre l’anus et la racine des bourses, quelquefois le diagnostic est douteux, et en face d’une semblable difficulté, quel est le chirurgien qui se basarderait à porter l'instrument aussi profondément ?

L'ouverture de l’abcès par le rectum serait indiquée si l'on sentait la fluctuation avec le doigt introduit dans cet intestin ; et si l’abcès était trop profond pour être atteint par la région périnéale, on porterait un bistouri à plat dans le rectum et l’on inciserait largement : M. Desprès conseille de faire louverture de ces abcès avec le doigt armé d’un ongle solide et taillé en pointe. En général, les abcès ouverts par le rectum guérissent assez facilement ; on doit craindre cependant que le contact des matières stercorales avec le foyer ne vienne mettre obstacle au travail de cicatrisation.

Si l’abcès tend à proéminer du côté des voies urinaires, il n’y a pas à hésiter, c’est par l’urètre qu’il faut essayer de l'ouvrir. On introduit dans l’urètre une sonde métallique ; quand on est arrivé au niveau de l'obstacle, derrière le pubis, on fait quelques efforts pour entrer dans la vessie, et l’on ouvre la poche purulente. Si cette rupture offrait des difficultés, on porterait un doigt dans le rectum, on presserait sur la prostate en la poussant à la rencontre du bec de la sonde. Si enfin les parois du foyer présentaient trop de résistance, on pourrait, comme le conseille M. Velpeau, remplacer la sonde cylindrique par une sonde conique. Cette substitution serait réservée pour les cas où la fluctuation serait très évidente : la plus grande attention devra être apportée dans cette manœuvre. Quant aux abcès qui proéminent dans la vessie, ils sont rares, et surtout fort difficiles à reconnaître. Dans les cas où fon supposerait l'existence d’une semblable terminaison, on pourrait, à l'exemple de J.-L. Petit, renverser le bec de la sonde comme pour aller chercher un calcul dans le bas-fond de la vessie.

Lorsque l'abcès est ouvert au périnée ou dans le rectum, les suites en sont des plus simples, on laisse couler le pus. Lorsque, au contraire, il est ouvert daws les voies uripaires, il faut autant que possible empêcher l'urine de stagner dans le foyer. Pour cela, on sondera le malade “toutes les fois que le besoin d’uriner se fera sentir ; cette précaution nous semble préférable à la sonde à demeure, car l’urine passe presque toujours entre l'instrument et le canal de l’urètre.

B. Prostatite chronique. — Anatomie pathologique. — Xa prostate qui est depuis longtemps affectée d’une inflammation subaiguë est, en général, augmentée de volume; elle adhère plus ou moins intimement aux Lissus sous-jacens; les conduits excréteurs sont plus épais, plus résistans qu'à l’état normal; la membrane muqueuse qui les tapisse est pâle, quelquefois elle prend une teinte livide ; on trouve dans l’intérieur de ces conduits un liquide opalin, lactescent, épais, quelquefois du véritable pus. l

S'ymptomatologie. — La prostatite chronique, qu’elle soit primitive ou qu'elle succède à une prostatite aiguë, présen£e les symplômes suivans : Les malades urinent plus fréquemment et résistent moins au besoin d’uriner que dans l’état normal; l'urine fait éprouver une sensation de brûlure au commencement et à la fin de l'émission ; ce liquide est expulsé avec moins de force. De la pesanteur se fait sentir au péri née; il y à de la chaleur, quelques élancemens, et en outre l’urètre est le siége d’un suintement visqueux, transparent, analogue à du blanc d'œuf; d’autres fois l'écoulement est plus abondant, Opalin ou même verdâtre ; souvent il est assez considérable pour simuler un véritable écoulement blennorrhagique. Sous l'influence du régime et même des Wariations de température, les symptômes s’exaspèrent assez souvent : ainsi le malade, assez bien la veille, sera pris d'écoulement plus abondant, de douleurs plus vives, d’envies plus fréquentes d'uriner, parce que le temps, de sec, est devenu humide. A tous ces signes, nous ajouterons que la prostate fait une légère saillie dans le rectum, et qu'elle est plas douloureuse qu'à l’état normal.

C’est dans la prostatite chronique que l’on voit survenir des écoulemens plus ou moins abondans, et que l’on a désignés sous le nom d’écoulemens urétro-prostatiques, de prostatorrhée.

Quelquefois spontanément, et souvent à la suite des eforts de la défécation, certains malades voient apparaître au méat urinaire une gouttelette d’un liquide blanchtre, quelquefois grisâtre, de consistance assez épaisse. Ce suintement est fort souvent pris par les malades, et même par les médecins, pour du sperme; mais l'examen à l’aide du microscope permet bientôt de ne conserver aucune espèce de doute : ce liquide ne renferme pas de spermatozoaires ; il n’est pas rare au contraire

d'y constater, outre le liquide prostatique normal, de véritables globules de pus.

Le plus souvent la prostatite chronique reste stationnaire ; le malade supporte ses souffrances, qui ne sont pas très vives. Les fonctions urinaires et génitales s'exercént encore assez bien ; mais, sous l'influence de la fatigue, d’un écart de régime, d'un changement brusque de température, l’inflammation se réveille avec une énergie nouvelle, et une prostatite aiguë vient s'enter Sur une prostatite chronique.

Etiologie. — La prostatite chronique est primitive ou consécutive ; dans ce dernier cas, elle succède à une prostatite aiguë. La première se développe sous l'influence des mêmes causes que la prostatite aiguë; il n’est pas rare de la voir survenir à la suite d’une blennorrhagie que des écarts de régime, des excès, un traitement peu rationnel, ont prolongée outre mesure,

La prostatite chronique consécutive s’observe lorsque le traitement de la prostatite aiguë est trop 1ôt abandonné, et qu'il reste au sein de la glande une cause qui entretient la phlegmasie. Elle survient encore lorsque, après une inflammation aiguë, le malade se livre avec excès au coït ou au plaisir de la table. |

Gette terminaison n’est pas rare chez les sujets Iymphatiques, chez ceux qui sont affaiblis, lorsqu'il reste dans Îa glande de petites collections purulentes qui provoquent et entretiennent pendant longtemps autour d'elles un travail inflammatoire qui persistera tant que le pus n'aura pas disparu.

Diagnostic. — M est assez obscur ; souvent même, lorsque la douleur et les troubles fonctionnels sont peu pronoucés, la maladie passe inaperçue. Lorsque la tuméfaction de la prostate est constatée par le toucher rectal, on peut croire à un calcul. Nous nous sommes déjà arrêté sur ce point en parlant de la prostalite aiguë; nous avons vu également que la prostatorrhée pouvait être confondue avec la spermatorrhée.

Pronostic. — Cette affection est grave, non-seulement parce qu’elle prolonge pendant un temps fort loug les souffrances du malade, mais encore parce que, malgré les précautions les plus grandes et le régime le plus sévère, la maladie peut passer à l’état aigu et devenir la cause d’accidens graves. Il n’est pas rare, cependant, de voir une prostatite chronique guérir assez rapidement par le fait de son passage à l’état aigu.

Traitement. — Les antiphlogistiques seront conseillés, à moins de contre-indication:; on prescrira à l’intérieur l’iodure de potassium; on fera sur le périnée des frictions résolutives ; des vésicatoires, des cautères seront appliqués à la région périnéale et à la partie supérieure des