IL. — Fistules et cavernes de la prostate

Les cavernes et les fistules de la prostate succèdent souvent aux solutions de continuité, aux abcès de cette glande; quelquefois elles sont consécutives à la fonte de masses tuberculeuses.

Anatomie pathologique. — Le mode de formation de ces cavernes est bien simple : une inflammation se déclare dans la prostate, cette phlegmasie Se termine par Suppuration ou par gangrène. Dans le premier cas, le pus se loge dans les mailles du tissu prostatique, il le comprime ou le détruit peu à peu, et quand il est évacué, il ne reste plus qu’une poche située entre le rectum et lurètre; dans le second, les parties mortifiées sont éliminées par l'urètre ou le rectum, par fragmens plus ou moins considérables. Maintenues dans leur position par les lames fibreuses, solides et résistantes qui forment l'enveloppe de la prostate, les parois du foyer, au lieu de se rapprocher, restent écarlées, ne s'affaissent point sur elles-mêmes pour combler le vide; tous les liquides, les “solides même qui traversent les canaux voisins, ont de la tendance à s’y loger, à y séjourner, et occasionnent sans cesse des phénomènes morbides,

La forme et les dimensions de cette caverne sont variables ; quelquefois la cavité est assez large pour recevoir un œuf de dinde. Chez certains malades, il n’existe qu’une seule caverne, chez d’autres on en rencontre plusieurs. Ordinairement la cavité est creusée dans le tissu propre de la prostate. M. Velpeau a observé un cas dans lequel la poche était placée entre la tunique fibreuse d’enveloppe et les restes de la prostate : cette poche est tapissée par une membrane pyogénique assez épaisse,

Les cavernes de la prostate communiquent avec l’urèthre, avec le rectum, avec l'extérieur, par une solution de continuité de la région périnéale,

Les communications avec l’urètre sont très intéressantes à étudier. S'il existe un ou plusieurs pertuis assez étroits, offrant une disposition valvulaire, l’urine ne pénètre pas dans la cavité de fa prostate ; mais lorsque l’ouverture est très large, comme dans les cas où la prostatite se termine par gangrène ou dans les cas de fonte de tubercules considérables, l'urine pénètre dans la poche, il existe là un réservoir supplémentaire, qui ne peut se vider sous l’influence de la volonté : aussi l'urine séjourne-t-elle dans cette poche. La couleur, l'odeur de ce liquide sont modifiées, et enfin comme l'urine n’est retenue par aucun obstacle on observe une espèce d'émission involontaire lorsque, par une cause quelconque, la poche vient à se vider.

Lorsque la caverne communique avec le rectum, les matières peuvent pénétrer dans sa cavité.

Dans quelques cas, la communication est double, la poche est ouverte dans l’urèêtre et dans le rectum, où au périnée; il existe alors une fistule urétro-rectale, urétro-périnéale des plus graves, puisque sur le trajet de la fistule se trouve un large espace dont il est fort difficile d'obtenir l’oblitération. |

Symptomatologie. —- Diagnostic. — On voit passer à travers les ouvertures fistuleuses un liquide de couleur et de consistance variables: tantôt c’est du pus mêlé à de Purine, ou teint de sang; tantôt c’est une matière caséeuse, tantôt de la sérosité plus ou moins limpide. Si ja caverne communique avec l’urètre, et surtout s’il y a un rétrécissement en avant de la prostate, la vessie se videra en partie par le canal, en partie dans la poche qui sera distendue, puis ce liquide s'échappera goutte à goutte, il Y aura pour ainsi dire incontinence d'urine. Si la caverne communique en même temps avec le rectum ou avec le périnée, l'urine passera par la fistule.

Si l’on introduit une sonde dans l’urètre, le chirurgien sentira, lorsqu'il sera arrivé au niveau du pubis, qu’il pénètre dans une poche moins grande que la vessie, et il retirera avec l'instrument un peu d’urine inêlée à une plus ou moins grande quantité de pus. Si, en même temps, il porte le doigt dans le rectum, il sent le bec de la sonde, qui n’est séparée de la membrane muqueuse de l'intestin que par une faible épaisseur de tissu ; le doigt promené dans toute la région occupée par la prostate sentira des parties plus dures, plus résistantes, qui sont les limites de la poche, dont on pourra approximativement apprécier ainsi les dimensions. Si enfin le rectum est perforé, il sentira la sonde à nu sous le doigt.

A l’aide de ces signes, il est difficile de méconnaître une caverne de la prostate. Si cependant le chirurgien appelé à remédier à une rétention d’urine n'était pas prévenu, il pourrait croire être arrivé dans la vessie et ne pas porter plus loin son instrument, Il saffit, pour éviter celte espèce d'erreur, de se rappeler que la caverne est beaucoup plus en avant, au niveau du pubis, et que la poche présente une capacité beaucoup moindre.

Pronostic. — Les conséquences d’une caverne de la prostate sont fort sérieuses ; outre les inconvéniens que nous venons de passer en revue, il faut se rappeler : 1° que le séjour de l'urine dans la caverne peut être suivi du dépôt de matières lithiques qui deviennent le noyau de calculs, lesquels ne tardent pas à réveiller une inflammation dont les conséquences peuvent être des plus graves; 2° que l'inflammation peut s'emparer du foyer, etque l'infection purulente, l’intoxication putride, sont assez sou-

ULGÉRATIONS DE LA PROSTATE, 329 vent le résultat d’une semblable pblegmasie ; 3° enfin, que la destruction du reste de la prostate ou de sa loge est susceptible de provoquer une infiltration urineuse dont il est facile de prévoir les conséquences.

Traitement. — Dans la plupart des cas, le rôle du chirurgien est très borné, le plus souvent il sera réduit à ne conseiller qu'un traitement pallialif, car il faut peu compter sur l'emploi des sondes à demeure pour empêcher l'urine d’arriver dans la caverne prostatique, de plus, ces instrumens empêchent le pus de sortir de Ja cavité : le cathétérisme souvent renouvelé, expose à un autre danger, c’est de détruire avec le bec de la sonde le travail de réparation si l'instrument pénètre dans la prostate. Cependant c’est à l’un de ces deux moyens que l’on devra avoir recours dans le cas de caverne de la prostate ; Où se conduira suivant les circonstances : si le cathétérisme est facile, c’est-à-dire si l’on peut éviter la prostate, on sondera le malade toutes les fois que le besoin d’uriner se fera sentir, dans le cas contraire, la sonde à demeure est préférable. É

Quoi qu’il en soit, la première indication à remplir est de combatire la stagnation des liquides dans la caverne prostatique. Si l'ouverture du périnée est trop petite, on devra l'agrandir. Si elle est anfractucuse, on la régularisera; le doigt servant de conducteur, on divisera les brides qui gênent la libre issue des liquides.

Si la fistule communique avec le rectum, doit-on, dans le cas de fistule simple, opérer comme s’il s'agissait d’une fistule à l'anus ? Cette Opéralion est possible, mais elle ne saurait être conseillée dans tous les Cas; le chirurgien se conduira suivant les indications, c'est-à-dire formuler le mode de traitement suivant la nature et l'étendue des désordres. Dans tous les cas, des injections émollientes, souvent répétées, seront conseillées afin de laver la caverne et de la débarrasser de toutes les substances qui peuvent s'opposer au travail de réparation.

I, — Ulcérations de la prostate.

La région prostatique de l’urètre présente quelquelois des ulcéi ations tantôt ne dépassant pas l'épaisseur de la membrane muqueuse, tanLÔt arrivant jusqu'au Lissu de la prostate qui est parfois détruit dans une plus où moins grande étendue : c’est à cette dernière affection que l’on doit réserver le nom d'ulcérations de La Prostate. Nous ne croyons pas en effet devoir ranger dans cette catégorie les lésions limitées au . canal de l'urètre, ni celles qui sont les conséquences des à eclions calculeuses, cancéreuses ou tuberculeuses de la prostate,

Ces ulcérations sont plus ou moins profondes, les unes tout à fait superficielles, Ics autres creusées dans le tissu de la glande ct généraleiment anfractueuses; M. Civiale pense que ces ulcères finissent

22h AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.

par détruire complétement la prostate et par la réduire à une coque fibreuse,

Quelques uns de ces ulcères s’observent à la suite des solutions de continuité de la prostate, d’autres sont consécutifs au cathétérisme, le bec de la sonde ayant détruit la membrane muqueuse et l’ulcération s'étant propagée par continuité de tissu, ou bien ayant labouré le tissu prostatique. D'autres fois le canal de l’urètre et la prostate sont déchirés par des fragmens de calcul, qui de la vessie passent dans l'urèthre.

Les causes que nous venons d’énumérer sont loin d’avoir l'influence que l’on serait tenté de leur assigner ; il faut en général, pour que l’ulcère se produise, qu’il existe une prédisposition individuelle qui mette obstacle à la cicatrisation des plaies et des excoriations de cette région, aussi rencontre-L-0n plus souvent les ulcérations de la prostate chez les sujets scrofuleux, à constitution débilitée que chez les autres.

Les symptômes propres à l’ulcération de la prostate sont extrêmement obscurs; ceux qui sont indiqués par les auteurs peuvent tout aussi bien appartenir à une maladie du col de la vessie et de la portion prostatique de l'urètre qu'à l’affection qui nous occupe, tels sont : une douleur vive éprouvée par le malade à l'instant où le cathéter touche l'endroit ulcéré, une sensation de chaleur, des battemens ressentis sur un point très limité de la racine de l’urètre; une douleur brûlante et vive dans la région prostatique, au moment où les premières gouttes de l'urine sortent de la vessie, douleurs qui diminuent un peu dans le cours de la miction, pour redevenir plus aiguës immédiatement après ; un suintement sanguin déterminé par le passage de la sonde. Enfin, on a regardé comme signe des ulcérations de la prostate, un écoulement muco-purulent qui peut être confondu avec l'écoulement du liquide spermatique ; nous avons déjà parlé de ce phénomène en traitant de Ja prostatite chronique.

Gomme on le voit, il n’est aucun symptôme qui soit propre aux ulcérations de la prostate, et c'est tout au plus si de l'ensemble de ces caractères on pourrait arriver à conclure à une lésion de ce genre.

Le traitement des ulcérations de la prostate ne saurait donc être formulé d’une manière bien nette ; celai qui est conscillé en pareil cas est semblable à celui qui est dirigé contre les inflammations rebelles de l’urêtre et du col de la vessie, tels que, injections émollientes, narcotiques, astringentes, acétate de plomb, sulfate de cuivre, azotate d’argent, elC., pommades de même nature portées par la sonde sur l’ulcération elle-même, cautérisation de la surface ulcérée,