HSPERIROPHIE DE LA PROSTATE

$S IV. — KHypertrophie de la prostate,

Nous décrirons sous ce nom une altération de la prostate caractérisée par un accroissement exagéré d’une ou de toutes ses parties, détermipant une augmentation de son poids, de son volume, et parfois de sa consistance, sans altération réelle de sa texture intime.

Anatomie pathologique. — Le volume de la prostate hypertrophiée dépasse quelquefois à peine celui d’un marron, par contre, il devient souvent plus considérable. M. Velpeau l’a vue aussi grosse qu’un œuf de poule, qu’un œuf de dinde. M. Desprès en a trouvé d'aussi volumineuses que Je poing d’un adulte. |

L'excès de volume peut porter sur toute la masse prostatique, et alors on observe l'affection désignée sous le nom d’hypertrophie générale. Dans ce cas, la glande conserve sa conformation normale: ses deux lobes s’avancent en arrière du col vésical en faisant un relief régulièrement arrondi autour de Ja région.

D'autres fois, l'hypertrophie n’envahit qu’une partie de la glande, tantôt le lobe droit, tantôt Ie lobe gauche, tantôt enfin le lobe moyen. C’est là l’hypertrophe partielle.

L'hypertrophie peut intéresser tous les tissus de la prostate, soit séparément, soit dans leur ensemble.

1° Æypertrophie du tissu qglandulaire de la prostate, — Ceite hypertrophie peut se porter sur les lobes latéraux ou bien sur le lobe moyen ; on s'est surtout occupé de l’hypertrophie de ce dernier.

Home (1), le premier, a signalé l’hypertrophie de ce qu’il a appelé le lobe moyen de la prostate. Il le décrit sous le nom d’engorgement.

« Comment, dit M, Béraud{2), faut-il concevoir ce phénomène, existet-il un lobe moyen de la prostate? D’après les rechurches récentes de M. Jarjavay (3), le lobe moyen de la prostate n’existerait pas dans le jeune âge. En effet, j'ai pu constater, sur de nombreuses pièces que m'a montrées M. Jarjavay, qu’il existe un moment où les deux lobes latéraux de la glande prostate sont très distincts, et séparés l’un de l'autre par une distance d’au moins un centimètre. Plus tard, vers la vinglième année, on voit naître à l'extrémité postérieure et interne de chacun de ces lobes un petit corps glanduleux, régulièrement arrondi, de même couleur et de même consistance que le reste du tissu glandulaire prostatique. Si l’on examine ces corps à une époque plusreculée de

{2} Loc. cit.,p. 13.

(2) Thèse citée, p. 121.

(3) Recherches anatomiques sur l’urèthre de l'homme, in-4°, fig. Paris, 1855.

la vie, on constate qu’ils se sont rapprochés lun de l'autre, et déjà ils se touchent sur la ligne médiane. À ce moment on trouve à la rigueur quatre lobes dans la glande prostate : ou, si lon veut, le lobe moyen d'Everard Home est double. A une époque plus avancée de Ja vie, ces deux lobes sont intimement confondus sur la ligne médiane, et le lobe moyen de Home existe. Ordinairement son développement reste dans de justes limites; mais quelquefois il continue à se développer outre mesure, et de là l'hypertrophie dont nous nous occupons. »

Quels sont les caractères de l'hypertrophie glandulaire ? Si on consulte les auteurs sur ce point, on ne trouve qu’une déplorable confasion ; aussi préférons-nous donner ici la description que M. Béraud a consignée dans sa thèse.

« Sur une pièce que nous avons sous les yeux, ct offrant un exemple fort remarquable d’'hypertrophie vraie, nous remarquons que le tissu de la glande n’a pas perdu sa mollesse, sa consistance. Sa couleur est blanc grisâtre, mais un peu plus foncée que dans l'état norwal, La coupe du tissu nous à montré d’une manière nette la direction et le volume des canaux prostatiques et éjaculateurs. Les premiers avaient un volume considérable, et on les suivait jusque vers la périphérie de la masse prostatique; ils contenaient un liquide abondant, mais moins opaque que dans l’état normal. Du reste, il n’y avait pas de congestion inflammatoire, ni dans la glande elle-même, ni dans le voisinage. Les canaux éjaculateurs offrent aussi un volume plus considérable, l’utricule prostatique est considérablement agrandi. » |

Erappé de la disposition des fibres musculaires si bien décrites et figurées par M. Jarjavay, qui de la vessie vont se rendre sur la prostate, M. Béraud s’est demandé si l'hypertrophie de ce tissu ne jouait pas un rôle dans l'histoire de F'hypertrophie de la prostate.

C2° Æypertrophie du tissu musculaire de la prostate. — On sait, dit-il, qu'il existe des fibres qui se portent du col de la vessie sur les parties latérales de la prostate, pour se perdre, soit dans l'épaisseur, soil à la surface de la glande, Or, ces fibres sont très souvent bypertro phiées. Nous avons constaté leur accroissement sur beaucoup de pièces que nous avons examinées, et dans deux cas que nous avons sous les Yeux en ce moment, nous voyons que ces fibres se continuent en bas sur la portion musculeuse de l'urètre, et en haut dans les parois de Ja vessie elle-même, parois qui sont à leur tour considérablement hypertrophiées. Il y à même une solidarité entre l’hypertrophie de la vessie et celle de la prostate, pour cette espèce de fibres musculaires. Aussi, dès que lon voit une hypertrophie de la vessie, on peut à coup sûr affirmer qu'il y à hypertrophie de la région antéro-latérale de la prostate. C’est dans ces cas surtout que les lobes latéraux de cet organe ne prennent

HYPERTROPHIE DE LA PAOSTATE. 321 pas part à cetie hypertrophie, étant même atrophiés par la compression ; c'est dans ces cas, dis-je, que ces lobes sont portés en dehors et en avant, C’est alors encore que si on pratique le toucher rectal pendant que la sonde est dans lurètre, on sent cette sonde à travers une memMbrane mince, de sorte que l'on croirait au premier abord que l’urètre s’est porté en arrière. On pourrait par induction arriver par Ce moyen à diagnostiquer lhypertrophie de la vessie. »

« Mais tandis que les fibres antérieures de la vessie sont dirigées surtout dans le sens longitudinal, les fibres postérieures ont une direction transversale, et celles-ci à leur tour peuvent s'hvpertrophier; c'est même le cas le plus fréquent. Nous remarquons que cette hypertrophie a pour effet de produire une saillie dans l'intérieur de l’urètre, au niveau du col vésical, et c’est là une des causes les plus puissantes de la valvule urétro-prostatique. Il ne faut pas oublier que le développement de cette partie des fibres musculaires de la masse prostatique est totalement indépendant de celui des fibres musculaires antéro-latérales. De sorte que l'on voit des fibres latérales très développées, alors que les transversales le sont peu et réciproquement. »

3° Hypertrophie du tissu fibreux de la prostate. — Les cloisons fibreuses qui séparent chaque lobe de la glande sont susceptibles de s’hypertrophier indépendamment des autres parties de l'organe. Il en résulte des corps fibreux, des tumeurs fibreuses, que li. Velpeau a comparés avec raison aux corps fibreux de l'utérus. M. Jarjavay a figuré dans son travail des corps de cette nature. MM. Malgaigne et Desprès les ont vus très fréquemment sur les vicillards de Bicêtre.

Ces corps fibreux peuvent être disséminés dans toute épaisseur de la glande. On en trouve dans les lobes latéraux comme dans le lobe moyen. Leur nombre est très variable : M. Velpeau en à trouvé dix, douze, quinze, vingt et un, vingt-six. Leur volume est quelquefois très considérable : ainsi, sur une pièce de la collection de M. Desprès, il en existe plusieurs qai sont à eux seuls aussi gros qu’une prostate normale, En général, ils sont arrondis, ovalaires, irréguliers; leur couleur est blanchâtre, un peu grisâtre; ils ont quelquefois une dureté considérable.

Ordinairement ils sont reufermés dans le parenchyme glandulaire ; rarement ils font saillie sous la membrane muqueuse. Par la macération ou la putréfaction, on les isole avec la plus grande facilité ; à l’état frais, ils peuvent être énucléés, mais il reste un pédicule qui les réunit à la masse commune,

Le tissu propre de la glande est atrophié autour de ces masses fibreuses ; quelquefois même les canaux éjaculateurs comprinés ont disparu en même temps que les conduits excréteurs ue la prostate.

Quelle est l'origine de ces productions? On ne doit pas invoquer l'hypertrophie considérable des grains glanduleux ; car l’étude anatomique de ces diverses tumeurs démontre que, dans les tumeurs glandulaires hypertrophiées qui ont été coupées, on peut faire suinter un liquide visqueux plus ou moins abondant, tandis qu’on n’observe rien de semblable dans l'hypertrophie du tissu fibreux. Doit-on admettre une simple augmentation de volume du tissu fibreux, ou bien, d’après les idées formulées par M. Velpeau, un travail particalier en vertu duquel le sang, la lymphe plastique, du pus même, se sont concrétés et sont devenus le point de départ de semblables tumeurs.

Après avoir étudié chacune des formes de lhypertrophie, nous exposerons les caractères généraux des tumeurs hypertrophiques de la prostate.

La prostate hypertrophiée ne peut se porter du côté du périnée, bridée qu'elle est par les aponévroses. Elle s'élève dans la cavité pelvienne et s'éloigne de l’anus, en même tem] s qu’elle se porte en avant. Quand on explore les parties par l'anus, le doigt est obligé de pénétrer plus profondément que dans l’état normal pour atteindre la limite supérieure de la tumeur. |

Le déplacement en avant et en haut cst quelquefois très prononcé ; la prostate remonte derrière la symphyse du pubis, en entraînant avec. elle le col de la vessie ; la courbure de l’urètre augmente considérablement, la longueur de la portion prostatique de lPurètre augmente d’une manière notable ; l'allongement, en effet, peut être porté jusqu’à 3 centimètres. Le chirurgien devra bien avoir cette disposition présente à l'esprit, car dans un cas semblable il pourrait croire avoir pénétré dans la vessie, alors qu’il n’est encore que dans la portion prostatique de l’urètre ; quelquefois même la sonde n'est pas assez longue pour arriver jusque dans la vessie.

La portion prostatique de l’urèthre présente de nombreuses variétés fquant à sa forme. Si la tuméfaction porte également sur tous les diamètres de la glande, la conformation de l’urètre ne sera pas beaucoup modifiée, le canal sera dilaté dans tous les sens. Mais si elle occupe un seul lobe, ou les deux à la fois mais d’une manière inégale, le canal présente des bosselures, des dépressions qui se montrent de chaque côté en arrière du verumontanum ; les parois supérieure et inférieure peuvent rester avec leur longueur normale, et si l'on pratique le cathétérisme en laissant la sonde appliquée contre ces parois, on méconnaitra l'existence d’une tumeur qni occupe les parois latérales.

L’allongement occasionné par ces tumeurs n'existe presque jamais en bas, à cause de l'obstacle apporté au développement de la prostate par laponévrose moyenne du périnée ; il se montre surtout entre

NYPERTROPIHIE DE LA PROSTATE, 329 le sommet du trigone vésical et l'extrémité antérieure du verumontanum.

Les tumeurs de la prostate, bien loin de comprimer l’urètre et d’en diminuer Ja capacité, comme on serait porté à le croire, en augmentent au contraire le calibre ; il n’est pas rare de rencontrer sur des sujets affectés d’une énorme tumeur prostatique, des urètres qui peuvent facilement admettre le doigt.

Quand les deux lobes latéraux sont tuméfés, l’urètre est aplati latéralement. |

Cette tuméfaction est-elle régulière, les deux faces opposées seront en contact plus ou moins intime, Les tumeurs sont-elles arrondies, globuleuses, elles se touchent par leur point saillant, et il en résulte une espèce de rigole double, un canal avec deux embranchemens : l'un supérieur et l’autre inférieur, séparés par le point de contact des deux tunieurs, Pour arriver dans la vessie, on pourra passer tantôt dans l’un, tantôt dans l’autre de ces embranchemens. Si l'on veut passer dans le supérieur, il faut que le pavillon de la sonde soit abaissé brusquement, aussi{ôt que son bec a dépassé le bord concave du ligament SOUS-PU= bien. Si lon veut suivre la rigole inférieure, il faudra que le bec de la sonde reste très bas jusqu'à la fin. Une sonde droite ou mal courbée ne passerait point par la rigole supérieure; elle entrerait au contraire sans beaucoup de peine, en suivant la rigole inférieure.

La tumeur fait-elle saillie en avant, elle repoussera la portion prostatique de l’urètre du côté opposé. Il en résulte an canal très obliquement dirigé d'avant en arrière au niveau du pubis, et en zigzag immédiatement en arrière, Quand la sonde s'engage dans un semblable canal, elle est arrétée, et on est exposé à faire une fausse route, si l'on ne songeait pas à incliner le bec de la sonde du côté de la déviation première, pour l'incliner en sens opposé presque immédiatement après.

La tumeur est-elle située dans un point de la paroi latérale de l’urètre, elle fait saillie dans l’intérieur du canal, déprime la paroi du côté opposé : dans ce cas, le canal forme une courbe semi-lunaire, concave du côté sain, convexe du côté malade; cette disposition donne lieu aux mêmes difficultés de cathétérisme que le cas précédent.

La tumeur est-elle située en arrière de la paroi latérale de l'urètre, dans le voisinage du col de la vessie, elle vient se mettre en contact avec l’autre côté du col vésical, de manière à fermer cet orifice plus ou moins complétement. Si, dans ce cas, on pratique le cathétérisme, la sonde n’entrera dans la vessie qu’après avoir subi une déviation dans le sens où se trouve l'ouverture de cet organe.

Si les deux côtés de la prostate sont le siége de tumeurs inégales et en volume et en nombre; si une tumeur unique est au milieu et cor-

respond à la double tumeur du côté opposé en s’emboîtant réciproquement, l’urètre se courbe en formant une demi-lune ; mais si, comme il arrive souvent, chaque côté de la prostate est garni de plusieurs tumeurs, celles-ci s’engrènent de telle sorte, que l'urètre n’est plus qu'un canal en zigzag.

Si, au lieu d'occuper régulièrement les côtés, les diverses tumeurs sont placées çà et là sans ordre, sans symétrie, les unes en avant, les autres en arrière, ou bien en bas ou en haut, l’urêtre n’est plus alors qu’un canal anfractueux que le hasard, plutôt que l’habileté, permet de traverser avec les sondes ou les bougies.

L'ouverture de l’urètre dans la vessie est toujours modifiée par ces tumeurs. Quand les deux côtés de la prostate sont également tuméfiés, lorifice de l’urètre ressemble à un entonnoir, où bien à une fente dirigée du pubis au trigone. Cet élargissement du col de la vessie détermine assez souvent l’incontinence d'urine.

Les tumeurs à base large, qui ne font que proéminer sous forme de bosselures du côté du col de la vessie, donnent à l'ouverture de l’urètre une forme triangulaire à base représentée par le trigone vésical. Enfin, ces tumeurs peuvent modifier la paroi postérieure de l'urètre. En arrière du verumontanum, on voit se former une excavation qui acquiert, d’après M. Velpeau, jusqu’à 4, 6 et 8 millimètres de profondeur de chaque côté ; si la tumeur qui se trouve en arrière est large, épaisse, non pédiculée, elle écarte les côtés de la glande au point de pouvoir rendre l’excavation de la paroi inférieure de l’urètre aussi large que profonde,

Enfin les tumeurs de la prostate forment souvent, au niveau du col vésical, des saillies, des espèces de valvules qui sont désignées sous le nom de valvules prostatiques.

À part les considérations sur lesquelles nous venons d’entrer à l’égard des modifications imprimées au col vésical, nous n'avons que peu de chose à dire sur l’action de ces tumeurs sur la vessie elle-même: une tumeur peut en se développant diminuer la capacité de ce réservoir ; nous savons encore que l'hypertrophie de la prostate coïncide souvent avec une hypertrophie de la vessie, nous n'avons pas à revenir sur ce point ; il nous reste à mentionner l’état d’inflammation qui peut quelquefois envahir la vessie, et de là s'étendre aux uretères et aux reins.

Les tumeurs de la prostate impriment aux vésicules séminales, au rectum, elc., des modifications qui ne sont pas sans importance.

Dans l'hypertrophie simple, les vésicules séminales sont elles-mêmes hypertrophiées; mais, dans les hypertrophies musculaires ou fibreuses, on constate une atrophie très prononcée de ces organes; le plus souvent

HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE. 331 les canaux éjaculateurs sont comprimés, ils ont même disparu, et c’est en vain que l’on exerce une pression sur les vésicules pour faire arriver le sperme à la surface de l’urètre. Dans les tumeurs tuberculeuses, les vésicules séminales sont très souvent affectées au même degré que la prostate elle-même.

La prostate hypertrophiée ne peut pas faire saillie du côté du périnée à cause des aponévroses, au contraire elle proémine en arrière, du côté du rectum. Ge dernier organe se trouve aplati, de là uvre gêne plus ou moins grande dans l'acte de la défécation. Si le gonflement occupe seulement la partie moyenne de la glande, le rectum, déprimé à son centre, sera divisé en deux parties égales, et les matières seront sillonnées par une espèce de rigole; si les côtés de la prostate sont seuls tuméfiés, on peut trouver au-devant de l'intestin une gouttière, une sorte de concavité en demi-lune qui tendrait plutôt à resserrer transversalement le rectum qu'à l’aplatir d’avant en arrière.

S'ymptomatologie. — Les troubles fonctionnels qu'éprouvent les sujets affectés d'hypertrophie de la prostate, offrent-ils des caractères spéciaux ; en un mot, existe-t-il des symptômes pathognomoniques de cette espèce d'affection ? On peut sans crainte répondre par la négative, et il suffit de jeter un coup d'œil sur le tableau des symptômes attribués à lhypertrophie de la prostate, pour voir qu'ils appartiennent également à d'autres affections de la vessie ou de l’urètre.

Les malades éprouvent des envies fréquentes d’uriner, principalement pendant la nuit, le jet d'urine est modifié, bifurqué ou en spirale, quelquefois il est brusquement interrompu. Ils accusent une sensation de chaleur au col de la vessie ; après la défécation il leur semble qu'il reste encore des matières dans le rectum; ils se plaignent de douleurs vagues dans les aines, dans les lombes, à la partie interne des cuisses ; chez certains sujets on observe de la rétention, chez d’autres, l’incontinence d'urine : dans le premier cas, c’est que la tumeur prostatique met ob- Stacle au passage de ce liquide, dans le second, on doit invoquer cet état particulier, en vertu duquel le col vésical est maintenu béant par l'hypertrophie de toute la glande, Il est un certain nombre de malades chez lesquels l'urine stagne dans la vessie, et qui ne rendent plus ce liquide que par regorgement ; ces différentes formes de dysuries sont continues ou passagères, quelquefois elles se succèdent entre elles. Les troubles du côté de l'intestin sont peut-être encore plus vagues, il existe fort souvent de la constipation et des tumeurs hémorrhoïdales ; les matières stercorales présentent quelquefois un sillon plus ou moins profond. On le comprend, tous ces symptômes ne peuvent seuls suffire pour permettre de formuler le diagnostic ; le chirurgien devra donc recourir aux signes physiques ; ceux-ci sont de deux ordres, 1° le cathétérisme ,

2° le toucher rectal; ces deux moyens sont employés isolément ou simultanément,

1° Cathétérisme. — Pour reconnaître l'hypertrophie du lobe moyen de la prostate et la saillie urétro-prostatique, M. Phillips conseille le procédé suivant : le malade cest placé debout contre un meuble ; le chirurgien introduit dans l’urètre une bougie en cire du diamètre de 5 à 6 millimètres, qu’il a préalablement ramollie avec Ja chaleur de la main, il la fait pénétrer lentement, et s’il n’existe pas de rétrécissement, la sonde rencontre un obstacle à une profondeur de 17 ou 18 centimètres ; le chirurgien presse alors légèrement sur cet obstacle et retire sa sonde. Si l'instrument revient courbé en forme de crochet, si en répétant deux ou trois fois cette exploration la sonde est retirée courbée de la même manière, on a affaire à une barrière urétro-prostatique, et non à une hypertrophie du lobe moyen. Pour reconnaître la hauteur de lobstacle, il fait coucher le malade sur un lit, en ayant soin de soulever le siége avec un oreiller, il introduit dans l’urètre une sonde ou un cathéter à petite courbure ; le cathéter de M. Mercier, dont la partie recourbée n’a que 12 à 16 millimètres de longueur, et qui forme avec la ligne un angle de 100 à 110 degrés, est très propre à ce genre d'exploration. Depuis le moment de l'introduction de l'instrument, jusqu’à ce que le bec soit arrivé au niveau du bulbe, la sonde est tenue parallèlement à l'axe du corps, puis lorsqu'il est au point que nous venons d'indiquer, le pavillon de la sonde est relevé et l'instrument se trouve perpendiculaire à Paxe du corps. À vant d'opérer l’abaissement du pavillon, le chirurgien retire la sonde d’un demi-centimètre à peu près, afin de dégager le bec des tissus sur lesquels il prend point d'appui; en poussant légèrement l'instrument, le bec de la sonde arrive au niveau de l'obstacle qui souvent est déplacé par cette manœuvre : il est alors possible d'apprécier le degré de résistance de la valvule: quelquefois il est nécessaire de soulever la sonde davantage et d’abaisser le pavillon jusqu’au-dessous des cuisses du malade.

Lorsque la sonde est dans la vessie (si l'organe ne contient qu'une faible quantité d'urine, on aura dû faire une petite injection d’eau tiède afin de faciliter le mouvement de rotation de l'instrument), le chirurgien promène la sonde dans la cavité de cet organe pour en apprécier le diamètre antéro-postérieur, et par conséquent déterminer la saillie que forme la valvule dans la vessie. Pour constater l’état de la face postérieure de la valvule, la sonde est ramencée en avant, le bec tourné vers le trigone vésical. Si alors on fait exécuter au bec de la sonde un mouvement de circumduction, on pourra déterminer l’état de la vessie. En effet, la petite courbure décrit-clle une circonférence complète, on est en droit de conclure qu'il n'existe pas de tumeur: au contraire,

HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE. 333 éprouve-t-on de la résistance au mouvement de rotation, il est permis de supposer qu’il y a une tumeur, il faut alors repousser la sonde vers la face postérieure de la vessie et on finit par pouvoir imprimer à l’instrument un mouvement de circumduction ; l’espace parcouru par la tige de la sonde donne la mesure de la saillie ; la profondeur à laquelle il faudra faire pénétrer l'instrument pour vider la vessie, donnera également la mesure de la saillie constituée par le lobe moyen.

L’extraction de la sonde peut aussi contribuer à éclairer le diagnostic. Dans le cas de barrière urétro-vésicale, on sent un mouvement brusque de saccade au moment où la sonde franchit l'obstacle; cette secousse manque lorsque la tumeur est constituée par une saillie du lobe moyen.

Pour constater l’hypertrophie des lobes latéraux de la prostate, on appliquera le procédé suivant, M. Phillips, comme dans l’hypertrophie valvulaire et du lobe moyen, emploie la bougie de cire molle, et il reconnaît ainsi la profondeur de lobstacle. S'il s’agit d’une tumeur développée dans un des lobes latéraux, Pobstacle se rencontrera à une profondeur de 13 ou 44 centimètres ; tandis que dans l'hypertrophie du lobe moyen, l'allongement du canal portera l’espace compris entre le méat et l'obstacle à 47 ou 18 centimètres, Puis après cette première exploration, il se sert de la sonde à peute courbure, qui devra être introduite lentement et par une pression douce. Le chirurgien aura soin, dans toutes les tentatives d'exploration, de diriger le bec de la sonde vers la partie antérieure de l’urètre, afin que le talon soit seul en contact avec la tumeur. Cette précaution permettra d'éviter les désordres qui pourraient résulter de cette exploration. Le changement de direction qu’éprouve l’extrémité coudée de l'instrument, et qui se communique en sens inverse au pavillon, permet d'apprécier la déviation de la portion prostatique de l’urètre ; l’étendue de cette déviation, la profondeur à laquelle elle commence, indiquent le siége et le volume de la tumeur : si le pavillon est incliné à gauche, la tumeur est à droite, et réciproquement. Lorsque la sonde est serrée dans la région prostatique, on peut quelquefois la rendre plus libre en élevant ou en abaissant le pavillon ; il y a tout lieu de croire alors que l'hypertrophie existe des deux côtés, que le canal est aplati, et qu’en raison de la double convexité des deux tumeurs lurètre est hibre en avant et en arrière du point où les deux tueurs sont en contact,

L’exploration du canal de lPurètre pourra être faite en sens inverse, c’est-à-dire de la partie profonde vers le méat, Voici le procédé que conseille M. Mercier.

Après avoir exploré la vessie, il retire son cathéter avec lenteur dans la région prostatique, appnyant légèrement au-dessous de la symphyse

pubienne, de manière à presser avec le talon contre la paroi postérieure de cette région; puis il attire l'instrument sans relever sa tige vers l'abdomen, comme dans le cathétérisme ordinaire, et sans trop l'éloiyner de l’axe du tronc. S'il y à simple augmentation de la région prostatique dans le sens recto-pubien, le bec la parcourt facilement sans s'incliner ni à droite ni à gauche. Si, au contraire, il y à une saillie des lobes latéraux, le bec, en passant à son niveau, s'incline du côté opposé.

Cette manœuvre ne réussit pas toujours dès Ja première tentative, même dans le cas où la tumeur est très saillante, et la raison en est très facile à comprendre.

Si, le talon de la sonde restant appuyé contre Ja paroi ou plutôt Ja gouttière postérieure, le bec ne s'éloigne point ou ne s'éloigne que très peu de l’antérieure, il n’y aura pas de changement de direction possible, puisque ni l’une ni l’autre de ces parois n’abar donne la ligne médiane, Il faut, pour le succès de l’exploration, que, le talon restant appliqué contre la paroi postérieure, le bec rencontrant la saillie s'incline du côté opposé.

En conséquence il faut, si une première tentative échoue, en faire une seconde et même plusieurs autres, en variant les degrés d’inclinaison de la sonde.

2° Toucher rectal. —T\ne doit pas être négligé quand on veut constater les tumeurs de la prostate. Il faut reconnaître cependant que ce moyen n'a pas toute la valeur qu’au premier abord on serait tenté de Jui attribuer. Le doigt introduit dans le rectum pourra donner quelquefois la sensation du développement de l'organe, de l’inégalité de ses lobes, des saillies, des dépressions, etc. ; mais il faut remarquer que les tumeurs se portentordinairement vers l’urètre : donclexploration rectale donnera peu derenseigneniens, Au contraire, elle pourra induire en erreur lorsque, la tumeur ne faisant aucune saillie en arrière, on pourra croire à son absence alors qu'il en existe une très prononcée. Dans ce cas on introduira préabablement une sonde dans l’urètre, puis la tumeur étant comprise entre le doigt placé dans le rectum et le plan résistant formé par la sonde, sera beaucoup mieux explorée. C’est par ce moyen que fon pourra sentir d'une manière très nette l'hypertrophie des lobes latéraux de chaque côté du canal.

Le toucher rectal est également insuffisant dans les cas d’hypertro phie du lobe moyen. On sait que, dans ce cas, la longueur du canal de l'urètre est plus considérable ; aussi le doigt n’arrive-t-il pas jusqu’à Ja tumeur.

Il est un autre mode d'exploration qui, dans les cas d'hypertrophie considérable, peut rendre des services réels : c’est le palper abdominal uni au toucher rectal. Le doigt étant dans l'intestin, on peut, avec l’autre

HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE. 339 main placée au-dessus du pubis, saisir la prostate entre les deux mains et constater ainsi le volume dé l'organe. Cette exploration ne donnera aucun résultat quand la prostate est normale. Si donc là glande est sentie au-dessus du pubis, on sera en droit de conclure à une hypertrophie.

Nous venons d’exposer les moyens de diagnostic des tumeurs de la prostate en général, et surtout de l’hypertrophie de cet organe ; il nous reste, pour terminer ce qui à trait à la symptomatologie, à dire quelles sont les conséquences d’une semblable affection sur les fonctions de l'appareil urinaire,

La présence d’une tumeur au niveau du col de la vessie et de l’urèthre produit plusieurs états qui, bien que différents dans leur manifestation, n'en reconnaissent pas moins cette seule et même cause, C’est ce que nous allons âcher de faire comprendre. |

Lorsqu'une tumeur existe au col de la vessie ou dans la région prostatique de l’urètre, ou bien elle met obstacle au cours de l'urine, ou bien le passage n’est pas sensiblement modifié. Dans le premier cas, il y a rétention d'urine : nous n’avons pas à nous arrêter sur ce point, Dans le second, lirritation causée par la tumeur de la prostate détermine une modification dans les propriétés contractiles de la vessie, ou bien cet organe se contracte plus énergiquement qu’à l’état normal ; l'urine est expulsée avec force, les parois de la vessie s’hypertrophient, et l’on observe ces vessies à parois épaisses que nous avons décrites plus haut. Les fibres musculaires qui, de cet organe, se rendent sur la prostate, participent au même travail; il en résulte une tumeur très considérable, dont les conséquences sont de mettre obstacle au cours de l'urine par le fait de leur développement, et de diminuer, par le fait de leur pression sur la vessie, la capacité de ce réservoir déjà rétréci

par l'hypertrophie. D’autres fois la contractilité de la vessie est diminuée ; il n’y à pas de paralvsie, mais bien de l’atonie ; il n’y a pas de rétention d'urine, mais bien stagnation : en effet, le liquide ne se trouve expulsé qu’en partie ; il en reste toujours une certaine quantité dans le bas-fond. Enfin, quelquefois le col de la vessie, embrassé par une tumeur volumineuse, ne peut se contracter pour fermer la cavité vésicale: il y a incontinence d'urine. Nous n'avons pas besoin d’insister davantage sur ce point, dont il nous suffit ici d'expliquer le mécanisme ; nous exposerons plus loin l’histoire de la stagnation et de la rétention d'uriné, de l’incontinence de ce liquide, et nous verrons comme chacun de ces états produit des accidens qui lui sont propres, tels que le catarrhe vésical, le développement de calculs phosphatiques, etc.

Etiologie — L'hypertrophie de la prostate est une affection propre, pour ainsi dire, à la vieillesse; elle est excessivement rare chez l’adulte.

Hodgkins (1) a publié, sous le titre d'Aypertrophie de la prostate, l'observation d'un enfant de sept ans qui aurait succombé à cette affection. A l’autopsie, on trouva derrière la vessie une tumeur énorme qui remplissait toute la cavité du petit bassin. Cette tumeur était ferme au toucher, et si considérable, que l’on avait peine à glisser le doigt entre elle et les os du bassin; elle avait exactement la forme de la prostate : sa longueur était de 7 pouces, sa largeur de 4 1/2 à 5 pouces: elle pesait environ 3 à 4 livres; elle présentait à sa partie postérieure une dépression, où plutôt un véritable canal pour le passage du rectum et des matières fécales, La structure de cette tumeur, comme celle de la prostate, était spongieuse, et elle se déchirait facilement. Sa couleur était celle du savon blanc. Était-ce bien Jà une hypertrophie de la prostate? Il faut avouer que nous ne pouvons accepter cette dénomination qu'avec la plus grande réserve ; l’hypertrophie d’un organe à un âge où cet organe est rudimentaire, l'absence de détails anatomiques suffisans et surtout la marche de la maladie, puisque cet enfant succomba moins de trois mois après l'apparition des premiers symptômes de la maladie, nous permettent de supposer que l’on pouvait avoir à faire plutôt à une dégénérescence dont nous ne pouvous préciser la nature, qu’à une hypertrophie de la prostate.

Les causes qui ont été assignées à l’hypertrophie de la prostate sont assez nombreuses, et il n’en est peut-être aucune qui ait été établie d’après des données certaines. Parlerons-nous des affections de l’urètre observées dans l’âge adulte, des rétrécissemens de ce canal ? D’après M. Mercier, les rétrécissemens, loin de produire l'hypertrophie de ta prostate, produisaient l'effet contraire, la glande se trouvant comprimée par l'urine qui s’accumule en arrière du rétrécissement. L'influence des calculs sur l’hypertrophie de la prostate à été admise par un certain nombre d'auteurs, niée par d’autres; il n’existe donc rien de positif à cet égard. Une des causes sur lesquelles M. Mercier a insisté d’une manière spéciale, est la stase du sang dans la cavité pelvienne, et la prédominance du système veineux chez les personnes âgées; il a remarqué que, dans les hôpitaux, l'hypertrophie de la prostate était plus fréquente chez les individus à constitution molle, lymphatique, à tissu cellulaire graisseux très développé, et surtout à profession sédentaire, les cordonniers, les tailleurs, par exemple : il en a cependant observé quelques cas chez des serruriers, des charrons, des menuisiers, etc.

M. Gellie (2) formule, relativement à l'étiologie de l’hypertrophie de

(1) The Lancet, décembre, 1843; Archives générales de médecine, 1844, 4° sér., t. VE, p. 361.

(2) Thèse citée, p. 6,