CALCULS DE LA PROSTATE. ET

d’une consistance peu grande, sont amorphes ; mais le plus souvent ils sont formés de couches concentriques ayant pour noyau des petites granulations.

MM. À. Robin et Béraud ont constaté que ces calculs offraient les caractères Suivans :

« De toutes les glandes sans exception, la plus communément affectée de calculs est, sans aucun doute, la prostate. Sur trois sujets ayant dépassé l'âge de trente-cinq ans, il en est généralement deux dont les conduits prostatiques renferment un certain nombre, et quelquefois beaucoup de calculs que nous allons décrire.

» Ces faits s’observent, soit dans les prostates qui ont le volume normal, soit dans celles qui dépassent les dimensions ordinaires. Notons, cependant, qu'il est exceptionnel de trouver une prostate hypertrophiée dans laquelle ces calculs invisibles a l'ail nu, où à peine perceptibles, ne soient très abondans. Les calculs dont nous décrivons ja structure, et que l’on peut considérer en quelque sorte comme normaux, tellement ils sont communs dans des prostates saines, offrent un diamètre qui varie depuis deux centièmes de millimètre jusqu'à celui d’une tête d’épingle. Notons que ces derniers ne se rencontrent guère que chez les individus ayant atteint ou dépassé l’âge de cinquante ans, ou chez ceux qui ont une hypertrophie de la prostate ou bien des calculs phosphatiques. Un supplicié, âgé de quarante-cinq ans, avait sa prostate un peu volumineuse, mais nullement malade ; les conduits étaient tellement remplis par ces concrétions, que celles-ci y formaient de petites masses d’un jaune d’ambre demi-transparent, facile à apercevoir sur la coupe de l'organe. Or, en dissociant ces petites masses dans une goutte d’eau, on pouvait y apercevoir des calculs d’un millimètre et un millimètre et demi de diamètre.

» Voici maintenant quelle est la structure intime de ces calculs : Leur forme est très variable : quelquefois ovoïdes, arrondis ou prismatiques triangulaires, ils sont plus souvent quadrilatères ou polvédriqués à angles arrondis, lorsqu'ils atteignent un dixième de millimètre où un millimètre. Leur coloration est le plus souvent presque nulle lorsqu'ils sont très petits, d’un jaune d’ambre, tantôt pâles, tantôt foncés, lorsqu'ils sont visibles à l'œil nu, Nous verrons bientôt que c’est à une particularité assez remarquable de structure que, dans de certains cas, ces calculs offrent, à l'œil nu, une coloration noirâtre qui peut les faire comparer à des grains de tabac, tandis que sous le microscope, vus par transparence, ils offrent une coloration rougeâtre, semblable à celle de l'hématoïdine,

» Ces calculs se composent presque toujours d’un petit noyau central, souvent granuleux, plus formé que le reste du calcul. Dans les cas où

ces concrétions sont de coloration noirâtre ou rongeâtre, C6 noyau, grahuleux ou non, offre particulièrement la coloration que nous venons d'indiquer, et semble être formé par de l’hématosine provenant de quelques épanchemens sanguins. On trouve quelquefois dans l'épaisseur de ce noyau, auprès de sa surface, soit des cellules épithéliales, soit des noyaux de lépithéliunt prostatique englobés dans son épaisseur.

» Il est une particularité de structuré qui donne à ces calculs un aspect d’une élégance toute spéciale, et dont aucune autre concrétion n'offre G’exermples aussi tranchés. Autour du nayau, la masse des calculs est en effet composée d’un nombre plus où moins considérable de couches concentriques régulièrement disposées, les plus . et plus extérieures autour des plus petites et plus internes.

» De l'épaisseur et de la régularité de ces conches concentriques peuvent résulter sons le microscope des varictés d'aspect prèsque infinies, Plus les calculs sont volumineux, plus sont épaisses les couches concentriques, plus larges sont Îles intervailes interposés aux lignes qui les. séparent. Dars ces cas, la substance de ces couches concentriques est fincient granulense, au lieu d’être tont à fait homogène comme dans les calculs invisibles à l'œil nu. Lorsqu'on vient à comprimer ces calculs entre deux lames de verre, ils se brisent, éclatent en quelque sorte de fa surface jusqu’au noyau, qui tantôt résiste, tantôt est déprimé lui-même. Ilest commun dans ces conditions de voir les couches concéntriques se séparer les unes des autres et s’exfolier en quelque sorte. Quel que soit le volume de ces calculs, tant qu'ils sont encore transparêns où demi-transparens sous le microscope, traités par l'acide chlor= hydrique où par l'acide acétique, ils ne font que devenir un peu plas pales sans qu'il y ait dégagement de gaz. Ce n’est que lorsqu'ils sont devenus opaques que l'emploi de ces réactifs produit un dégagement gazcux €t les attaque comme ils le font lorsqu'il s’agit de concrétions de phosphate et de carbonate de chaux. L'emploi de la teinture d’iode, avant come après l’action des acides, détérmine Papparition dans ces calculs d’une teinté d’un brun jaunâtre où rougeâtre, semblable à celle dont la Leinture d'iodure détermine l'apparition sur toutés les substances azotées, De ces faits nous «sommes donc autorisé à conclure que les calculs transparens où deimi-transparens, de couleur ambrée ou roug'âtre, que nous venons de décrire sont essentiellement des concrétions de nature azotée.

Les Caractères into des calculs de la prostate sont assez variables; Wollaston (1) leur donne le phosphate de chaux pour base.

(1) Verhandlungen der physikalisch-medicinischen Gesellschaft in Würzbur 9, 1859, L Il, p. 52.

UALCULS DE LA PROSTATE, 345 D'après Virchow, Is concrétions propres de la glande prostate sont formées d’une substance protéique insoluble qu'on rencontre encore dans la liqueur séminale, Au microscope, cette substance est composée de petits fragmens amorphes homogènes qui sont insolubles dans l’eau et solubles dans l'acide acétique à un plus baut degré que les autres sub- Stances protéiques. Cette dissolution acétique précipite par le cvanoferrure de potassium.

Uu des caractères de ces concrétions serait d’être combustibles sans résidu ; de plus, insolubles dans léther, l'alcool , elles sont légèrement solubles dans les solutions alcalines. Enfin les acides en amènent le gonflement. Meckel, Virchow, les croient composées d’une matière azotée spéciale et propre à la glande.

Deuxième espèce de calculs prostatiques.— Lorsqu'on pratique la taïlle Jatérahsée ou bilatérale, la prostate est divisée dans une étendue plus ou moins considérable, et c’ést à travers cette incision que doivent passer les calculs de la vessie. Si le calcul est petit, dur, on le retire ordinairement tout entiér, on ne laisse pas le moindre fragment ni dans la vessie, ni dans le trajet. Mais s’il reste des calculs plus petits, si le calcul est très friable, la pression des tenettes morcèle le calcul ; des fragimens de corps étrangers restént ainsi, soit dans la vessie, soit dans la plaie du périnée. Quelques-uns de ces fragmens restent eutre les lèvres de la plaie de la prostate, s’y dévéloppent, s’y enprisonnent en s'isolant complétement des voies urinaires,

Les annales de la science renfvrment un assez grand nombre de celculs développés dans cés conditions ; le plus souvent il n'existe qu’un seul calcul, quelquefois cependant on en rencontre plusieurs. Louis (4) en à observé deux chez un énfant de dix ans, qui, deux ans auparavant,

avait subi l'opération de la tai le, __ La présence dés calculs arrêtés dans la prostate ne se manifeste pas immédiatement: ce n’est que longtemps après l'opération de la’taille qu'on s’apérçoit de leur existence dans la prostate. Souvent ils ne se montrent qu'après un an, deux abs, trois ans et même davantage; dans une observation de Millet, chirurgien de Châloens-sur-Saône, le Calcul prostätiqué 1e fut constaté qu'après quinze ans.

Ces calculs présentent diverses variétés. Parfois la plaie faite à la prostate se cicatrisé du côté de l’urèthre et du périnée ; puis au bout d'un temps variable la plaie cutanée se rouvre, pour se férmer encore, et init par s'ouvrir définitivément. Dans ce cas, le calcul conserve à peu près la forme qu'il avait au moment où il s’est logé dans là prostate.

(1) Mémoires sur lés pierres urinaires formées hors des voies naturelles da l'urine (Mém. de V’Acad. roy. de éhirurg. Paris, 1747, 1, NL, p. 383).

D'autres fois, la plaie périnéale se cicatrise complétement, l'ouverture uréthrale de la prostate ne se ferme que pour se rouvrir, Le calcul se trouve en contact avec l'urine ; de nouvelles stratifications se forment incessamment à sa surface. Aussi on le voit croître, à la fois, et du côté de la vessie, et du côté du périnée.

Enfin, lorsque les deux plaies se ferment définitivement, le calcul se trouve enfermé comme dans un kyste où il reste sans s'accroître et sans manifester sa présence. |

La composition chimique de ces calculs est la même que celles des calculs vésicaux. On a dit cependant que les calculs de la prostate sont presque entièrement formés de phosphate de chaux, qu’ils ne contenaient point ou que très rarement de l'acide urique ; il est extrêmement probable qu’on avait ici en vue les calculs constitués par les débris résuitant de l'opération de la taille, car les calculs d'acide urique très durs, naturellement, ne se laissent pas briser par les tenettes, et par conséquent ils ne peuveut laisser que bien rarement des fragmens dans la prostate.

Troisième espèce de calculs prostatiques. — Ces calculs arrivent de la vessie dans la prostate, indépendamment de toute opération. Un petit oravier formé dans le réservoir urinaire s'engage par l’urèthre, arrive dans Ja région prostatique et s'arrête sur les côtés du vérumontanum. Trois cas peuvent se présenter : 1° le gravier obture le canal de l’urèthre ; le chirurgien intervient immédiatement et l’enlève (voyez Calculs de l’uréthre); 2° il est expulsé avec l'urine ; 3° il se fixe dans la place qu'il occupe ; il déprime peu à peu la muqueuse uréthrale, l’ulcère, bientôt il se loge dans les tissus. Si ce calcul perd sa communication avec l’urèthre, il conserve le même volumeet ne se manifeste par aucun symptôme sérieux ; mais si la solution de continuité reste béante, il augmente rapidement par l'addition de nouvelles couches apportées avec l'urine. C'est par le même mécanisme que se forment les calculs dans les cavernes de la prostate, l'urine afflue constamment dans la cavité nouvelle, y séjourne et laisse déposer des sédimens calcaires qui ne tarderont pas à devenir des noyaux de calcul.

Telle est la classification qui a été proposée pour les calculs de la prostate, eu égard à leur origine; il est une autre classification proposée par Vidal, dans laquelle ce chirurgien a tenu compte surtout de l’évolution des calculs. A part les calculs prostatiques proprement dits, c’est-à-dire qui se développent dans le tissu même de la prostate, ce chirurgien divise les concrétions calculeuses de la prostate en : 1° les calculs vésico-prostatiques; 2 les calculs prostato-vésicaux. Dans la première forme, le calcul de la vessie est situé au voisinage du col, augmente de volume, bientôt envoie un prolongement du côté de la prostate, s’engage même dans l'épaisseur de cette glande, et se développe à la fois du

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CALCGUES DE LA PROSTATE. 349 côté de la vessie et du côté de la prostate; il présente deux lobes inégaux en volume, mais le lobe vésical est plus considérable. Si l’on veut extraire Ja pierre dans ces conditions, on aura beaucoup de peine à la dégager, tandis qu’elle rentrera facilement dans la vessie, Dans la seconde espèce,

le calcul, quel que soit son origine, se développe beaucoup plus du côté

de la prostate, de sorte que le calcul ne peut être repoussé dans la vessie, et si on veut le morceler par la lithotritie, il faut pratiquer l'opération dans le canal de l’urèthre et dans la cavité constituée par la prostale.

Nous avons exposé un peu longuement l’histoire anatomique des calculs de la prostate. Nous avons cru devoir nous étendre sur ce point, à cause des faits nouveaux et encore peu connus qui se trouvaient con: signés dans Île remarquable travail de M. Béraud. Il nous reste, pour terminer l'histoire de l'anatomie pathologique, à signaler les altérations que les calculs de la prostate font subir à cette glande , à l’urèthre et à la vessie.

Lorsque le calcul est volumineux, la portion prostatique de l’urèthre se dilate au point d'acquérir une capacité qui rappelle celle de la vessie ; ce réservoir, au contraire, diminue de capacité; ses parois s’hypertrophient, tandis que les parois de la poche prostatique diminuent d'épaisseur en augmentant de dimension. Mais en même temps que la concrétion calculeuse fait des progrès et qu'elle refoule le tissu de la prostate, on

voit cette glande se détruire par un travail d'ulcération progressif, et le

calcul finit par proéminer du côté du rectum et s'échappe quelquefois par cet intestin.

Symptomatologie. — Les petits calculs de la prostate annoncent leur présence par les signes suivans : douleur et pesanteur au périnée, envies plus fréquentes d'uriner. Une sonde introduite dans l’urèthre donne une sensation toute particulière, produite par le frottement de la sonde sur le calcul; cette sensation se fait sentir moins profondément que dans le cas de calcul de la vessie ; une grosse bougie de cire molle, laissée quelques minutes dans l’urèthre, ramène quelquefois des empreintes caractéristiques.

Quand ils sont plus volumineux, on observe, outre une dysurie plus ou moins complète, de la gêne dans l'émission du sperme; et Blandin, dans un cas, a constaté une demi-érection continuelle de la verge.

Lorsque la tumeur présente un volume considérable, elle détermine une sensation de gêne et de pesanteur au périnée, Le doigt introduit dans le rectum sent la prostate bosselée, inégale, plus dure qu’à l'état normal. La pression détermine dans celte région de la douleur et une sensation rappelant celle d’une piqûre. S'il existe plusieurs calculs assez volumineux, n sent une espèce de crépitation produite par la

collision des pierres qui frottent Les unes contre les autres. Ajoutons que les calculs de la prostate, même d’un certain volume, échappent quelquefois à l'examen le plus attentif. Vidal cite un cas de calcul gros comme un œuf qui n'avait pas été reconnu.

Pronostic. — L'affection calculeuse de la prostate est fort grave, à cause des symplômes qu’elle provoque, des accidens qu’elle détermine, Abandonnés à eux-mêmes, les calculs prostatiques se font quelquefois jour spontanément, soit par l’urèthre préalablement ulcéré, soit par le périnée, soit par le rectum.

Traitement. — Lorsque les calculs de la prostate sont peu volumineux, il faut les extraire par l’urèthre : on se sert alors de la pince de Hunter ou d’un instrument analogue, ainsi qu ‘il a été dit pour les corps étrangers de l’urèthre ; il est bien cntendu que s’il existait un rétrécissement de l’urèthre, ce canal serait préalablement dilaté. Dans les cas où il existerait une fistule, ce serait par cette voie qu'il faudrait aller chercher le calcul, si l'extraction par lurèthre n’était plus facile.

Si le calcul était trop volumineux pour être extrait par l’urèthre, il

faudrait le broyer sur place; pour cela, on se servirait d’un lithôtriteur courbe d’une petite dimension, Si enfin je calcul était trop gros où trop dur pour être broyé, on pourrait quelquefois le repousser dans la vessie et diriger contre lui des instrumens plus forts, par conséquent plus s0lides, ou bien on ferait l'extraction du calcul par l'opération de la boutonnière. Enfin, dans les cas de calculs multiples faisant saillie du côté du rectum, on pourrait aller chercher là prostate par Pintestin.

$S VI. — Kystes de la prostate.

Les kystes de la prostate sont fort rares, et il est impossible dé tracer, avec le petit nombre de faits que l’on possède, une histoire de tette affection. Morgani (1) a vu dans la partie antérieure de Ja glande proslate une cavité close ayant la forme et la grosseur d'un grain de raisin, et dont les parois, de la même couleur que le resté de là glande, séimblaient tapissées par une membrane, Lowelet Curling (2) ont tous deux rapporté chacun une obsérvation

de kyste de la prostate, Dans le premier cas, observé chez un homme . de soixante-quatre ans, il y eut de la rétention d’ur iné; on ne put sonder le malade, à cause des nombreuses fausses routes qui existaient dans la région prostalique du canal; le bec de la sondé était senti, tantôt audessus du pubis en avant de la vessié, Lantôt il se perdait dans un point

(1) De sedibus et causis morb., 44° lettre.

(2) Arch. gén. de méd., 1828, 4° sér., t. XVII, p. 101.

TUBIRCULES DE LA PROSTATE. 3h71

beaucoup plus profond. Par le toucher rectal, on découvrit une tumeur volumineuse, offrant une élasticité obscure, et située dans Îe point qu'occupe la prostate ; elle remplissait presque entièrement le bassin. A l’autopsie, on trouva la vessie fortement épaissé, et au niveau de la prostate une tumeur plus grosse que la tête d’un fœtus à terme, qui n'était autre qu'un kyste hydatique. Ce kyste était tellement rempli d'hydatidés comprimées les unes contre les autres, qué là coupe en paraissait uniforme. La substance de fa prostate était perdue au sein de ce kyste. L’urèthre était sain dans tout son trajet, et tellement comprimé dons sa portion prostatique, que le cathéter l'avait labouré dans tous les sens. Dans le second cas, observé par Curling, il est question d’un homme de cinquante-huit ans, qui éprouvait depuis longtemps des difficultés à uriner. En examinant par le rectum, on sentit du côté de la véssié une tumeur qui donnait au doigt une sensation peu distincte &e fluctuation. A lautopsie, on trouva la vessié vide, contractée et refoulée jesqu'au-dessus du pubis. Eutre la vessie et le réctum, il V avait un kyste hydatiqué du volume d'un œuf d’autruche, et qui remplissait presque entièrement le bassin. Le rectutt était fortement rétréci dans uné étendue de 2 pouces; ses parois, fortenrent épai-sies, renfermaient un kyste hydatique du volume d'une grossé noix, qui n'avait aucun rapport avec le kyste prostatique. La Surface intérne de la vessie était très rugueuse, et sa membrane muqueuse d’un rouge foncé. L’urèthre était refonlé en haut, et déchiré à 1 pouce de son extrémité vésicale ; là se trouvait un long sinus qui s'étendait en partie dans lépaisseur de fa véssie, en partie entre la vessie et le gros kyste hydatique, pour s’ouvrir dans le péritoine. | M. Dolbeau (1) à vu, dans une dissection, deux kystes sur la prostate d'un sujet qui avait environ soixante ans. Ces kystes, du volume d’un pois, étaient situés symétriquement de chaque côté du vérumontatium, immédiatement au-dessous de la crête uréthrale. Ils Contenaient un liquide blanchâtre dont l’analysé n’a pas été faite. Ils paraissent s'être formés aux dépens et dans l’intérieur des conduits prostatiques. Il existait une hypertrophie assez notable de la glande prostatique. = Nous rapprocherons des kystes de la prostate ces concrétions calcaires fibro-cartilagineuses que l'on rencontre quelquefois dans cet organe.

$ VII. — Tubercules de la prostate,

Anatomie pathologique. — L'affection tubérculeuse de la prostate n’est pas très rare ; elle à été signalée par un grand nombre d'auteurs.

(1) Béraud, Thèse cilée, p. 123.

Les tubercules se présentent dans cet organe à l’état de crudité ou de ramollissement. Les tubercules enkystés sont infiniment plus rares que les tabercules infiltrés. D’après M. Béraud, il n’y en aurait qu’un seul exemple authentique, qu’il aurait observé sur une pièce qui lui a été communiquée par M. Godart. Le tissu glandulaire est presque toujours le premier affecté, puis la matière s’infiltre dans les canaux prostatiques ; ce n’est que consécutivement que le tissu fibreux et le tissu musculaire sont envahis. Les deux lobes de la prostate participent presque toufours à la maladie: il est excessivement rare de trouver un lobe sain, alors que l’autre est tuberculeux. La partie supérieure de la prostate, vers la face uréthrale, est généralement prise la première. Dans quelques cas cependant, l’envahissement et le ramollissement commencent par le centre de la glande.

La prostate envahie par la dégénérescence tuberculeuse n’est pas généralement augmentée de volume.

Symptomatologie. — Les malades accusent de là douleur, du ténesme vésical, de la dysurie, symptômes auxquels on ne saurait attacher une grande valeur, puisqu'on les observe à peu près dans toutes les affections de la prostate. Quelquefois on constate de l’hématurie, mais lécoulement sanguin se fait en dehors du moment de la miclion, et pourrait faire croire à une lésion de Purèthre. Enfin, M. Ricord a signalé un écoulement plus ou moins abondant, et qu'il désigne sous le nom de blennorrhagie tuberculeuse. Cet écoulement, s’il était constant, serait un très bon symptôme de l'affection tubercuieuse ramollie de la prostate.

Si l’on introduit le doigt dans le rectum, on trouve la prostate ayant conservé à peu près son volume normal, mais présentant une consistance variable ; tantôt on constate un noyau dur, tanlôt des points ramollis qui donnent une sensation de fluctuation, surtout si Jon à soin d'appuyer la main sur le périnée afin de permettre l'exploration de la base de la prostate.

Les signes que nous venons de passer en revue sont bien vagues, et pourraient difficilement faire reconnaître un tubercule de Ja prostate ; mais en s’éclairant des antécédens, et en tenant compte de l'état des viscères, et surtout du poumon et des testicules, on pourra arriver assez sûrement à un diagnostic exact.

Pronostic. —- Il est excessivement grave, d’ailleurs, comme dans toutes les affections tuberculeuses ; il en est, en effet, des tubercules de la prostate comme des tubercules pulmonaires. La matière tuberculeuse envahit au bout d’un certain temps la vessie, le rectum, les vésicules séminales, et finit par produire des désordres dont il est facile de prévoir toutes les conséquences.

Quelquefois la marche de l'affection est lente et les tubercules pas-