Plaies de l'urèthre

Les solutions de continuité du canal de l’urèthre ne sont pas très rares ; elles doivent être étudiées sous plusieurs points de vue, eu égard à leur siége, à leur direction et à leur cause.

L'urèthre peut être divisé dans sa portion pénienne ou dans sa portion périnéale : on conçoit quelle est l'importance de cette distinction. En effet, une des conséquences d’une semblable blessure est l'écoulement de l’urine à travers les lèvres de la plaie; si donc ce liquide doit traverser une certaine épaisseur de tissu, surtout dans des points où existent des lames celluleuses peu adhérentes entre elles, on doit craindre infiltration ; par contre, si le canal est intéressé dans une région où il est superficiel, l'urine coulera facilement au dehors, et l’infiltration sera beaucoup moins à redouter. D'une manière générale, on peut dire que les plaies de l’urèthre sont d'autant moins graves immédiatement qu’elles sont plus rapprochées du gland; les plus sérieuses sont celles qui existent au voisinage de la vessie, car l'urine, en s’infiltrant à travers les üussus, peut venir se mettre en contact avec le péritoine et provoquer une péritonite des plus graves. Au contraire les solutions de continuité de la portion pénienne de l’urèthre sont consécutivement beaucoup plus sérieuses, car elles laissent fort souvent, après leur cicatrisation, des rétrécissemens infranchissables.

La direction des plaies de l’urèthre n’est pas sans influence sur la marche de cette espèce de solution de continuité. Les plaies transversales, qui sont les plus communes, sont très longues à se cicatriser, et après leur guérison elles laissent souvent des rétrécissemens qui nécessitent l’emploi très longtemps prolongé des sondes : tandis que les plaies longitudinales guérissent en général avec la plus grande facilité : il en est de même des plaies légèrement obliques.

Si nous étudions les causes des plaies de l’urèthre, nous voyons qu’elles peuvent être rangées en plusieurs catégories distinctes, qui toutes impriment à la solution de continuité un caractère particulier,

Les plaies par instrumens tranchans s'observent sur toute la longueur du canal ; elles sont complètes ou incomplètes. Celles de la portion pénienne sont presque toujours le résultat d’une mutilation volontaire ou produite par une main homicide; beaucoup plus rarement elles sont Ia conséquence d’un accident. Ces plaies sont transversales ; rarement elles sont simples ; presque toujours leë corps caverneux sont intéressés dans une plus ou moins grande partie de leur épaisseur, quelquefois même la verge est complétement amputée, Il est quelques plaies de la portion

pénienne qui sont faites par le chirurgien lui-même : c’est lorsqu'il se propose d'aller à la recherche de corps étrangers ou de calculs arrêtés dans l’urèthre. d

Les plaies par instrument tranchant de la région périnéale sont presque toujours produites par le chirurgien. C’est ainsi que la portion membraneuse de l’urèthre est intéressée dans l’opération de la taille, et dans celle qui consiste à pratiquer une boutonnière au périnée. Cette même région peut être intéressée accidentellement dans l'opération de la fistule à l’anus.

Les ruptures de l’urèthre sont observées dans deux circonstances. Dans l’une, la solution de continuité est le résultat d’une contusion :

us y reviendrons en décrivant les contusions de l’urèthre; dans Pautre, elle est le fait de cette manœuvre absurde qui consiste à rompre ia corde, c’est-à-dire redresser violemment la verge en érection dans les cas de blennorrhagie intense.

Les contusions de l’urèthre sont de deux ordres. L'agent vulnérant agit de dehors en dedans, ou de dedans en dehors. À la première catégorie appartiennent les contusions proprement dites; à la seconde, les lésions produites ; par les calculs qui passent de la vessie dans l’urèthre, les corps étrangers introduits dans ce canal, et principalement par les sondes et les divers instrumens. Dans ce dernier cas, il y a ce que l’on appelle une fausse route. Ge genre d’accident sera étudié d’une manière spéciale.

Les plaies contuses de l’urèthre ne sont pas très rares; on les observe fort souvent à la région périnéale ; elles sont presque toujours le résultat d'une chute sur cette région. En général, plus le corps sur lequel portent les tissus présente une surface limitée, plus il agit sur l’urèthre. Dans les accidens de ce genre, tantôt les tissus sont divisés de part en part, la peau, la membrane muqueuse uréthrale, les tissus qui composent l’urèthre sont déchirés ; tantôt la peau est intacte, ou du moins n'offre que des traces de contusion, la muqueuse uréthrale et une partie plus ou moins épaisse de l'urèthre sont divisées; tantôt enfin, la membrane muqueuse et la peau n’ont point éprouvé de solution de continuité, les tissus intermédiaires ont seuls été déchirés par l'action du corps contondant. La distinction que nous venons d'établir est de la plus haute importance au point de vue de la symptomatologie et du pronostic ; c’est un point sur lequel nous aurons à revenir.

Les plaies contuses de l’urèthre ne sont pas extrêmement rares chez Ja femme; on les observe à la suite du travail de l'accouchement. De fausses manœuvres, la pression de la tête du fœtus sont les causes les plus fréquentes de cette espèce de lésion.

Les plaies de l'uréthre par armes à feu peuvent occuper tous les points

du canal; celles du périnée sont compliquées de désordres en général très étendus, auxquels viennent se joindre comme complication le contact de l'urine avec les tissus; celles de la région pénienne sont presque toujours accompagnées de lésion des corps caverneux : nous les étudierons avec les plaies du pénis ; quelquefois, l'agent vulnérant n’intéresse que le gland,

Les corps étrangers introduits dans l’urèthre, les calculs qui de la vessie passent dans ce canal, déterminent assez souvent des déchirures de la membrane muqueuse. Nous nous sommes déjà arrêté sur ce point, lorsque nous avons décrit les corps étrangers et les calculs de l’urêthre s nous n’y reviendrons pas; il nous suffit de les rappeler pour présenter au lecteur le tableau des causes qui peavent amener la lésion de l’urèthre. Signalons encore, comme appartenant à cette catégorie de causes, les excoriations et les déchirures quelquefois assez profondes produites par les fragmens de calcul qui restent entre les mors des brise-pierres, et par la matière lithique qui se dépose sur les sondes ou les bougies laissées trop longtemps à demeure dans la vessie.

Les solutions de continuité de l’urèthre produites par les sondes et par les instrumens explorateurs, par les instrumens de lithotritie, sont assez fréquentes; on les observe presque toujours lorsqu'il existe une déviation du canal ou un rétrécissement ; quelquefois cependant le cathétérisme pratiqué sur un canal sain par un chirurgien maladroit peut être suivi de la production d’une fausse route : la fausse route existe alors presque toujours à la fin de la portion bulbeuse ; dans ce point, en effet, le canal de l’urèthre qui n’est pas soutenu est repoussé par le bec de l’instrument vers le ligament du pubis, et se déchire. A part cette particularité, les fausses routes peuvent se rencontrer dans tous les points du canal. M. Monod en a observé une qui commençait à la fosse naviculaire, et qui de là se rendait vers l’anus. Presque toujours l’urèthre est percé sur sa face antérieure, moins souvent sur les parties latérales ; les fausses routes de la partie supérieure sont extrêmement rares, On observe quelquefois plusieurs fausses routes sur le même individu.

Il est très important d'étudier le trajet que parcourt la sonde à travers les tissus, ct de déterminer le point de terminaison de ce diverticulum. Dans la plupart des cas, la fausse route est incomplète, la perforation se termine en cul-de-sac ; d’autres fois l'extrémité de la fausse route correspond à une cavité. C’est ainsi que l’on observe : 4° une communication avec un autre point de l’urèthre ; dans ce cas, l’urèthre a té perforé d’abord de dedans en dehors, et après un trajet plus ou moins long la sonde à traversé le canal de dehors en dedans. Il existe une espèce de canal accessoire dont la surface s'organise quelquefois et donne passage à l'urine. Dans quelques cas de rétrécissemens très con-

sidérables et incoercibles, cette espèce de fausse route peut être considérée comme une conséquence très heureuse, puisque le nouveau canal remplace le canal normal, qui à cessé d’être perméable. Nous ferons remarquer, toutefois, qu’il a besoin d’être tenu dilaté à l’aide d’un cathétérisme fréquent, sans quoi il pourrait se rétrécir et même s’oblitérer ; alors la rétention d’urine se reproduirait, 2° La fausse route fait quelquefois communiquer l’urèthre avec la vessie. Dans ce cas, la sonde arrive dans l'épaisseur de la prostate, traverse cette olande et vient pénétrer dans le réservoir urinaire, non pas par le col, mais par une ouverture artificielle située en arrière du col ou sur ses parties latérales. Cet accident, malgré la présence de la prostate, est fort grave et provoque souvent l'infiltration urineuse dans la cavité du bassin. 3° La sonde peut passer de Vurèthre dans le rectum: dans ce cas, non-seulement le malade est exposé à toutes les chances d’une infiltration urineuse, mais encore on voit persister une fistule uréthro-rectale. La perforation du ‘rectum se présente quelquefois avec un caractère tout particulier : c’est ainsi que l’on voit une sonde rentrer dans la vessie par son bas-fond après avoir traversé deux fois les parois du rectum. Il est inutile d'insister sur l'extrême gravité d’un semblable accident.

Pour compléter l'anatomie pathologique des lésions traumatiques de Purèthre, il nous reste à décrire la solution de continuité. Nous avons à étudier trois points : 4° la blessure elle-même ; 2° les désordres que produit le contact de l'urine; 3° l’état consécutif de la plaie. Nous insisterons dans ce paragraphe sur le premier point seulement; nous étudierons plus loin l'infiliration d’urine ; quant au troisième, il appartient aux rétrécissemens traurmatiques de l’urèthre.

Lorsqu'un instrument tranchant à traversé l'urèthre, la plaie se présente avec les mêmes caractères que dans les autres points du corps : les jèvres sont plus éloignées l’une de l’autre dans les plaies transversales que dans les plaies longitudinales. La rétraction de la peau est, en général, aussi grande que celle du canal; aussi est-il rare qu’il y ait infiltration immédiate d'urine. Souvent aussi linflammation produite par la blessure elle-même détermine le gonflement des bords de la solution de continuité; on observe une obstruction momentanée de V'urèthre, obstruction qui peut être telle que les sondes ne puissent pénétrer dans la vessie.

Lorsque la lésion de l’urèthre est produite par un corps contondant, ou qu’elle est le résultat d'une rupture, on peut, comme nous l'avons déjà dit, observer quatre é{ats différens. 1° L’urèthre est entamé en dehors, dans une partie de son épaisseur seulement. Si le canal est resté sain dans une partie de son épaisseur, la plaie se comporte comme une plaie simple ; mais si la contusion a désorganisé le tissu uréthral, il se

forme une eschare qui, en se détachant, convertit la plaie non pénétrante en une plaie complète. 2° j/'état inverse peut se présenter : il y à solution de continuité de la membrane muqueuse uréthrale; une partie de l'épaisseur du canal, et surtout la peau, restent saines. C’est alors que l’on peut observer un gonflement de la membrane muqueuse, et, par suite, la rétention d'urine; puis, au moment de Ja miction, si l'urine se met en contact avec la plaie, le liquide s’insinue dans les tissus et détermine l'infiltration urineuse. La contusion peut avoir déchiré l’'urèthre en dedans et désorganisé les tégumens. L’eschare se détache, etilen résulte des accidens semblables à ceux qui caractérisent les plaies complètes. 3° L’urèthre est déchiré dans son épaisseur ; la membrane muqueuse et la peau restent intactes ; l’épanchement sanguin, au lieu de se faire en dehors ou dans le canal de l’urèthre, se produit entre les deux tuniques interne et externe ; il n’y a pas d'infiltration ni d’écoulement d'urine, mais la saillie formée en dedans par la tumeur sanguine peut mettre obstacle à la miction. Si la contusion a divisé la paroi externe de l’urèthre etune partie des cellules du tissu spongieux, le sang s'infiltre en dehors de ce canal et forme une tumeur, une ecchymose plus ou moins considérable, qui se montre au périnée et bientôt envahit le scrotum, le fourreau de la verge et la partie interne des cuisses, h° La plaie est complète lorsque les parois uréthrales sont traversées de part en part ; elle est compliquée lorsque les corps caverneux et les organes qui environnent le canal ont été intéressés, Quelquefois l’escarre est étendue, il y à une perte de substance, Nous appelons vivement lattention sur cette circonstance, dont il faut tenir grand compte dans les suites des lésions traumatiques de l’urèthre. Le plus souvent les plaies contuses de l’urèthre sont irrégulières, déchiquetées; il est difficile d’en affronter convenablement les bords : aussi, au début, l’imperméabilité du canal et consécutivement la rétention d'urine sont-ils fort à craindre.

Symptomatologie. — Les troubles fonctionnels varient suivant la nature le la solution de continuité ; examinons d’abord le cas le plus simple, celui d’une plaie pénétrante de l’urêthre par instrument tranchant, Immédiatement après l’accident, une quantité plus où moins grande de sang s'écoule à la fois par la plaie et par le méat, puis au moment de la miction, l'urine sort, mélangée à une certaine quantité de sang, partie par le méat, partie entre les lèvres de la plaie; si cependant cette dernière est très étroite, tout le liquide s’échappera par le méat, etilen sera de même lorsque le gonflement aura obturé la solution de conti: nuité. Le blessé éprouve pendant la miction, de la douleur dans toute la longueur du canal et dans le trajet de la plaies la miction est en général assez facile d'abord, mais au bout de six ou huit heures, quelquefois plus tard, le gonflement des parois de l'urèthre, dû à la blessure

elle-même et surtout au contact de lurine, diminue le calibre du canal, l’obstrue même complétement; il y a rétention d'urine et si l'on veut introduire une sonde dans la vessie, on ne peut quelquefois franchir cet obstacle.

Lorsque la plaie est contuse, les symptômes sont les mêmes, seulement la rétention d'urine est en pénéral plus rapide et souvent plus complète ; la plaie qui donnait passage à l’urine devient plus rapidement imperméable, et ce n’est que plus tard, lorsque l’inflammation à diminué, que l’on voit le liquide reprendre son cours par la voie anormale ; Finfiltration urineuse est plus à craindre que dans le cas précédent.

Lorsque la lésion est bornée à la membrane muqueuse, il y a écoulement de sang par le canal et c’est quelquefois le seul symptôme que l’on observe ; le gonflement peut amener la rétention d'urine. Gette complication reconnaît quelquefois pour cause l'accumulation d’une certaine quantité de sang dans le canal, lequel, sous forme de caillot cylindrique, s'oppose au passage de l’urine, Dans certains cas, l’urine filtre dans les tissus à travers les lèvres de la plaie, et l’on observe une infiltration qui sera d'autant plus rapide et plus considérable, que la muqueuse sera plus largement divisée ; impossibilité . l'écoulement au dehors prédispose à cette infiltration.

Enfin, lorsqu'il y a division du tissu de l’urèthre sans lésion de la membrane muqueuse et de la peau, le sang s’accumule entre ces deux tuniques, et forme une tumeur qui, par sa saillie en dedans rétrécit le calibre du canal et gêne considérablement le passage de l'urine.

Diagnostic. — X est en général facile, l'écoulement de sang par le méat en dehors du moment de la miction, l'écoulement de l'urine par l'orifice cutané, sont des caractères certains de la solution de continuité du canal.

On ne saurait confondre cette affection avec une lésion de la vessie, des reins ou des uretères, puisque dans ces cas la présence du sang dans le canal ne se manifesterait qu'au moment de la miction, et que lécoulement d'urine par la plaie serait continu. Si cependant l'écoulement sanguin venait à manquer, si la plaie en raison de son étroitesse ou de sa disposition valvulaire, ne donnait point passage à l’urine, on pourrait croire à une plaie non pénétrante ; mais la rétention, et même la diminution du jet d'urine, mettront facilement sur la voie.

Le diagnostic des fausses routes est parfois très difficile, souvent cet accident se produit sans que le praticien ou le malade en ait conscience. Dans certains cas on reconnaîtra que l’urèthre a été blessé par la sonde à l’écou-

“Jement sanguin, à la déviation de l'instrument explorateur ; mais l'écoulement du sang peut être produit par le frottement de l'instrument sur des fongosités uréthrales, et la sonde n’est pas déviée lorsque la fausse

route est parallèle au canaï. Il cst des cas où l’on ne reconnaît l'accident dont il est ici question, qu’à la possibilité d’enfoncer la sonde jusqu’au pavillon sans qu’on pénètre dans la vessie.

Pronostic. — Le pronostic varie suivant le siége, l'étendue, la direction et la nature de la plaie. Les plaies de la portion périnéale de l’urèthre, sont les plus graves à cause de l’infiltration urineuse que l’on doit toujours redouter ; celles de la portion pénienne empruntent leur degré de gravité à la difficulté d'obtenir la cicatrisation, à l’extrême difficulté de triompher des fistules urinaires qu’elles provoquent, et à la résistance des rétrécissemens, à se laisser dilater.

Toutes choses égales d’ailleurs, plus la plaie est étendue, plus elle est grave; quant à la direction, nous savons que les plaies transversales sont beauconp plus difficiles à guérir que les plaies longitudinales, et qu’elles laissent après elles des rétrécissemens dont il est fort difficile de se rendre maître. Mais c’est surtout dans les plaies contuses, dans les plaies avec perte de substance, que l’on observe ces fistules extrêmement rebelles et ces rétrécissemens incoercibles dont on ne peut triompher qu’à l’aide de lincision.

Enfin, les complications qui accompagnent les divisions du canal de l’urèthre ajoutent encore à la gravité de ces lésions.

Traitement. — Les premiers accidens sérieux qui se manifestent à la suite des plaies de l’urèthre sont : l’hémorrhagie, l'infiltration et la rétention d'urine; le chirurgien devra donc s'attacher à les prévenir, puis à les combattre. Aussitôt que l’on sera appelé auprès d’un malade affecté d’une plaie de l’urèthre, on introduira une sonde dans la vessie : cette manœuvre aura pour but, 4° d'arrêter l'écoulement sanguin; 2° d'empêcher l’infiltration d'urine; 3° de prévenir l'obstruction du canal par le gouflement. La sonde sera introduite doucement par le méat urinaire, et conduite jusque dans la vessie. Malheureusement, le cathétérisme n’est pas toujours possible, et l’on arrive auprès des malades alors qu’il y a impossibilité de faire pénétrer la sonde, L'instrument arrive bien jusqu’au niveau de la solution de continuité; mais, soit que l’orifice inférieur de la plaie ne se présente plus sur le mème plan que l’orifice supérieur, soit que le gonflement ait détruit toute perméabilité, cet obstacle ne peut être franchi. Il reste bien encore la ressource d'introduire une sonde par la plaie, et de la pousser ainsi dans la vessie ; mais fort souvent il est impossible de trouver l’orifice. Dans un cas où il ne put faire arriver une sonde dans la vessie ni par le méat ni par là plaie, M. Demarquay eut recours au procédé suivant : il ftune incision courbe au-devant de l'anus, comme s’il voulait pratiquer la taille bilatérale, puis incisa couche par couche pour arriver sur le bout profond de l’urèthre. Cela fait, il attira la paroi antérieure du rectum, abaissa

de la sorte le col vésical et fit uriner son malade, Pendant cet acte, il introduisit une sonde mince et flexible dans la vessie et la ramena dans la partie antérieure de l’urèthre. Cette petite sonde servit de conducteur à une sonde volumineuse ouverte à son extrémité vésicale. Cette grosse sonde fut remplacée tous les huit jours, on introduisait préalablement dans sa cavité, jusque dans la vessie ; une fine bougie qui servait de guide à la sonde qui devait remplacer la première, M. Demarquay conseille dans ces cas les bougies en baleine (4).

Si ce dernier procédé est infruciueux et si l’urine ne peut sortir de la vessie, on est contraint d'ouvrir une voie nouvelle, soit en pratiquant la boutonnière périnéale, soit en faisant la ponction de la vessie. Lorsque l'on aura donné issue à l’urine, par ce moyen, dont on ne doit se dissimuler le danger, mais qui est devenu indispensable par le fait des accidens, on introduira de bas en haut une sonde dans l’urèthre, et l'on franchira ainsi l'obstacle qui s'opposait au passage de la sonde.

La sonde à demeure n'empêche pas toujours l’infiltration urineuse ; le premier et le second jour l'instrument se trouve serré au niveau du col vésical, l'urine ne peut passer entre ses parois et celles du sphincter de la vessie; mais bientôt le col se relâche, et l'urine coule incessamment. La sonde à demeure, peut rendre cependant des services réels. En effet, il n’est pas rare de voir l'inflammation des tissus divisés modifier rapidement Pétat des lamelles celluleuses, qui en quelques jours ont perdu la propriété de se laisser infiltrer; il suffit donc de gagner un jour ou deux pour prévenir linfiltration. D'ailleurs, la sonde à demeure est indispensable pour diriger convenablement le travail de la cicatrisation de lParèthre ; le rétrécissement produit par le tissu inodulaire sera d'autant moins considérable que la réparation de la solution de continuité aura été faite sur un instrument d’un plus gros calibre.

La sonde à demeure, malgré les inconvéniens qui y sont attachés, est donc un moyen auquel on devra avoir immédiatement recours. Si malgré cetinstrument, ou si avant son application il existait une infiltration d’urine, il faudrait donner immédiatement issue au liquide à l’aide de larges incisions. Nous reviendrons ailleurs sur ce point (voyez Infiltration d'urines).

Quant aux fausses routes, elles ne peuvent, dans la plupart des cas, disparaître qu’à l’aide d’une sonde à demeure, Il est certain que le cathétérisme souvent répété serait préférable, en ce sens qu’il empêcherait beaucoup plus sûrement l'urine de pénétrer dans le diverticulum ; mais on sait que les instrumens ont généralement au moins autant de ten-

(1) Demarquay, Mémoires sur la contusion et la déchirure de l’urèthre, etc. (Union médicale, 1858, p. 101.)

dance à passer dans la nouvelle voie qui leur a été tracée qu’à suivre le canal normal. Si donc le chirurgien est arrivé à grand’peine à pénétrer dans la vessie, il ne devra pas courir les risques de perdre les bénéfices de cette introduction en renouvelant le cathétérisme. |

Il arrive quelquefois que les plaies de Purèthre, guérissant rapidement, se cicatrisent sur la sonde; mais le plus souvent il reste ou un rétrécissement du canal, ou une fistule urinaire, (Voyez Æétrécissemens de l'urèthre et fistules urinaires uréthrales.)

Le traitement des contusions et des plaies contuses de l’urèthre sans déchirure de la membrane muqueuse doit être étudié d’une manière toute spéciale. La rétention d'urine produite par ce genre de lésion sera combattue par le cathétérisme, Il ne faut pas se dissimuler les difficultés de cette opération, car le problème consiste à parcourir un canal dévié, courbé, aplati par la tuméfaction du tissu voisin; on doit faire passer l'instrument à travers des parois souvent contuses, meurtries, ramollies; aussi est-on exposé, en introduisant la sonde, à provoquer des désordres sérieux ; aussi M. Reybard donne-t-il le conseil fort judicieux, de ne pratiquer le cathétérisme que dans le cas d’absolue nécessité, et avec une sonde flexible de gros calibre. La sonde sera introduite sans mandrin, avec une lenteur et une douceur extrêmes,

Il arrive parfois que la résolution se fait attendre, ou que la bougie à boule fait reconnaître une augmentation dans le volume de Ja tumeur; il faut craindre alors l’inflammation de la poche. Si donc, dans cette circonstance, la miction devenait impossible, il y aurait lieu de faire un débridement convenable en pratiquant une incision sur la tumeur urétropérinéale. Cette opération serait surtout indiquée s’il y avait une rupture ou même une simple fissure de l’urèthre; car on doit avant tout prévenir l’infiltration urineuse. |

Les corps étrangers de l’urèthre ont été étudiés plus haut (voyez p. 175 ); il en a été de même des calculs de l’urèthre (voyez p. 251).

S IIEZ, — Affections inflammatoires de l’urèthre,

L'inflammation de la membrane muqueuse de l’urèthre, l’uréchrite, la bennorrhagie, est une de ces affections qui se trouvent sur Ja limite que l’usage à assignée à la pathologie médicale et chirurgicale; elle a déjà été décrite par Requin (1), nous n'avons donc pas à nous en occuper; nous étudierons seulement l’uréfhrite chronique, et particulière ment dans ses rapports avec les désordres qui rentrent plus spécialement dans le cadre de la chirurgie, c’est-à-dire avec les rétrécissemens du

(4) Requin, Élémens de pathologie médicale, t, 1", p. 780.

canal de l'urèthre, et avec cette rétraction musculaire si bien décrite par M. Mercier sous le nom de valvules du col de la vessie. Nous étudierons donc successivement : 4° l'uréfhrite chronique ; 2° les rétrécissemens du canal de l'urèthre; 3° les valvules du col de la vessie.