II. — Aétrécissemens de l'urethre

On désigne sous ce nom une affection caractérisée par la diminution du calibre du canal de l’urèthre dans une étendue plus ou moins considérable. |

Les auteurs ont décrit quatre variétés principales de rétrécissemens : 1° spasmodiques ; 2 inflammatoires; 3° organiques; h° symptoma= fiques.

(4) Phillips, loc. cit., p. 840.

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. 369 Nous ne nous arrêterons pas sur les réfrécissemens symplomatiques ; ils sont en effet produits par la pression d’une tumeur développée dans le voisinage de ce canal. Il n'y a pas dans ces cas de rétrécissement véritable ; on observe bien un trouble fonctionnel qui offre la plus grande analogie avec ceux qui caractérisent les rétrécissemens proprement dits; mais enlevez l'agent compresseur, la miction se fera avec la plus grande facilité. Nous n’aurons donc à traiter dans cet article, et nous nous conformerons d’ailleurs à la marche suivie par les auteurs, que les rétrécissemens déterminés par un état morbide des parois de l’urèthre.

1° Rétrécissemens spasmodiques. L'existence de cette espèce de rétrécissement à été admise par un grand nombre de chirurgiens ; par contre, elle a été contestée et même complétement rejetée par d’autres. J. Hunter, remarquant qu'un certain nombre d'individus éprouvaient de la difficulté à uriner, que l’urine ne pouvait sortir et qu'il était impossible d'introduire une sonde dans la vessie, puis qu’au bout d’un temps quelquefois très court l'urine était expulsée comme par le passé et que les sondes du plus gros calibre pénétraient facilement jusque dans la vessie, en conclut qu'il devait exister autour de l’urèthre des fibres musculaires qui se contractaient convulsivement et produisaient un rétrécissement passager. L'opinion de Hunter à été partagée par E. Hume Baüer, en Angleterre; par Boyer; Sanson, M. Laugier, en France, Amussat avait déjà jeté quelques doutes sur ce genre d'affection, lorsque M. Mercier est venu combattre la doctrine des rétrécissemens spasmodiques, attribuant les difficultés de la miction à un état morbide de l'orifice uréthro vésical, à une valvule musculaire du col de la vessie ). Il faut avouer cependant qu’il existe dans plusieurs points du canal de l’urèthre des faisceaux musculaires qui, sous l’action d’une irritation quelconque, peuvent se contracter assez énergiquement pour s'opposer au passage d’une sonde de petit calibre; peut-être cette contraction est-elle quelquefois assez puissante pour s'opposer à la miction ; peut-être aussi la rétention iomentanée d'urine est-elle provoquée par une valvule ; mais nous ne pensons pas qu'il faille décrire comme une espèce morbide particulière cet état qui n’est que passager et qui disparaît spontanément en quelques heures, et même en quelques minutes. La conduite à tenir lorsqu'il existe un obstacle de cette nature est bien simple. Il ne faut pas chercher à franchir l'obstacle, car on augmenterait infaillible= ment le spasme, ct on s’exposerait à faire une fausse route. Quoi qu'il en soit, nous ne pouvons quitter ce sujet sans préciser, nous guidant d'ailleurs sur l’anatomie de l’urêthre, les points sur

(1) Mercier, Recherches sur les valvules du col de la vessie, p. 22, 2° éd,, 1848. Y. 2

lesquels cette espèce de coarctation spasmodique peut être observée,

Cet obstacle à été rencontré tantôt au niveau du bulbe, tantôt dans la portion musculeuse, tantôt enfin au col vésical. Au niveau du bulbe, l'est dû à la contraction du muscle bulbo-caverneux ; dans la portion membraneuse où musculeuse, à la contraction des fibres propres de l’urèthre et du muscle de Wilson; enfin, au niveau du col, à la contraction du sphincter de la vessie. Le rétrécissement spasmodique peut-il se montrer dans la portion spongieuse, comme l'ont supposé quelques auteurs? Quelques faits sembleraient venir à l'appui de cette manière de voir; mais il faut remarquer que les fibres du tissu contractile constaté par le microscope sous la membrane muqueuse de l’urèthre ne semblent pas pouvoir exercer une constriction assez énergique pour diminuer le calibre du canal ; aussi est-ce avec une certaine apparence de vérité que l’on a invoqué, dans les cas de rétrécissement de la portion spongieuse, une congestion du tissu réticulaire de lurèthre. Néanmoins les fibres sous-muqueuses péri-uréthrales, ont la propriété de se contracter involontairement ; cette contraction réflexe entre en jen sous l'influence d’irritations spontanées ou traumatiques ; elle cède plus lentement que celle des muscles soumis à l'influence de la volonté, et s'éteint souvent d'elle-même au bout d’un certain temps.

B. Aétrécissemens inflammatoires. — Ils sont déterminés par la tuméfaction de la membrane muqueuse uréthrale; celle-ci est limitée dans un point plus ou moins éteudu de l’urèthre, quelquefois elle occupe toute la longueur du canal. Ils surviennent le plus souvent pendant Île cours d’une blennorrhagie, à la suite d’excès de table, de marches forcées, de toute espèce de fatigue; on les observe quelquefois après l'extraction d’un corps étranger.

Les malades éprouvent une grande difficulté à uriner; les quelques gouttes d'urine qui peuvent traverser le canal causent une douleur extrêmement vive; dans des cas plus graves, la miction devient complétement impossible, et si l’on veut introduire une sonde, on est arrêté par un obstacle infranchissable : ces manœuvres déterminent des douleurs très violentes et un écoulement sanguin.

Cet état dure en général peu de temps, et cède aux émissions sanouines, aux bains, au repos ; puis l'affection principale suit sa marche habituelle. Il est rare que le chirurgien soit contraint de recourir aux moyens conseillés contre les rétrécissemens organiques.

C. Rétrécissemens organiques. — On doit entendre par rétrécissement organique de l’urèthre la diminution permanente et progressive du diamètre du canal, produite par le retrait graduel d’un tissu pathologique qui s'est substilué à une partie plus ou moins étendue des parois uréthrales.

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE, 871

Etiologie. — Les rétrécissemens organiques de l’urèthre doivent être rapportés à deux ordres de causes : les uns sont consécutifs à une lésion tratmatique de Purèthre ; les autres sont la conséquence d’une inflanmation du canal. 11 ne faut pas néanmoins prendre ces deux ordres de Causes dans leur sens le plus absolu, et il semble plus juste d'admettre la classification suivante, qui donne une explication des diverses formes d’aitérations auatomo - pathologiques observées dans ce genré d'affection. Au premier groupe appartiendraient toutes les causes sus- Ceptibles de provoquer une solution de continuité de l'urèthre ou une perte de substance de la membrane muqueuse, On Conçoit que la part la plus large appartient : 4° aux plaies de ce Canal; 2° aux ruptures consécutives à une contusion, produite par la torsion du pénis ou par cêlle manœuvre absurde qui consiste à redresser brasquement le canal dans les blennorrhagies très intenses, à rompre la corde, comme on le dit vulgairement ; 3° aux déchirures produites par les sondes, les instrumens de Jithotritie, en un mot, par tous les Corps étrangers intro= duits dans le canal; 4° aux contusions proprement dites, déterminées par une chute où des coups violens portés sur le périnée ; 5° à la cautérisation de la membrane muqueuse, A ces causes véritablement traumatiques viennent se joindre les ulcérations spontanées et celles qui succèdent à la destruction d’une partie de l’épaisseur de la membrane muqueuse par à une inflammation très intense. |

Dans le second groupe, nous placerons toutes les causes qui peuvent provoquer l’inflammation de la membrane muqueuse, mais sans détruire de son tissu. En première ligne, nous trouverons Ja blennorrha. gie. Nous savons déjà que la blennorrhagie chronique est fort souvent accompagnée de rétrécissemens ; aussi peut-on avec raison dire que les Coarctations sont déterminées par la blennorrhagie aiguë, et que la blennorrhagie chronique n’est, dans un certain nombre de Cas, qu’une conséquence de l’état pathologique développée dans la période aiguë de cette affection. Outre la blennorrhagie, il est un certain nombre d’autres causes qui peuvent produire les mêmes accidens, tels sont les excès de coït, les érections trop longtemps prolongées, le cathétérisme et l'introduction d’un corps étranger dans l’urèthre, les injections excitantes ou caustiques.

Terminons ce qui à trait aux causes de cette affection en rappelant que les rétrécissemens se rencontrent principalement chez homme arrivé à la période moyenne de la vie, qu’on les trouve encore chez les Vieillards, mais qu’ils sont très rares chez les femmes et chez les enfans.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Nous avons vu, dans le paragraphe précédent, que deux ordres de causes concouraient à pro

duire les rétrécissemens de l’urèthre, de même nous voyons deux états anatomo-pathologiques distincts.

Dans les rétrécissemens de causes traumatiques, dans ceux qui sont consécutifs à une perte de substance de l’urèthre, on trouve du tissu de cicatrice qui jouit de toutes les propriétés du tissu inodulaire que l’on remarque dans les autres parties de Péconomie ; nous n’insisterons pas sur ce point. Dans les rétrécissemens consécutifs à l’inflammation, nous trouvons une disposition toute particulière qui n’a été bien étudiée que dans ces derniers temps, et qui à été l’objet d’un travail très remarquable de M. A. Guérin (1).

Sur plus de quarante cadavres d'individus morts avec une blennorrbagie et des rétrécissemens de l’urèthre, ce chirurgien a vu que le tissu fibreux, qui entre dans la constitution du bulbe, peut, en se rétractant, produire un rétrécissement; que, dans ces cas, la membrane muqueuse n’est serrée que passivement sous la constriction du tissu fibreux qui l'entoure. Il a vu que, dans la blennorrhagie, il se fait parfois entre les mailles du tissu spongieux un dépôt de lymphe plastique pouvant mettre obstacle à la circulation qui se fait du bulbe vers le gland. Dans ces cas, le rétrécissement forme des anneaux durs que le doigt sent facilement à travers la peau ; quelques-uns de ces rétrécissemens sont comme des viroles vissées sur le canal et dépassant le plan de sa surface externe. Il n'a jamais trouvé ni fausse membrane sur la surface libre de la muqueuse, ni trace de tissu inodulaire, et, à part les cas où il y aurait abcès et fistule, les fongosités admises par Morgagni n’existaient pas. D’autres rétrécissemens sont dus à un dépôt de lymphe plastique au-dessous de la membrane muqueuse; dans un cas, enfin, il a trouvé de la fibrine coagulée déposée dans les mailles du bulbe.

Dans les blennorrhagies les plus aiguës, dit l’auteur, l’inflammation ne ne borne pas à la membrane muqueuse ; mais elle s'étend au tissu spougieux, dont la lésion donne alors à la verge une configuration bien connue de tous ceux qui ont observé la chaude-pisse cordée. Or, s’il est une chose bien démontrée aujourd’hüi, c’est que le premier phénomène de l'inflammation du système veineux est la coagulation du sang contenu dans la partie enflammée. Donc, toutes les fois que le tissu spongieux de l'urèthre s’enflammera, il faut s'attendre à un dépôt plus ou moins considérable de fibrine du sang, qui pourra sans doute être résorbé, mais qui pourra bien être le point de départ de cette lymphe plastique qu'on rencontre après la mort dans le tissu spongieux. Ge dépôt de lymphe plastique devient un obstacle au passage du sang qui va du bulbe au gland, et se rend de ce dernier organe avec le bulbe.

(1) Mémoires de la Sociélé de chirurgie, LIV, p. 122.

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE, 873

Cette gêne de la circulation, jointe à l'induration de la membrane fibreuse, explique comment les personnes qui ont été affectées de blennorrbagie intense ont de la peine à excréter les dernières gouttes d'urine, et comment, dans le rétrécissement ancien et très prononcé, le gland acquiert, par rapport au reste de la verge, un développement exagéré, qui suffit quelquefois pour faire reconnaître an rétrécissement.

L'inflammation propagée de la membrane muqueuse au tissu fibreux détermine la rétraction de ce tissu. L’urèthre ne fait point exception à cette règle, si bien démontrée pour laponévrose palmaire, pour les ligamens articulaires. De plus, la disposition du tissu réticulaire est telle, que le raccourcissement de ses fibres amène nécessairement un rétrécissement du calibre de lurèthre : mais comme Pinflammation se propage lentement d’un tissu à un autre plus dense, ce n'est qu'à ia longue que se fait cette propagation de l'isflammation de la membrane muqueuse uréthrale au tissu réticulaire. C’est pour cela que les rétrécissemens sont le plus souvent la conséquence d'une blennorrhagie chronique.

Telle est la théorie de M. Guérin, que nous avons développée assez longuement, car elle se trouve établie sur un très grand nombre de cas bien observés et nous paraît être l’expression exacte des faits. Tout n’est pas absolument nouveau dans cette doctrine ; la part qui doit revenir à M. Guérin est d’avoir nettement spécifié le siége des rétrécissemens et d’avoir parfaitement indiqué les diverses variétés de ces altérations organiques. Les auteurs avaient vu en effet que la coarctation siége souvent au-dessous de la membrane muqueuse; mais ils n'avaient pas aperçu la rétraction du tissu fibreux ; ils ne connaissaient pas d’ailleurs cette propriété que lui donne l'inflammation. Aussi Desault, Sœmmerring, Lallemand, admettent que l’urèthrite à l'état aigu donne lieu aux rétrécissemens, en appelant dans les tuniques du canal des produits morbides qui, par le fait du passage de la maladie à l’état chronique, n’ont point été absorbés ; de là engorgemenut, épaississement, Induration des tissus, et le canal se trouve rétréci par le refoulement en dedans de la membrane muqueuse, qui devient plus épaisse et perd son élasticité. Les auteurs avaient aussi reconnu l’état fibreux du rétrécissement, mais attribuaient à l'obstacle une autre origine que M. Guérin. M. Cruvelhier dit mêne qu’il n’a rencontré que des rétrécissemens fibreux, et il professe qu’ils sont dus à une inflammation chronique de la membrane muqueuse ou à une ulcération ; il admet que la membrane muqueuse disparaît, ainsi qu’une partie plus ou moins complète du tissu spongieux du canal de Purèthre. L'opinion de M. Reybard diffère de celle de M. Cruveilhier en ce que, pour celui-ci, les coarctations sont déterminées par un tissu morbide qui donne lieu à un engorgement

37h AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.

chronique où à une induration susceptible de résolution, et qui ne passerait à l’état fibroïde qu’à une époque plus avancée. Pour M. Reybard, au contraire, ce tissu fibreux existerait dès le début, au moment où linflammation commence à se dissiper, Comme on le voit, M. Guérin n'avait plus qu’un pas à faire; il lui fallait démontrer que, dans un certain nombre de cas, le tissu fibreux du rétrécissement n'était autre chose que le tissu fibreux normal rétracté par le fait de linflammation ; et il à su distinguer les rétrécissemens constitués par la rétraction du tissu fibreux de ceux qui sont déterminés par un dépôt de iymphe coagulable dans les mailles du tissu spongieux de l'urèthre ou sous la membrane muqueuse.

Les rétrécissemens de l’urètre consécutifs à une inflammation ont des Caractères anatomiques qui diffèrent essentiellement de ceux qui appar= tiennent aux rétrécissemens traumatiques ; chez eux, dit M. Phillips (1), l’altération des tissus n’a pas de limites arrêtées, et c'est sur une certaine étendue qu’on trouve ses traces qui s’affaiblissent insensiblement, à mesure qu'on s'éloigne du rétrécissement. Au contraire, après-une cause traumatique la transformation des tissus ne dépasse pas la cicatrice, et, quelle que soit la longueur de la portion rétrécie, la partie de l’urèthre qui est en avant du rétrécissement n’est point altérée.

Ce fait devient évident lorsqu'on injecte au mercure les vaisseaux lymphatiques de lurèthre : après avoir fait pénétrer le tube à injections dans le tissu érectile, à 4 ou 2 centimètres en avant de l'obstacle, on voit le mercure arrêlé dans sa marche par la ligne blanche formant le rétrécissement ; si, au contraire, le tube est introduit seulement sous l’épithélium, on voit les globules mercuriels parcourir toute la surface du canal et y dessiner des anastomoses très fines et très déliées. Ces vaisseaux perdent insensiblement leur capacité à mesure qu’ils se rapprochent du rétrécissement, |

Lorsqu'il y a une cicatrice, un rétrécissement traumatique, la diminution du volume n’est pas progressive ; elle apparaît brusquement et elle établit sans transition la séparation entre les tissus sains et ceux qui ont été atteints par la déchirure.

Ces injections prouvent que, dans le rétrécissement produit par l’inflammation, 1 n°y a pas destruction des tissus, mais seulement altération de texture qui s’amoindrit en s'éloignant du point central; tandis qu'après une cause traumatique l'obstacle est constitué par un tissu nouveau dont les élémens ne se mêlent pas aux tissus sains, laissant entre eux une démarcation parfaitement distincte.

Il y a donc, entre ces deux espèces de rétrécissemens, cette différence

(1) Bulletin de thérapeutique, 15 mai 1858,

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. 375

que, dans ja première, l’urèthre va en diminuant de capacité jusqu’à l'obstacle ; il forme un conduit, un entonnoir qui dirige la bougie vers le passage resté ouvert, er que, dans la deuxième, il conserve toute son ampleur et son élasticité au-devant et contre le rétrécissement; de sorte que, dans ce grand espace, la bougie se pelotonne aisément sous la plus légère pression, et que c’est par hasard que sa pointe rencontre l'ouverture de l’obstacle, puisqu'il est impossible de lui donner une direction.

La membrane muqueuse qui recouvre le rétrécissement est généralement mince, lisse, blanche, et si adhérente aux tissus sous-jacens, qu’on ne peut l’en détacher sans la déchirer.

Les rétrécissemens possèdent une propriété de rétraction en vertu de laquelle le tissu tend toujours à devenir plus étroit d’une manière lente et progressive; cette rétractilité est variable; elle paraît être en raison inverse de l’extensibilité des rétrécissemens. Les coarctations récentes sont en général plus facilement dilatables; celles qui sont anciennes résistent bien davantage, et l’on peut dire que la difficulté de la dilatation croît avec le temps, et que la récidive est d’autant plus rapide que la dilatation a été plus laborieuse,

Une autre propriété des rétrécissemens, sur laquelle on doit appeler l'attention, est leur élasticité, Immédiatement après que le rétrécissement a été dilaté par des sondes, il revient sur lui-même d’une manière plus ou moins rapide, dès que la dilatation a cessé. M. Reybard a beaucoup insisté sur cette propriété, et rapporte un fait très intéressant, qui prouve jusqu’à quel point peut être portée l’élasticité des rétrécissemens. Avec une bougie à boule de 3 millimètres, il sentait très manifestement l'existence d’un obstacle; en moins de cinq minutes il put introduire une bougie conique de 6 millimètres 2/3. Néanmoins, vingtquatre heures après, avec la bougie à boule de 3 millimètres, il trouva l’obsiacle aussi grand que la veille. Les bougies à demeure ne purent rendre au canal sa perméabilité, car, peu de temps après les avoir retirées il constatait un obstacle aussi grand qu’au moment de la première exploration. Cette élasticité, jointe à l’extensibilité des rétrécissemens, peut, dans certains cas, faire méconnaître des coarctations. Ce n’est, en effet, qu'avec une certaine réserve que l’on sera porté à croire à un rétrécissement de l’urèthre, alors que l’on fait pénétrer facilement et sans causer aucune douleur une bougie de 7 millimètres de diamètre.

Les rétrécissemens de l’urèthre sont généralement insensibles par eux-mêmes; mais, si l’on introduit une sonde dans le canal, le malade éprouve une douleur plus ou moins vive. On a cherché à expliquer ces douleurs par l’inflammation et l’ulcération de la membrane muqueuse

mais il faut remarquer que, quand cet état pathologique existe, 1l se trouve toujours en arrière du rétrécissement; par conséquent, cette cause ne saurait être invoquée, puisque c’est au moment où la sonde pénètre à travers l’obstacle que le malade accuse de la douleur. M. Reybard pense que les souffrances sont dues : 1° à la compression de la membrane muqueuse entre deux plans solides, d’une part la sonde, d'autre part le tissu qui constitue le rétrécissement ; 2° à l'extension du rétrécissement lui-même.

Les rétrécissemens se présentent avec des différences, relativement à leur longueur, à leur calibre, à leur forme, à leur nombre et à leur siége.

1l est un certain nombre de coarctations uréthrales qui occupent une étendue considérable, -et qui présentent une étendue de plusieurs centimètres. Dans d’autres cas, le rétrécissement est très court, il intercepte le canal, comme le dit M. Reybard, à la manière d’une ligature placée perpendiculairement à son axe. Il est rare que les rétrécissemens de la première catégorie présentent une régularité parfaite dans toute leur longueur ; ie plus souvent la coarctation est inégale: il existe des points dans lesquels le calibre de Purèthre, bien que notablement rétréci, présente relativement un calibre assez notable ; aussi a-t-on considéré Ja maladie comme constituée par plusieurs rétrécissemens successifs et distincts. Leur trajet est rarement rectiligne; il est tortueux, en zigzag ; nous en avons constaté un qui était disposé en forme d’S; il était infranchissable, car la bougie était arrêtée par le premier cul-de-sac et ne pouvait se recourber pour se prêter à la courbe présentée par la coarctation. Gette dernière disposition est rare ; mais il en est une qui s’en rapproche et rend souvent fort difficile l'introduction des sondes, c’est lorsque les axes des différens points coarctés ne se correspondent pas. L’orifice uréthral des rétrécissemens est habituellement plus étroit que l’orifice balanique ; quelquefois le retrécissement, quelle que soit son étendue, est précédé d’un resserrement graduel, disposé en forme de cône dont le sommet correspond à l'obstacle; cette disposition est éminemment favorable au cathétérisme. Par contre, on voit assez souvent l’orifice du rétrécissement placé sur les côtés du canal; dans ce cas la pointe de l’instrument, au lieu de s'engager à travers l'obstacle, vient arc-bouter contre la partie saillante du rétrécissement, y creuse une dépression qui peut être le point de départ d’une fausse route. Nous avons expliqué plus haut les différences de forme des rétrécissemens consécutifs à l’inflammation et des rétrécissemens traumatiques.

Les rétrécissemens étroits offrent des conditions anatomiques variables, qui ont un grand intérêt; ils sont le plus souvent développés sur

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE, 377 un des côtés de l’urèthre, leur ouverture ne correspond pas à l'axe du canal.

Les divers degrés de rétrécissemens ont fait diviser cette affection en rétrécissemens complets et rétrécissemens incomplets. Si l’on prend la première dénomination dans son acception la plus rigoureuse, on peut dire que les rétrécissemens complets de cause inflammatoire sont excessivement rares, peut-être même n’en a-t-on jamais anatomiquement démontré l'existence. Les exemples de rétrécissemens complets de causes traumatiques, au contraire, se rencontrent assez fréquemment ; M. Phillips (1) en a recueilli un assez grand nombre d'exemples. Si l’on entend par rétrécissemens complets ceux qui ne laissent pas passer une seule goutte d'urine, que l’on ne peut franchir avec la sonde ou la bougie la plas fine, mais dans lesquels il n’y a pas oblitération ahsolue de l’urèthre ; ceux-ci, même à la suite de l'inflammation, ne seraient pas extrémement rares. Quant aux rétrécissemens incomplets, c’est-à-dire malgré lesquels les malades peuvent encore uriner goutte à goutte, ou avec un jet plus ou moins délié, ils sont de beaucoup les plus fréquens; il en est même un certain nombre dans lesquels le jet d'urine a conservé la plus grande partie de son volume et qui sont complétement ignorés des malades. Le degré des rétrécissemens est généralement en rapport avec leur ancienneté et la cause qui les a produits.

S’ilest un certain nombre de rétrécissemens qui présentent une grande longueur et qui offrent des alternatives de dilatation et de resserrement pouvant faire croire à plusieurs rétrécissemens, il est des malades qui portent manifestement plusieurs coarctations. Il est assez fréquent de trouver deux, trois rétrécissemens; on en a observé un nombre plus considérable.

Il est rare que ces rétrécissemens offrent tous la même forme et le même degré; le plus profond, c’est-à-dire Le plus proche de la vessie, est en général le plus étroit. Le cathétérisme est souvent fort difficile dans les cas de rétrécissemens multiples, à cause de la constriction graducile de la sonde, et surtout parce que l’axe de ces obstacles ne se trouve pas sur la mêmeligne.

La question du siége du rétrécissement paraît à peu près complétement résolue aujourd’hui; presque tous les auteurs professent que leur siésce de prédilection est au niveau du bulbe et à l'union de ce dernier avec la portion membraneuse de l’urèthre. Dans un travail très remarquable (2) sur Anatomie pathologique des rétrécissemens de l'urèthre,

(1) Bulletin de thérapeulique, mai 1858.

(2) Jose Pro, Analomie pathologique des rétrécissemens de l'urèthre. Thèse. Paris, 1856, n° 120.

M. Jose Pro a consigné l'histoire de 124 cas déposés dans le musée de Hunter et a trouvé les résultats suivans : rétrécissemens à la région spongieuse, 68 ; au niveau du bulbe, 12; à l'union des portions spongieuse et membraneuse, 40 ; dans la portion membraneuse, 34. Ces résultats, surtout les chiffres relatifs à la portion membraneuse, sont en opposition avec les idées généralement admises. Sur 26 cas publiés dans les Bulletins de la Société anatomique, on trouve les chiffres suivans : portion spongieuse 45, au niveau du bulbe 7, union de la portion bulbeuse et de la portion membraneuse 4. Sur 50 sujets observés par M. À. Guérin, ce chirurgien n’a pas trouvé une seule coarctation dans la portion membraneuse; ces derniers résultats sont d’ailleurs conformes aux opinions de Hunter, Home, Lallemand, Boyer, Brodie, Amussat, Schaw, etc. « D’après mes observations, dit M. Reybard, les trois quarts des rétrécissemens siégent à la région bulbo-membraneuse. Viennent ensuite dans l’ordre de fréquence, les rétrécissemens de l’extrémité antérieure de l’urèthre, ceux de la fosse naviculaire, du méat urinaire et ceux qui sont situés à la racine de la verge. Quant aux coarctations qui affectent le canal entre le bulbe et la vessie, Sæmmerring en a nié l'existence dans la région prostatique ; ils se sont cependant offerts à l'observation de Home, Ch. Bell, À. Cooper et Lallemand ; j’en ai moimême observé ur cas consécutif à la suppuration de la prostate et à un abcès qui s’ouvrit dans le rectum (1). » Dansce cas, c'était un rétrécissement traumatique.

Les désordres secondaires que les rétrécissemens de l’urèthre produisent dans les autres parties de l'appareil génito-urinaire sont très variés.

L'inflammation de la membrane muqueuse derrière le rétrécissement est un fait extrêmement commun.

La dilatation de lurèthre derrière l'obstacle est aussi très fréquente ; celle-ci est quelquefois très peu prononcée; on l’a vue acquérir par contre un tel développement qu’elle à été prise pour la vessie elle-même. M. Civiale a vu à Londres, dans la collection de l'hôpital Saint-Georges, une pièce sur laquelle on remarquait au col de la vessie une barrière très saillante et fort peu épaisse, sans hypertrophie notable de la prostate, mais ayant une dilatation considérable de la partie prostatique de l’urèthre. Sur une autre pièce, deux calculs étaient arrêtés dans lurèthre, au-devant du bulbe, derrière un rétrécissement ; il y avait un élargissement considérable des parties prostatique et membraneuse. M. Phillips a dessiné dans son Atlas, pl. IV, fig. 3, un exemple de calcul arrêté derrière un rétrécissement, avec dilatation de la portion membraneuse. Ces dilatations produisent des poches ou cellules de forme et de capacité

(1) Reybard, loc, cit., p. 154.

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. 379

fort dissemblables, et dont l'ouverture est généralement dirigée en arrière. L’inflammation qui se développe dans leur cavité les ramollit, produit des abcès et souvent des ruptures, des fissures, des déchirures du canal; l'urine s'échappe alors et se répand dans le tissu cellulaire,

On trouve quelquefois des altérations de l’urèthre en avant du rétrécissement; mais ces désordres ne se produisent spontanément que quand la coarctation est considérable ; dans la plupart des cas, les désordres sont déterminés par des instrumens explorateurs qui ont blessé 1e canal. Signalons encore les valvules du col de la vessie, les saillies formées par la prostate, lesquelles mettent souvent obstacle au cours de luriue, même après que le rétrécissement a été détruit. Les abcès de la prostate ne sont pas extrêmement rares à la suite de rétrécissemens anciens el incoercibles.

La vessie, dit M. Phillips (1), est l’organe qui subit les plus nombreuses et les plus graves altérations, sous l’influence des rétrécissemens de lurèthre, Depuis la simple irritation de la muqueuse jusqu’au ramollissement le plus considérable, depuis l'amincissement de ses parois jusqu’à leur hypertrophie la plus inattendue, depuis la simple sécrétion muqueuse jusqu’à la production de mucosités gluantes la plus abondante, depuis l’incontinence d'urine complète jusqu’à la rétention Ja plus absolue, cet organe passe par les degrés les plus variés, et apporte à l’état du canal les complications les plus fâcheuses. Mais il faut dire aussi que la disparition du rétrécissement fait ordinairement cesser très vite cette série d’accidens, qui, par leur réunion, semblaient devoir résister longtemps à tout traitement. Il est donc nécessaire de bien apprécier ces diverses circonstances, afin de dégager de la maladie ce qui n’est qu’une conséquence et de diriger les indications de manière à détruire la cause, c’est-à-dire le rétrécissement.

Souvent les uretères subissent l'influence des rétrécissemens, Ils sont le plus communément élargis ; les parois sont amincies plutôt qu'hypertrophiées. Cette dilatation n’atteint pas également les deux canaux.

Les reins éprouvent aussi l'influence des rétrécissemens, ainsi que des modifications survenues dans la vessie. Ces lésions sont généralement très graves ; quelquefois on a trouvé des reins réduits à quelques poches pleines de pus.

Nous avons indiqué plus haut l’augmentation de volume du gland.

Symptomatologie. — Diagnostic. — Lorsque le rétrécissement est encore à son début, les malades n’en ont pas ordinairement conscience, cependant le volume du jet d'urine est déjà diminué; mais la modification n’est pas assez sensible pour appeler ieur attention. Peu à peu la

(4) Loc. cit,, p, 842.

colonne &e liquide va en s’amincissant et bientôt elle se trouve réduite à un simple fil (dysurie) ; enfin le malade finit par uriner seulement goutte à goutte (æschurie); dans quelques cas, enfin, l’excrétion de l'urine devient tout à fait impossible (strangurie). Au fur et à mesure que le jet d'urine est plus étroit, il est beaucoup moins rapide; le liquide est projeté moins loin, à tel point que les malades arrivent, suivant l’expression vulgaire, à uriner sur leurs chaussures. Le jet conserve quelquefois la forme normale; le plus souvent il est bifide et est composé de deux jets divergens : plus rarement il existe un plus grand nombre de jets, disposition qui rappelle les filets d’eau qui tombent sur la meule du rémouleur. Fort souvent les jets s’enroulent les uns autour des autres, c’est le jet tortillé en vrille. Dans l’état normal, une ou deux contractions des muscles du périnée achèvent de chasser le liquide qui reste dans le canal; lorsqu'il existe un retrécissement, au contraire, des contractions plus énergiques, plus souvent répétées, deviennent nécessaires ; fort souvent même il reste dans le canal, en arrière du rétrécissement, une certaine quantité de liquide qui coule involontairement, quelques momens après que le malade à cru la miction terminée.

Les besoins d’uriner sont plus fréquens:; cette sensation se renouvelle presque toujours plus vivement pendant la nuit, trouble le sommeil; certains sujets se présentent au vase toutes les deux heures, Nous avons eu à donner des soins à un malade affecté de rétrécissement qui se levait toutes les demi-heures et rendait avec la plus grande peine, par un jet extrêmement fin, et souvent goutte à goutte, une très petite quantité d'urine très foncée en couleur.

En général, la difficulté d’uriner augmente avec le degré de la coarctation ; il est quelques exceptions : on voit des malades dont l’excrétion de l'urine est assez facile et chez lesquels cependant l’urèthre ne peut admettre que des bougies d’un très petit calibre. On a invoqué, dans ce cas, l'hypertrophie de la vessie, qui, chassant fortement l'urine, force le liquide à franchir rapidement l’espace rétréci. Chez d’autres malades qui peuvent être sondés avec des instrumens assez volumineux, la miction présente de grandes difficultés. On a cherché à expliquer ces phénomènes par l’inertie de la vessie et la distension de ce réservoir, par une grande quantité d'urine, etc. M.’ Reybard croit voir, chez ces malades, des rétrécissemens très élastiques, qui laissent très facilement passer la sonde, mais qui résistent au jet de l'urine.

Les efforts exigés par la miction sont à peu près nuls ou à peine appréciables au début ; peu à peu cette fonction nécessite une contraction musculaire plus énergique des muscles de l'abdomen et du périnée, et bientôt on voit les malades contraints de prendre les positions les plus

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bizarres pour rendre plus facile l’excrétion de l’urine. La violence de ces efforts est quelquefois telle que des gaz, des matières, s’échappent involontairement ; la face se congestionne, des hernies se produisent; la congestion cérébrale, des épistaxis, des hémoptysies sont quelquefois la conséquence d’une semblable affection. Ces efforts si violens n’ont pas cependant toujours le résultat que l’on doit en attendre ; il y a rétention d'urine, soit parce que le rétrécissement est devenu tellement étroit que rien ne peut le franchir, soit parce que des graviers, des mucosités formées derrière le rétrécissement sont venues boucher son orifice vésical.

Quelquefois Je rétrécissement se complique d’incontinence d'urine, Ce phénomène tient à ce que la dilatation de la portion membraneuse de l'urèthre se propage jusqu'au col de la vessie et lui enlève sa contractilité; c’est alors le rétrécissement et non le col de la vessie qui sert de digue à l’écoulement de l'urine qui filtre alors goutte à goutte à travers l'obstacle.

Au début les malades ne ressentent aucune douleur en urinant: en général, on peut dire que les rétrécissemens ne sont pas douloureux. Lorsqu'il existe une ulcération, une inflammation de l’urèthre en arrière du rétrécissement, les malades ressentent une douleur tellement vive qu'ils redoutent le moment de satisfaire à leur besoin; ils interrompent même ja miction. Gette contraction brusque du col, cette espèce de spasme, a été regardée comme une névralgie du col de la vessie ; mais il suffit de lever à. 108 au cours de l'urine pour faire disparaître ce symptôme. Cette douleur est quelquefois passagère ; d’autres fois elle persiste après un temps plus ou moins long, détermine des érections et provoque de nouveaux besoins d’uriner. Dans d’autres cas, la douleur est sourde, profonde; elle s'accompagne de pesanteur au périnée; quelques auteurs l'ont attribuée à la distension de la portion membraneuse provoquée par l’accumulation de l'urine en arrière de l'obstacle.

Si la quantité d'urine rendue à chaque émission est moins considérable, la masse du liquide rejeté ne varie pas d’une manière sensible, car les mictions sont plus fréquentes. Cependant, lorsque le rétrécissement est très étroit, et que le liquide ne peut franchir l'obstacle, l’urine reste dans la vessie, il en sort une quantité moindre dans un temps donné, mais elle est plus ammoniacale et plus chargée en couleur. Telle est la seule altération que l’on remarque dans les rétrécissemens simples, car la présence de sang, de pus, de mucus, dénote une complication du côté de la portion membraneuse de l’urèthre, de la pros

tate, de la vessie, etc.

Les rétrécissemens de l’urèthre ont une action très directe sur l'acte

de la génération ; l’état d’irritation du canal peut rendre les érections très fréquentes. Dans quelques cas les érections sont très pénibles ét même impossibles. Le coït détermine quelquefois une douleur extrémement vive; ou que la portion membraneuse soit distendue par le sperme, ou que le rétrécissement soit trop brusquement dilaté ; l’éjaculation est imparfaite ; le sperme, retenu derrière le rétrécissement, coule en bavant; souvent il reflue dans la vessie et est rejelé avec l’urine.

Les troubles fonctionnels que nous venons de passer en revue peuvent bien faire soupçonner un rétrécissement ; leur ensemble est quelquefois même suffisant pour donner presque une certitude; mais on ne pourra porter un diagnostic rigoureux que lorsqu'on aura exploré l’urèthre. D'ailleurs, il ne suffit pas d’avoir reconnu l'existence d’un obstacle au cours de l'urine, il faut encore savoir quel est le nombre des rétrécissemens, quels sont leur siége, leur forme, leur nature; c’est au moyen du cathétérisme que l’on pourra arriver au diagnostic, car la palpation ne peut fournir que des données extrêmement vagues.

La méthode la plus simple de toutes consiste à introduire dans l’urèthre une sonde métallique, une bougie cylindrique ou conique en gomme, Gette méthode, suffisante dans un grand nombre de cas, peut quelquefois induire en erreur, et faire croire à un rétrécissement alors qu'il n'en existe pas. Si la sonde, chez un malade dont le canal est sain, vient arc-bouter contre Ja paroi uréthrale, on peut croire à un rétrécissement facilement dilatable. Lorsque la bougie passe à travers le rétrécissement, le chirurgien reçoit la sensatigi d’une résistance vaineue; mais il peut s’abuser sur la marche de la bougie, qui se recourbe alors qu'elle semble avancer; il voit bientôt l'erreur : en abandonnant l'instrument à lui-même, son élasticité le fait sortir du canal.

La pointe de la bougie peut aussi être pincée dans le rétrécissement, et empêcher sa progression; on en est averti par la résistance qu'on éprouve en voulant la retirer,

La méthode qui consiste à introduire dans le cañal une bougie terminée par une boule de cire susceptible de se ramollir par la chaleur de l’urèthre et de prendre l’empreinte du rétrécissement, a été préconisée par Ducamp (1), et a joui pendant longtemps d’une grande vogue. On se proposait de reconnaître non-seulement la forme du rétrécissement, de constater le degré de la coarctation, on voulait encore en préciser le siége : aussi la sonde était-elle graduée, et l’on pouvait ainsi reconnaître la distance qui existait entre le méat urinaire et l'obstacle.

Ge procédé d'exploration, qui peut rendre des services, n’a pas toujours répondu à ce que l’on en espérait; quelquefois la matière emplas-

(1) Ducamp, Traité des rélentions d'urine, in-8, fig. Paris 1822.

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE,. 383 tique, au lieu de pénétrer dans le rétrécissement, était refoulée en masse au-devant de lui et ne rapportait aucune empreinte ; c’est ce qui arrivait lorsque le rétrécissement était très étroit et siégeait dans un point où l’urêthre pouvait être facilement dilaté. Souvent encore, en retirant l'instrument, la cire ramollie se faissait déformer par la pression de l’urèthre, de telle sorte que l’on rapportait une empreinte très infidèle. Enfin, le petit cylindre introduit dans le rétrécissement pouvait se briser ; il restait alors dans l’urèthre un Corps étranger qui obstruait complétement le canal.

L'exploration par la bougie à empreinte est bien rarement employée aujourd'hui, Dans les cas douicux, on explore le canal de l'urèthre non-seulement d'avant en arrière, mais encore d’arrière en avant. On se sert d’une bougie terminée par une petite olive, de telle sorte qu'après avoir constaté une première fois une résistance en introduisant la bougie, on rencontre également un obstacle en la retirant. Nous avons déjà décrit ce mode d’exploration lorsque nous nous sommes occupé de Paréthrite chronique; nous avons vu comment M. Phillips, avec une bougie à nœud, avec une bougie terminée par une demi-olive, pouvait diagnostiquer les rétrécissemens valvulaires.

Il n’est pas toujours très facile de préciser le siége des rétrécissemens. On sait que la longueur du pénis, par conséquent de l’urèthre, varie avec le degré de turgescence de cet organe, que les tractions exercées sur le canal peuvent augmenter aussi la longueur de la verge. Si donc on exerce le moindre effort, on pourra trouver une différence entre chaque exploration. Il est une autre cause d'erreur, c’est celle qui tient au déplacement du rétrécissement. L’obstacle, limité à la membrane muqueuse et au tissu cellulaire sous-muqueux, peut être refoulé d'avant en arrière, c’est-à-dire du côté de la vessie, lorsque la sonde vient arc-bouter contre lui; il peut être ramené d’arrière en avant lorsque la boule à franchi la coarctation et est ramenée d’arrière en avant : aussi, lorsque l’on veut déterminer la position exacte d’un rétrécissement, faut-il prendre de grandes précautions. On n’exercera aucune traction sur la verge; on n’emploiera aucune force pour faire pénétrer l’instrument explorateur. Lorsque après avoir pris ces précautions on sera arrivé jusqu’à l'obstacle, on notera sur la sonde le point qui est au niveau du méat urinaire : par conséquent la profondeur du rétrécissement sera mesurée par la distance qui existe entre l'extrémité de la sonde et le point qui correspondait au méat. Quant au côté sur lequel se trouve le rétrécissement, il sera indiqué par l'empreinte imprimée sur la bougie.

La longueur d’un rétrécissement sera facilement déterminée dans les cas simples, Une sonde ordinaire, ou mieux une bougie à boule, suffit

cénéralement; on se sert quelquefois de la bougie à empreinte, mais ce moyen est dangereux et presque toujours infidèle : dangereux, parce que dans un rétrécissement étroit le petit cylindre formé par la cire molle, peut, comme nous l'avons dit, se briser et rester dans le rétrécissement ; infidèle, car la cire eût-elle pris exactement l'empreinte de la coarctation, jamais elle ne pourra prouver qu’elle a pénétré jusqu’à la limite postérieure de lobstacle, puisque, eût-elle franchi la coaretation et se fût-elle moulée sur la partie de l’urèthre qui est en arrière, cette empreinte s’effacera en traversant le rétrécissement, s’effilera et fera croire à un rétrécissement beaucoup trop long.

Le nombre des rétrécissemens sera encore reconnu avec la bougie à boule qui donnera une sensation de résistance au moment où elle arrivera sur un obstacle et qui déterminera de la douleur au moment où elle le franchira,

Nous avons vu plus haut qu’on trouvait quelquefois des obstacles au cours de l'urine autres que les rétrécissemens proprement dits, c’est-àdire qu’il existait en dehors du canal de l’urèthre, dans le pénis, au périnée, des tumeurs qui déprimaient la membrane muqueuse et diminuaient et même effaçaient presque complétement le calibre du canal; nous avons vu comment, à la suite des ruptures de l’urèthre, des tumeurs sanguines pouvaient déterminer un semblable accident ; est-il possible de distinguer ces pseudo-rétrécissemens des rétrécissemens réels ; il est certain que dans lPimmense majorité des cas, l'étude des antécédens, l'examen attentif des régions pénienne et périnéale, suffisent pour faire soupçonner Ja nature de l'obstacle au cours de l'urine; dans certaines circonstances on observe une rigidité exagérée des parois uréthrales, et si l’on introduit une sonde dans l’urèthre, le malade n’accuse pas cette douleur observée lorsqu'on dilate un rétrécissement.

Pronostic.—Un rétrécissement de l’urèthre est une affection essentiellement chronique, qui n’est pas susceptible de disparaître spontanément, bien au contraire, eile tend à augmenter incessamment:; ainsi donc, tout malade affecté d’une coarctation uréthrale, verra infailliblement diminuer le jet de l'urine, æuis survenir les accidens dont nous avons exposé le tableau, et qui finissent par amener la mort, On peut donc dire que cette affection abandonnée à elle-même est grave.

Lorsqu'elle est traitée d’une manière méthodique, elle finit par disparaître, où si elle ne cède pas complétement, l’angustie uréthrale peut être assez dilatée pour que les fonctions urinaires et génitales soient remplies d’une manière convenable. Il faut remarquer par contre que les récidives sont fréquentes et que le malade se trouve dans la nécessité de continuer son traitement pendant fort longtemps et de recourir au chirurgien à des intervalles plus ou moins éloignés ;