RÉTRÉCISSEMENT DE L'URÈTHRE

il en résulte donc que cette affection est toujours sérieuse, puisque même après un traitement convenable la maladie nécessite des soins assez réguliers.

Toutes choses égales d’ailleurs, le pronostic des rétrécissemens est subordonné à leur degré d'ancienneté, à leur siége, à leur longueur, à leur nombre ; un rétrécissement récent, situé dans le voisinage du méat, offrant peu de longueur, à ouverture assez large, est moins grave qu’un rétrécissement ancien plus profond, plus long et plus étroit, Existe-t-il plusieurs rétrécissemens, on devra porter un pronostic plus fâcheux que s’il n'en existe qu’un seul. Enfin, les obstacles constitués par du üssu inodulaire résistent beaucoup plus au traitement que ceux qui sont formés par un simple épaississement de la membrane muqueuse et du tissu cellulaire sous-muqueux ; il en est de même des rétrécissemens constitués par la rétraction du tissu fibreux.

Traitement. — On à vu plus haut, lorsque nous avons exposé la symptomatologie des rétrécissemens, que cette affection provoquait dans l’excrétion de l'urine, des troubles tels que, dans certains cas, le liquide ne pouvait être rejeté au dehors. Il y a donc dans ces cas nécessité absolue d'ouvrir très rapidement un passage au produit de la sécrétion des reins accumulé dans la vessie. Fort heureusement les malades n’attendent pas cette période ultime de la maladie pour réclamer les secours de la chirurgie ; la sortie de l'urine ne se fait qu'avec difficulté, mais est encore suffisante, et la vie des malades n’est pas compromise, Lorsque le chirurgien est appelé auprès d’un sujet qui se trouve dans l'impossibilité d’uriner, il n’a d'abord qu’un but, c’est de parer aux accidens immédiats en ouvrant un passage à l'urine ; le traitement qu'il applique est un simple palliatif, il se réserve d'employer plus tard un traitement convenable pour prévenir de semblables accidens.

Nous aurons donc à étudier : 1° le fratement curatif des rétrécissemens, c'est-à-dire celui qui sera dirigé contre l'obstacle lui-même ; 2° le éraitement palliahf, qui sera destiné à combattre les accidens produits par la coarctation uréthrale.

Nous appelons l'attention sur la signification que nous donnons à ces expressions de traitement pallatif et curatif : en effet, on sait combien est grande la tendance du rétrécissement à se reproduire, et nous ne voulons pas impliquer la qualification de traitement palliatif à une méthode, la dilatation, qui, excellente par elle-même, pourrait, dans des circonstances données, ne pas mettre complétement à l'abri d’une reproduction de la coarctalion.

Le traitement des rétrécissemens provoque quelquefois des accidens sérieux qui doivent être combattus par des moyens appropriés ; ceux-ci seront étudiés successivement avec chaque méthode de traite-

ment du rétrécissement, el nous ne croyons pas devoir exposer dans un paragraphe spécial, sous le ütre de Traitement général, des moyens qui ne sauraient être conseillés que dans des cas exceptionnels.

Cinq méthodes générales, divisées en un très grand nombre de procédés, sont dirigées contre les rétrécissemiens ; ce sont : 4° la délafation; 2e la cautérisation; 3° la scartfication; h° léncision; 5° l'excision. Nous indiquerons chacun des procédés en décrivant ces méthodes, et nous exposerons à la suite leur parallèle, afin qu’on puisse apprécier la méthode en elle-même ; puis nous terminerons par un parallèle de toutes ces méthodes. Là nous poserons les indications et les contreindications de chacune d'elles.

I. Dilatation. — Elle est la méthode la plus simple du traitement des rétrécissemens de l’urèthre : on l’obtient à l’aide de sondes, de bougies ou d’instrumens spéciaux. Ces agens de la dilatation doivent être divisés en deux classes : 4” ceux dont le volume est fixe et permanent, telles sont les sondes et les bougies métalliques, celles dites en gomme élastique ; 2° ceux qui sont susceptibles d'augmenter de volume en vertu de leur propriété hygrométrique, tels que les bougies de corde à boyau, en ivoire flexible, etc. , et les diverses espèces d’insirumens désignés sous le nom de d'ilatateurs.

Un mot sur ces divers insirumens. Les bougies sont des tiges cylindriques, coniques ou fusiformes, rectilignes ou légèrement courbées, de grosseur variable; elles sont généralement pleines, et diffèrent des sondes en ce que ces dernières sont creuses et percées à leur extrémité d’une ou de deux ouvertures appelées yeux de la sonde, qui permet à l'urine de sortir de la vessie et de passer par le canal dont est creusé l'instrument. Les sondes ne diffèrent d’ailleurs des bougies que par ce seul point; aussi les décrirons-nous en même temps dans ce paragraphe.

Les bougies et les sondes sont molles ou rigides; les premières sont formées d’un tissu de soie sur lequel on a fait concréter de l'huile de lin (bougies dites en gomme élastique ) ; ou bien de bandes de toile recouverte de cire ou d'une autre substance emplastique (bougies emplastiques). Les sondes en gomme élastique sont d’un usage très fréquent ; elles peuvent être rendues rigides à l’aide d’une tige métallique (mandrin) que l'on place dans leur canal après lui avoir imprimé la courbure que l’on veut donner à l'instrument.

Les bougies présentent, quant à Ja disposition de leur extrémité vésicale, des diférences qu'il est très important de connaître: les unes, complétement cylindriques, sont d’un usage peu fréquent: on se sert plus souvent, dans les circonstances qui pourraient exiger leur emploi, de sondes cylindriques, D’autres, coniques, sont plus où moins

RÉTRÉCISSEMENT DE L’URÈTITRE, 887 volumineuses à leur extrémité vésicale ; on réserve le nom de bou gtes effilées pour celles qui ont l'extrémité extrêmement grêle, D'autres présentent sur leur continuité un renflement plus où moins considérable, ce sont les bougies à ventre; d'autres enfin offrent plusieurs renflemens, ce sont les bougies à nœuds. L'extrémité des bougies présente, en outre, des dispositions importantes : tantôt cette extrémité se termine par une petite boule, une petite olive supportée Sur un point plus rétréci qui lui permet d’osciller au-dessus du rétré- Cissement et de s'engager dans le trajet; d’autres fois l'extrémité est tortillée (bougre tortillée), l'invention de cet instrument appartient à M. Le Roy (d'Étiolles). 11 est facile, en tournant la bougie entre <es doigts, d'en présenter la Pointe, qui est en dehors de l'axe, à toute la surface du rétrécissement, jusqu’à ce qu’elle pénètre entre les parois coarctées de l'urèthre. Il suffit souvent, Pour avoir une bougie tortiliée, de rouler l'extrémité d’une bougie conique assez fine. Enfin, ii est une espèce de bougies qui peut être d’une grande ressource dans ie dias gnostic des rétrécissemens valvulaires, ce sont celles qui sont terminées par une demi-olive, dont les bords saillans viennent soulever les bords de la valvule lorsque l'instrument cst ramené d’arrière en avant,

Entre les instrumens flexibles et les instrumens rigides se placent les bougies en baleine : elles possèdent une grande partie de la flexibilité des instrumens décrits plus haut: elles jouissent en outre d’une bien plus grande solidité : aussi peut-on, à l’aide de ces instrumens, qui sont Coniques ou terminés en boule ou en olive, franchir des obstacles à tra vers lesquels on n'avait pu pénétrer à l’aide des bougies flexibles,

Nous n'avons que peu de chose à dire des instramens rigides; ce sont des sondes ou des bougies en étain, en argent, auxquelles on a imprimé une courbure telle, qu'ils puissent franchir parfaitement le canal de l’urèthre. Quelquefois ils sont coniques ; le plus souvent on fait usage d'instrumens cylindriques.

Un point très important est d’avoir des instrumens parfaitement calibrés ; il est indispensable, en outre, qu'il y ait une différence extrême. ment minine entre chacun des numéros qui composent la série, La filière Charrière est graduée à 1/3 de millimètre ; elle est suffisante dans la majorité des cas; mais chez les malades dont le rétrécissement offre une grande résistance, il vaut mieux faire usage de la filière de M. Phillips, graduée à 1/4 de millimètre, ou de celle de Béniqué , graduée à 1/6° de millimètre : pour des cas exCeptionnels, ce chirurgien avait fait fabriquer des sondes graduées à 1/12° de millimètre. La série de Béniqué se compose de 60 bougies ; le numéro 60 a 1 centimètre de diamètre. Dans des cas exceptionnels, ce chirurgien a dû faire fabriquer des sondes d’un plus gros Calibre; il est allé jusqu’au numéro 64 :

l'instrument avait donc 1 cent. 2/3 de millimètre de diamètre. Lorsque nous décrirons le procédé de Béniqué, nous examinerons l'utilité de cette graduation.

La série de M. Phillips se compose de bougies flexibles et de bougies métalliques; les 16 premières, c’est-à-dire jusqu’à 4 millimètres, sont flexibles, le numéro 17 est eu métal.

Nous n’insisterons pas sur les bougies de corde à boyau, d'ivoire flexible, qui augmentent de volume au niveau du rétrécissement. Sans rien préjuger du procédé qui exige leur emploi, nous dirons qu’elles offrent l'inconvénient de ne pouvoir être retirées sans faire souffrir les malades, puisqu’au-dessous du point rétréci elles augmentent de volume beaucoup plus qu’au niveau de la coarctation, car l'obstacle lui-même s'oppose à leur élargissement.

Les dilatateurs de l’urèthre sont assez nombreux; la plupart sont abandonnés : tels sont les dilatateurs à air et à eau de Ducamp, le dilatateur à mercure de M. Reybard. Nous reviendrons sur ce dernier instrument en parlant des rétrécissemens infranchissables.

Le dilatateur de M. Perrève a attiré un instant l'attention des praticiens. Sa méthode est très simple en apparence, mais elle expose à des dangers. Nous l'exposerons ici, afin de faire bien comprendre le mécanisme de son instrument ; puis nous l’apprécierons en faisant le parallèle des différentes méthodes de dilatation.

Fig. 58.

A. Perrève emploie sept numéros différens de dilatateurs : le premier a 1 millimètre 4/2 de diamètre, il est droit; le puméro 7 à 5 millimètres 1/2, ilest courbe. Le degré de courbure augmente avec le vo-

RÊTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. 389 lame de l'instrument. Le numéro 2 porte à son extrémité un bout effiié de caoutchouc (6), afin de traverser les rétrécissemens qui opposent de la résistance aux instrumens rigides,

Cet instrument se compose de deux tiges uréthrales, représentant une moitié de cylindre coupé suivant le sens de sa longueur (1 et 2). La surface convexe et polie porte la division du pied ; la surface plane est creusée à sa partie moyenne d’une gouttière longitudinale destinée à loger le conducteur, et à l'extrémité manuelle chaque tige porte quatre échancrures (3,4) pour recevoir les montans des châssis. L’extrémité vésicale est creusée d’une mortaise qui sert à accrocher les deux tiges uréthrales (4).

Les châssis (3) destinés à embrasser l’extrémité manuelle des deux tiges uréthrales servent aussi à limiter l’écartement produit par l’introduction du mandrin.

Le conducteur est un fil d’acier anglais (4) non trempé, logé dans la gouttière des tiges uréthrales, et servant à guider le mandrin.

Le mandrin (5) est un tube long de 8 pouces, dont le diamètre ne doit pas dépasser 4 millimètres.

Le canal dont il est creusé doit être assez grand pour admettre librement le conducteur. Son extrémité manuelle est terminée par une rondelle ou pavillon (X) portant le numéro d’ordre et de diamètre.

Les mandrins, au nombre de trois, ont les diamètres suivans : numéro 4, 2 millimètres ; numéro 2, 3 millimètres ; numéro 3, 4 millimètres. |

Avant d'introduire les dilatateurs, M. Perrève prend la mesure de l’urèthre, et reconnaît le siége du rétrécissement au moyen d’une tige d’étain portant la division du pied, et qu’il appelle pied de ror uréthral.

Lorsque le dilatateur (F) a dépassé tous les obstacles, et qu’il ne s’agit plus que de le développer, on place le mandrin sur le conducteur, et fixant l'instrument avec une main, de l’autre on pousse le mandrin sous les tiges uréthrales jusqu’à ce qu'il soit arrêté (G) : On pose ensuite l’index et le médius de chaque main contre l’un des châssis, tandis qu’on place les pouces contre le pavillon du mandrin sans déplacer les mains, et en rapprochant les pouces des châssis par la simple flexion de la paume des mains ; on pousse le mandrin sous les tiges uréthrales, soit en une fois, soit à plusieurs reprises, selon la sensibilité du malade.

La dilatation étant faite, pour extraire l'instrument il faut d’abord retirer le mandrin, ce qui parfois ne peut se faire sans violence ; il vaut mieux alors retirer le dilatateur entier.

A la première séance, il faut porter la dilatation jusqu’à 5 ou 6 millimètres, et on laisse ensuite trois ou quatre jours de repos; mais la dilatation moyenne ne doit pas dépasser 7 millimètres.

390 AFFÉCTIONS DE L'APPAREIL UPINAIRE.

La douleur, généralement supportable, est cependant quelquefois trés vive. Le sang ccule en quantité variable, depuis quelques gouttes jusqu’à un ou deux petits verres à liqueur, dit M. Perrève. En urinant, le inalade souffre beaucoup, et il est atteint, quelques heures après l'opération, d’un ou de deux accès de fièvre qui durent deux ou trois heures, et parfois deux ou trois jours; quatre ou cinq jours après cette opération, il survient un écoulement très abondant, et enfin le traitement n’est complet que quand on à tenu l’urèthre dilaté pendant une quinzaine de jours, au moyen de grosses bougies d'étain (4).

La dilatation renferme deux procédés : 4° la dilatatioa temporaire ; 90 la dilatation permanente. Dans la première, l'instrument dilatateur est laissé pendant peu de temps dans l'urèthre:; dans la seconde, la sonde reste en place pendant un ou plusieurs jours.

A. Dilatation temporare. — Elle est graduelle ou forcée. Dans le premier cas, le chirurgien introduit successivement des bougies d’un calibre chaque fois plus considérable; dans le second, il fait passer immédiatement dans le canal une sonde ou une bougie d’un gros calibre, ou il dilate le rétrécissement à l’aide d’un instrument dilatateur.

4° Dilatation temporaire graduelle. — Cette méthode est extrêmement simple et facile. On commence ce traitement par l'introduction d'une petite bougie en rapport avec le diamètre de l'ouverture du rétrécissement, que l’on pourra déterminer par l'exploration, laquelle doit toujours être faite avant toute aut'e manœuvre.

On doit néanmoins faire la part des difficultés qui peuvent se présenter dès le début du traitement: ainsi, lorsque le rétrécissement est tortueux, il est souvent difficile de faire pénétrer l'instrument : c’est alors que les bougies à boules, les bougies tortillées, peuvent rendre d'éminens services. Lorsque le rétrécissement est très étroit, la bougie est retenue par la pointe dans le rétrécissement : il faut la laisser en place. En général, après un quart d'heure ou une demi-heure de séjour, elle a produit assez de dilatation pour arriver à la vessie. Dans les rétrécissemens très étroits, il est quelquefois utile de dilater l'obstacle à l’aide d’une injection d'huile; nous préférons ce moyen aux injections d’eau ou de mercure, L'injection d’air, imaginée par Ducamp, ne nous semble pas avoir une action suffisante. Les bougies en baleine, précopisées par M. Phillips, assez souples pour aller chercher l'obstacle sur les parties latérales, assez rigides pour résister à un léger effort, peuvent franchir des rétrécissemens que des bougies en gomme n'avaient pu traverser.

On persiste dans ces tentatives tant qu'il n’y a pas de douleur ou de fatigue pour le malade; dans le cas contraire, et su*tout si le sang com-

(1) Perrève, Traité des rétrécissements de l'urêthre. Paris, 1847.

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. 394

mence à paraître, il faut ajourner ces explorations, prescrire un bain, et les recommencer le lendemain ou deux ou trois jours après, selon lirritabilité du sujet,

Lorsqu'une première bougie a passé, on doit la laisser en place pendant vingt-quatre ou trente-six heures. L’urine coule lentement le long de cette bougie, de sorte qu’en peu de temps les accidens de la rétention disparaissent, et il est rare que la vessie ne se vide pas après une ou deux heures, L'instrument, très flexible et très délié, ne fatigue pas le canal, et cependant il produit assez rapidement la dilatation des obstacles pour qu’on puisse le retirer le lendemain ou le surlendemain et le remplacer par un autre un peu plus gros : alors la voie AevanL libre, et il n’est plus nécessaire de le laisser à demeure,

Le quatrième ou le cinquième jour, il est possible d'introduire une bougie plus volumineuse, qu’il faut laisser dans la vessie jusqu’à ce que le malade accuse de la cuisson : on ne peut pas préciser ce temps ; il est des malades qui tolèrent la bougie pendant plusieurs heures ; il en est d’autres, au contraire, qui en sont agacés jusqu’à faire craindre les accidens nerveux après quelques minutes seulement. Mais généralement celte irritabilité est de peu de durée ; elle s’amortit après deux ou trois introdactions. Si la sensibilité persiste, il faut introduire tous les jours, pendant quelques secondes, une bougie très fine et très souple : c'est le meilleur sinon le seul moyen de dompter cette sensibilité exagérée. Lorsque la première bougie à été tolérée pendant quelques jours, On peut commencer à appliquer la méthode.

La mérhode qui nous paraît avoir le plus de chances de succès est celle qui a été préconisée par Béniqué (1). Voici comment ce chirurgien décrit son procédé : « Je supposerai vaincues les premières diffipliée du traitement ; étant denné, par exemple, un rétrécissement de

à millimètres, il s’agit de l’amencr graduellement à une dilatation de 8 à 9 millimètres, Évidemment, la bougie de 3 millimètres ne pourra être remplacée par une autre plus grosse qu’autant que son diamètre différera seulement d’une très petite quantité... J’ai adopté comme suffisamment lente une progression par 6° de millimètre, en sorte que l'intervalle de 0 à 10 millimètres comprend 60 numéros également espacés. Il faut d'abord soigneusement tenir compte du degré de facilité avec laquelle a été précédemment introduite la bougie de 3 millimètres, qui correspondrait dans la nouvelle division au numéro 18. Pour peu que l'opération ait été difficile en débutant par elle, ou développerait de la douleur, de l’irritation, tout progrès ultérieur serait interdit pour

(1) Béniqué, Réflexions et observations sur le traitement des r'étrécissemens de l'urèthre, br, in-8, Paris, 1844.

le moment ; mais au contraire, si l’on commence par faire pénétrer dans le rétrécissement trois ou quatre numéros inférieurs au numéro 18, celui-ci passera facilement et presque toujours il pourra être suivi du numéro 49. Loin d’être pour le malade une cause de douleur, l'introduction successive de bougies convenablement graduées rend infiniment moins pénible le cathétérisme avec un instrument qui doit rencontrer quelque résistance. C’est un fait que la pratique peut rendre évident ; le démontrer plus amplement m'est complétement impossible.

» Il n’est pas toujours nécessaire de suivre rigoureusement la progression par 6° de millimètre; souvent on peut sans inconvénient fran chir un ou deux numéros de la filière ; l'habitude rend cette appréciation ordinairement facile : mieux vaut, toutefois, excès de prudence qu'une trop grande précipitation.

» Chez les malades qui n’ont encore subi aucun traitement, la dilatation s'opère en général avec une extrême simplicité. Geux, au contraire sur lesquels on a pratiqué diverses opérations, principalement si l'on à fait usage et abus de la cautérisation, se trouvent dans des conditions beaucoup moins favorables; souvent on est forcé de laisser les bougies plus ou moins longtemps dans l’urèthre pour arriver sans violence à une dilatation de 2 à 3 millimètres. Parfois aussi on rencontre de temps à autre des points d'arrêt qui ne se laissent franchir qu'après plusieurs séances infructueuses. Il faut alors s'armer de patience et multiplier la division des bougies (1). »

Arrivé au numéro 25, Béniqué abandonne quelquefois les bougies élastiques ; mais le plus souvent il continue la dilatation à l’aide de ces derniers instrumens jusqu’au n° 30, puis il a recours aux bougies métalliques. Il recommande, au moment de faire usage de ces dernières, de redescendre un peu au-dessous du diamètre atteint par les instrumens flexibles.

Telle est la méthode de Béniqué ; il a vu que, toutes choses égales d'ailleurs, elle était suivie de succès d'autant plus certains que l'on se conformait plus rigoureusement aux préceptes suivans :

4° On ne laissera les bougies dans l’urèthre que le temps nécessaire pour les introduire ou les retirer.

2 Dans chaque séance, le nombre des bougies introduites variera de 2 ou 3à 7 ou 8: moins le malade aura souffert pour atteindre au diamètre déterminé, plus on sera autorisé à faire des introductions plus nombreuses.

3° On ne répétera les séances tous les jours qu’en l'absence de toute irritation ; à la moindre apparition de ce symptôme, on laissera reposer

(1) Béniqué, Loc. cil., p. 18.

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. 393

le malade. 11 n’y aura aucun inconvénient à suspendre le traitement pendant plusieurs jours.

k° On n’hésitera pas à inciser le méat urinaire lorsqu'il sera trop étroit, et on continuera l'élargissement jusqu'à ce que les instrumens remplissent avec un léger frottement la partie saine et antérieure du canal.

Quelques chirurgiens conseillent de laisser la bougie dans l’urèthre cinq minutes, un quart d'heure, une demi-heure, et même plus : cette précaution est pour le moins superflue, excepté pour ies rétrécissemens très rebelles; elle prolonge inutilement la durée des séances.

9° Dilatation brusque. — On l'obtient à l’aide du cathétérisme par la méthode de Mayor ou de diverses espèces de dilatateurs ; nous avons exposé le procédé de M. Perrève ; nous ne nous occuperons que de celui de Mayor, qui pendant quelque temps à appelé vivement l'attention du monde chirurgical. « Quelque considérables que soient les rétrécissemens et les obstacles, dit Mayor (1), jamais je ne les attaque avec des corps d’un petit calibre. Je dirai mieux : c’est que plus le rétrécissement est prononcé et opiniâtre, en d’autres termes, plus l’urèthre offre de difficultés au cathétérisme et à la libre excrétion de l'urine, plus aussi j'ai soin de m’armer d’un cathéter de plus en plus volumineux. »

11 emploie six sondes pour dilater l’urèthre. Le n° 1 à 2 lignes, ou & millimètres de diamètre, et le n° 6 a 4 lig. 1/2, ou 9 millimètres de diamètre : plus, une septième qui résume tout le système, c’est-à-dire que son bout est de 4 millimètres, tandis que son extrémité près du pavillon est de 9 millimètres.

Cette dernière sonde sert à dilater le méat urinaire lorsque, trop étroit, il empêche d'introduire des numéros plus forts.

Mayor commençait la dilatation par le n° 4, ou 4 millimètres, qu’il appuyait avec énergie sur le rétrécissement, où il faisait des mouvemens de vrille, « comme un artisan poussant un poinçon dans le trou trop étroit d’un cuir épais. » Si je n’avance pas, dit-il, si l'obstacle résiste fortement, j'ai recours pour le vaincre à plus de force, et j'emploie des numéros successivement plus forts, afin de rendre mes efforts de plus en plus inoffensifs, quoique toujours plus énergiques.

Enfin, s’il s’agit d’une rétention d'urine, si l’on ne peut plus attendre pour vider la vessie, il veut qu’on saisisse la sonde à pleine main, en arc-boutant l'extrémité dans la paume de la main, pour agir avec plus de force, et en allongeant les doigts jusqu’au méat urinaire, pour savoir si l'instrument avance vers la vessie, Si ce résultat est obtenu, on sent, dit-il, un frémissement, comme si quelque chose se déchirait.

(4) M. Mayor, Sur le cathétérisme simple et forcé, 1836.

On comprend tous les dangers d’une semblable méthode qui a causé pombre d’accidens de la plus haute gravité, elle est aujourd'hui complétement abandonnée ; la seule chose qui en soit restée est l'application des bougies en étain.

B. Dilatation permanente. — Par ce procédé qui est de beaucoup le plus ancien, le chirurgien se propose d’agir lentement, graduellement et d’une manière continue ; on commence le traitement par une bougie d’un faible calibre, proportionnée d’ailleurs au volame du rétrécissement, on laisse l'instrument à demeure pendant 5 ou 6 jours, quelquefois plus ; peu à peu l'urine s'écoule entre la sonde et le canal; cet écoulement, joint à l’action de la bougie, élargit la coarctation, et bientôt la bougie joue librement; on la retire alors et on la remplace par un instrument plus volumineux. Ce traitement est exactement le même que celui dont nous avons parlé pour préparer à la dilatation temporaire, mais qui est appliqué à toutes les périodes de la maladie. Il n’est conseillé aujourd’hui que dans les coarctations trop considérables et dans les cas de rétrécissemens fibreux très étroits.

Tels sont les principaux procédés de dilatation de l’urèthre. Cette méthode présente des inconvéniens, elle expose à des dangers ; il est extrêmement fréquent d'observer au début du traitement une inflammation de la membrane muqueuse de l’urèthre, avec un écoulement qui rappelle celui de la blennorrhagie, Il est bon de savoir que dans presque tous les cas de rétrécissement il y a déjà un suintement purulent plus ou moins abondant ; on n’observerait donc alors qu'une exacerbation de cet état ; il ne faut pas trop se préoccuper de cette inflamnation qui cède très rapidement au repos, aux boissons émollientes et diurétiques, et avec laquelle disparaît, dans l'immense majorité des cas, celle qui était déterminée par le rétrécissement lui-même.

Si maintenant on examine quelle est la part qu'il faut attribuer à chacun de ces procédés dans la production de cette phlegmasie, on voit que la dilatation lente, graduelle, avec des bougies parfaitement calibrées, est celle à laquelie on doit concéder la plus grande innocuité : dans la dijatation permanente, au contraire, linflammation est plus vive, et c’est à la suite de cette méthode que l'on voit quelquefois survenir des inflammations de la prostate, des abcès au périnée, eic. Ainsi donc, le traitement par la sonde à demeure aurait déjà un désavantage incontestable sur la dilatation temporaire,

Mais ce n’est pas tout : un des graves inconvéniens du traitement des rétrécissemens par les bougies, est l’inflammation et même ja perforation de la vessie ; ce reproche ne saurait atteindre que la sonde à demeure, puisque c’est la présence d’un corps étranger dans le réservoir de l’urine qui peut déterminer un accident de cette nature.

RÉTRÉCISSEMENS DE L’'URÈTHRE. - 9595

Il est des cas cependant où la sonde à demeure est indispensable ; faut-il dans cette circonstance abandonner ce mode de traitement ? On peut, à l’aide de certaines précautions, prévenir ce genre d'accident. M. Morel-Lavallée (1) a parfaitement formulé la conduite à tenir dans les cas de ce genre. « Il suffit, dit-il, de bien placer la sonde dans l'urèthre, de manière que l'œil unique qui avoisine son bec dépasse à peine le col vésical : on obtient aisément cette précision. Dans l'introduction de la sonde, au moment où l’urine sort à plein canal, on retire un peu l'instrument jusqu’à ce que l'émission de l'urine s’arrête. — L'œil est rentré dans lurèthre, puis on le renfonce jusqu’au moment où le jet recommence, — L'œil arrivé dans la vessie, on le fixe dans cette situation; chaque fois que l’on extrait la sonde, il convient de la remplacer par une autre d’une courbure légèrement différente, afin que si son bec venait à presser sur la paroi vésicale, ce ne fût pas dans le même point que la première. » |

Nous avons déjà parlé des inconvéniens qui étaient attachés à l'usage des bougies en corde à boyau et en ivoire flexible ; il ne nous reste plus qu’à signaler les accidens qui résultent de l’emploi de là dilatation forcée. Le procédé de Mayor est jugé depuis longtemps, il est infidèle dans son application, agit en aveugle, laboure l’urèthre, l’abandonne fréquemment avant d'arriver dans la vessie quand il y arrive, creuse des fausses routes de la plus grave espèce, enfin, détermine des déchirures de l’urèthre ;: ce dernier accident lui est commun avec la méthode de M. Perrève. Les conséquences des désordres que la dilatation forcée peut amener dans ces cas sont quelquefois désastreuses : un malade Qui portait un rétrécissement opiniâtre fut opéré à l'hôpital de la Pitié, dans le service d’A. Bérard, et succomba cinq heures après ; l’urèthre présentait au niveau du bulbe une déchirure de 3 centimètres de long (2) ; le moins qui puisse arriver est une infiltration urineuse et la formation d’abcès au périnée, Nous avons dernièrement observé dans notre service un semblable accident, non pas à la suite d’une dilatation considérable, mais consécutivement à l'introduction d’ure fine bougie en baleine, qui n’avait produit aucune espèce d’accidens ; c'est ce que démonire l'observation suivante recueillie par M. Gustave Baillière :

Un homme, âgé de trente ans, se présente à l'hôpital le A décembre 1857 pour se faire soigner d'un rétrécissement de l’urèthre. IL y à trois an$, étant monté sur une échelle double, il tomba, eut le périnée açcroché par un des montants de l’échelle, et lorsqu'il voulut uriner, il s’aperçut que son urine était mêlée de sang. Deux jours après, cette

(4) Morel-Lavallée, De la valeur relative des méthodes de traitement des rétrécissemens de l'urèthre. Thèse de concours pour l'agrégation, 1857, p. 39. (2) Revue médico-chirurgicale, 1851, t. X, p. 309.

hémorrhagie cessa ; mais peu à peu le jet de l’urine devint plus fin, l'envie d’uriner plus fréquente, et maintenant cet homme ne pisse qu'avec de grandes difficultés et de grandes douleurs. Le cathétérisme au moyen d’une bougie en gomme élastique fut complétement infructueux. Sur l'invitation de M. Nélaton, M. Phillips vint essayer le cathétérisme au moyen de bougies en baleine. Ces bougies, passées à la filière, offrent, à volume égal, plus de résistance que les autres, et conservent mieux la courbure imprimée à leur extrémité. M. Phillips a passé trois séances, de trois heures chacune, auprès du malade; celui-ci était debout, le dos appuyé au mur, Ces tentatives n’ont pas amené de résultat ; la sonde en baleine n’a pu franchir le rétrécissement.

Il faut remarquer que M. Phillips sonde son malade debout, le dos appliqué contre le mur; cette méthode expose à des syncopes, dues moins à la violence de la douleur qu’à la position verticale trop longtemps maintenue; mais M. Phillips, loin de redouter ces syncopes, les regarde plutôt comme favorables, car pendant leur durée les muscles uréthraux se relâchent. |

Huit jours après, M. Phillips a consacré trois nouvelles séances à ce malade, et cette fois le résultat fut heureux: mais il ne l’a obtenu qu'après dix-huit heures de tentatives. Une petite bougie avait franchi l'obstacle. La guérison devait donc être considérée non-seulement comme très probable, mais encore comme prochaine, lorsque des accidens dont il était impossible de prévoir le développement vinrent entraver la marche régulière de cette affection.

Sept jours après les dernières tentatives de cathétérisme, le malade se plaignit de douleurs au périnée, et l’on reconnut une tuméfaction pâteuse, indice d’un travail inflammatoire profond, encore à son début ; enfin un phegmon se déclara, Une incision donna issue à l'urine accumulée dans le tissu cellulaire, derrière le rétrécissement.

Le lendemain apparurent des accidens locaux et généraux formidables.

La tumeur périnéale s'était étendue au scrotum. Les bourses, la peau de la verge, les deux régions inguinales, présentaient une tuméfaction considérable accompagnée de rougeur, de chaleur et de douleur trèsvive au moindre contact, Le malade avait une fièvre intense, était très agité, sa face était contractée par la douleur.

Deux nouvelles incisions très longues et très profondes furent pratiquées à droite et à gauche du périnée. Cette large voie d'évacuation permit l'issue d’un liquide séreux, mélangé de sang et d'urine.

Gette opération provoqua un changement total dans l’état du malade. La physionomie devint meilleure; la nuit a été bonne ; il y a diminution considérable des bourses, qui ont presque repris leur coloration.

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. 397

Un mois et demi après, le malade attendait la complète occlusion des fistules périnéales qui avaient succédé aux incisions, lorsque survint une nouvelle affection. Des douleurs très vives, avec exacerbations nocturnes, apparurent dans la partie latérale droite de la tête, à la super ficie des régions frontale, temporale, mastoïdienne, et même occipitale ; on pouvait croire à une douleur névralgique.

Ces douleurs étaient le prodrome d’un abcès rétro-pharyngien qui fut incisé. Ce malade guérit; quant au rétrécissement, il était venu à un point tel qu’une sonde de 8 millimètres de diamètre le franchissait facilement (1).

L'infiltration urineuse n'appartient pas seulement au traitement par la dilatation, on l’observe encore à la suite de l'opération par la méthode de l'incision. Nous y reviendrons plus loin.

Enfin, à la suite du cathétérisme on voit chez quelques individus des accès de fièvre offrant à peu près le type intermittent, et qui sont d’une excessive gravité ; ces accidens, qui n’appartiennent pas en propre à la méthode que nous venons de décrire, seront l'objet d'un paragraphe spécial qui terminera l’histoire des rétrécissemens uréthraux.

Tels sont les accidens inhérens à chacun des procédés que nous venons de passer en revue, et on voit que la préférence doit être donnée à la dilatation temporaire et progressive. On à reproché à cette méthode d'exiger beaucoup plus de temps que les autres ; mais a-t-on bien réfléchi aux conditions qu’elle impose au malade : une séance de cathétérisme tous les jours, et souvent trois fois ou deux fois par semaine seulement, séance qui dure à peine quelques minutes, pendant laquelle on ne fait ressentir aucune espèce de douleur au malade, puisque dès qu’il y a douleur, on doit faire usage de sondes d’un plus petit calibre; enfin, innocuité presque absolue de la méthode. Gertes, dans ces cas on ne peut accuser, quand bien même le traitement durerait un mois ou six semaines, une perte notable de temps; la sonde à demeure, la dilatation forcée, exigent le séjour au lit, ne nécessitent souvent pas moins de temps que le premier procédé pour donner à l’urèthre un calibre suffisant ; en outre, elles exposent à des accidens sérieux.

On a reproché à la dilatation de n’être qu’une méthode palliative, d’être suivie de récidives fréquentes ; c’est un point que nous examinerons lorsque nous tracerons Île parallèle des diverses méthodes de traitement.

IL. Cautérisation.— La cautérisation est une méthode déjà ancienne ; elle aurait été appliquée pour la première fois par À. Ferri; il la pratiquait avec là bougie armée. Get instrument n'était autre chose qu’une

(4) Gaelle des hôpitaux, 27 mars, 1858.

bougie emplastique, au bout de laquelle se trouve enchâssé un petit morceau d’azotate d'argent. Plus tard on à imaginé un grand noiwnbre de porte-caustiques, parini lesqueis nous signalerons ceux de Ducamp, de Lallemand, de M. Le Roy (d’Étiolles). Nous ne décrirons pas ces instrumens, qui tous sont fabriqués d’après le même principe : une gaîne en argent, ayant la forme d’une sonde, renferme une cuveite de platine dans laquelle on a coulé du nitrate d'argent; lorsqu'on est arrivé au niveau de l'obstacle, par un mécanisme spécial, on découvre la cuvette de manière à mettre le caustique en contact avec la partie coarctée. On décrit trois procédés de cautérisation : 1° la cauférisation directe, ou d'avant en arrière ; 2° la cautérisation latérale ; 3° la cautérisation d’arrière en avant.

A. Cautérisation directe. — Ge procédé est le plus simple. Après avoir reconnu le siége du rétrécissement, on introduit la bougie armée, on la tient appliquée contre le rétrécissement pendant une demi-minute environ, La durée de cette application doit se régler sur la sensation du malade ; aussitôt qu’une douleur semblable à celle d’une brûlure se fait sentir, on doit retirer l’instrument. L'application ne doit être renouvelée que tous les trois ou quatre jours, pour donner à l'escarre le temps de se détacher. La bougie armée est un instrument défectueux ; mieux vaudrait faire usage, dans le cas où l’on croirait devoir appliquer ce mode de cautérisation, du porte-caustique de M. Le Roy (d'Étiolles).

B. Cautérisation latérale. — Ducamp a beaucoup préconisé ce procédé. Après avoir, à l’aide de la sonde à empreinte graduée, déterminé le siége du rétrécissement et le côté de l’urèchre plus spécialement affecté, ce chirurgien introduisait son insirument dans le rétrécissement et découvrait la cuvette du côté qui devait être en contact avec le caustique. Lorsque le rétrécissement était circulaire, il faisait exécuter au portecaustique un mouvement complet de rotation. Quand il existait plusieurs coarctations, il les attaquait successivement. L’instrument de Ducamp a été remplacé par le porte-caustique de Lallemand, dont l'action est beaucoup plus précise.

C. Cautérisation rétrograde. — Afin de préserver plus complétement les parties saines, ài. Le Roy (d’Étioiles) a proposé la cautérisalion d’arrière en avant; il se sert d’un porte-caustique terminé par une olive à bords saillans, au-dessous de laquelle se trouve une fenêtre qui permet au caustique d’être mis en contact avec le rétrécissement à l’aide d’un mapdria terminé par une chaîne à la Vaucanson. Dans un autre instrument, la cuvette, une fois que le rétrécissement a été franchi, se place en travers par un mécanisme particulier et applique le caustique sur la face postérieure de l'obstacle.

Les caustiques employés dans cette méthode sont des deux espèces :

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. 399 l'azotate d'argent, dont l’action est limitée à une très faible épaisseur de tissu, et le caustique de Vienne, qui produit de véritables escarres. Nous examinerons plus lois le mode d'action et la valeur de chacune de ces méthodes; bornons-nous à dire qu’elles ne sont pas sans dangers. Parmi les accidens qui peuvent résulter de la cautérisation, nous signa lerons : 1° la douleur, qui est d'autant plus vive et plus prolongée que la cautérisation est plus profonde et qu'elle à été faite sur une plus grande étendue, et principalement sur les parties saines du canal: 2 la rétention d'urine, observée dans deux circonstances : ou bien l’escarre, en se détachant , fait l'office de corps étranger et bouche le canal, ou bien Pinflammation que provoque la cautérisation détermine an gonflement des tissus qui obstrue complétement le canal; 3° on cite quelques cas d'hémorrhagies graves survenues à la suite de l'application de cette méthode. Ces accidens tiennent à la méthode elle-même , et se produisent même lorsque l'opération à été parfaitement exécutée ; mais il en est d’autres qui tiennent à une manœuvre défectueuse. Remarquons tout d’abord que, malgré la perfection des moyens d'exploration, malgré les empreintes, il est souvent difficile de préciser le siége du rétrécissement, ou du moins il y a trop de causes d'erreur pour qu’il y ait une certitude absolue. Ainsi donc on est à chaque instant exposé à porter le caustique sur les parties saines de l’urèthre. Dans tous les procédés cet accident peut se produire. On doit encore craindre que le caustique ne vienne à se détacher de la cuvette ou à se briser : alors il restera dans l’urèthre des fragmens qui produiront une destruction beaucoup trop considérable.

Quant à la valeur relative des trois procédés, nous ne saurions nous prononcer d’une manière absolue ; ils ont tous leurs avantages et leurs inconvéniens. Ceur application est subordonnée à la disposition anatomique de l'obstacle. Le rétrécissement est-il infranchissable, force sera de cautériser d'avant en arrière ; le rétrécissement est-il disposé de telle sorte qu’en ramenant l'olive de la sonde exploratrice on rende la coarctation plus saillante, la cautérisation d’arrière en avant sera indiquée ; enfin, s’il était bien démontré que le rétrécissement fût limité à une des faces du canal, on appliquerait la cautérisation latérale.

INT, /ncision. — Deux procédés généraux d’inci-ion sont conseillés contre le rétrécissement : dans l’un, l’éncision se fait de dedans en dehors, c'est-à-dire des parties profondes vers la peau ; dans l’autre, de dehors en dedans, c'est-à-dire des tégumens vers la membrane muqueuse de l’urèthre. L'incision de dedans en dehors compte elle-même deux procédés : lincision superlicielle, ou la scari fication, la coarctotomie, l’incision profonde, cu l’uréfhrotomie.

À. Scarification de l'urèthre.—Cette méthode est déjà ancienne : elle

a pour objet de diviser la membrane muqueuse de l’urèthre seulement. Cette incision se pratique de deux manières : 1° d’avant en arrière: 2° d’arrière en avant. Il n’est peut-être pas d'opération pour laquelle on ait inventé un aussi grand nombre d’instrumens. Loin d’avoir l’intention de les décrire, nous ne voulons pas même en faire l’énumération ; il nous suflira d'exposer les principes d’après lesquels ils sont établis, et de signaler ceux qui paraissent le mieux remplir les indications. Les premiers scarificateurs de lurèthre consistaient en une canule renfermant une lame que l'on faisait saillir lorsque l’on était arrivé au niveau du rétrécissement. Ces instrumens ne remplissaient que très iimparfaitement le but auquel ils étaient destinés : aussi cette méthode n’était-elle que très rarement appliquée, et ce n’est que lorsqu'on eut imaginé une tige conductrice qui s’introduisait dans le rétrécissement, qu’elle est devenue plus générale. Cette partie conductrice de l'instrument se compose, tantôt d’une saillie métallique qui surmonte l’olive et sert de gaîne à la lame; tantôt on fixe sur l’extrémité de cette tige une virole qui reçoit une bougie d’une longueur variable ; tantôt enfin l'extrémité conductrice est renfermée dans la canule avec la lame, et fait une saillie lorsque l'on dégage la lame : tel est, par exemple, l’uréthrotome de M. Boinet. . Les instrumens dans lesquels la tige conductrice est fixée à la lame sont

destinés à inciser d’avant en arrière. Il en est de même du scarificateur uréthral de MM. Robertet Bégin, dont la lame est cachée par une olive qui s'arrête au-devant du rétrécissement. L’instrument est surmonté par une tige du volume d’une plume de corbeau, et présentant dans toute sa longueur une cannelure qui sert de guide à la lame, et offre moins de profondeur au fur et à mesure que l’on s’avance vers son extrémité, de sorie que la lame fait une saillie d'autant plus grande qu’on l’enfonce davantage. D’autres scarificateurs uréthraux sont construits de manière à agir d’arrière en avant : tel est le scarificateur de M. Ricord: il se compose d’une petite gaîne cylindrique fenêtrée d’un bout à l’autre, et d’un mandrin terminé par une lame de forme demi-lenticulaire. Cette lame reste cachée dans toute la longueur de sa gaîne, excepté vers la fin de sa course, où le plan incliné de la paroi inférieure du tube la met en saillie à mesure qu'on enfonce le mandrin. Mais pour faire la scarification d’arrière en avant, il fallait faire passer l'instrument, et l’olive protectrice de la lame présentait presque toujours un volume tr cp considérable pour franchir un rétrécissement un peu étroit : aussi était-on souvent forcé d’inciser le rétrécissement d'avant en arrière, afin d’ouvrir une voie suffisante, puis de compléter l'opération avec un instrument agissant en sens inverse. Pour obvier à cet inconvénient, on à imaginé des scarilicateurs agissant d'avant en arrière, ou d’arrière en avant, à la volonté de l'opérateur. Citons les instrumens de M. Le Roy

RÉTRÉCISSEMENS DE L’URÈTHRE. 401 (d'Étiolles), de M. Mercier et surtout de M. J. Charrière. Nous n’a vons pas à insister sur le manuel de cette opération. Lorsque l'on est au niveau du rétrécissement, si l’on veut inciser d'avant en arrière, on fait saillir la lame d’une quantité suffisante pour diviser le tissu, on la fait avancer jusqu’à ce que l’on ait détruit l'obstacle dans toute sa longueur. Pour diviser le rétrécissement d’arrière en avant, on fait franchir l'obstacle à l’olive, et dès que l’on est arrivé dans la partie libre du canal, on développe la lame et l’on incise en attirant en avant le mandrin qui la supporte. Si le rétrécissement était tel qu’on ne put faire pénétrer l'olive, on ferait une première incision d’avant en arrière; puis, quand l'obstacle serait franchi, on terminerait l'opération comme il a été dit plus haut, |

M. Reybard a fait des remarques extrêmement intéressantes sur la manière dont les tissus étaient divisés par les scarificateurs agissant d'avant en arrière, « Comme les tissus, dit-il, sont peu tendus ; la section ne produit qu’une plaie peu profonde, et dont l'étendue n’est pas en rapport avec le volume du coarctotome; c’est pourquoi celui-ci est presque toujours invinciblement arrêté devant l’onverture qu’on vient de faire, et ne peut y pénétrer qu’en agrandissant la plaie par déchirure... Lorsque l’on veut faire pénétrer le fourreau de l'in strument dans l’ouverture des rétrécissemens, et que, pour vaincre la résistance qui s'oppose à son introduction, on le pousse avec plus de force, on remarque qu'il s'enfonce dans le canal par un mouvement saccadé et brusque plus ou moins semblable à celui qui se produit lorsqu’on force les parois de l’urèthre ou qu’on surmonte un rétrécissement par déchirure, avec un des cathéters de Mayor (4). » Ce fait a été parfaitement démontré par lautopsie d’un individu qui succomba à lHôtel-Dieu de Lyon, quatorze heures après avoir été opéré avec le coarctotome de M. Bonnet,

Immédiatement après avoir incisé l’urèthre, on introduit dans le canal une sonde d’un calibre suffisant, afin d'empêcher les lèvres de la plaie de se trouver en contact et de se réunir par première intention. Nous étudierons plus loin ce procédé, lorsque nous exposerons le parallèle des diverses méthodes d'uréthrotomie. Quelquefois, cependant, on se borne à faire lincision sans introduire de corps dilatans ; ce moyen permet d'obtenir un élargissement suffisant dans les cas de rétrécissemens légers ; d’ailleurs, on ne doit pas trop redouter [a réunion immédiate, à cause du peu de vitalité du tissu de la coarctation et du contact de l'urine sur la plaie. Les récidives ne paraissent pas plus fréquentes ni plus rapides que dans les cas où l’on à introduit une sonde à travers l'obstacle scarifié.

(1) Reybard, Loc, cit,, p. 312, Ve 26

h02 AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.

B. Üréthrotomie. — Elle compte, comme nous l'avons dit, deux procédés : 1° l’uréthrotomie de dedans en dehors ; 2° de dehors en dedans.

a. Uréthrotomie de dedans en dehors. — Cette méthode consiste : 4° à pratiquer dans les parois du canal, au niveau du rétrécissement et de dedans en dehors, une incision de 5 à 6 centimètres de longueur, et pénétrant jusqu’au tissu cellulaire extérieur ; 2° à empêcher ja réunion des bords de la plaie, pour les faire se cicatriser séparément et obtenir, dans l'intervalle qui résulte de leur écartement, une cicatrice mince, souple et large.

Cette opération est d’une invention toute récente : elle a été surtout préconisée par M. Reybard, qui le premier en a parfaitement posé les règles et à expliqué le mécanisme de la guérison.

M. Reybard a successivement imaginé plusieurs instrumens qu’il désigne sous le nom d’uréfhrotomes. Nous dirons en peu de mots la dis position de celui qui a été inventé le dernier, et qu’il appelle uréthrotome dilatateur. Xl se compose : 1° d’une canule (fig. 59,1) ouverte par les deux bouts et présentant sur un de ses côtés, dans les trois quartsde sa longueur, une fente étroite dans laquelle s’échappe et glisse la lame pendant l’opé-

Fig. 59.

ration (4). À l'extrémité vésicale se visse un petit capuchon, quand on veut que l’instrament soit droit, ou bien l’extrémité recourbée d’une sonde; 2° d’un mandrin de forme aplatie, afin qu’il ne puisse tourner dans la canule, et que la lame soit toujours opposée à la rainure ; il se compose de deux tiges : l’une plus longue, sur laquelle est fixée la lame, c’est la branche femelle; l’autre, la branche mâle, porte un petit bouton qui passe à travers l’échancrure correspondante de la branche femelle, et sert à assembler les deux branches du mandrin et à faire saillir la lame; elle porte, en outre, un petit onglet qui appuie sur le talon de la lame et la fait rentrer dans la canule lorsqu'on ferme l'instrument: la lame (D) est ondulée sur son tranchant ; 3° de deux tiges d’acier parallèles à la canule (2), dont elles longent les deux faces opposées ; en tournant l’écrou (B} placé vers l'extrémité externe de l'instrument, on rapproche les deux extrémités élastiques de ces tiges, elles s’écartent de la canule en décrivant une courbe (C), et tendent ainsi l’urêthre dont elles facilitent la section,

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. 103

Avant de procéder à l'opération, M. Reybard dilate le rétrécissement afin de le faire franchir par son uréthrotome, l'introduction de la sonde accoutume en outre l’urèthre au contact des instrumens ; puis il détermine avec la bougie à empreinte et la sonde à boule le siège du rétrécissement, sa longueur, le côté de l’urèthre qu’il occupe, et procède enfin à l'opération. Il introduit son uréthrotome et reconnaît qu’il a franchi le rétrécissement à ce qu’il peut ouvrir son instrument. Lorsque celui-ci est gêné et comprimé dans le rétrécissement, il peut être ouvert, on doit supposer qu'il n’a pas dépassé l'obstacle ou qu'il a fait fausse route.

Quand le chirurgien s’est assuré qu'il est au delà du rétrécissement, il ouvre l'instrument, allonge la verge sur la canule et procède à la section de l'obstacle de la manière suivante : il arme son instrument, puis, tirant le mandrin, il fait üne première incision qui divise le tissu morbide et la membrane muqueuse dans une longueur de 2 centimètres environ, soit en avant, soit en arrière du rétrécissement; puis il referme son instrument, repousse le mandrin jusqu’au fond de la canule, puis l’ouvre de nouveau et fait saillir les branches dilatatrices. La lame traverse les tissus en faisant une sorte de ponction ; une fois la lame ainsi engagée, on achève l’incision des tuniques uréthrales en tirant de nouveau le mandrin dans une étendue qui se calcule à peu près sur trois fois la longueur de la lame. On ferme l’uréthrotome, on dévisse l’écrou qui opérait la dilatation, et on retire tout l'appareil. Nous avons indiqué seulement cette opération, que M. Reybard considère lui-même comme très compliquée; nous ne pouvions nous étendre davantage Sur ce point, ni exposer les modifications que l’habile chirurgien de Lyon propose, suivant les parties de l’urèthre qui doivent être incisées ; nous renvoyons pour plus de détails au travail de M. Reybard.

M. Maisonneuve, après avoir franchi l'obstacle, incise le rétrécissement à l’aide d’un uréthrotome dont la forme et le mécanisme rappelle le lithotome de frère Côme: il obtiendrait, dit-il, par ce moyen, une guérison radicale et instantanée ! Nous n’insisterons pas sur ce procédé, Qui a été attaqué très vivement à la Société de chirurgie (4) non plus que sur la prétention de guérir radicalement, et surtout instantanément, les rétrécissemens de lurèthre. L’uréthrotome de M. Demarquay porte à son extrémité une olive qui lui permet de reconnaître exactement le siége de la coarctation.

b. Üréthrotomie de dehors en dedans. — Cette opération, imaginée par Syme, consiste à inciser l’urèthre de dehors en dedans, c’est-à-dire la peau, les parois du canal jusqu’à la membrane muqueuse inclusivement; On établit ainsi une boutonnière ; les deux bords de la solution de continuité sont tenus écartés à l’aide d’une grosse sonde,

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, t, V.

Telles sont les diverses espèces d’incision imaginées pour détruire les rétrécissemens. Avant de passer à l'examen comparatif de ces divers procédés, examinons quelques points intéressans sous le rapport des imperfections de ces méthodes et du mécanisme de la guérison.

Il est difficile de déterminer létendue et surtout la profondeur des plaies produites par les scarifications de l’urèthre, par conséquent d'apprécier l'étendue de l'élargissement qu'elles procurent. Tout porte à croire, cependant, que ces plaies ne sont ni assez larges, ni assez profondes pour que le canalde l’urèthre s'élargisse spontanément ; car jamais le tissu de l’urèthre ne se trouve divisé dans une profondeur égale à la saillie de la lame. L'expérience a prouvé que l'instrument, après avoir divisé le tissu morbide qui est solide, résistant, glisse sur le tissu sain qui est beaucoup plus élastique : ainsi donc, on ne doit compter que sur l’incision du tissu morbide, et encore ne peut-on avoir une certitude absolue, puisque, dans les cas de rétrécissement très élastique, celui-ci fuit devant la gaîne et devant la lame, et ne se laisse diviser que superficiellement : c’est en s’appuyantsur ce fait que M. Reybard recommande d'explorer l'urèthre immédiatement avant et immédiatement après l'opération ; il conseille de faire cet examen avec des bougies à boule sans mandrin, très flexibles, et ne nécessitant aucun effort pour leur introduction, de manière à traverser l'obstacle sans en dilater l’ouverture, et à rendre sensible la plus légère différence que l’on éprouverait en le franchissant. La différence de volume entre les deux bougies, dont l’une a été introduite avant, l’autre après l'opération, traduit donc l'élargissement obtenu dans les dimensions du rétrécissement (1) ; et cet élargissement révèle à son tour la profondeur des plaies.

L'insuffisance de l'élargissement du rétrécissement après la scarification n'avait échappé à aucun chirurgien : aussi a-t-on avec raison considéré cette opération comme formant le premier temps d’un traitement complexe, comprenant l’incision et la dilatation. D'ailleurs, quand bien même la scarification serait suffisante pour rendre au canal de l'urèthre sa perméabilité, l'emploi des sondes devenait indispensable pour maintenir cet élargissement et prévenir les récidives.

M. Reybard a parfaitement étudié Paction des sondes sur les rétrécissemens scarifiés. Lorsqu'une sonde est introduite dans un rétrécissement, elle agit en allongeant ses fibres ; mais lorsque celui-ci a été divisé, le tissu du rétrécissement échappe à l’action de la sonde, qui n’agit plus que sur les tissus placés dans l'intervalle des lèvres de la plaie. Le cathétérisme, au lieu d'agrandir l'ouverture du rétrécissement en écartant les lèvres de la plaie, et en distendant simplement les tissus de l’'urèthre, a pour effet immédiat la déchirure de la membrane interne;

(1) Reybard, Loc. cit, p. 517.

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. 405 ce n’est que postérieurement à cette déchirure que les sondes exercent leur action distensive sur le tissu spongieux. Cette déchirure des tissus sains, que M. Reybard considère comme un temps indispensable de la méthode, est si facile, se produit sous l'influence d’un effort si léger comparativement à celui que nécessiterait la déchirure du tissu morbide, qu’elle a pu, dit-il, passer inaperçue jusqu'à ce jour.

Ce point étant admis, M. Reybard examine le mode d'action des sondes sur les tissus, et il pense que ces instrumens agissent sur Île tissu spongieux, qui se trouve aplati, comprimé, dilaté. Au bout de deux ou trois jours arrive l’inflammation, qui se manifeste par un gonflement dont la conséquence est le rétrécissement du canal, l'augmentation de la difficulté d’uriner et les douleurs du cathétérisme. Cette inflammation, qui de tout temps avait été constatée, n'appartient pas au tissu du rétrécissement comme on l'avait cru, mais au tissu spongieux, tissu éminemment vasculaire, et d’autant plus susceptible de s’enflammer qu’il est dénudé dans une étendue plus où moins grande, et qu’il est comprimé et distendu par les corps dilatans. Lorsqu'on se sert de petites sondes, l’inflammation est légère et bornée à la plaie même ; un écoulement séro-sanguinolent, puis muco-purulent jaune verdâtre, est la seule manifestation que l'on constate, Mais lorsque l'inflammation est intense, elle envahit toute la circonférence et toute l'épaisseur de l’urèthre, les parois de ce conduit se tuméfient, le cathétérisme devient très douloureux, quelquefois même impossible, le malade est menacé de rétention d'urine. Cette inflammation se termine le plus souvent par suppuration ; des abcès se forment dans le tissu spongieux et s’ouvrent dans le canal; quelquefois on observe la phlébite et la résorption purulente.

La récidive, à la suite du traitement des rétrécissemens par la scarification et dilatation, est extrêmement fréquente. Ge fait est incontestable, soit qu’on admette la formation et la rétractilité d’un tissu de cicatrice entre les lèvres de la plaie, soit qu'avec M. Reybard on invoque l’inflammation consécutive du tissu spongieux : aussi M. Reybard et quelques autres chirurgiens ont-ils prétéré l’uréthrotomie.

Mais l’uréthrotomie est-elle à l'abri des récidives? Évidemment non. L'expérience a déjà démontré que les coarctations reparaissaient, même après l’incision profonde des parois uréthrales ; d’ailleurs, l’analogie devait le faire pressentir, car les bords de l'incision ne peuvent se réunir que par du tissu inodulaire, et on sait que ce tissu à toujours de la tendance à revenir sur lui-même. |

Les accidens que l’on observe à la suite de l’incision de l'urèthre sont fréquens, et souvent fort graves.

Contentons-nous de signaler la douleur : elle est quelquefois très vive, mais de courte durée; l’inflammation de l’urèthre, qui n'offre

pas en général plus d'intensité que les méthodes précédentes. Les points sur lesquels nous voulons insister sont l’hémorrhagie, et avec elle l’accumulation du sang dans la vessie et le dépôt de caillots dans l'urèthre : l'onfillration urineuse ; enfin les douleurs que cause la miction.

Hémorrhagie. — A la suite des scarifications, l’écoulement de sang est quelquefois peu abondant, mais souvent aussi l'hémorrhagie est extrêmement grave. MM. Ricord, Maisonneuve, Mercier, ont observé des cas dans lesquels les malades coururent dé grands dangers. Dans un cas de rétrécissement près du bulbe, M. Ricord a vu une hémorrhagie terrible ; l'écoulement sanguin à duré toute la nuit, on eut la plus grande difficulté à l'arrêter, et le malade ne se rétablit que lentement et à grand’peine (1). Mais si nous examinons les cas d’hémorrhagie à la suite de l’uréthrotomie, on sera vraiment effrayé de la fréquence et de la gravité de cet accident, Immédiatement après l’opération, le sang sort d’abord en grande abondance, et quelquefois à plein canal; mais bientôt l’hémorrhagie diminue naturellement. Quelquefois on l’arrête en comprimant pendant une minute ou deux le canal avec les doigts, ensuite le sang s'échappe goutte à goutte et par une espèce de suintement, pendant quatre ou cinq jours, plus ou moins. À ce degré, l’écoulement sanguin n'a rien qui doive inquiéter, dit M. Reybard: il ne paraît redouter que l’écoulement de sang qui se fait à plein canal, et regarde comme bénin lécoulement qui se fait goutte à goutte pendant quatre ou cinq jours. Il nous est impossible de comprendre qu’un chirurgien puisse formuler une semblable opinion ; un écoulement sanguin, si léger qu’il soit, qui dure plusieurs jours, non-seulément doit causer de l’inquiétude, mais encore donner les craintes les plus sérieuses, et cet accident seul suffirait pour faire rejeter l’uréthrotomie. Sur 75 cas, M. Reybard lui-même accuse 38 cas d'hémorrhagie, 8 fois et peut-être plus le sang coulait par un jet presque aussi gros que celui de l'urine : aussi conseille-t-il d'appliquer après l’uréthrotomie, qu’il y ait ou non hémorrbagie, un appareil compressif.

En face de l'extrême fréquence de l'écoulement sanguin, il devenait nécessaire de prescrire un moyen de combattre cet accident. Le moyen le plus simple consiste à introduire dans le canal de l’urèthre une sonde où une bougie assez volumineuse pour comprimer le tissu spongieux : cetie espèce de compression suffit presque toujours dans les cas de scarification de là membrane muqueuse ; mais lorsque toute l'épaisseur de l’urêthre à été divisée, les tissus s’écartent, et la compression n'est plus exercée immédiatement sur l’incision, l’'hémorrhagie ne serait plus alors arrêtée ; de plus on doit craindre que le sang, filtrant entre la sonde et

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, t. V, p. 408.

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. 107 la paroi uréthrale, ne pénètre dans le réservoir de l’urine, si la sonde se trouve plus étroitement serrée au-niveau du méat urinaire qu’au col de la vessie.

La compression avec les dilatateurs à air ou à eau permettrait d'agir directement sur la plaie; le petit dilatateur à air en caoutchouc vulcanisé de M. Gariel serait le plus efficace.

La compression extérieure appliquée seule ou après avoir établi une sonde dans la vessie permet d'arrêter des hémorrhagies très rebelles. Si après l’uréthrotomie l'écoulement de sang se montrait très abondant, on devrait placer sur la région périnéale, dans le point où a porté l’incision, un tampon de linge épais, et on fera asseoir le malade sur un siége un peu dur de manière à faire presser le tampon de linge sur l’urèthre.

M. Reybard conseille un appareil composé d’une pelote triangulaire appliquée sur le pénis et maintenue sur une ceinture qui embrasse le bassin par des bandes qui passent dans les anneaux fixés aux angles de la pelote.

Le sang qui est fourni par la plaie de l’urèthre peut s’écouler au dehors, la seule indication, dans ce cas, est d’arrêter l'hémorrhagie ; mais quelquefois il s’accumule dans la vessie ou dans Purèthre, ou bien il s’infiltre dans le tissu cellulaire sous-cutané. Examinons chacun de ces accidens.

Accumulation de sang dans la vessie. — Cet accident est assez rare ; en général, le sang sort au dehors; on comprend que le col de la vessie empêchera le plus souvent le liquide de dépasser la limite profonde de l'urèthre ; aussi est-ce principalement lorsqu'il existe un obstacle au niveau du méat urinaire ou entre la plaie et cet crifice que l’on vait le sang s’accumuler dans le réservoir de Purine. Dans un cas rapporté par M. Revbard, cet accident fut consécutif à une ligature appliquée sur la verge, entre la plaie et le méat, à l'effet de suspendre un écoulement sanguin qui avait lieu par l’urèthre. L'hémorrhagie ne fut pas arrêtée par ce moyen, mais changea de direction. Le sang se porta dans la vessie, la remplit et la distendit au point que quelques heures après cet organe faisait saillie au-dessus du pubis. Bientôt se déclarèrent de fréquentes envies d’uriner ; le malade faisait des efforts comme les sujets atteints de rétention d'urine. La sonde ne donna issue ni à du sang ni à de l'urine, malgré les injections d’eau tiède ; M. Reybard, pensant que le sang s'était coagulé, divisa le caillot avec le bec de la sonde et fit de nombreuses injections pour dissoudre les fragmens. Rien ne sortail, ni eau, ni caillot, ni urine. Il imagina de pomper les liquides avec une seringue adaptée à la sonde : efforts encore impuissans. « Lorsqu’en examinant, dit-il, la seringue avec une nouvelle attention, je

m'aperçus que la canule était obstruée par un caillot de forme vermiculaire, l’idée me vint que son ouferture était trop étroite, je m'en procurai une autre de plus grand calibre, et ayant renouvelé les manœuvres d'aspiration, je retirai peu à peu une certaine quantité de sang semi-fluent, mêlé de nombreux caillots... Un succès complet couronna mes tentatives (4). » |

Caillots formés dans le canal. — Lorsque le sang reste dans le canal, il s’y coagule. Cet accident présente un double inconvénient, il obstrue le canal de l’urèthre, et s'oppose à la miction ; il distend le canal, provoque de la douleur, détermine la contraction du canal et celle de la vessie ;'de là des efforts pour uriner aussi violens qu’inutiles. L’accamutation de caillots dans l’urèthre, en obturant le canal au-dessus de la plaie, est souvent cause de lPinfiltration urineuse, car le liquide, arrivant jusqu’à l'obstacle, ne peut le franchir et filtre entre les tissus divisés par l'instrument tranchant. On détruit ces caillots en introduisant une sonde dans l’urèthre ; on peut les briser en comprimant, avec les doigts, le canal d’avant en arrière,

Infiltration sanguine. — Il est assez fréquent d'observer à la suite de l’uréthrotomie une infiltration sanguine dans le tissu cellulaire du pénis, du scrotum et du périnée. M. Reybard pense que cet accident est provoqué par l'irrégularité de l’incision, il ne l'aurait rencontré qu’une fois depuis qu’il se sert de son uréthrotome dilatateur ; cette complication n’est pas fort grave; souvent le sang se résorbe assez vite.

Infiltration urineuse. — Cet accident de l’uréthrotomie et de tous Les procédés dans lesquels l’urèthre est divisé sera étudié plus loin dans un article spécial.

Nous venons de passer en revue les principaux accidens qui se montrentimmédiatement après l’uréthrotomie et la scarification uréthrale; on constate assez souvent des accidens consécutifs sur lesquels nous allons nous arrêter un instant.

Il n’est pas très rare de voir la plaie s’enflammer par suite du contact de l'urine et des sondes introduites dans l’urèthre. La plaie devient alors plus douloureuse, les bords saignent au moindre contact ; aussi est-on obligé de suspendre pendant quelques jours l’usage des sondes. Alors les bourgeons charnus s'élèvent sur la surface de la solution de continuité et sur ses bords; les lèvres de l’incision se rapprochent; on trouve une surface ulcéreuse irrégulière, ou il se forme un tissu de cicatrice qui souvent compromet le succès de l'opération. D’autres fois, on constate des abcès dans les parois de l’urèthre. On possède plusieurs observations de phlébite survenue à la suite de cette opération.

(1) Reybard, Loc. cil,, p. 392.

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. 109

Nous avons vu que l’hémorrhagie primitive était fréquente et souvent fort grave; l’hémorrhagie secondaire s'observe aussi assez souvent ct présente aussi des dangers réels. Tantôt elle tient à la constitution du sujet lymphatique ou affaibli ; tantôt elle est déterminée par des érections et le contact de la sonde. Dans les cas de ce genre, il faut se hâter d'arrêter l'écoulement sanguin, qui par son abondance et sa continuité compromet la santé et même la vie des sujets.

IV. Æxcision. Les chirurgiens ont pensé que l’on pouvait guérir le rétrécissement du canal de lurèthre en enlevant le bourrelet saillant qui obstruait le canal. Malgré la perfection des instrumens et du manuel opératoire, cette méthode n’a pas été acceptée. Elle laisse, en effet, une surface saignante assez étendue ; celle-ci ne peut guérir que par la formation d’un tissu de cicatrice, qui en se rétractant sera cause de récidive. L’excision d’ailleurs comme l’incision expose à l’hémorrhagie, à linflammation de la plaie.

Parallèle des différentes méthodes de traitement des rétrécissemens de l’urèthre. — Les chirurgiens, en se proposant de traiter les rétrécissemens de l’urèthre, ont eu pour but : 4° de remédier à la rétention d'urine en rendant au canal sa perméabilité; 2° de rendre cette dilatation uréthrale permanente, c’est-à-dire de prévoir les récidives.

Dès que l’on a pu faire passer une bougie, quelle que soit son exiguité, on est presque toujours certain de remplir la première indication, c’est-à-dire d’obvier aux accidens de rétention d'urine. Il est inutile de rappeler que dans le cas d’imperméabilité du rétrécissement les symptômes sont pressans, et si on ne porte aucun remède les accidens les plus graves se montrent en très peu de temps, et l'on est forcé d’avoir recours à la ponction de la vessie par l’hypogastre, par le rectum, par le périnée ou bien par l’urèthre à travers le rétrécissement. Nous ne nous occuperons pas ici de ces cas qui seront étudiés plus loin (voyez rétention d'urine et ponction de la vessie) ; nous supposerons donc le rétrécissement perméable.

Il est certain qu’aussitôt que le chirurgien a conjuré les accidens immédiats de la rétention d’urine, il doit chercher à rendre la miction aussi facile que possible, à prévenir toute espèce de récidive ; en un mot, il doit tenter de gnérir le rétrécissement.

Nous avons examiné plus haut les quatre principales méthodes imaginées pour atteindre ce but. Nous n'insisterons pas sur la cautérisation, qui n’est presque plus employée, à cause de son incertitude, du gonflement de l’urèthre et des rétentions d'urine, qui en sont souvent la conséquence ; à cause enfin du tissu inodulaire rétractile qui comble la solution de continuité, lequel plus tard produira un nouvel obstacle. Nous ne nous arrêterons pas sur l’excision, qui n’a encore été appliquée

qu'un petit nombre de fois, expose aux hémorrhagies et ne met pas plus à l'abri des récidives que la cautérisation. Nous comparerons surtout la dilatation et l’incision. Nous serons court dans cette appréciation, car en face des deux accidens formidables que l’on observe à la suite de l’uréthrotomie, tels que les hémorrhagies si fréquentes et qui peuvent causer par leur abondance la mort des opérés, en présence de la phlébite, de l'inflammation de l’urèthre, on doit reculer, car les avantages attribués à cette méthode sont bien faibles en face de pareils dangers.

La section du rétrécissement élargit immédiatement le canal. Cette incision est-elle superficielle, on est obligé d'introduire une sonde pour maintenir l'ouverture béante, et on sait que cette application n’est pas sans dangers ; est-elle plus profonde comme dans l’uréthrotomie, on peut se dispenser d'employer la sonde. 11 y a destruction instantanée du rétrécissement, mais non pas guérison instantanée, comme certains chirurgiens l'ont prétendu. On vantait naguère la guérison radicale et in- Slantanée des rétrécissemens ; mais l’expérience a démontré, quoique ce mode de traitement ne soit appliqué que depuis peu d'années, que l’incision de l’urèthre jusqu’à la peau ne mettait pas à l'abri des récidives et il est à craindre que les revers ne viennent à se mulüplier. Nous repoussons donc dans l’immense majorité des cas l’uréthrotomie, noyen infidèle, très dangereux, et nous réservons l’incision profonde ou superficielle, suivant les cas, pour ces coarctations extrêmement rebelles, caractérisées par leur élasticité excessive ; pour les rétrécissemens valvulaires, qui ne sauraient être détruits par un autre moyen. Ici l'incision n'expose pas à autant de danger que celle qui est pratiquée par des rétrécissemens fibreux, car en général il suffit de détruire avec l’uréthrotome la valvule, que l’on aura fait saillir, à l’aide d’une olive, d’arrière en avant. On à pensé que l’uréthrotomie devait être appliquée à ces cas de rétrécissemens fibreux inextensibles, complétement réfractaires à l'action des sondes. Mais pour faire passer l’uréthrotome, il faut déjà une dilatation considérable, et nous croyons être dans le vrai en disant qu'un obstacle qni peut admettre un instrument du volume d’une plume à écrire ne doit pas être incisé, surtout si cette opération expose à des dangers.

La dilatation est donc la seule méthode qui doive être appliquée dans l’immense majorité des cas ; à la vérité, la guérison n’est ni radicale ni instantanée. Elle n’est pas radicale, car le rétrécissement se reproduit si le malade n’a pas de temps en temps la précaution d’introduire lui-même ou de faire introduire par le chirurgien une sonde dans sa vessie. Peut-être pourrait-on chercher à obtenir la cure radicale par l’incision, si le cathétérisme que nous demandons à des intervalles assez éloignés était une opération longue, douloureuse, si chaque

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. h11 fois les affaires se trouvaient entravées. Loin de là, cette manœuvre exige à peine quelques secondes, on introduit l'instrument et on le retire immédiatement. Combien de soins de toilette exigent plus de temps et se renouvellent plus fréquemment, et cependant personne ne songe à s’en plaindre, Si donc un malade porte un rétrécissement, et que l’obstacle puisse être franchi avec une sonde de 5 à 6 millimètres de diamètre, il devra, s’il est possible, aller plus loin, sinon il s’en tiendrait à cette dilatation, il aura soin d'introduire tous les quinze jours ou même tous les mois seulement une soude pour prévenir la diminution du calibre du rétrécissement, Cette précaution devra être prise, d’ailleurs, quel que soit le calibre que la dilatation ait donné à l'obstacle. Cette sujétion est désagréable, j'en conviens; mais l’uréthrotomie en met-elle à l'abri? Évidemment non. On possède des exemples de récidive, et un seul suffirait pour que de toute nécessité un chirurgien prudent prescrive à son malade de s'assurer de temps en temps de l'état de son canal. Cette recommandation, on le conçoit, n’est jamais faite par ceux qui ont la prétention de guérir radicalement.

Reste la question d’instantanéité, On sait que dans les rétrécissemens très étroits les premières manœuvres sont très pénibles, qu'il est difficile d'introduire des sondes ; mais dès qu’on est arrivé à faire passer un instrument de 2 millimètres et demi à 3 millimètres, le traitement est des plus simples ; le malade peut le subir sans pour cela cesser ses occupations ; il ne lui faut que de l'exactitude, de la patience : de l’exactitude, car il ne doit pas remettre au lendemain le cathétérisme qui devra être pratiqué la veille; de la patience, car il ne doit pas deman-. der pour hâter la guérison, comme il serait porté à le faire, que l'on introduise des bougies plus volumineuses que ne le comporte le mode de traitement, il verrait, en effet, survenir une inflammation qui sera une cause de retard,

L'uréthrotomie est-elle plus instantanée que la dilatation, l'embarras est le même quand aux premières tentatives, car il faut faire passer l'uréthrotome; puis, après l'opération, le malade sera, dans les cas les plus heureux, condamné au repos pendant vingt-cinq à trente jours ; c’est le chiffre de M. Reybard. Eh bien! pendant ce temps, la dilatation simple aura fait des progrès ; souvent elle sera arrivée à un degré suffisant pour que l'intervention du chirurgien ne soit plus nécessaire.

L'uréthrotomie ne guérit donc pas plus vite que la dilatation; ses dangers sont incontestables. L’hémorrhagie, dans plus de la moitié des cas, Ja mort par perte de sang ou par pblébite, son insuffisance assez fréquente, puisque l'inflammation la fait échouer une fois sur six, d’après M. Morel-Lavallée (1), doivent donc la faire rejeter. A la vérité, l'Aca-

(1) Thèse cilée, p. 55.

h12 AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.

démie de médecine a couronné un travail dans lequel ce mode de traitement est préconisé; mais voici comment s’exprimait naguère un des membres de la commission, M. Ricord, devant la Société de chirurgie. «M. Ricord a signé le rapport qui donnait le prix à M. Revbard. Mais ce n’est pas pour ses affreux instrumens : le mémoire renfermait des études sérieuses sur les rétrécissemens, des idées très originales, c’est ce qui l’a décidé (1). » Néanmoins, il est des cas ou le rétrécissement résisle aux autres méthodes, et ces cas, hâtons-nous de le dire, sont très rares; l’uréthrotomie est alors indiquée. Il faut, comme le dit le savant rapport de la commission pour lc prix d'Argenteuil, la réserver comme une ressource précieuse pour les cas de rétrécissemens réfractaires aux méthodes jusqu'ici connues (2).

Accidens fébriles à formes intermittentes à la suite du cathétérisme.

À la suite de toutes les opérations qui se pratiquent sur le canal de l'urèthre et sur la vessie, et même du simple cathétérisme, on observe des accidens fébriles à forme intermittente, qui souvent se présentent avec la plus grande gravité et même font périr les malades; nous ne croyons pouvoir mieux placer cet article, qu'après l'histoire des rétrécissemens, car c’est souvent pendant leur traitement que Plon a l’occasion d’observer des accidens de cette nature, Cette affection a été, de la part de M. Perdrigeon l’objet d’un travail qui sera lu avec intérêt (3).

A la suite du cathétérisme de l’urèthre, quel qu’ait été du reste le motif de cette opération, que le canal soit sain ou malade, libre ou rétréci, on voit survenir des frissons suivis de fièvre ; ou bien ces frissons disparaîtront d'eux-mêmes par le repos ou par l’emploi de légers antiphlogistiques ; ou bien, ces accidens persistant malgré un traitement actif, une douleur se fait sentir dans un point quelconque de l’organisme, dans les membres, etc.; ou bien enfin le malade succombe au deuxième ou troisième accès, comme emporté par une fièvre intermiltente pernicieuse,

Examinons chacun de ces trois états :

1° Immédiatement après le cathétérisme, le malade éprouve un sentiment de malaise, de lassitude, puis on voit apparaître du frisson ; celui-ci est parfois tellement léger qu’il passe inaperçu ; souvent il est très vialent ; tantôt il dure à peine quelques minutes ; quelquefois il se pro-

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 1854-1855, t. V, p. 409.

(2) Bulletin de l’Académie de médecine, t. XVII, p. 1137.

(3) Perdrigeon, Des accidens fébriles à formes intermitlentes qui surviennent à la suite du cathétérisme de l’urèthre. Thèse. Paris, 1853.

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. A3

longe pendant plus d’une heure. La chaleur succède au frisson, mais n’est pas en rapport avec lui; un frisson très violent peut être suivi d’une chaleur modérée, de même une chaleur excessive peut suivre un frisson appréciable ; enfin, la peau devient moite et se couvre d’une sueur plus ou moins abondante. E’urine est ordinairement jaunâtre, peu abondante, et répand une odeur ammoniacale. Si, lorsque l'accès est terminé, on interroge le pouls, on le trouve presque toujours plus fréquent qu’il ne l’est à cette période chez les malades atteints d’une fièvre intermittente paludéenne; souvent même la fièvre continue jusqu’au lendemain. « Ordinairement, dit M. Velpeau (1), cet accès est unique, et le lendemain il n’y paraît plus, le malade est dans le même état qu’avant l'opération. » Cela est surtout vrai quand les trois stades ont été parfaitement caractérisés et lorsque l'accès s’est terminé par des sueurs abondantes ; mais lorsque la période de sueur manque totalement ou est à peine sensible, presque toujours, le lendemain et le surlendemain même du cathétérisme qui a causé l'accès, il reste de la fréquence du pouls et quelques légers frissons suivis d’un peu de chaleur et de sueur; puis tout rentre dans l’état normal. Lorsque les accidens fébriles durent plusieurs jours, ils vont en général en diminuant d'intensité, Rappelons qu’il faut bien se garder de confondre cet accès avec la fièvre qui résulterait d’un gonflemnent et d’une inflammation de l’urèthre produits par le cathétérisme.

2 Au frisson initial succède bientôt une fièvre intense, sans période de sueur bien caractérisée. Le lendemain et les jours suivans, le frisson Jui-même fait assez souvent défaut, et lorsqu'il reparaît il est toujours moins intense que celui du début de la maladie ; mais les symptômes généraux acquièrent rapidement une grande intensité. La langue se sèche, la soif est vive, et presque toujours il existe un peu de délire. Bientôt une douleur se déclare dans un point quelconque de l’économie ; tantôt au col de la vessie, dans les reins ou dans un des viscères contenus dans l’abdomen ; tantôt dans une masse charnue, et alors elle pourrait faire croire à un rhumatisme musculaire, si elle n’était promptement suivie d’une inflammation phlegmoneuse plus ou moins étendue, D’après M. Civiale, les accès phlegmoneux qui succèdent à cette douleur ont ceci de particulier qu’ils paraissent se développer dans des parties infiltrées d’une quantité énorme de sérosité jJaunâtre. Le pus contenu dans ces abcès ne lui a presque jamais paru franchement phlegmoneux ; il est, dit-il, rés liquide et semblable au pus des abcès urinaires. Ce phénomène à été également observé par M. Perdrigeon, Tantôt, et c’est le cas le plus fréquent, la douleur se montre dans

(1) Clinique chirurgicale, t. I, p. 328,

Al AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.

une ou plusieurs articulations. Celles-ci deviennent le siége d’un épanchement rapide et considérable, et bientôt on constate tous les caractères de l’arthrite purulente,

3° Immédiatement après le cathétérisme simple ou difficile, un frisson violent se déclare, une fièvre intense ui succède; les traits du malade s’alièrent profondément, et il meurt dans ce premier accès, Quelquefois on observe une amélioration momentanée : mais, le lendemain et les jours suivans, les accès se renouvellent avec une nouvelle intensité. Le malade est pris de vomissemens, de diarrhée, et il meurt dans l’espace de quelques jours, sans que l’on puisse trouver, à Pautopsie, de lésions capables d'expliquer une terminaison aussi funeste.

Étiologie. — Est-il possible de déterminer sous quelle influence se montre cette espèce de fièvre pernicieuse ? Il n’est pas rare de voir des sujets nullement affectés d’un cathétérisme prolongé, douloureux, souvent répété, de l'introduction d’instrumens volumineux, et même d'opérations pratiquées sur la membrane muqueuse de l’urèthre, tandis que d’autres seront pris de symptômes les plus graves pour une simple exploration qui n'aura présenté aucune difficulté. Tout ce que l’on sait, c’est que lintroduction d’un corps étranger dans Purêthre peut déterminer un des accidens que nous avons passés en revue; mais prévoir ces accidens, cela nous semble impossible ; toutefois, ils paraîtraient un peu plus fréquens chez les individus très nerveux et pusillanimes.

Si on cherche à déterminer la nature de la maladie, on éprouve le même embarras. Quelques auteurs ont pensé que ces accès pernicieux étaient le résultat d’une phlébite ; mais, outre que Les symptômes observés ne sont pas ceux de la phlébite; on ne constate pas non plus, dans l'immense majorité des cas, de lésions anatomiques qui puissent justifier une semblable assertion ; dans quelques cas seulement on aurait observé du pus dans les veines du plexus prostatique et dans celles du petit bassin. M. Velpeau (1) s’est demandé si le passage de l'urine dans le torrent de la circulation ne pourrait pas être la cause de ces accidens. Cette opinion, émise seulement sous forme d’hypothèse, a été reprise par M. Perdrigeon, qui regarde l’infiltrationsurineuse comme la seule cause plausible des accidens fébriles survenant à la suite du cathétérisme, Il suppose que lurine peut être introduite dans l’économie ou par voie d'absorption par les vaisseaux lymphatiques et par les veines ouvertes, ou imise à pu par uneéraillure de l’urèthre; il suppose encore que la membrane muqueuse uréthrale, modifiée dans ses fonctions par le fait de l'introduction d’un cathéter, a pu absorber l'urine. Il faut avouer

(4) Leçons de clinique chirurgicale, t. IH, p. 330.

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. h15

que ce sont là autant de suppositions que rien ne justifie et que nous ignorons complétement la cause et la nature d’une semblable affection.

Diagnostic. — Il est ordinairement des plus simples. Il suffit d’être prévenu de Ja possibilité de ces accidens pour ne pas les confondre avec un accès de fièvre intermittente simple ou pernicieuse, La marche de la maladie et la nature des symptômes ne permettront pas à un chirurgien attentif de croire à une infection purulente ou à une intoxication putride.

Pronostic. — Les accès fébriles intermittens doivent toujours être considérés comme une complication des plus sérieuses. Admettons cependant que l'accès qui succède au cathétérisme soit léger, on ne devra pas avoir de crainte immédiate; mais il faut se rappeler qu'il est rare que l’on n’ait pas à répéter plusieurs fois la même opération, et bien que l'accès se reproduise assez souvent plus faible; et même ne se montre pas après la seconde ou la troisième tentative, 1l n’est pas rare de le voir, au contraire, se développer avec une violence extrême. Est-il besoin d'ajouter que la gravité des cas est en raison de la violence des accès, et que la mort peut être la conséquence d’une seule tentative de cathétérisme.

Traitement. — Existe-t-il un moyen de prévenir une semblable affection ? Sanson, qui la redoutait beaucoup, avait toujours soin, toutes les fois qu’il éprouvait un peu de difficultés dans le cathétérisme, de faire prendre un bain à son malade. Ce moyen peut-il prévenir les accès pernicieux ? Le sulfate de quinine, administré à dose assez élevée, 40, 50, et même 80 centigrammes, avant toute espèce d'opération sur l’urèthre, rend-il plus rares et moins intenses les accidens dont nous venons de tracer le tableau ; c’est un point sur lequel nous ne saurions prononcer d’une manière absolue. Nous pensons qu’un chirurgien prudent devra, si les premières tentatives de cathétérisme ont causé un malaise inusité, et à plus forte raison un frisson suivi de chaleur et de sueur, recourir à ces moyens et surtout au sulfate de quinine; car si dans un grand nombre de cas le sulfate de quinine n’a paru produire aucun effet sur les accidens fébriles intermittens à la suite du cathétérisme, dans d’autres il a prévenu le retour de nouveaux accès, et M. Ricord, en administrant ce médicament quatre ou cinq jours avant de pratiquer une opération sérieuse sur l’urèthre, aurait vu diminuer d’une manière notable les accidens qui se montrent si souvent dans son service,