ARTICLE PREMIER

Anatomie pathologique. — Les vices de conformation de l'extrémité inférieure du tube digestif sont assez nombreux, du moins quant aux variétés qu'ils présentent; ils peuvent toutefois être groupés en un certain nombre de catégories que nous allons examiner en passant des cas les plus simples aux plus compliqués.

Nous étudierons : 1° l’emperforation incomplète et le rétrécissement congénital de l'anus et du rectum ; 2° l'imperforation complète simple ; 3° l’imperforation de l’anus avec ouverture anormale de l'extrémité inférieure de l'intestin; h° l'absence partielle ou totale du rectum.

Dans cette dernière classe nous examinerons les vices de conformation caractérisés par l'absence d'une plus ou moins grande portion du célon. 1° imperforation incomplète, rétrécissement congénital de l'anus et du rectum. — Cette espèce de vice de conformation présente plusieurs degrés. Souvent le rétrécissement ne monte pas au delà de Panus : tous les auteurs citent une observation de Roonbuysen où il est question d’une petite fille de quatre mois dont l’anus était devenu si étroit, que la mère était obligée d'employer beaucoup d'efforts avec les mains pour faire sortir les malières fécales.

M. Serand (1), pendant sa détention en Angleterre come prisonnier de guerre, observa un enfant qui vint au monde avec un anus tellement rétréci, qu’il put seulement introduire un stylet ordinaire par l'orifice de l'intestin; trois jours après le ventre était tendu, le méconium sortait lentement et comme par une filière; l'enfant vomissait, refusait de prendre des alimens. Un morceau d’éponge préparée, introduit dans l'anus, n’apporta aucune modification à son état. Un examen attentif montra que Île rétrécissement s’étendait à un pouce el demi au-dessus de l'ouverture anale; on dut recourir à l’incision. Cet enfant guérit.

Le rétrécissement peut encore être porté plus loin, et les certains d’imperforation du rectum que nous étudierons dans les paragraphes suivans ne semblent autre chose qu’un degré plus avancé de ce vice de conformation.

Il est une autre espèce de rétrécissement du rectum qui se présente avec des caractères tout particuliers, ce sont les oblitérations décrites sous le nom de rétrécissemens valvulaires.

Ce mode d’oblitération du rectum, déjà indiqué par A. Bérard et M. Maslieurat-Lagémard (2), diffère essentiellement quant à son origine de celui que nous venons d'étudier. Ce n’est plus, en effet, une occlusion par rétrécissement de toutes les tuniques du rectum, mais bien par des brides plus ou moins tendues, plus ou moins complètes, qui mettent obstacle aux fonctions de lappareil de la défécation. Le plus souvent ces cloisons sont constituées par un repli de la membrane muqueuse et se présentent sous lPapparence d’une espèce de diaphragme percé à son centre d’une ouverture plus ou moins large ; quelquefois c’est un croissant à concavité dirigée ou en avant, ou en arrière, ou latéralement, laissant entre son bord libre et la surface interne du

(1) Dissertation sur quelques vices de conformation congénitale de l'anus et du rectum, ete. Montpellier, 1814, p. 45.

(2) Gazelte médicale : Mémoire et observations sur les rétrécissemens du rectum, 1839, page 146.

rectum un espace dont la largeur varie avec l’état de distension ou d’affaissement de l'intestin.

Ces valvules peuvent occuper tous les points de la longueur du rectum ; on en a vu un peu au-dessus de l'ouverture anale.

Elles ne causent, en général, qu’une gêne assez légère lorsqu’elles sont peu développées ; aussi passent-elles souvent inaperçues au moment de la naissance; mais plus tard, par le fait non-seulement de la plus grande consistance des matières, mais encore du développement qu'elles peuvent acquérir, elles peuvent être cause de rétention de matières fécales.

2° Imperforation complète simple. — Ces vices de conformation sont les plus fréquens, les mieux connus et les plus faciles à guérir. On distingue plusieurs variétés, qui sont :

a. Occlusion de l'anus par les téqumens seulement. — La peau forme alors une membrane tendue plus ou moins épaisse, à travers laquelle on peut souvent apercevoir la couleur brune du méconium.

b. Occlusion par la membrane muqueuse. — L'obstacle apporté au cours des matières peut se trouver tantôt immédiatement au-dessus du sphincter. On possède un assez grand nombre d'exemples de cette disposition qui diffère de la précédente en ce qu’il existe à la place de l'orifice du canal intestinal un cul-de-sac au fond duquel on sent une membrane fortement tendue, surtout lorsque lenfant fait un effort. Cette membrane obturatrice peut exister beaucoup plus haut que l’ouverture anale ; on trouve alors la portion inférieure du rectum parfaitement conformée. Cette anomalie échappe fort souvent au chirurgien à cause de la profondeur de lobstacle. Enfin, ces membranes peuvent être multiples.

« Je fus appelé, dit J.-L. Petit (1), pour voir un enfant qui n'avait point encore été à la selle depuis deux jours qu’il était né; il paraissait souffrir de violentes tranchées; son ventre était fort tendu, gonflé et très douloureux ; on avait essayé de donner des lavements, mais la liqueur sortait à mesure que la seringue se vidait, ce qu’on attribuait à tout autre cause qu’à celle que je reconnus. Lorsque je lPeus examiné, la première chose que je fis, pour connaître l'espèce du mal, fut d’introduire dans Panus une sonde à bouton et pliañte; elle entra de la longueur d’un pouce avec assez de facilité, mais je ne pus la pousser plus avant; J'introduisis mon petit doigt en suivant la sonde, et je sentis une membrane assez mince, qui bouchait transversalement là cavité du rectum, au-dessus du muscle sphincter. » Le chirurgien coupa cette membrane assez pour permettre le passage du doigt ; l'enfant alla sur-

(1) Mémoires de l’Acad. de chir., t, L°', p. 385, [n-4, nouv. édit., 1787,

le-champ à la selle et continua d’y aller pendant deux mois qu'il vécut. Il succomba à une affection étrangère à celle pour laquelle cette opération avait été pratiquée.

Jessen (4) rapporte qu’une fille vint au monde avec l'anus bien conformé à l'extérieur, En introduisant une sonde par lPouverture, on sentit une grande résistance ; on fit une ponction qui ne procura pas a sortie du méconium. L'enfant mourut six jours après sa naissance. À l’autopsie, on trouva les parois du rectum rapprochées ies unes des autres et cet intestin fermé par deux membranes en deux endroits différens.

M. Voillemier (2) a rapporté un cas où celte espèce d’anomalie était encore plus complexe : il existait un premier diaphragme rectal qui fut incisé. Cette opération n’empêcha pas l'enfant de succomber à la rétention des matières fécales, et, à l’autopsie, on trouva dans la hauteur du canal intestinal de véritables interruptions qui divisaient ce conduit en quatre portions parfaitement distinctes. La première portion, qui se terminait à 85 centimètres de l'estomac, contenait seule du méconium et des gaz ; les autres portions, très réduites de volume, ne renfermaient que du mucus épais.

ce. Occlusion par Le muscle sphincter. — On trouve à la place de l'anus une surface résistante, épaisse. A la face supérieure de cette membrane obturatrice se trouve le rectum dilaté en ampoule. J.-L, Petit (3) rapporte un fait de ce genre.

Ce chirurgien fut consulté pour un enfant né depuis trois jours et qui ne présentait « aucune marque ni vestige dans le lieu où doit être l'anus : cependant, dit-il, jem’orientai de façon que je crus pouvoir introduire utilement une lancette au lieu que je choisis, dans l’espace qui se trouve entre l'extrémité du coccyx et le commencement du raphé; les tranchans de la lancette étant tournés vers l’un et l’autre, je l’enfonçai un peu obliquement de devant en arrière, Je trouvais beaucoup de résistance : je veux dire que je n’apercevais pas cette obéissance que l’on trouve au bout de la lancette où du bistouri, lorsqu'en ouvrant un abcès on arrive au foyer du pus ; et comine je sentais toujours que ma lancette entrait dans le solide, j'en inclinai davantage la pointe et je la dirigeai du côté du coccyx, pour approcher du rectum, et alors je sentis moins de résistance, parce que ma lancetie entra dans le lieu où était la matière fécale, qui sortit en abondance, précédée de beaucoup de vents. L'enfant fut soulagé, mais il mourut dans les convulsions qui le

(4) Dictionnaire des sciences médicales, 124, p. 128 , art. JMPERFORATION. (2) Gazelte des hôpitaux, 1846, 5 septembre.

(3) Académie de chirurgie, t. [°°

reprirent le lendemain, quoiqu’il eût évacué les urines et le méconium. Comme je n'étais pas tout à fait content de mon opération, je fis l’ouverture du cadavre, et j’observaï d’abord que ce qui avait fait tant de résistance à l'introduction de la lancette était la partie du boyaa que le sphincter enveloppe; elle était fermée de manière qu’elle formait avec le sphincter un corps rond et solide contracté de la longueur de 7 à 8 lignes. Comme je l'avais coupé assez irrégulièrement, malgré l'attention que j'avais eue de suivre la direction naturelle, j’attribuai cette coupure jrrégulière à ce que la partie large du boyau, qui était considérablement dilaté dans le temps de l’opération, avait poussé cette partie de l'anus sur le côté et en avait changé la direction. »

Il est fort important de connaître parfaitement ce vice de conformation qui doit être regardé comme un degré plus avancé de celui que nous avons désigné sous le nom d’oblitération du rectum par les tégumens. Tantôt le sphincter est simplement resserré, les fibres les plus internes se touchent et étreignent d’une manière très étroite l’extréwité inférieure du rectum ; tantôt l’occlusion est plus étendue et le rectum a perdu tout ou partie de son calibre au-dessus du sphincter externe, Quelquefois les fibres du sphincter ont conservé leurs propriétés et peuvent se prêter encore à un accomplissement fonctionnel ; d’autres fois le muscle est coarcté jusqu'à l’adhérence de ses fibres les plus internes ; dans d’autres cas sa structure a disparu, l'élément musculaire a fait place à du tissu fibreux ; enfin, à un degré plus avancé encore, le tissu fibreux lui-même disparaît et se trouve remplacé par du tissu cellulaire,

3° Imperforation de l'anus avec ouverture anormale de l'intestin. — Le rectum peut être dévié de sa direction normale. L’anus, dans ces cas, est imperforé, et il existe une ouverture anormale soit à la surface de la peau, soit dans une des cavités qui existent autour du rectum, telles que la vessie, l’urèthre, le vagin.

A. Anus ouverts à la surface de la peau. — L'ouverture anormale peut se rencontrer : 4° dans la région périnéale ; 2° au niveau des organes génitaux, mais sans communiquer avec eux ; 3° à la face postérieure du tronc ; 4° sur la paroi abdominale. Il est trop évident que la déviation organique est beaucoup plus profonde dans les trois derniers cas que dans le premier, pour que nous ayons besoin d’insister sur ce point,

a. Anus ouvert à la région périnéale. — M. Bouisson (1) a observé un enfant de sept à huit jours qui était né avec une imperforation de l’anus, et portait à 2 centimètres de la ligne médiane, du côté de la région fessière, une petite ouverture froncée, rouge et excoriée. Par cette ouverture suintaient constamment des matières fécales, dont la

(1) Bouisson, Des vices de conformation de l’anus et du rectum. — Thèse, Concours de clinique chirurgicale, in-4°, 1851, p. 30. à

ô AFFECTIONS DE L'ANUS ET DU RECTUM.

liquidité permettait une issue facile. äl s'agissait d’une véritable fistule à l'anus congénitale que Delmas opéra, en même temps qu'il remédia par une ivcision à Pimperforation. La membrane obturatrice était cutanéomuqueuse, avec conservation du sphincter, Delmas lPincisa, introduisit son doigt dans le rectum, où il reconnut à une faible hauteur le bec de la sonde cannelée engagée dans l'ouverture accidentelle, L'opération fut pratiquée comme chez l'adulte, et suivie de la guérison rapide du nouveau-né, |

M. Denonvilliers (1) à observé un cas qui présente quelque analogie avec le précédent, en ce sens qu’il existait un vestige d’une ouverture placée à quelque distance de l’orifice normal; l’anus était imperforé; 1l y avait au périnée deux vestiges de l’anus placés sur une même ligne horizontale, et consistant, l’un en un petit pertuis terminé en cul-de-sac, l’autre en une dépression avec froncement circulaire de la peau; le méconium renfermé dans l’ampoule rectale était solidifié et moulé.

b. Anus ouvert au niveau des organes génitaux. — Un des faits les plus intéressants est celui qui a été observé par M. Goyrand (2). Ce chirurgien fut appelé auprès d’un enfant de six mois ; il était né avec un vice de conformation; l’anus, chez lui, n’était pas ouvert à sa place ordinaire. Le raphé scrotal, déprimé, avait l'aspect d’une vulve; sur Îles parties latérales de cette fente, on voyait deux replis qui simulaient les deux grandes lèvres, et dans lesquelles on sentait les testicules. Le pénis était imperforé, et l’urèthre s’ouvrait à la base de cet organe, à la partie antéricure de la dépression raphéale ; l'intestin s'ouvrait à la commissure postérieure de celte fausse vulve.

Pendant les premiers mois de la vie, cette ouverture avait suffi à la défécation ; mais, par Îles progrès de l’âge, les matières prirent plus de consistance, la défécation devint difficile, puis impossible, et au moment où M. Goyrand fut appelé, il n’était rien sorti depuis quatre jours par l’orifice scrotal. On constata tous les symptômes qui caractérisent l’occlusion intestinale , la région ano-périnéale était soulevée, distendue , fluctuante. Une petite sonde cannelée fut introduite dans l'anus raphéal et poussée dans le rectum, et l’on fit une incision qui divisa d’avant en arrière le périnée et la paroi inférieure du rectum jusqu’au-devant du coccyx. Gette Gpération fut couronnée d’un plein succès.

M. Cruveilhier (3) a figuré un cas d’anus ouvert au-dessous de la verge. Il n’y avait pas d’anus, point de tubercule qui en décelât la place. A son

(1) Bulletins de la Société de chirurgie, 1850, 8 août, t. 1°", p. 749.

(2) Goyrand, Études pratiques sur l’atrésie, ou malformation de l'anus et du rectum, etc. (Gazette médicale, 1856, p. 510).

(3) Anat. pathol., 1°° livrais., pl, 6.

VICES DE CONFORMATION DE L'ANUS ET DU RECTUM. g. niveau, la peau était soulevée par le méconium ; le raphé était saillant et comme noueux; on reconnaissait qu'il était creusé par un canal rempli de méconium; le conduit fistuleux partant de l’ampoule rectale présentait une perforation sur le scrotum, se continuait dans la direction du raphé, et venait s'ouvrir définitivement au-dessous du gland par un pertuis qui donnait passage aux matières.

Dans le cas suivant, observé par M. Fristo (1), la déviation organique est encore plus grande, Le rectum, déviant de son trajet ordinaire, se contournait de gauche à droite sur le col de la vessie et prenait la direction de l’urèthre, qu’il longeait latéralement à gauche pour venir se porter sur Île dos de la verge, un peu au-dessus du gland. Là l'intestin était oblitéré à son extrémité et adhérent à la peau ; il contenait dans toute son étendue une assez grande quantité de méconium dont accumulation augmentait encore le volume de la verge.

M. Goyrand (2) a rapporté un cas d’anus ouvert à la commissure postérieure de la vulve ; le sujet de son observation est une petite fille de onze mois. À la place que devait occuper l'anus existait une petite dépression en godet qui n’avait pas 2 millimètres de iargeur et de profondeur. De ce point partait un raphé saillant qui venait se teriminer à la vulve au niveau de la commissure postérieure. L’intestin s’ouvrait par un orifice qui ne pouvait adinettre le petit doigt, mais qui laissait passer une sonde de femme dont le bec arrivait jusqu’au sommet du coccyx, L'enfant rendait après de grands etforts des tmatières stercorales peu consistantes et comme passées dans une filière, Une incision fut faite sur la sonde carnelée, depuis l'ouverture anormale jusqu’à la région anale: alors le doigt, introduit dans le rectum, servit de conducteur à un bistouri boutonné, à l’aide duquel lincision fut prolongée en arrière, jusqu’au milieu de l'intervalle qui sépare le point où devait se trouver l’anus du sommet du coccyx. Cette opération fut couronnée d’un plein succès. L'enfant succomba, deux mois après, à une affection étrangère à ce vice de conformation.

ce. Anus ouvert à la face postérieure du tronc. = Ces tas sont rarés : une des descriptions les plus complètes nous à été transmise bar M. Fristo (3). El existait à la région lontbaire uné plaie fistuléugé de la largeur d’un sou. Le rectum formait un ligamént solide sans cavité jasqu’à la hauteur de la plaie extérieure de la région lombaire ; R ce cor: don ligamenteux faisait corps avec la cinquièñie vertèbre lombaire :

(1) Comptes rendus des travaux de la Sociélé de 1&' Moselle, 1830, Archives générales de médecine, 1830, 1"° série, |. 24, p. 577%

(2) Goyrand, loc. cit., p. 111.

(3) Fristo, loc. cil., p. 576.

cette vertèbre était perforée obliquement dans l’épaisseur de son corps d’une ouverture assez large et régulière à laquelle correspondait une anse du côlon iliaque qui s’ouvrait à extérieur et se continuait avec Îa partie excoriée de la peau du dos ; l'adhérence de cette portion du côlon avec la perforation de la vertèbre était assez intime ; s le canal médullaire était intact, mais un peu rétréci.

d. Anus ouvert Sur la paroi abdominale antérieure. — Cette disposition fait naturellement pressentir l'existence d’une déviation organique encore plus profonde que dans les anomalies précédentes ; dans la plupart des cas, les sujets sont morts en naissant ou ont à peine vécu quelques heures.

Le plus souvent, l'ouverture anormale est sur la ligne médiane; très rarement elle occupe les parties latérales; elle se présente à des hauteurs différentes depuis l’ombilic jusqu’au pubis.

Les auteurs ont divisé cette espèce d’anomalie en trois variétés principales : 1°anus anormal ombilical ; 2° anus anormal sus-pubien ; 3° anus anormal inguinal.

La première variété n’est pas extrêmement rare; elle a été observée par Hartmann (1), Meckel (2), Méry (3). Nous rapporterons le fait de Mérv,où cette anomalie se trouve décrite avec la plus grande netteté. il est question de deux Jumeaux mâles qui n’avaient pour tous deux qu’un seul placenta, mais ils avaient chacun leur cordon et leurs enveloppes séparées. Chez l’un et l’autre de ces enfans, l’ombilic formait en dehors une espèce de bourrelet de 3 à 4 lignes d’élévation audessus de la surface du ventre et présentait un orifice de 7 à 8 lignes de diamètre. L’intestin côlon finissait à ce rebord de l’ombilic et le perçait d’un trou de 1 ligne 1/2 d'ouverture qui servait d’anus à ces enfans. Le fond de la vessie se continuait avec un conduit dont l’embouchure, de même que celle du côlon, se terminait au rebord de l’ombilic, de sorte que les urines allaient immédiatement dans les membranes du placenta. Cependant l’urèthre et le gland étaient percés ; mais le prépuce était ouvert dans l’un et fermé dans lautre. Ils sortirent vivans du sein de leur mère.

La seconde variété a été observée par Littre (4). L'intestin iléon aboutissait dans une poche charnue qui était de la grandeur et de la figure d’un petit œuf de poule. De l’extrémité inférieure de cette poche partait un tuyau de 3 lignes de longueur et de 2 de grosseur, qui se ter-

(1) bo nal, curios., dec. 2, an x, obs. 162.

(2) Archives de Reil, t. IX, cab, 4°.

(3) Histoire de l'Académie des sciences, 1700, p. 41. (4) Mémoires de l'Académie des sciences, 1709, p. 12,

minait par un trou rond de 1 ligne 4/2 de diamètre à la surface extérieure du ventre, un peu au-dessus de l'endroit où devait être la symphyse des pubis, et ce trou faisait la fonction d’anus, quoiqu'il fût placé à la partie antérieure du ventre. Il n’y avait, chez ce fœtus, aucune trace de cæcum, de côlon et de rectum.

Cette anomalie est souvent accompagnée de défaut de réunion des pubis, d’éventration, d’exstrophie de vessie; nous reviendrons sur cette dernière disposition en décrivant les cas d'ouverture de l'intestin dans les cavités muqueuses.

La troisième variété est la plus rare de toutes ; elle a été observée par M. I. Geoffroy Saint-Hilaire (4). A laine droite existait une poche anale où aboutissait le gros intestin réduit au cæcum et à la première portion du côlon.

B. Anus ouverts dans les cavités muqueuses. — Nous avons à étudier successivement les cas d’euverture anormale dans la vessie, dans l’urèthre, dans le vagin.

a. Ouverture de l'intestin dans la vessie. — Cette anomalie se rencontre principalement chez l’homme; tantôt elle est simple, c’est-à-dire qu’il n’existe pas d’autre déviation organique; tantôt elle est compliquée d’autres vices de conformation.

Desault (2) en a observé un fort beau cas dont le modèle en cire est conservé au musée Dupuytren. Il pratiqua un anus artificiel par la méthode de Littre ; le sujet succomba le quatrième jour. A lautopsie, on trouva les dispositions suivantes : Les vaisseaux ombilicaux n'étaient pas encore oblitérés ; la vessie incisée, on trouva le bas-fond de ce viscère lapissé par un enduit peu épais et ressemblant à du méconium épanché. Entre l’orifice des deux uretères existait un repli considérable, dans le centre daquel on découvrit une petite ouverture qui communiquait avec le rectum, et dont le diamètre était si petit, qu'à peine put-on y porter un stylet de médiocre grosseur. Le rectum adhérait aux parties voisines par des prolongemens d’un tissu cellulaire serré, comme ligamenteux.

M. Cavenne (3) à trouvé l'ouverture du rectum en arrière du col vésical; elle était resserrée, entourée par un bourrelet qui semblait faire l'office de sphincter.

L'ouverture vésicale se montre à des hauteurs différentes, suivant le degré de brièveté de l'intestin.

Cette anomalie est extrêmement rare dans le sexe féminin ; la présence

(1) Journal complémentaire des sciences médicales, t. XXI, p. 236. (2) Desault, Journal de chirurgie, t. IV, p. 248. (3) Archives générales de médecine, 1'° série, 1824,t, V, p. 63.

du canal vulvo-utérin s'oppose à la communication entre le rectum et les voies urinaires. Cependant M. Broca (1) en à rapporté une observation dont nous allons exposer les détails Les plus importans.

On trouve une éventration et une imperforation de l'anus. Les bords de l’éventration, dont l'étendue est de 8 centimètres sur 4, donnent in sertion aux meinbranes évasées du cordon. Ea vulve est l'aboutissant d’une seule ouverture qui est celle d’une poche évasée se continuant avec l’ouraque, el qui est bien évidemanent la vessie. L'ouraque, presque oblitéré au niveau de l'ombilie, se dilate insensiblement pour se confondre avec cette poche, dont les parois présentent des fibres longitudipales d'apparence musculaire ; ies uretères descendent le long des parois latérales de l’atérus, qui est bicorne et imperforé; il n'existe aucune trace de vagin. Dans cette poche, qui n’est autre que la vessie, le rectum vient s’aboucher par une ouverture très marquée et dépourvue de fibres musculaires ; cet intestin est rempli de méconium. Au-dessous et en arrière de son embouchure vésicale, le rectum communique encore avec une cavité cylindrique qui paraît être sa continuation et se termine par un cul-de-sac imperforé, Il n’existe aucune trace d’anus, et une dissection minutieuse ne montre ni sphincter ni releveur de cette région.

b. Ouverture de l'intestin dans l'urèthre. — Les cas d'ouverture de l'intestin dans lurèthre ne sont pas très rares.

Dans un cas disséqué par Flajani (2), le rectum avait 3 pouces de longueur et se terminait par un canal long de 4, qui, passant sous la prostate, s’ouvrait dans la partie membraneuse de l’'urèthre : l'enfant avait vécu huit mois en rendant avec de grandes souffrances les excrémens avec les urines. El n’offrait aucune trace d’anus naturel ; louverture de communication avec l’urèthre était bouchée par un noyau de cerise que l'enfant avait avalé.

Dumas (de Montpellier) (3) rapporte ie cas d'un enfant qui vint au monde avec une imperforation de l'anus; il fit des tentatives infructueuses pour découvrir, à l’aide d’une incision à la région périnéale, l'extrémité inférieure de Pintestin. L'enfant succomba trois jours après sa naissance, Dumas avait proposé à Estor de pratiquer un anus artificiel sur le côlon lombaire gauche; cette opération ne fut pas exécutée, A l’autopsie, on trouva le rectum réduit à un cordon dur et peu flexibie; il était oblique, gagnait la partie latérale gauche du col de la vessie, et se portait vers l’origine du canal de l’urèthre avec lequel il communiquait.

(1) Bouisson, Thése citée, p. 46.

(2) Observ. de chirurg., t. LV, obs. 39.

(3) Journal général de médecine, à. Ii, pe.-36,

VICES DE CONFORMATION DE L’ANUS ET DU RECTUM. 11 L'intestin se rétrécissait de plus en plus et se terminait en cul-de-sac, après s'être collé par une double adhérence à la crête des os pubis, en sorte que l’adhérence à la crête des pubis présentait deux points d’imsertion qui, fixant l'extrémité inférieure du rectum, empêchaient qu'il ne s’ouyrit extérieurement.

L’orifice de communication, le trajetque parcourt le canalde dérivation, présentent des variétés qu’il est bon de signaler, En général, l'ouverture recto-uréthrale est petite et ne peut permettre que le passage de matières très liquides. Dans une observation rapportée par M. Potrel (1), le pertuis était infundibuliforme, garni de plis rayonnés et ressemblant parfaitement à un anus de petite dimension. Le canal est tantôt droit, tantôt oblique ei plus ou moins allongé; dans un cas rapporté par Williamson (2), le trajet qui faisait communiquer le rectum avec lurèthre se dirigeait de bas en haut et d’arrière en avant ; il avait un pouce et demi de longueur et traversait la pointe de la prostate.

c. Anus ouvert dans le vagin. — Tes exemples d’anus ouverts dans le vagin ne sont pas très rares; ce vice de conformation est moins dangereux que le précédent; il est plus facile de le reconnaître, d’en apprécier la forme; il est enfin plus accessible aux moyens chirurgicaux.

L'ouverture peut se montrer à différentes hauteurs du conduit vu}voutérin ; elle offre des dimensions variables, depuis un simple pertuis donnant avec peine passage à quelques matières stercorales liquides, jusqu’à une large ouverture qui permet à la défécation de se faire avec la plus grande facilité.

Les exemples de ce vice de conformation sont trop vulgaires pour que nous croyons devoir en faire une description minutieuse; il est cependant quelques variétés sur lesquelles il est bon d’appeler l’atiention. Tel est ce cas présenté par M. Depaul à la Société anatomique (3), où il est question d’un rectum très rétréci à sa partie inférieure, qui se terminait sur la partie supérieure et latérale du vagin, après-avoir rampé pendant quelque temps dans les parois de ce conduit, à la manière des uretères dans l'épaisseur de la vessie. Gette disposition avait empêché lévacuation du mécenium. Telle est encore cette petite fille dont M. P. Boyer nous à transmis l'observation (4). Hi h’existait pas de trace d'ouverture vaturelle; le chirurgien, après avoir fait une incision profonde de 2 à 3 centimètres, crut sentir une tumeur molle, dépressible, légèrement fluctuante, y plongea un trocart, Des matières stercorales s'échappèrent

(1) Gaelle médicale, 1844, p. 706.

(2) Jbid., 1846, p. 878.

(3) Bulletins de la Société anatomique, 1840, p. 77. (4) Ibid., 1843, p. 291.

en assez grande quantité; l'enfant mourut de péritonite. L'autopsie démontra les dispositions suivantes : Le rectum n'avait pas été ouvert ; le péritoine était intact, ainsi que l'intestin grêle; le vagin seul avait été perforé par l'instrument ; du col de l'utérus naissaient deux vagins sous forme de deux capsules distinctes dans toute leur étendue, renflées vers le milieu, et accolées vers ce point seulement; ces deux capsules se terminaient à la vulve, qui était encore imperforée ; toutes deux contenaient du méconium, la droite seule était percée par linstrument, Le rectuin était considérablement rétréci ; il ne touchait aux deux capsules que dans le point de leur renflement et de leur accolement ; il présentait là deux ouvertures latérales, entre lesquelles se trouvait un canal qui passait au-dessous des deux vagins, au-dessous de la vessie, et qui se terminait daps l’urèthre ; les deux ouvertures latérales faisaient communiquer la cavité du rectum avec chacune des deux capsules vaginales ; ces deux vagins communiquaient entre eux par un orifice commun dans le lieu de leur adossement. |

n° Absence partielle ou totale du rectum. — Dans les vices de conformation que nous avons étudiés précédemment, nous avons vu que le rectum existait. A la vérité, il était loin de présenter la disposition ordinaire : ainsi tantôt il était considérablement rétréci, au point de permettre à peine l'introduction d’un stylet; tantôt il était dévié de sa direction normale, et était venu s'ouvrir dans un autre point que le lieu ordinaire de l'anus. Dans les cas qu’il nous reste à examiner, le rectum manque plus ou moins complétement; il existe entre l’anus et l’ampoule rectale un espace intermédiaire de longueur variable, dans lequel on | trouve tantôt un cordon fibreux, dernière trace de l'intestin, tantôt un tissu dur, résistant, comme si des transformations pathologiques s’étaient opérées dans ce point.

Deux variétés d'absence du rectum se présentent à l'observateur : la première est, sans contredit, la plus importante, car elle expose à de graves déceptions. L'anus est bien conformé, et c’est au-dessus d’un cul-de-sac plus ou moins profond que se trouve l’oblitération ; dans la seconde l’anus manque, ainsi qu'une partie du rectum.

A. Absence du rectum avec conservation de l'anus. — Dans les cas de ce genre, il existe deux culs-de-sac : l’un, que nous appellerons le cul-de-sac anal, plus ou moins profond, et qui est ouvert à l'extérieur; l’autre, le cul-de-sac rectal, qui est la terminaison de Pintestin. Entre ces deux culs-de-sac on trouve, non pas une membrane, comme dans les cas d’imperforation simple que nous avons étudiés plus haut, mais bien un intervalle plus ou moins considérable rempli par du tissu d’un aspect et d’une consistance variables, et renfermant parfois un cordon dur, imperméable, dernier vestige de l'intestin. Dans quelques cas,

l'intervalle est comblé par du tissu cellulaire tout à fait semblable à celui qui se trouve dans les espaces interorganiques; c'est ce que l’on a pu constater dans le cas suivant, que l’on doit à M. Troussel-Delvincourt (1) : Une petite fille avait l'anus bien conformé à l'extérieur, mais fermé à un pouce de hauteur ; plusieurs incisions ou ponctions furent faites sans amener de résultat. L'enfant succomba, et l’autopsie montra que VS iliaque se terminait par une poche assez développée commençant au niveau de l’angle sacro-vertébral, et fixée à la partie supérieure du sacrum ; l’intervalle du fond de cette poche à lextrémité de la dépression anale était occupé par du tissu cellulaire et par une saillie du vagin.

M. Bardinet (2) a vu un nouveau-né dont l'anus, bien conformé, se terminait à À centimètre de profondeur. On différa l'opération jusqu’au troisième jour; le petit doigt, introduit dans l'anus , ne sentait ni mollesse, ni fluctuation. Un bistouri pointu , enfoncé à deux reprises à À centimètre et demi de profondeur, à travers le fond de l’ampoule anale, n’ouvrit pas le rectum. Quatre jours après, deux nouvelles ponctions, qui pénétrèrent à 3 centimètres au delà du cul-de-sac, n’eurent pas un meilleur résultat : la mort arriva le vingtième Jour. L’autopsie montra que le cul-de-sac anal, profond de 1 centimètre , était attaché au rectum par un cordon plein de 1 centimètre et demi de longueur, et que l'intestin se terminait au-dessus du cordon par un cul-de-sac régulièrement arrondi. La dilatation du rectum était telle, que cette partie de l'intestin remplissait exactement toute la cavité du bassin.

Dans un cas rapporté par Trioën (3), cet espace était comblé par du tissu offrant la dureté de la corne.

B. Absence du rectum avec imperforation de l'anus. — Les cas de ce genre se présentent plus souvent dans la pratique que ceux de l'espèce précédente. Le rectum se termine par une ampoule située à une distance plus ou moins grande du plancher de lPanus : tantôt il y a absence complète de rectum, tantôt il existe un cordon fibreux imperméable,

Il est un point, dans l'anatomie pathologique de ce vice de conformation, qui présente un grand intérêt au point de vue pratique, et sur lequel M. Bouisson (4) insiste d’une manière toute particulière ; nous voulons parler de la disposition du muscle sphincter anal : « Déjà, dit-il, MM. Goyrand et Roux {de Brignolles) ont fourni quelques preuves opératoires de l'existence de ce muscle dans les cas dont nous parlons. J'ai

(1) Journal de médec., de chir. et de pharm.,, 18292, t. XII, p. 8.

(2) Bullelin de la Société de médecine de la Haute-Vienne, et Gazelle des hôpilaux, 1853, p. 425.

(3) Observations médico-chirurg., p. 60.

(4) Bouisson, Thèse citée, p. 53.

eu occasion d'en vérifier anatomiquement l'existence sur une pièce que je dois à l’obligeance de M. Depaul, et sur laquelle j'ai trouvé, par la dissection, le sphincter de l’anus parfaitément évident, mais resserré et en contact, par son ouverture, avec l'extrémité du cordon fibreux qui faisait suite au rectum... Une incision cruciale pratiquée sur la peau, dans la région anale, à mis à découvert le sphincter de l'anus, occupant sa place ordinaire, mais revenu sur lui-même, rétracté surtout dans ses fibres les plus internes, qui adhérait à un tissu cellulo-scléreux formant la terminaison du cordon plein et fibreux, qui aboutissait, d'autre part, à l’ampoule rectale. Ce cordon, qui avait 2 centimètres de hauteur et un demi-centimêtre d'épaisseur, recevait à sa surface des fibres des muscles releveurs de l'anus, qui conservaient leur caractère ordinaire. »

Depuis le travail de M. Bouisson, les dissections de la région périnéale se sont multiphées et ont fait bien connaître la disposition des fibres du muscle sphincter. M. Goyrand, dans son remarquable mémoire, auquel nous avons déjà fait quelques emprunts, insiste sur ce point, qui est du plus haut intérêt au point de vue des suites de l'opération.

« Le sphincter anal, dit-il, se compose de deux parties distinctes: une interne, circulaire, continue à la couche musculaire de l'intestin dont elle fait partie ; l’autre, externe, elliptique, qui du coccyx et d’un raphé aponévrotique né du sommet de cet os, s'étend jusqu’au-devant de l’anus et se termine dans ce dernier point derrière ie muscle transverse du périnée et l’origine du bulbo-caverneux , dont elle est séparée par une intersection fibreuse. La portion externe est formée de deux faisceaux qui, nés da même point en arrière, se portent en avani en divergeant pour embrasser l'anus, et, au-devant de cette ouverture, se rapprochent de nouveau et se confondent à leur extrémité antérieure. Ces deux faisceaux forment donc une ellipse dans laquelle l’anus se trouve compris.

» Quand l'anus manque, le faisceau annulaire intrinsèque manque aussi forcément, mais la partie extrinsèque existe encore : seulement elle n’est plus elliptique, mais forme un faisceau unique à fibres parallèles, situé sur la ligne médiane. » Dans un cas observé par M. Goyrand, et dans un autre, que lon doit à M. Roux (de Brignolles), ce faisceau était large et épais. Dans ces deux cas, l'anus seul manquait ; le rectum , le périnée, le bassin, étaient bien développés; mais, chez deux autres enfants observés l’un par M. Goyrand, l’autre par M. Villeneuve (de Marseille), les phincter externe était réduit à un petit faisceau mince, arrondi, ayant à peine le volume d’une plume de corbeau.

Les rapports du péritoine avec le rectum anormal offreut un grand intérêt; cependant ils sont à peine signalés par les auteurs qui se sont occupés de ce vice de conformation. Dans un très intéressant mémoire

VICES DE CONFORMATION DE L’ANUS ET DU RECTUM. 15 qu'il a publié sur ce sujet, M. Debout (1) nous a donné quelques détails fort importans sur la disposition de la membrane séreuse. -

« L'anatomie normale, dit-il, nous fait voir que chez l'enfant ie péritoine descend plus bas que chez l'adulte, puisque souvent il recouvre, à la naissance, une partie des vésicules séminales chez les garçons , et unc plus grande étendue du rectum chez les filles. Lorsque la partie inférieure du rectum manque, les rapports de la membrane péritonéale n'existent plus. L'examen de cinq ou six pièces nous a montré que la séreuse enveloppait seulement le rectum à sa partie supérieure, et qu'avant d'arriver au niveau de l’ampoule rectale, elle abandonnait les parties latérales pour recouvrir seulement la paroi antérieure de l’intestin, puis se réfléchissait immédiatement sur la vessie, ou l'utérus, où les parois du bassin , au lieu de s’enfoncer pour former les replis latéraux. Si le rectum avant son calibre normal occupe la cavité pelvienne, le cul-de-sac recto-vaginal du péritoine se trouve situé très loin de la portion d’intestin qui doit être ouverte dans l'opération pratiquée par la région ano-périnéale; mais dans les cas de transformation fibreuse du rectum, dans ceux où cet intestin n’est pas formé et où le tube intestinal se termine à la hauteur de la marge du bassin, le péritoine, avant de se réfléchir sur la vessie, coiffe souvent le cul-de-sac terminal de l'intestin. » Dans un cas observé par M. Forget (2), le cordon qui faisait suite à lintestin était recouvert par le péritoine ; dans une étendue de 3 lignes, la membrane séreuse était très adhérente.

Les exemples d'absence complète du rectum ne sont pas extrêmement rares. Tous les auteurs classiques rapportent les faits de Ruysch (3), qui vit deux enfans qui n'avaient aucune trace d’anus ni d’intestin rectum ; de Binminger (4) : cet enfant n'avait pas de rectum, la fin du côlon était rétrécie et serrée comme si on l’eût liée avec une corde, et dépénérait en une substance ligamenteuse très courte; de Jamieson (5), reproduit par Boyer : le rectum manquait entièrement; le côlon, bouché et rempli de méconium, flottait dans la cavité du bas-ventre. Nous pourrions facilement multiplier ces exemples, qui nous montrent que tantôt le côlon se termine par une ampoule au niveau de l'angle sacro-Vertébral, tantôt par une extrémité rétrécie ou par un cordon liga-

(1) Debout, De l’état de la thérapeutique concernant les vices de conformalion : imperforations de l'anuset du rectum (Bulletin de thérapeutique, 1855, t. XLIX, p. 347). |

(2) Forget, Gazette des hôpitaux, 1843, p. 347,

(3) Adversaria analomica, dec. XI, p. 43.

(4) Obs. méd., cent, 2, obs. 8, p. 222.

(5) Essais et observ. de la Soc. d’Edimbourg, t. IV, art. 32, p. 557, In-19, Paris, 1742. |

menteux qui s’accole à la paroi postérieure de la vessie, du vagin, sur le sacrum, qui se perd dans les tissus du périnée, etc.

L'absence du gros intestin au delà du rectum a été indiquée par plusieurs observateurs. Nous n’insisterons pas davantage sur ces anomalies, qui ne présentent qu’un intérêt secondaire au point de vue pratique.

Nous croyons devoir indiquer, dans ce paragraphe, certaines espèces d’occlusions intestinales congénitales qui se rapprochent des vices de conformation que nous venons de passer en revue : nous voulons parler de l’oblitération de l'intestin grêle à sa terminaison. Ges cas, en effet, offrent une grande analogie, au point de vue du traitement, avec les cas d'absence du rectum avec conservation de l’anus; un des plus intéressans est celui qui a été communiqué par M. Depaul à l’Académie de médecine (1). A l’autopsie, on constata sur l'intestin grêle, à 25 ou 30 centimètres du cæcum, une oblitéretion compiète. De ce point, qui était considérablement dilaté, partait un petit cordon creux se rendant et s'ouvrant dans le cæcum. Ce dernier et son appeudice sont très petits. Le gros intestin, perméable dans toute son étendue, est réduit à un petit cordon du volume d’une grosse plume d’oie. Il ne contient aucune trace de méconium.

Telles sont les principales formes de vices de conformation de l’anus et du rectum. Est-il besoin d’ajouter que ces malformations sont sou vent liées à d’autres vices de conformation plus ou moins importans, et souvent même incompatibles avec la vie. Citons rapidement l’imperforation de l’urèthre, du vagin, de la bouche (Desgenettes) ; l’existence d’un cloaque qui est l’aboutissant des organes génitaux des voies urinaires et digestives, l’exstrophie de la vessie, les pieds bots, le spinabifida, etc., etc.

M. Goyrand a appelé l'attention sur les vices de conformation du bassin, que l’on observe dans les cas d'absence du recturn. Chez un enfant dont il à fait l’autopsie, il a constaté une dépression du périnée , un rapprochement anormal des tubérosités ischiatiques ; le bassin était peu profond ; lexcavation, de forme conique, était très évasée du côté de l’abdomen et très rétrécie au détroit inférieur. Le squelette du bassin était très incomplet. Le sacram était formé de quatre fausses vertèbres seulement ; il n’y avait pas de coccyx. M. Villeneuve a également constaté l’absence de coccyx.

Symptomatologie, diagnostic. — Pour bien faire comprendre la symptomatologie des vices de conformation du rectum, et pour déduire de ces symptômes Jes élémens propres à établir le diagnostic, nous diviserons les vices de conformation en deux catégories : 1° I existe une

(1) Bulletin de l'Académie de médeiine, t. XXI, p. 557.

ouverture anormale suffisante pour laisser passer les matières sterco rales. 2° L’imperforation est complète, ou bien le pertuis qui donne passage aux matières est trop étroit pour suppléer à l’ouverture anale, À la vérité, chacune de ces divisions renferme plusieurs catégories secondaires, que nous tâcherons de grouper le plus méthodiquement possible, afin de prévenir des redites inutiles.

4° Lorsqu'il existe une large ouveriure, à travers laquelle le méconium peut s’écouler, le diagnostic ne saurait conserver de doute, surtout si cette ouverture est apparente à l'extérieur; l'issue du méconium par une ouverture anormale, l'absence d’orifice à la région anale, sont des signes qui révèlent à eux seuls l’existence de ce vice de conformation. Lorsque lorifice de communication à lieu dans le vagin, le diagnostic est peut-être un peu plus obscur , mais avec un peu d'attention il est encore facile de découvrir ce vice de conformation.

Il n’en est plus de même lorsque l'intestin s’ouvre dans la vessie ou dans l’urèthre; non-seulement ce vice de conformation est la source de troubles fonctionnels très graves, mais encore la nature de la lésion peut échapper pendant un certain temps, surtout si l’anus est bien conformé.

Le plus souvent l’ouverture de communication n’est pas assez grande pour que les matières puissent s’écouler librement; on observe alors tous les symptômes propres à la rétention des matières fécales, symptômes que nous étudierons plus loin avec les imperforations de l’anus. Dans d’autres cas, au contraire, le méconium coule abondamment dans la vessie, là il devient la cause de désordres d’une autre nature.

Le petit malade éprouve de la difficulté à uriner, quelquefois un véritable ténesme vésical, et même de la rétention d’urine. L’urine expulsée est jaunâtre, renferme des parcelles de méconium; les linges de lenfant sont tachés en jaune; la vessie est distendue; le canal de l’urèthre donne passage à des gaz; l'extrémité de la verge est souillée par le méconium, tandis que la place occupée normalement par l'anus présente une propreté insolite. Tous ces signes indiquent parfaitement l'existence d’une communication de l'intestin avec les voies urinaires. Mais est-il un moyen de préciser davantage le diagnostic? Est-il possible de savoir si la communication a lieu avec la vessie ou avec l’urèthre ? Peut-être le cathétérisme pourra-t-il fournir quelques notions. On à remarqué, que quand le rectum s’ouvrait dans l’urèthre, l’écoulement du méconium était continu, tandis que si la vessie communiquait avec l'intestin, l’enfant ne rendait de matière stercorale qu’en urinant.

La communication de l'intestin avec les voies urinaires passe souvent naperçue pendant quelques jours, et l’on ne réclame parfois les secours

de la chirurgie que lorsque la vessie est déjà irritée, enflammée même par le contact des matières stercorales.

Lorsque l’orifice de communication est assez grand et que Îles matières délayées par l'urine s’échappent facilement par l’urèthre, la vie des enfants peut se prolonger pendant un temps quelquefois assez long. L'état demi-liquide des matières fécales pendant les premiers mois de la vie sont une des circonstances favorables à la prolongation de l’existence ; mais lorsque, par suite des modifications apportées à l’alimentation, les matières deviennent plus dures, les troubles fonctionnels sont plus sérieux ; enfin, des corps étrangers avalés peuvent boucher l'orifice de communication et amener la mort. Nous avons indiqué plus haut l'observation de Flajani, dans laquelle il est dit que la communication était interrompue par un noyau de cerise.

Les corps étrangers n’oblitèrent pas toujours l’orifice de communication, mais ceux-ci, en contact avec l'urine et ne pouvant pas être rejetés à l’extérieur , deviennent le centre de calculs dont l'extraction est nécessaire au bout d’un temps plus ou moins long. On ne lira pas sans intérêt un extrait d’une observation, fort curieuse sous plus d’un rapport, publiée par Miller (1).

Un enfant mâle n’avait aucun vestige d'anus, le méconium était rendu par l’urèthre; on pratiqua, à la place ordinaire de lPanus, une incision, puis une ponction qui donna passage à une assez grande quantité de méconium. L’anus artificiel fonctionna assez bien, mais il fallait en maintenir le calibre ; des tentes d’éponge préparée furent employées, mais les douleurs qu’elles occasionnaient forçaient d’en suspendre l’usage. On dut plusieurs fois recourir au bistouri, et cette opération fut répétée dix fois dans l’espace de huit mois. Lorsque l'enfant put marcher, il prit l'habitude d’avaler des morceaux de charbon qui obstruaient le canal anormal, de sorte que l’on fut plusieurs fois obligé d'aller les chercher avec le bistouri. Dans une de ces opérations le corps étranger était très haut, la pointe de l'instrument pénétra dans la vessie et donna lieu à une fistule recto-vésicale. Pendant plusieurs années, l'enfant, quoique maigre, se portait assez bien et même son anus artificiel était soumis à l’empire de la volonté. On s’aperçut un jour que, voulant lui donner un lavement, la canule ne pénétrait pas dans le rectum, et à quelques jours de Ià les symptômes d’une occlusion intestinale se manifestèrent. Miller constata que l’obstacle consistait en une concrétion calculeuse qui obstruait le canal et occupait la courbure du sacrum. Trop grosse pour être extraite en entier, celte concrétion

(1) Edinburgh med. and. surg, Journal, et Archives générales de médecine, 1829, 4'° série, t. XIX, p. 591.

fut réduite en fragments ; elle avait le volume d’un œuf de dinde, était formée d’un noyau pierreux, d’une couche de fibrilles entrelacées, constituées par une substance végétale qui n’était autre chose que des aigrettes d'avoine que l’on rencontre si souvent en Ecosse dans les concrétions intestinaies de l’homme. La couche extérieure était formée par une matière terreuse, Peu de temps après l'opération, l'enfant allait bien; mais l’auteur ne dit pas s’il conservait sa fistule rectovésicale.

2° Lorsqu'il existe une imperforation ou un rétrécissement congé nital de l’anus, on reconnaît cette affection aux symplômes suivants : L'orifice de l'anus est beaucoup plus étroit qu’à l’état normal, Îles matières ne sont expulsées qu'avec peine, si elles sont demi-solides, et à plus forte raison si elles sont dures et résistantes:

Le rétrécissement du rectum est plus difficile à reconnaître, si l'anus est bien conformé ; le vice de conformation peut même rester Jongtemps méconnu, si l'enfant rend des matières un peu liquides, et ce ne serait que dans le cas de rétrécissement très considérable que l'attention pourrait être appelée sur ce point.

Si au moment de la naissance l’enfant paraissait souffrir pour rendre le méconium et si la défécation se faisait d’une manière imparfaite, il faudrait explorer l'intestin avec le doigt indicateur, avec le petit doigt ou avec une sonde flexible; on pourra, à l’aide de ce moyen, savoir si l'intestin est rétréci, s’il existe une cloison ou un diaphragme incomplet, etc.;

3° Lorsqu'il existe une imperforation complète, les petits malades éprouvent tous les accidens propres à la rétention des matières f6cales, par conséquent les symptômes observés ont la plus grande analogie avec ceux qui caractérisent la hernie étranglée. Pendant les premières vingt-quatre heures, il y a une sorte de tolérance de l'intestin ; mais bieutôt l'augmentation des matières fécales, par le fait de l’alimentation, sollicitant le besoin des selles, l’enfant paraît inquiet, agité ; sa figure exprime la douleur ; il a des coliques ; puis surviennent des vomissemens de lait, de matières bilieuses verdâtres, enfin de méconium plus ou moins altérés; on observe du hoquet, le ventre se ballonne, l'enfant s’affaiblit et refuse de prendre le sein; la respiration devient courte, laborieuse ; la circulation est gênée ; la peau prend une teinte bleuâtre, il existe une vascularisation très prononcée de la paroi abdominale ; enfin l'enfant s’affaiblit de plus en plus, la chaleur s’affaisse et la mort survient inévitablement. Quelquefcis on observe une rupture de l'intestin, et l'enfant succombe aux accidens d’un épanchement dans l'abdomen,

Si l'anus est simplement imperforé, on voit au périnée, le raphé

se continuer sur tonte la longueur de la région ; lorsque la membrane obturatrice est mince, constituée par la peau, celle-ci se trouve soulevée par le méconium qui presse de bas en haut, quelquefois même il est possible de voir la coloration brune qui se dessine à travers les tégumens; le doigt, appliqué dans cette région sur la tumeur, sent une fluctuation plus ou moins prononcée selon le degré de consistance du méconium.

Cette fluctuation peut être sentie par l'exploration directe de la région anale; ou bien en appliquant une main sur cette région et l’autre sur le ventre, principalement à gauche, afin de faire refluer les matières de l'S iliaque dans le côlon. La station debout, les cris, les efforts comme pour aller à la garderobe, rendent la tumeur plus saillante, et par conséquént plus à explorer. Enfin, la main appliquée sur la région périnéale sentirait, dit-on, d’une manière appréciable, le mouvement ondulatoire produit par la contraction des muscles sphincter et releveur de l'anus.

Mais si l’espace qui sépare l'ampoule rectale est plus considérable, c’est-à-dire si les muscles sphincter eux-mêmes participent à la coarctation, le diagnostic devient déjà plus difficile, l'inspection de la région anale ne fournit déjà plus les données qui nous ont été si précieuses dans le cas précédent ; la fluctuation, quand elle existe, est beaucoup plus obscure, aussi arrive-t-il souvent qu'on ne puisse distinguer ce cas de ceux dans lesquels le rectum manque dans une partie de son étendue.

Les signes tirés de l'inspection du bassin peuvent-ils fournir des données satisfaisantes pour que l'on puisse se prononcer d’une manière absolue ?

Lorsque le rectum existe, le bassin a conservé son ampleur normale , les dimensions de son diamètre coccy-pubien sont les mêmes, et même la pointe du coccyx serait, d’après la remarque de M. Amussat, un peu refoulée en arrière. Lorsqu’au contraire le rectum manque dans une certaine étendue, et à plus forte raison lorsqu'il y a absence de cet intestin, on trouve un aplatissement de la surface formant le triangle postérieur de la région ano-périnéale, le coccyx fait saillie sous la peau ; il est, ainsi que le sacrum, plus droit que dans l’état normal ; enfin, le bassin est proportionnellement beaucoup plus petit.

Nous avons déjà indiqué les caractères anatomiques des vices de conformation du bassin; nous n’y insisterons pas davantage. Nous ferons observer que ce signe ne présente qu’une valeur négative. El est probable que le rectum manque lorsque le bassin présente l'exiguïté du détroit inférieur et de l’excavation pelvienne que nous avons signalée. Mais combien ne voit-on pas de cas d’oblitération ou même d'absence

du rectum dans lesquels les auteurs n’ont pas signalé de vice de conformation du bassin.

Lorsque le rectum manque complétemerit ou qu’il n'existe que dans sa partie supérieure, il devient impossible de percevoir par la palpation le mouvement ondulatoire que donne le méconium accumulé; de plus, les cris et les efforts de l'enfant n’apportent plus aucun changement dans la forme de la région périnéale. Deux causes doivent être invoquées dans ces circonstances : 4° la trop grande étendue de lespace qui sépare l'extrémité du rectum de la face inférieure du périnée ; 2° l’exiguité de la poche terminale du rectum : il est facile de comprendre que cette poche sera en général beaucoup plus développée si elle se trouve au niveau de l’ampoule rectale, que si elle existe dans un point où l'intestin est normalement beaucoup plus étroit. À cette cause il faut ajouter ce fait, à savoir, que l'épaisseur des tissus s’oppose à son développement.

M. Miriel (1) pense qu’à l’aide de lauscultation on peut arriver à reconnaître quelle est la hauteur de l'extrémité terminale du rectum, le son qui arrive à l'oreille étant d'autant plus obscur qu’il existe un défaut plus complet de développement. Nous doutons que ce moyen puisse fournir des données, même approximatives; en effet, lorsque le méconium est épais, il ne provoque, en se déplaçant, aucun bruit dans l'intestin, et le chirurgien peut être induit en erreur par des bruits qui se passeraient dans une anse d’intestin grêle tombée dans le petit bassin.

Il n’est donc possible de reconnaître la hauteur de la poche termipale du rectum qu’à l’aide de la ponction exploratrice. Les précautions à prendre pour pratiquer cette opération seront étudiées lorsque nous nous occuperons du traitement de ces vices de conformation. Bornonsnous, quant à présent, à faire connaître les signes qui indiquent que la canule est arrivée dans le rectum : lorsque l'instrument a pénétré dans l'intestin, on éprouve la sensation d’une résistance vaincue ; l'extrémité de l’instrument peut être promenée en tous sens ; enfin on voit sortir par la canule et le long de l'instrument un liquide brunâtre qui n’est autre que le méconium.

Lorsque le rectum manque en totalité, la ponction exploratrice devient insuilisante, car les instrumens ne peuvent atteindre l'extrémité perméable de l'intestin. Quelquefois la palpation de la fosse iliaque gauche permet de constater la distension de PS iliaque, mais ce signe n’est pas constant. M. Bouisson (2) a proposé le cathétérisme comme moven d'exploration : si le rectum manque, le bec de la sonde touche

(t) Thèse, Paris, 14835, avril.

(2) Thèse citée, p. 37.

sans obstacle l'angle sacro-vertébral ; si, au contraire, cet organe existe, on sent entre le promontoire et le bec de l'instrument une résistance molle formée par le rectum plus ou moins distendu. Nous doutons de l'efficacité de ce moyen. |

Lorsque l'anus existe avec tous ses caractères, le diagnostic est fort insidieux ; il est évident qu’au moment de la naissance on ne soupçonnera pas l'existence de ce vice de conformation, ce n’est que par l’absence des garderobes et par le développement d’accidens généraux que l'attention se trouve appelée vers ce point.

Le chirurgien commencera par explorer l'anus; il introduira le doigt indicateur ou le petit doigt dans l’orifice inférieur jusqu’à ce qu'il ait trouvé un obstacle; si l’imperforation est trop élevée pour qu’elle puisse être touchée avec le doigt, si l'anus est trop rétréci, il introduira une sonde flexible. La plus grande attention doit être apportée dans ce genre d'exploration, car un instrument rigide peut blesser les parois de l'intestin, et pénétrer ainsi dans le bassin. L'administration des lavemens peut être aussi une ressource utile, mais il faut encore des précautions, car on peut déterminer une perforation ou une rupture de l'intestin, et pousser le liquide dans le tissu cellulaire du bassin. C’est ce qui est arrivé dans un cas que M. Malgaigne à communiqué à la Société de chirurgie. Un médecin avait fait à un enfant qui portait une imperforation de l'anus une ponction, à travers laquelle il avait fait pénétrer une bougie à une assez grande profondeur , et comme il ne venait pas de matière, il avait injecté un lavement de lait et d’eau. M. Malgaigne voulut opérer d’après la méthode de Littre. Au premier coup de bistouri, il vit s'échapper une grande quantité de liquide; c'était celui du lavement qui s'était infiltré dans le tissu cellulaire (1).

Ce n'est pas tout d’avoir déterminé le siége de l’imperforation, il faut encore pouvoir reconnaître s’il existe une autre valvule, une autre occlusion dans un point plus élevé du canal intestinal ; mais, avouons-le, nous ne connaissons aucun moyen d'arriver à une telle précision de diagnostic.

Dans le cas de M. Depanl, cité plus haut, ce chirurgien diagnostiqua une occlusion de Pextrémité inférieure de Pintestin grêle. Nous allons rapporter brièvement comment il est arrivé à un diagnostic aussi précis. Il avait déjà observé un enfant dans les mêmes conditions; il fit l’opération de l'anus artificiel par la méthode de Littre: l’absence de matité à la région lombaire gauche lui fit craindre de ne pas trouver le côlon descendant; il renonça donc à la méthode de Callisen. Dans le second cas, il établit son diagnostic d’après les symptômes suivans : Possibi-

(4) Gazelle des hôpitaux, 1846, p. 864.

VICES DE CONFORMATION DE L'ANUS ET DU RECTUM. 25 lité d’administrer des lavemens qui n’entraînent qu’une petite quantiié de mucus; possibilité d'introduire assez profondément dans le rectum une sonde de gomme élastique ; vomissemens précoces; matières vomies colorées par le méconium; gonflement peu considérable du ventre.

Pronostic. — Le pronostic des vices de conformation de l'anus et du rectum est subordonné à la nature du vice de conformation. Il est évident qu'il y a une grande différence entre cet état, qui consiste dans l’oblitération du rectum par une simple membrane, et celui qui est caractérisé par l’absence d’une plus ou moins grande portion de cet intestin. Le premier, en effet, guérit facilement, ne nécessite pas une opération grave ; après la guérison les fonctions reprennent toute leur intégrité. Dans le second, au contraire;,'le petit malade ne peut vivre qu’à la condition qu’une opération des plus sérieuses sera pratiquée, et si l’on peut permettre, par ce moyen, aux matières de sortir librement, il reste une infirmité grave, un anus anormal. Toutefois nous pouvons dire que, quelle que soit la nature de l’obstruction, du moment que les matières ne peuvent trouver aucune issue, la vie est impossible, car on ne doit pas compter sur la rupture spontanée des membranes qui s'opposent à l'écoulement des fèces. Cependant cette heureuse terminaison n’est pas sans exemple. M. Danyau (1) en à rapporté un cas des plus intéressans. Le raphé scrotal offrait, un peu en arrière de la partie moyenne, une petite saillie allongée, formée par une membrane mince dont la transparence laissait deviner derrière elle la présence du méconium. Au moment où M. Danyau fut appelé à la Maternité pour cet enfant, la petite membrane, cédant à une pression de dedans en dehors, s'était rompue, et à la place de la saillie se voyait un petit orifice par lequel s’était échappé et continuait de sortir un peu de méconium. L’excrétion des matières n'était pas assez abondante pour que l'on pût se dispenser d’ouvrir une plus large issue. M. Danyau fit une incision dans le point que devait occuper l’anus; puis, se guidant sur la sonde cannelée préalablement introduite dans le trajet anormal, il ouvrit l’ampoule rectale.

Lorsque l’occlusion est incomplète, c’est-à-dire lorsqu'il n'existe qu’un rétrécissement du rectum, qu’il n’y a dans cet intestin qu’un repli valvulaire incomplet, que le rectum s'ouvre à l'extérieur ou dans une des cavités muqueuses, la vie peut se prolonger pendant un temps quelquefois assez long. Dans le jeune âge, les matières sont liquides et passent assez facilement, et ce n’est que quand les fèces prennent de la consistance que l’on voit des accidens survenir. La présence des fèces dans la vessie n’est pas sans inconvénient : l’irritation du réservoir

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 1% août 1849, t. I®', p. 314.

de l'urine, les troubles de la miction, etc., peuvent avoir des conséquences très fâcheuses. Quant à l’ouverture anormale dans le vagin, pour peu qu’elle soit suffisante, à part l'infirmité dégoûtante qu’elle détermine, elle n’apporte aucun trouble notable dans les fonctions. Il n’est personne qui ne connaisse l’observation de cette fille juive observée par Mercurialis, et dont Morgagni (1) a rapporté l’histoire, laquelle vécut plus d’un siècle en rendant les excrémens par le vagin.

Ehologie. — Exposer les causes des vices de conformation de l'anus et du rectum serait vouloir reprendre toutes les causes des monstruosités; cependant il existe pour la région qui nous occupe quelques points sur lesquels il est bon d’appeler l’attention.

Parmi les vices de conformation que nous étudions ici, les plus fréquens sont ceux qui consistent dans l’imperforation simple du rectum par une simple membrane. Les anomalies qui consistent dans une embouchure anormale dans une cavité muqueuse sont plus rares que Îles précédens; on les observe néanmoins plus souvent que les cas d'absence du rectum.

Si maintenant nous comparons ces vices de conformation avec Îles autres atrésies, on voit que l’imperforation de l’anus est beaucoup plus fréquente que l’imperforation du vagin, de l’urèthre, de la bouche, etc.

Lorsqu'il existe un rétrécissement ou une imperforation de l'anus et d’une portion plus ou moins grande du rectum, il est permis d'admettre que cet état appartient à une rétraction du tissu musculaire consécutive à une maladie du fœtus, et de faire rentrer ces abnormités dans les autres vices de conformation produits par la rétraction des tissus contractiles. En effet, on trouve toutes les transitions, depuis le simple resserrement jusqu’à l’oblitération complète, et même jusqu’à la disparition de toute espèce de trace de l'intestin.

Les occlusions membraneuses, celles qui sont caractérisées par l'interposition d’un tissu plus ou moins épais, plus ou moins résistant entre l'anus bien conformé, d’une part, le rectum imperforé, de l’autre, doivent être regardées comme le résultat d’un arrêt de développement. On sait, en effet, que l'intestin se développe, de haut en bas, aux dépens du feuillet muqueux du blastoderme ; l'anus, au contraire, se développe aux dépens du feuillet séreux, en allant à la rencontre de l'intestin; il n’y a donc rien que de ratiennel à conclure qu’un obstacle à empêché la réunion complète de ces deux portions du tube digestif, ou bien que ces deux parties se sont adossées et que la cloison n’a pas été détruite par l'absorption. |

Quant aux causes des ouvertures anormales, il faut encore invoquer

(1) Morgagni, De sedibus et causis morborum, epist. 32, art. 11,

VICES DE CONFORMATION DE L’ANUS ET DU RECTUM. 25 un arrêt de développement, l'organisme n'ayant pas été assez puissant pour isoler complétement des cavités qui communiquaient normalement entre elles dans les premiers temps de la vie intra-utérine.

Traitement. — 1° Imperforation incomplètes Rétrécissement congénital de l'anus et du rectum. — L'indication que présente cette première espèce d’imperforation est bien nette; il s’agit d'élargir l’ouverture anale, soit à l’aide de corps dilatans, tels que des mèches, des suppositoires, l'éponge préparée, la racine de gentiane, etc., soit à l’aide du bistouri,

Les corps dilatans agissent, en général, lentement ; or ici l'indication est pressante ; en conséquence, ils ne conviennent que dans les seuls cas où la coarctation est peu prononcée. En général, le bistouri est préférable, non-seulement parce qu’il fait évacuer immédiatement la matière retenue, mais encore parce qu'il permet de faire une grande incision, et d'élargir d’une manière permanente l’ouverture anale, tandis que l’effet des suppositoires et des mèches n’est que temporaire.

On incise, à l’aide d’un bistouri droit conduit sur une sonde cannelée, soit en avant de l'anus, soit en arrière ou dansles deux sens, selon le degré de coarctation; on injecte ensuite un liquide émollient dans le rectum, on fait évacuer la matière excrémentitielle, et l’on panse avec une mèche, comme après l’opération de la fistule à l’anus. Ce pansement doit être renouvelé après chaque selle, et continué pendant longtemps, afin de prévenir le rétrécissement conséculif, Ce resserrement incessant de l’ouverture anale est sans contredit la pierre d’achoppement de cette espèce d'opération. Malgré la précaution de maintenir toujours l’orifice dilaté avec des mèches, on est souvent obligé de recourir à un second débridement, et même à un plus grand nombre ; nous reviendrons d’ailleurs sur ce point lorsque nous nous occuperons du traitement des imperforations de l'anus.

Le rétrécissement valvulaire réclame exactement le même mode de traitement. Comme, dans le cas précédent, l'instrument tranchant sera préféré à la dilatation, qui agit avec trop de lenteur, qui est d’une application fort difficile ; elle est d’ailleurs d’une efficacité fort contestable, car Ja valvule, au lieu de diminuer, change seulement de place.

2° Imper/foration simple de l'anus par une membrane cutanée. — Lorsqu'il y a une simple membrane cutanée très mince, et que le muscle sphincter existe comme dans l’état normal, cette opération est extrêmement simple; il suffit de faire une incision assez grande pour donner issue aux matières ; le plus souvent on fait une incision cruciale et l’on exciseles bords. Levret voulait que l'on fît une incision circulaire, de manière à enlever toute la membrane operculaire. S. Cooper conseille une incision transversale, D’autres auteurs préconisent lincision

longitudinale. Cette précaution ne devient importante que quand il s’agit de ménager le muscle sphincter.

S'il existe un diaphragme complet un peu au-dessus de l'anus, on incisera l'obstacle au m#yen d’un bistouri que l’on aura soin d’envelopper de linge jusqu’au voisinage de sa pointe, afin de ne pas blesser le rectum. On maintiendra l’écartement des lèvres de la plaie, et l’on préviendra le rétrécissement consécutif à l’aide de mèches. M. Malgaigne incise le rectum, puis fait une incision cruciale, excise les deux angles postérieurs, et vient, à l’aide de quelques points de suture, réunir à l’incision cutanée les deux angles antérieurs préalablement dépouillés de leur surface muqueuse.

Sabatier a appelé l'attention sur un accident qui peut survenir dans cette opération : « Si l’intestin, dit-il (4), est rempli de méconium ét fort distendu , il est possible que la partie qui se présentera à l'instrument ne soit point celle qui doit aboutir au fond du cul-de-sac sur lequel on opère; de sorte que, se rétrécissant et reprenant sa position après que le méconium est écoulé, la plaie qu’on y a faite ne réponde plus à l'ouverture de ja plaie extérieure, et qu’il se fasse des infiltrations mortelles dans le bassin. Un enfant du sexe féminin que j'ai opéré, et qui est mort le lendemain, m’a montré cette disposition. »

Les suites de ces opérations que nous venons de décrire sont assez simples. Dans l'immense majorité des cas l’enfant guérit, et, si quelquesuns ont succombé, on doit invoquer plutôt le retard apporté à l'opération que l'opération elle-même.

Mais lorsque la membrane operculaire est plus épaisse, l'opération nécessite de plus grandes précautions. J.-L. Petit avait parfaitement vu les difficultés qui s’attachent à ces cas. Deux indications, dit-il (2), se présentent naturellement dansle traitement de cette infirmité : « La première est de donner issue aux matières fécales, et cela est possible ;: mais la deuxième, qui ne dépend pas du chirurgien, c'est de procurer cette issue de façgonque les matières passent dans l'enceinte du muscle sphincter, s’il y en a, et que, dans la suite, ce muscle puisse, selon la volonté et le besoin, permettre ou s'opposer à la sortie des excrémens, sans quoi l’enfant guéri aura nécessairement une issue involontaire de matières. Pour peu que l’on réfléchisse sur l’état dans lequel j'ai dit Que se trouve l’endroit du boyau qui doit former l’anus, on s’apercevra facilement de la diff culté, ou plutôt de l'impossibilité qu’il y a d'établir cette partie dans son état naturel, car tout y paraît compacte et confondu sous la forme d’une

(1) Sabatier, Médecine opératoire, t. IV, p. 542. In-8, Paris, 1832. (2) J.-L. Petit, Mémoires de l’Académie de chirurgie, t. 1, p. 382, in-4°, n ouv, édit., 1787.

corde dure, ce qui présente au chirurgien deux difficultés insurmontables : la première est que, ne pouvant percer dans le centre de cette corde, qui est très menue, il ne peut en former l'anus: et la seconde est que, quand même il pourrait la pénétrer exactement, il faudrait pouvoir la dilater pour mettre le sphincter dans l’état de dilatation où il doit être. Ces deux choses ne pouvant s’exécuter, on ne peut pas remédier complétement au vice de conformation dont il s’agit; cependant, pour éviter la mort de l’enfant, le chirurgien doit ouvrir dans le lieu qu'il estime le plus convenable à procurer l’évacuation des matières retenues, et c’est tout ce qu’il peut faire, »

Nous avons vu plus haut quelle était la disposition du muscle sphincter daps les cas d’imperforation simple de l'anus. L’anatomie pathologique de ces espèces de vice de conformation nous à donc appris la conduite qu'il fallait tenir dans cette circonstance pour prévenir l’incontinence des matières fécales. M. Goyrand a démontré que les deux bandelettes musculaires qui représentent le muscle sphincter externe étaient assez puissantes et présentaient une disposition assez favorable pour qu'il n'y ait pas incontinence des matières; à la vérité, l’action de ce muscle consiste seulement dans le rapprochement de la boutonnière anale, et bien qu'il n’y ait pas d'action circulaire, ce muscle peut encore rendre des services. Un jeune homme de dix-sept ans, opéré par M. Goyrand, présentait l’état suivant : la boutonnière anale n’avait pas perdu de ses dimensions ; la défécation a toujours été très facile et il n’y avait pas d'incontinence de matières fécales ; mais il est dans l'habitude de satisfaire le besoin de défécation dès qu’il se fait sentir.

3° Imperforation avec absence complète d'anus, et sans trace de {luctuation. — Ici le chirurgien commence à se trouver dans un embarras sérieux ; il ne peut savoir, en effet, jusqu'où descend le rectum; puis, supposant que cet intestin existe, il est difficile de l’atteindre avec les instrumens.

Dans un cas de cette nature, rapporté par J.-L. Petit, un chirurgien fit une incision cruciale à l'endroit où devait setronver l'ouverture naturelle de l'anus ; puis, avec le doigt, il alla à la recherche du rectum. « Nonseulement il ne réussit pas, mais il dilacéra le voisinage du rectum, et le détacha d'avec une partie de l'os sacrum, à force de passer son doigt entre l’un et l’autre. Le second chirurgien, qui ne vit l’enfant que trois heures après cette première opération, fut fort étonné de ne pas reconnaître la maladie qu’on lui avait annoncée, et de trouver, au lieu d’une plaie, une tumeur de la grosseur d’une prune de Damas, qui passait à travers l’incision qu’on avait faite, et qui la cachait entièrement. L’opérateur, trouvant de la mollesse à cette tumeur, y fit une ponction avec la lancette; le méconium sortit, l'enfant fut soulagé, mais il fut languis-

sant sept ou huit jours et mourut. » A lautopsie, on trouva le rectum ouvert à un travers de doigt au-dessus de l'endroit où cet intestin était clos; l’oblitération était tellement solide, qu’elle offrait au stylet une résistance invincible. La tumeur noire était formée par une sorte de hernie de la partie postérieure du rectum, qui, poussée par les matières fécales dans le temps des efforts que faisait l’enfant pour les rejeter, s'était introduite avec elles dans l’incision, où elle trouvait moins de résistance que partout ailleurs.

Dans un autre cas, un chirurgien pratiqua une incision à l'endroit où aurait dû exister l’anus naturel, mais n’ayant pas rencontré le rectum, il n’osa pas enfoncer au hasard des instrumens pointus dans le bassin. L'enfant a été deux jours après présenté à J.-L. Petit, qui la opéré à son tour avec un trocart. « Ayant cet instrument dans la main droite, je cherchai l’espèce de corde qui fait le sphincter, et je la reconnus très facilement lorsque j’eus mis mon doigt indicateur de la main gauche dans l’incision que l'on avait faite; avec ce même doigt j'assujettis celte espèce de corde autant qu’il est possible de le faire ; alors je plongeai le trocart, et le dirigeai vers le rectum, tant avec la main qui le poussait qu'avec l’indicateur de l’autre main qui, en le conduisant, tenait assujettie cette partie qui doit faire l’anus, et la présentait plus où moins à la pointe du trocart, pour tâcher de la percer dans son centre. Ayant suffisamment enfoncé mon trocart, je retirai le poinçon : aussitôt les vents et la matière fluide sortirent par la canule (1). Le chirurgien élargit ensuite la piqûre à l’aide d’une longue lancette, mais l'enfant mourut le lendemain.

Les insuccès nombreux que l’on à eu à déplorer à la suite de tentatives de cette nature ont fait rejeter cette opération préliminaire par un certain nombre de chirurgiens, et en particulier par Boyer (2). Aussi la blâme-t-il, même lorsque l'intestin peut être rencontré par l'instrument. « Comment, dit Boyer, le méconium et les matières fécales pourraient-ils sortir librement à travers une si grande épaisseur de parties que leur gonflement rapprocherait les unes des autres? L'infiltration de ces matières dans le tissu cellulaire du bassin aurait lieu infailliblement et aggraverait encore l’état de l’enfant. » Get auteur conclut sur celte question par cette désolante sentence, « que Fimperforation de l’anus sans aucune trace de cette ouverture ne peut jamais être guérie par une incision pratiquée à l'endroit où l’intestin rectum doit aboutir, et qu’ainsi dans le cas où l’on aurait quelque raison d’entreprendre cette opération, on doit y renoncer, lorsqu'après avoir incisé

(1) J.-L. Petit, loc. cit., p. 384.

(2) Boyer, OEuvres chirurgicales, t. X, p. 14, 4° édit., in-8, 1831.

à une certaine profondeur, on ne voit point sortir le méconium. Il ne reste alors d’autres ressources, pour sauver la vie de l'enfant, que d’établir un anus contre nature, »

Celte opération est cependant celle que l'on doit pratiquer d’abord, ne serait-ce que comme moyen d'exploration, sauf à la compléter par une autre opération qui prévienne les rétrécissemens consécutifs,

Samuel Cooper (1) conseille de pratiquer une incision d’un pouce de long à l'endroit que doit occuper l’anus, et dans la direction naturelle du rectum. « On ne doit point, dit-il, couper directement en haut, ou selon l’axe du bassin, parce qu’on pourrait blesser la vessie ou le vagin ; au contraire, l'opérateur incisera en arrière, le long de la concavité de los coceyx, parce qu’il ne court pas le risque de blesser des parties importantes ; le doigt est le meilleur des conducteurs dans cette circonstance : guidé par le doigt index de la main gauche introduit vers le COCCvX , l'opérateur disséquera dans la direction ci-dessus recommandée, jusqu’à ce qu'il rencontre des matières fécales; s’il ne réussissait pas à rencontrer du méconium, comme la mort en ce cas n’est pas douteuse, il doit encore faire une tentative, et plonger un trocart le long de son doigt, dans la direction la plus probable du rectum. »

M. Chassaignac (2) a renouvelé le conseil de ne pas inciser, à moins d'urgence, le rectum découvert au fond de l’incision, et de donner à lampoule rectale le temps de se former. En effet, dans ces cas, la pression supprimée par le fait de l’incision permet au rectum de se dilater, et la poche descend dans le petit bassin, sous l'influence des efforts de l'enfant.

Si, à la suite de cette incision du périnée, on ne peut rencontrer le rectum, soit immédiatement, soit le lendemain ou deux jours après, comme cela est arrivé à J.-L. Petit, on aura recours à l'établissement d’un anus artificiel.

Mais il ne suffit pas d’avoir donné issue aux matières, il faut ouvrir une voie assez large pour que les fèces puissent sortir facilement et se prémunir contre les rétrécissemens consécutifs de l'ouverture. Il est évident que les ponctions étroites à l’aide d’un trocart ou d’un bistouri sont insuffisantes, et en supposant qu’elles permissent l'issue des fèces dès les premiers jours, le moindre rétrécissement viendra apporter un obstacle qu’il faudra détruire par une nouvelle opération. Ce n’est donc que par une longue incision prolongée jusqu’au coccyx que l’on pourra ouvrir une voie suffisante; et, on ne saurait trop le répéter, cette opé ration s'applique à toutes les espèces de vices de conformation de

(1) S. Cooper, Dictionnaire de chirurgie, t. [fr, p.173. In-8, Pari:, 1826, (2) Bulletin de la Société de chirurgie, 1850.

Janus qui peuvent être traitées par une incision à la région périnéale.

L'incision périnéale est faite dans un autre but; elle permet quelquefois de décolier toute la circonférence du rectum, d'attirer l'intestin jusqu’au niveau de l’incision du périnée, et de l'y fixer à l’aide de points de suture. Le chirurgien ne doit pas hésiter à pratiquer cette opération lorsqu'elle est possible ; c’est le seul moyen de se mettre complétement à l'abri des rétrécissemens consécutifs.

Cette opération a été pratiquée pour la première fois par Amussat. Il ne s'agissait pas d’une atrésie de l’anus et du rectum simplement, mais d’une communication avec le vagin.

Chez cette petite fille, l’anus naturel existait ; il conduisait dans un canal de 2 pouces de Tong, qui se terminait d’une part en cul-de-sac, de l’autre dans la cavité du vagin, de sorte que le doigt pouvait pénétrer de l’un de ces canaux dans l’autre. » Il fut dès lors établi qu'il existait un vagin dans lequel s’ouvrait l’anus sans rectum, et que l’anus et la vulve communiquaient dans le vagin ; il y avait ainsi, par une étrange anomalie, deux ouvertures au périnée au lieu d’une, et toutes les deux aboutissaient au vagin. À gauche de l'angle sacro-vertébral, se trouvait l'extrémité du rectum imperforé qu’on à pu sentir par le vagin.

« L'enfant étant placé sur une table comme pour être taillé, je fis avec un bistouri à lame très courte et convexe sur le tranchant une incision transversale de 6 à 8 lignes d’étendue derrière l’anus vaginal ; une autre incision, dirigée vers le coccyx, donna la forme d’un T à l’ouverture par laquelle j'introduisis mon doigt pour me frayer un passage entre : le vagin, le coccyx et le sacrum. Je coupai et déchirai le tissu cellulaire qui unit ces parties; une sonde placée dans l'anus vaginal me mit en garde contre la perforation de la paroi postérieure du vagin; c’est ainsi que je pénétrai à 2 pouces au moins, et que je trouvai l'extrémité de l'intestin. Dès ce moment, l'enfant poussa instinctivement, et me donna ? moyen de reconnaître beaucoup mieux que par le vagin la terminaison du rectum, qui formait une espèce de poche. Je me décidai dès lors à accrocher cette poche avec une double érigne ; en tirant à moi, je dégageai l'intestin des adhérences faibles qui l’environnaient, excepté du côté du vagin, où je fus forcé de me servir du bistouri avec beaucoup de circonspection. Cette manœuvre facilita tellement les mouvemens de traction, que bientôt nous aperçûmes au fond de la plaie la poche intestinale, et, à notre grande satisfaction, nous reconnûmes que le méconium se faisait jour sur les côtés des crochets de l’érigne, Alors je transperçai le cul-de-sac de l'intestin avec une aiguille garnie d’un fil double; et, à l'aide de ce moyen et de l’érigne, l'intestin fut amené au niveau de la peau. Une ouverture assez large ayant été pratiquée

entre le fil et l’érigne, il en sortit aussitôt une grande quantité de méconium et de gaz. Le temps de l'opération fut très rapide et très satisfaisant pour nous. Après avoir nettoyé l'enfant, qui se trouva fort soulagé par cette excrétion, je terminai l'opération de la manière suivante : Ayant acquis la certitude que l'ouverture intestinale était suffisante, je saisis avec des pinces à torsion les bords de cette ouverture, Je'confiai ces pinces à des aides qui devaient exercer sur cet inteslin des tractions prolongées jusqu’à ce que la partie saisie dépassât l'ouverture faite à la peau. Je pratiquai d’abord trois points de suture à chacun des angles de la plaie; mais je remarquai que la rétraction exercée par l'intestin la faisait rentrer en dedans, et que dès lors elle n’était plus au niveau de la ‘peau. Mes expériences sur les animaux vivans m'ont en effet appris que la condition essentielle pour l'établissement des anus artificiels est de faire dépasser le niveau de la peau par la muqueuse de l’intestin, afin d'empêcher les matières de filtrer entre cet organe et l’ouverture faite aux tégumens. Je fis donc avec plus de soin six ou huit points de suture dans la circonférence de l'intestin, dont je fis épanouir la muqueuse en dehors en forme de pavillon. Pendant toute l’opération il coula peu de sang. Immédiatement après, on fit des injections dans le nouveau rectum, et l'enfant fut placé dans un bain de siége

» Deux mois après, l'enfant paraissait jouir de la meilleure santé; l’anus s'était beaucoup rétréci; on le tenait dilaté avec une tente. Les évacuations alvines avaient lieu librement ; la fistule vaginale est restée dans l'état primitif (1). »

Nous avons donné un long extrait de l'observation d’Amussat, et, bien qu’il y soit question d’une ouverture du vagin dans le rectum, nous l'avons placée parmi les imperforations de l’anus, car ce chirurgien n'aurait pas agi autrement s’il n’avait existé aucun orifice qui pût permettre aux matières de s'écouler au dehors. Dans un cas d'ouverture de l’anus dans le vagin, nous pûmes utiliser l’orifice anal et nous n’eûmes pas besoin de perforer le rectum. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce point lorsque nous nous occuperons des opérations que nécessitent les ouvertures anormales dans les cavités muqueuses.

Quoi qu'il en soit, l'opération d'Amussat constituait un immense progrès; elle a déjà été répétée plusieurs fois, et, comme nous l'avons dit, c’est encore elle, bien qu’elle ne mette pas tout à fait à l’abri des rétrécissemens consécutifs, qui prévient le mieux ce genre d'accident.

Lorsque après avoir incisé le rectum et qu’on n’aura pu abaisser l’intestin pour le réunir à la plaie des tégumens, on maintiendra l’ouverture artificielle dilatée à l’aide de mèches volumineuses, de canules d’un gros calibre.

(4) Amussat, Gazelle médicale, 1835, p, 154.

Lorsque l’ampoule rectale est trop élevée, Le chirurgien se trouve contraint de faire la ponction à l’aide d’un trocart. M. Guersant conseille pour ces cas la manœuvre et l’appareil instrumental suivans (1). Le trocart destiné à ces opérations est plus petit qu’un trocart à hydrocèle, La tige du poinçon et la canule sont creusées d’une rainure, de sorte que, quand l'instrument a pénétré dans l’ampoule rectale et que la tige est retirée, la canule maintenue en place peut remplir l'office de sonde cannelée pour le débridement des parties. À l'extrémité libre de la canule se trouve un pas de vis qui permet d’y fixer une longue tige. De cette manière la canule et la tige forment un long mandrin sur lequel on fait glisser une sonde destinée à s'opposer à ladhérence des parois du trajet nouvellement créé. Un peu plus tard, M. Guersant Jui substitue une canule d'ivoire flexible dont le diamètre varie selon la disposition des parties à se coarcter.

Les accidens que l’on observe à la suite de cette opération sont rares. Nous signalerons :

a. L'hémorrhagie, — Get accident se trouve mentionné seulement dans un petit nombre d'observations. On ne lobserve guère, dit M. Bouisson, que lorsque la membrane, divisée jusqu'à sa circonférence, reçoit dans ce point quelques ramuscules artériels plus volumineux que de coutume. La compression exercée par Îles mèches que l’on introduit entre les lèvres de la plaie suffit pour arrêter l’écoulement sanguin.

b.. L'infiltration sanguine dans l'épaisseur des tuniques du rectuin. — M. Bouisson a eu l'occasion d’en observer un cas sur un enfant nouveau-né opéré par M. Velpeau; linfiltration était surtout très prononcée au niveau de l'angle postérieur de l’incision.

ce. Les abcès mécontaux. — Ces abcès sont fort rares, malgré les incisions insuffisantes que l’on pratique dans un très grand nombre de cas.

d. La rétention des matières, — Get accident est sans contredit le plus fréquent ; on l’observe à la suite d'opérations incomplètes. L'ouverture, après avoir donné issue au méconium, s’oblitère, et tous les accidens qui avaient cessé reparaissent avec toute leur intensité. Dans ces circonstances, il suffit d'élargir l'ouverture trop petite et de la maintenir dilatée à l’aide de mèches.

h° Vices de conformation de l'anus et du rectum, avec ouverture de l'intestin dans un point autre que la région anale. — Lorsqu'il existe une ouverture anormale sur un des points des parois de l'abdomen, le rôle du chirurgien est fort restreint : il se contentera de surveiller son

(4) Debout, De l’état de la thérapeutique, etc. (Bulletin de thérapeutique, 18535, t. XLIX, p. 17).

VICES DE CONFORMATION DE L'ANUS ET DU RECTUM. 33 petit malade ; il élargira louverture, st celle-ci ne présente pas des dimensions suffisantes pour que les fonctions puissent s’accomplir, mais il se gardera bien de tenter une opération fort grave par elle-même, et qui sera, dans l'immense majorité des cas, sans profit pour le malade. Nous ne comprenons pas, par exemple, l’idée de Voisin (de Versailles). Chez un enfant qui portait un anus contre nature à la région sus-pubienne, il voulut pratiquer un anus artificiel à la région iliaque. L'enfant succomba aux suites de cette opération, et, eût-il guéri, quel bénéfice aurait-il obtenu de ce déplacement ?

Une opération ne serait réellement indiquée que dans les cas où il existerait une ouverture anortmale dans la région périnéale, au voisinage de la région anale ; si le trajet anormal était distendu, et permettait de supposer que l'extrémité du rectum est à une faible distance des tégumens, on pratiquerait alors l'opération comme s’il s'agissait d’une fistule à l'anus.

C'est ce que fit M. Goyrand chez les deux petits enfans dont nous avons rapporté plus haut l'observation; M. Danyau, dans un cas à peu près semblable, se contenta de faire une incision dans le point où devait se trouver l'anus, espérant amener l’oblitération du trajet anormal par la cautérisation ou par tout autre moyen. Quel que soit le procédé que l'on emploie pour arriver à la destruction de ce canal inutile et incommode. « Je ne pense pas, dit M. Goyrand, qu'il en existe un meilleur que l’incision de sa paroi inférieure, suivie, si l’on veut, de la destruction de la membrane muqueuse qui le tapisse. .…. Mais je ne vois pas l’avantage qu'il y aurait à détruire cette surface muqueuse à laquelle le contact de l'air et des vêtemens finira par donner les caractères de la peau extérieure, |

D'après M. Goyrand, cette méthode présenterait un autre avantage: elle préviendrait en grande partie du moins le rétrécissement consécutif. Lorsque l'incision, dit-il, est limitée à une de ses extrémités par le trajet muqueux d’une ouverture naturelle, cette extrémité reste étrangère au travail de cicatrisation ; aussi, dans ces circonstances, ne doit-on jamais craindre un rétrécissement aussi considérable.

Les communications de l'intestin avec les cavités muqueuses présentent plus d'intérêt, Souvent, en effet, le chirurgien est obligé d’intervenir, car, dans un grand nombre de cas, l'orifice de communication n'est pas assez large pour que les fonctions puissent s'exercer d’une manière satisfaisante.

Lorsque le rectum s'ouvre dans les voies urinaires, l'indication la plus générale est d'aller, à l’aide d’une incision au périnée, chercher le rectum et de l'ouvrir; il reste une fistule urinaire rectale qui peut finir par s’oblitérer, Ce procédé, tout défectueux qu'il est, puisqu'il laisse subsister une infrmité très pénible, est encore le meilleur, Il est quelquelois pos-

3h AFFÉCTIONS DE L'ANUS ET DU RÉCTUM.

sible decompléter l'opération en abaissant Piutestin eten le fixant aux bords de la plaie des tégumens, ainsi qu'il à été dit. Lorsque le rectum est situé trop haut, que faut-il faire ? El est évident que lon n’a rien à attendre de l'expectation, puisque avec l'âge la consistance des matières augmentera, et que les chances d'accidens seront d'autant plus considérables, M. Martin (de Lyon) conseille d'inciser le périnée, l’urèthre et le col de la vessie, comme pour l'opération de la taille, d'ouvrir simultanénrent l'intestin et les voies urinaires, et de créer ainsi une large voie qui permette l’excrétion simultanée des urines et des matières fécales. Cette opération est fort défectueuse, car elle laisse âprès elle une infirmité dégoûtante; de plus, elle n’est pas toujours applicable, car quelquefois lé rectum est trop haut encore et n€ peut être atteint; on est donc forcé d'avoir recours à l'établissement d’un anus artificiel.

L'ouverture du rectum dans le vagin donne lieu à des indications toutes nouvelles. Supposons qué l'orilice de communication soit suffisant pour que es matières puissént sortir librement, €t if est, en général, facile de ramener l'enfant dans ces conditions, la vie du sujet nest plus en danger, le chirurgien est appelé à pratiquer une opération parfaitement indiquée, mais qui ne présente pas les caractères d'urgence propres aux opérations précédentes. Aussi s'est-on posé ces questions : Faut-il opérer dé bonne heure? Faut-il attendre? M. Guersant pense que les chances de ghérison sont plus grandes lorsqu’on opère les enfans en bas âge. À celà on peut répondre que es opérations d'anus ouverts dans le vagin, chez des adultes, sont fort souvent suivies de succès : que le développement des erganes permet d'opérer plus à l’aise et sur des tissus plus facilement wauiables ; qu’enfin , il est préférable d'attendre que les progrès de l’âge aient raffermi fa constitutior dé lenfant. Il est presque impossible dé formuler une règle absolue relativement à ce viée de conformation, car la conduite du chirurgien se trouve dictée, dans la plupart des cas, par là nature des anomalies qui se présentent. |

Jl est une autre question thérapeutique qui ne inañque pas d'intérêt, cest celle dé savoir si Popération peut être faité en deux ot en un seul temps, c'est-à-dire sil convient d’abord de rétablir Fouverture anorinalé du rectum, puis de chercher à fermer l'ouverture accidentelle, qu’elle existé soit dans le vagin, soit à la vulve. |

Sur une enfant nouveau-née qui nous fut présentée à l'hôpital Saint- Antoine, et chez laquelle le rectum S’ouvrait dans le vagin, nous pratiquàmes l'opération suivante qui eut un plein succès. Nous fimes à la région du périnée une incision cruciale dont la branche antérieure était un peu plus longue que les trois autres, et après avoir disséqué Îles lambeaux, le tissu cellulaire cous-cutané, nous arrivawes sur le rectum,

VICES DE CONFORMATION DE L'ANUS ET DU RECTUM. 35 qui était dévié en avant. Nousisolàmes cet intestin en bas d’abord, puis sur les côtés, et à l’aide d’un instrument mousse nous parvinmes sans beaucoup de difficulté à Pisoler complétement jusqu’au vagin, ce que nous à permis de faire la longueur de lincision antérieure, puis avec un bistouri nous coupâmes circulairement le rectuen au ras du vagin ; l'extrémité inférieure de l'intestin, deveñue mobile, put être facilement déplacée et fixée par des points de suture aux tégumens de la fégion périnéale. De cette manière nous conservions à l'intestin toute sa longueur, et de la fistüle vagino-rectale il ne restait que l’orifice vaginal hs ne communiquait plus avec le rectum.

Sur une autre petite fille que nous opérâmes dans le département de la Charente-Inférieure, nous nous bornâmes à incisér le périnée et à ouvrir l’ampoule rectalé, ne croyant pas devoir faire ane opération plus compliquée à cause de la simplicité du cas, car louverture anormale était tout près de l’orifice du vagin.

5° Absence partielle où totale du rectum. —— Lorsque le rectüm Manque totalement, ou bien lorsque la portion existante est trop élevée pour pouvoir être atteinte et permettre l'établissement d’un anus à la région périnéale, il ne reste d’autres ressources que d'établir un anus artiliciel.

Deux méthodes ont été conseillées pour établir un anus artificiet : dans l’une on se propose d'aller ouvrir Pintestin dans la fosse iliaque (méthode de Littre) ; dans Pautre, d'ouvrir PS iliaque du côlon dans la région lombaire gauche (méthode de C'allisen). Chacune de ces méthodes compte plusieurs procédés. |

Méthode de Littre. — Le projet de Littre remonté à 1740 ; it a été mis à exécution sur le vivant, en 1776, par Pillore, de Rouen, Les détails de cette observation n'avaient pas été publiés jusqu’à ces derniers temps, où le fils de Lier l’a consignée en entier dans fa (iazette des je #8h0, 2° sétie, t-H, n° 6. |

L'opération fut pres de la manière suivante # « Je commençai par une incision transversale des tégumens an peu au-dessus du pli de laine ; je la continuai obliquément de bas en haut ; à la favear du tissu cellulaire en sous-œuvre, j'arrivai à laponévrose du muscle grand oblique du bas-ventre; j'incisai un neu au-dessus du Higament de Fal- Jope dans la même proportion, pour avoir au imoins un bon pouce de canat depuis le réservoir jusqu’à l'ouverture des tégumens. Je fis aux muscles ét au péritoine une ouverture transversale à peu près de la même étendue; le fond du cæcum, facile à reconnaître par son appendice, se présenta; je n'eus pas la peine de le chercher, je lamenai sans effort le plus en avant possible; à; soutenu par un aide et par moi, je l'ouvris transversalement et assujettis aux deux lèvres de la plaie par le

moyen d’un point de suture que je fis à l'une et à l'autre avec deux aiguilles enfilées de menu fil. Je les passai de dedans en dehors, et coupai le fil par le milieu pour obtenir deux anses que je nouai, tant supérieurement qu'inférieurement, Sur deux compresses, pour empêcher le froncement des lèvres. Les matières sortirent abondamment. Pour tout appareil, j'appliquai de la charpie brute et des serviettes ; je ne comprimai pas, afin que l'issue des matières ne fût point interrompue. » En 4783, À. Dubois répéta la même opération sur un enfant né depuis trois jours, sans apparence d'anus. Mort dix jours après. Dix années plus tard (1793), Duret, chirurgien à Brest, à été plus heureux; | opéra un enfant nouveau-né, d'après le procédé de Littre, avec le plus grand succès : ce sujet à vécu jusqu'au delà de cinquante ans. Le rectum manquait complétement, on l'avait en vain cherché, dans une première opération, par la voie périnéale, « J'ouvris le ventre du petit malade au-dessus de la région iliaque, dans l'endroit où l'S du côlon formait une tumeur, à la vérité peu apparente, et où le méconium semblait imprimer une couleur plus foncée à la peau ; je donnai à cette ouverture à peu près un pouce el demi d’étendue : elle servit à intro duire mon doigt dans l'abdomen, avec lequel j'attirai au dehors VS du côlon ; et, dans la crainte qu'il ne rentrât par la suite dans le ventre, je passai dans le méso-côlon deux fils cirés; ensuite j'incisai l’intestin en long. L'air et-le méconium sortirent en abondance par celte ouverture ; quand il s’en fut écoulé une certaine quantité, j'appliquai l'appareil (4). »

Cette opération fut pratiquée par un grand nombre de chirurgiens, et en 4835 on connaissait vingt et un Cas d’'anus artificiel opérés par le procédé de Littre avec des succès divers. M. Miriel (de Brest) avait pratiqué trois fois cette opération, et deux fois avec succès. Ces faits ont été consignés dans la thèse de M. Miriel (2).

Dans ces dernières années, M. Leprestre (de Caen) a communiqué à l’Académie de médecine une observation d’anus contre nature établi par la méthode de Littre. Gette opération fut suivie de succès. Cet enfant succomba à une attaque de choléra quatorze mois après (3).

Nous avons rapporté soinmairement les observations les plus importantes; nous ne CrOYONS Pas devoir insister dayantage sur ce point, ni exposer d'une manière complète le manuel opératoire ; nous nous CONtenterons de signaler les principales objections qui ont été faites à celte méthode ; puis, ensuite nous examinerons celle de Callisen.

(1) Recueil périodique de la Société de médecine de Paris, t. IV, p. 45. (2) De quelques vices congénitaux de conformation de l’ex!rémité inférieure du tube digeslif, el des moyens d'y remédier. Thèse, Paris, 14838, n. 82.

(3) Bulletin de L'Académie impériale de médecine, t, XXI, p. 931.

L'opération de l'anus artificiel par la méthode de Littre entraîne inévitablement la lésion du péritoine, On sait quels sônt les dangers inhérens à une semblable blessure, et chez les enfans la péritonite n’est ni moins fréquente ni moins grave que chez l'adulte. I résulte des recherches de M. Bonchut, et surtout de M. Thore (1), que les vices de conformation de l'intestin qui peuvent mettre obstacle au cours des matières détermine fréquemment la péritonite. Il n’est donc pas surprenant qu'à la suite de l'opération par la méthode de Littre il s'échappe, au moment où l’on ouvre la membrane séreuse abdominale, une certaine quantité de sérosité. Si donc la péritonite existe déjà, à plus forte raison ne doit-on pas redouter les accidens les plus graves lorsque lon porte l'instrument sur une membrane déjà enflammée , qu’on l’expose au contact de l'air, et qu'on l'irrite par les manœuvres indispensables de l'opération. 11 faut remarquer, en outre, que l’opération présente parfois des ditficultés très grandes. En effet, lorsque la cavité abdominale est ouverte, l'intestin grêle plus ou moins distendu se précipite au dehors, et il devient souvent très difficile de le refouler pour aller à la recherche de J'S iliaque du côlon. Dans un cas de ce genre, M. Robert s’est vu dans la nécessité de fixer une anse d’intestin grêle pour ne pas prolonger indéfiniment l'opération. Enfin, ainsi que l’a fait voir M. Huguier, l’S iliaque est loin de présenter chez le fœtus cette fixité que l’on remarque”chez l'adulte, et même chez l'enfant. Cette portion de l’intestin décrit, en effet, une longue circonvolution, qui commence dë&ns la fosse iliaque gauche et se dirige transversalement dans la fosse iliaque droite, formant comme une espèce de côlon transverse inférieur ; de là il se replie de nouveau pour plonger de droite à gauche dans l’excavation pelvienne. Aussi le chirurgien éprouve-t-il parfois des difficultés réelles pour trouver la portion iliaque de Pintestin, et souvent il n’y arrive qu'après des recherches qui ne sont pas sans avoir une grande influence sur le développement des accidens inflammatoires.

B. Méthode de Callisen. — Ce chirurgien (2) a proposé d'ouvrir la portion lombaire gauche du côlon; il regarde ce remède à l’imperforation de l’anus comme bien précaire, il pense néanmoins que dans ce point l'intestin peut être plus facilement atteint que dans la région inguinale. L’incision serait faite entre les bords des fausses côtes et la crête de l'os des iles, parallèlement au bord externe du muscle carré des lombes. Il en résulleraif, comme dans l'opération précédente, un anus contre nature, mais qui serait moins défavorable, en ce qu’il serait moins gênant et plus éloigné des organes de la génération.

(1) Archives générales de médecine, 1846, 4° série, t. I[, p. 389. (2) Callisen, Systema chirurgiæ hodiernæ. Copenhague, 1800, 2° partie, p. 688.

Ue procédé, tel qu’il est donné par Callisen , présente des difficultés réelles : outre la crainte de blesser le péritoine, on lui reproche de ne pas laisser, par son 2ncision longitudinale, une ouverture suffisante pour arriver jusqu’à l’intestin, et manœuvrer à l’aise dans le court intervalle qui existeentre les fausses côtes et la crêteiliaque. L’encision oblique de M. Baudens (1) ne remédie qu’incomplétement à cet inconvénient. Aussi le procédé auquel on a avec raison accordé la préférence est celui d’Amussat, qui fait une éncision transversale limitée en dedans à la masse sacro-lombaire, de manière à atteindre la face postérieure du côlon près du bord externe du rein. Ce procédé à été plusieurs fois appliqué, chez l'adulte, avec succès, Pareil résultat peut-il être obtenu chez l'enfant nouveau-né? Évidemment non, car on a à lutter: 4° contre des anomalies de position du côlon descendant, qui, au lieu de passer sur le bord externe du rein, se dévie plus ou moins en dedans, et passe en avant de cet organe; on se trouve donc exposé, dans ce cas, à faire des recherches longtemps prolongées, et même à saisir une anse d'intestin grêle; 2° le côlon lombaire se trouve quelquefois enveloppé complétement per le péritoine , il existe un méso-côlon. Dans ce cas, on est exposé à blesser la membrane séreuse abdominale aussi bien que dans l'opération par la méthode de Littre. Si à ces deux inconvéniens on ajoute celui de diviser des couches musculaires très épaisses, on ne sera pas surpris que la formation d’un anus das la région iliaque ait été généralement préférée.

Mais des recherches attentives de M, Robert (2) sont venues jeter un nouveau jour sur celte question, et modifier les conclusions des praticiens.

Sur des cadavres d’enfans mort-nés ou ayant saccombé avant l'évacuation du méconium, M. Robert a constaté que le côlon descendant est d'autant moins enveloppé par le péritoine, qu’on lexamine plus près de la base de la poitrine et plus près du coude que forme l’arc du côlon pour devenir côlon descendant ; que le côlon descendant, même lorsqu’ il passe au-devant du rein au lieu d'en suivre le bord externe, conserve sa position normale en haut, c’est-à-dire immédiatement au-dessous du coude du côlon transverse. Il en résulte que, pour pratiquer lentéro tomie lombaire dans les meilleures conditions possibles, c’est-à-dire de manière que le péritoine ne soit pas intéressé, l’ouverture de l'intestin doit être faite très près des fausses côtes, et non pas au milieu de l'espace compris entre la base de la poitrine et la crête iliaque, comme on le conserle cénéralement. « À Ces conditions, ajoute M. Robert, la mé-

(1) Baudens, Leçons sur l'anus arlificiel (Gaselie des hôpitaux, 1842). (2) Robert, Rapport sur une opéralion d'anus artificiel (Bulletin de l’Académie de médecine, t. XXI, p. 931 et suiv.).

thode de Callisen me paraît dégagée d'une partie de ses difficultés et de ses dangers. En effet, l’incision étant faite au heu que j'indique, ayant son extrémité près du bord de la masse commune des muscles sacrolombaire et long dorsal, il suffit de diviser quelques fibres du muscle grand dorsal, l’aponévrose du muscle transverse et une portion du carré des rar que, on aperçoit bientôt une portion de la face postérieure du rein, et immédiatement en dehors une surface bleuâtre qui n’est autre que celle de l'intestin distendu par le méconium. En procédant avec beaucoup de précautions, dans le cas où l’interstice péritonéal serait étroit, on est à peu près sûr de pénétrer dans le côlon sans léser la membrane séreuse,

» Telle est la modification qui me paraît devoir être apportée à l’entérotomie lombaire... Si mes prévisions se réalisent, elle aura rendu cette opération moins périlleuse et plus sûre, et la fera préférer, sans con= teste, à la méthode de Littre, » |

Les accidens de ces opérations sont : la péritonite, qui est si fréquemment cause d’insuccès ; l’infiltration de matière dans le tissu cellulaire. Nous ne nous arrêterons pas sur ces accidens, que nous avons déjà passés en. revue avec les affections de l'abdomen.

Après l'opération et la guérison de la” plaie, le petit malade est loin d’être à l’abri de tout danger : outre les troubles fonctionnels qui résultent de la disposition du nouvel anus, on doit encore redouter le renversement de l'intestin, accident très fréquent, et qui se présente avec tous les caractères propres au renversement qui complique les anus

contre nature.

ARTICLE II