LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L’ANUS ET DU RECTUM

$ Ier. — Plaies de l'anus et du rectum.

Les plaies du rectum par instrumens tranchans sont lé plus souvent produites par les chirurgiens eux-mêmes, lorsqu'ils pratiquent des opérations sur cette portion de l'intestin : quelle que soit d’ailleurs leur cause, les accidens qu’elles déterminent, les phénomènes qui les accompagnent, le traitement qu’elles nécessitent , sont toujours les mêmes : aussi ces lésions sont-elles implicitement décrites avec les accidens des opérations qui se pratiquent sur le rectum.

Le rectum est quelquefois perforé par la canule d’une seringue mal dirigée, le liquide du lavement est injecté dans le tissu cellulaire voisin, au-dessus du releveur de l'anus. Cet accident est extrêmement grave :

en effet, la matière injectée pénètre dans le tissu cellulaire sous-péri-

tonéal.

h0 AFFECTIONS DE L'ANUS ET DU RECTUM.

Sur un malade observé dans le service de M. Chomel et qui succomba sept jours après l'accident, on trouva du pus infiltré dans le tissu cellulaire sous-muqueux ct sous-péritonéal ; les fusées s’étendaient à droite jusqu’au rein, à gauche un peu au-dessus de la fosse iliaque. Un autre malade observé par le même praticien ne vécut que quatre jours : il existait une inflammation gangréneuse du tissu cellulaire extra-péritonéal et une inflammation très violente du péritoine. Une disposition spéciale du rectum avait été la cause de l'accident. A 3 centimètres environ de l'anus, l'intestin présentait une courbure anormale, et c'est dans ce point qu'il avait été perforé (1).

La mort n’est pas toujours la suite d’un semblable accident. Chez un malade observé par Dieffenbach (2), l'injection du liquide donna lieu à des douleurs très violentes et à des symptômes très graves. Néanmoins, sous l'influence d'injections tièdes, l'état de la malade ne tarda pas à s'améliorer. Une portion du rectum fut frappée de gangrène, et, le sixième jour depuis la perforation, elle fut expulsée par l'anus; alors, en portant le doigt indicateur dans l'intestin, on distingua unc large ouverture à sa face postérieure. Les matières fécales auxquelles cette solution de continuité offraient un passage s’introduisirent entre le rectum et le sacrum , et il fallut débarrasser cette cavité en y injectant. une grande quantité de liquides émolliens. Graefe, qui avait été consulté, ordonna une nourriture végétale, des pilules composées de galbanum et de myrrhe, des injections préparées avec de la térébenthine de Venise, un jaune d’œuf et l’eau distillée de camomille, et enfin Fintroduction dans le rectum d’une anse d’intestin d’un animal, qui, liée d’abord à l’une de ses extrémités, était ensuite remplie d'eau, puis liée par l’autre bout. Le poids du liquide gênant la malade, on le remplaça par de l'air qui, plus léger, n’en maintint pas moins la paroi du rectum appliquée contre le sacrum. Deux mois après, cette malade était guérie.

Pour éviter ces perforations, il suffit de diriger la canule suivant le trajet de l'extrémité inférieure du rectum; il sera bon de n’employer jamais que des canules élastiques et arrondies à leur extrémité.

Le rectum peut être encore perforé par des corps étrangers pointus descendus avec les fèces dans cet intestin, et s’arrêtant dans le cul-desac du rectum, où ils se logent dans les nombreux follicules de cet intestin ; ceux-ci déterminent presque toujours des fistules, sur lesquelles nous reviendrons plus loin. (Voy. Fistules à l'anus.)

L'orifice externe de l’anus peut être déchiré par le fait de l'introduction d’un corps étranger volumineux. (Voy. Corps étrangers dans le rectum.)

(1) Bulletin de thérapeutique, 1835, 1. IX, p. 139.

(2) Archives générales de méd., 1828, 1"° série, t. XVI, p. 287.

CORPS ÉTRANGERS DE L’ANUS ET DU RECTUM. bi

Les plaies du rectum par armes & feu ne sont pas très rares, et ont surtout fixé l'attention des chirurgiens quant aux débridemens qu’elles nécessitent. « Je me suis demandé, dit M. Bégin, si, lorsque le rectum est traversé par une balle, il ne serait pas utile d’inciser le sphincter de l'anus? Cette opération, dans tous les cas légère et sans danger, n’aurait-elle pas l'avantage de prévenir l’accumulation des matières fécales dans l'intestin, de rendre les infiltrations moins faciles, et de favoriser, par conséquent, la cicatrisation du double trajet de la plaie? Ce serait une opération de fistule anticipée, »

« Le rectum peut être blessé, soit par derrière, après une lésion primitive du sacrum, soit sur les côtés ou en avant. Il peut l'être seul ou avec Ja vessie, et une communication être établie entre les deux réservoirs. Dans ces cas, les matières stercorales, retenues par les sphincters dans lé rectum, refluent nécessairement de manière à passer continuellement par les ouvertures des plaies, ce qui les entretient pendant un temps fort long. Je pense que le meilleur moyen à employer, dans ces circonstances, serait de fendre largement et profondément les sphincters, de manière à donner un très libre et très facile écoulement aux matières stercorales à mesure qu'elles arrivent dans le rectum; alors les ouvertures accidentelles faites aux autres points du rectum se cicatriseraient bien plus promptement, puisque les matières stercorales ne s’y présenteraient plus. Ces plaies du rectuin par des balles peuvent souvent être faites sans que celles-ci pénètrent dans la cavité péritonéale. J'ai vu, en 1814, un individu qui avait reçu une balle immédiatement au-dessus du pubis ; la vessie avait été traversée de part en part, et le rectum ouvert. Nous avons eu, en 1830, l’occasion d’observer, à l'Hôtel-Dieu, une blessure simultanée du rectum et de la vessie, sans que la balle ait pénétré dans le péritoine (1). »

$ II. — Corps étrangers de l’anus et du rectum.

Les corps étrangers du rectum viennent du dehors, ou sont formés, soit dans cet intestin, soit dans quelque autre partie du tube digestif.

Parmi les corps étrangers venus du dehors, les uns sont avalés et s'arrêtent dans le rectum après avoir parcouru tout le tube digestif; d’autres sont directement introduits par l'anus,

Il serait aussi fastidieux qu’inulile d’énumérer les diverses espèces de corps étrangers qui ont été introduits dans le rectum : des billes, des fourchettes, une queue de cochon, des pots à confitures ont été trouvés

(1) Dupuytren, Clinique chirurgicale, 2° édit., 1839, t. VI, p. 471.

dans cet intestin. En 1844, nous avons vu un homme qui, à la suite d'une orgie, s'était introduit un grand verre à bière dans le rectum. Les tentatives d'extraction furent infructueuses; on avait pris un forceps, mais le verre se brisa; on ne put extraire que le fragment le moins volumineux, M, Velpeau, alors juge d’un concours pour le, Bureau central, après plusieurs tentatives inutiles, fut obligé de retourner le corps étranger, afin de l'amener par sa petite extrémité, et malgré le soin qu'il prit de protéger les parois de l'intestin à l'aide d’une corne dont on se sert pour chausser des souliers, il ne put prévenir des dilacérations considérables, Le malade succomba huit jours après à un phlegmon du bassin. |

Les corps étrangers qui se forment dans l'intestin sont des calculs, des maiières fécales endurcies, qui, formées, en général, dans le cæcum ou les cellules du gros intestin, s'arrêtent dans ampoule rectale et ne peuvent franchir l’anus. Quelquefois des matières de même nature s'accumulent au-dessus d’un rétrécistement du rectum, |

Symptomatologie. —- Lor squ un corps étranger s'arrête dans le rectum , il détermine des accidens très variés. S'il est peu volumineux, outre la gêne et la douleur qu'il cause par sa présence, il provoque une inflammation souvent intense, qui se termine quelquefois par gangrène, le plus souvent par suppuration; dans un grand nombre de cas, il est la caase de fistules à l’anus. Sile corps étranger présente des dimensions considérables, il bouche l'intestin, et l’on observe tous les accidens qui accompagnent la rétention des matières fécales.

Les concrétions stercorales, de même d’ailleurs que tous les corps étrangers du rectum, déterminent des pesanteurs incommodes ; les malades éprouvent la sensation d’un bouchon qui obture l'anus, el font de vains efforts pour s’en débarrasser ; la vessie, la prostate, les veines hémorrhoïdales sont comprimées par ces corps étrangers, de LE que l’ou peut croire à l'existence d’une affection des voies urinaires ou à des RE

Il n’est pas très rare de voir les matières stercorales accumulées dans le rectam donner lieu à une incontinence de matières ; en effet, autour des matières endureies se trouvent d’autres matières délayées par des mucosités, et que les inalades rendent sans eu avoir conscience ; on croit que le malade a de Ja diarrhée , tandis que san état est déterminé par une constipation excessive. Une erreur (le diagnostic, dans ces circonstances, peut avoir nue influence des plus fâcheuses.

Diagnostie, — H est souvent fort difficile de reconnaître jes corps étrangers dans le rectum, lorsque ceux-ci sont peu volumbieux. Ils échappent facilement à la vue, même lorsqu'on a eu soin de dilater le rectum à l’aide du speculum ant ; souvent aussi ils échappent au toucher

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par l'intestin : c’est cependant l'introduction du doigt dans le rectum qui peut le mieux faire reconnaître la forme, le volume, et les circonstances qui mettent obstacle à l'expulsion du corps étranger.

Dans quelques cas, la présence du corps étranger à été révélée d’une manière accidentelle : tantôt c’est l’impossibilité de faire entrer dans le rectum le liquide d’un lavement; tantôt c'est la canule de la seringue qui a touché l'obstacle ; tantôt enfin celui-ci a été constaté par la pointe du bistouri, qui est venu heurter contre lui dans l'opération de la fistule à l'anus.

Presque tous les chirurgiens ont parlé de l'introducüon de sangsues dans le rectum lors de l'application de ces annélides à la région anale. Les faits de ce genre sont rares, car la contraction du muscle sphincter s’opposerait au passage de l'animal, si l'odeur exhalée au niveau’ de la terminaison du rectum ne les tenait à distance; cependant on en a observé quelques cas, un entre autres par M. Laforêt chez un enfant de quatre ans. Cet accident ne détermina aucun symptôme particulier : les sangsues furent comptées, on en trouva une de moins, qui fut cherchée en vain; on pensa qu’elle s'était introduite dans ke rectum. Un lavement d’eau salée (2 grammes de sel de cuisine pour 420 d’eau) fut administré, et l'enfant rendit une selle dans laquelle se trouvait la sangsue (1). |

Les corps étrangers portés directement dans le rectum ont quelquefois des dimensions tellement considérables, que le diagnostic ne peut laisser aucun doute. Mais il n’est pas toujours facile d'obtenir des malades l’aveu des circonstances qui ont accompagné leur introduction.

Pronostic. — I est assez grave; il est d’ailleurs subordonné au vo- Jume et à la nature du corps étranger, à l’état général du malade.

Traitement, — Lorsque les corps étrangers sont peu volumineux, ils peuyent être chassés spontanément avec les matières stercorales ; d’autres fois ils perforent le rectum, provoquent la formation d’un abcès, et sont extraits en même temps que lon fait l'opération de la fistule à l’anus qu'ils ont déterminée.

Si le volume de ce corps est tel pour qu'il soit libre dans Pintestin, et retenu seulement par le bourrelet que forme le sphincter , il suffit de le saisir avec des pinces ou des tenettes pour l’extraire; mais sil est trop volumineux pour qu'il puisse franchir le sphincter anal, on cherche à le briser en prenant toutes les précautions nécessaires pour que le rectum ne soit pas blessé par les éclats.

La scieuce possède un grand nombre d'observations de corps étrangers yolumineux retirés du rectum à l'aide de moyens plus où moins

(1) Bulletin de thérapeutique, 1845, t, XXVIII, p. 386.

hu AFFECTIONS DE L’ANUS ET DU RECTUM.

ingénieux ; nous ne croyons pas devoir les rapporter ici, Ces procédés ont, en effet, été imaginés par la nécessité dans laquelle se trouvaient les chirurgiens, alors que les moyens ordinaires ne pouvaient être appliqués, en raison du volume et des conditions particulières dans lesquelles se trouvaient les malades : c’est ainsi que des vases de faïence ont été brisés avec des tenettes, qu’on s’est servi d’un roseau creux pour retirer une queue de cochon enfoncée par la grosse extrémité, etc.

Après l'extraction des corps étrangers, les accidens qu'ils déterminent par leur présence cessent assez rapidement. Cependant, dans quelques cas, on a vu survenir une inflammation du rectum, des abcès dans le bassin, accidens qui ont fait succomber un certain nombre de malades au bout d’un temps très court.

Si le rectum est rempli par des matières fécales endurcies, on peut en obtenir l'expulsion à l’aide des laxatifs ; mais le plus souvent on est obligé de les extraire. On les retire entières à l'aide de tenettes introduites dans le rectum dilaté par le spéculum. D’autres fois on est assez heureux pour les amener avec le doigt seul recourbé en crochet au-dessus de la tumeur ; enfin on peut les diviser, retirer les fragmens les uns après les autres, et, lorsqu'il n’en reste que quelques petits fragmens, on en abandonne l'expulsion à la nature, que l’on aide de quelques lavemens laxatifs.

ARTICLE XII

On désigne sous le nom de chute du rectum une affection caractérisée par la sortie de la membrane muqueuse du rectum à travers l’orifice anal, affection bien différente de l’invagination du rectum, puisque, dans cette dernière, la partie sortie par l'anus est formée de toutes les membranes de l'intestin.

Étiologie et mécanisme. — Gette maladie est fréquente chez les enfans, à cause peut-être de la faiblesse du sphincter, du muscle releveur de l’anus, de la sensibilité du rectum, et des efforts très fréquens de la défécation. Chez les vieillards, où elle est beaucoup plus rare, elle est attribuée à la constipation habituelle, à la dureté des matières stercorales et aux efforts que nécessitent leur expulsion.

Considérées d’une manière générale, les causes de cette affection peuvent être rangées sous trois chefs : 4° celles qui déterminent le relàchement, le gonflement de la muqueuse du rectum, l’affaiblissement, la paralysie du releveur de l’anus, du sphincter, telles que le scorbut, Ja diarrhée, la dysentérie chronique, ou la constipation habituelle, etc. ;