IV. Fistules vésico-vaginales

On désigne sous ce nom les fistules qui font communiquer directement la vessie avec le vagin.

Anatomie pathologique. — Les fistules vésico-vaginales présentent plusieurs variétés qu’il importe de signaler : 4° la fistule occupe d’une part le bas-fond de la vessie, et d’autre part l’extrémité la plus profonde du vagin; M. Jobert a désigné cette variété sous le nom de jistule vésico-utéro-vaginale superficielle ; mais elle diffère des fistules décrites plus haut, en ce que l’urine ne pénètre pas dans la cavité utérine ni même dans le col. Le tissu de ce dernier organe n’est intéressé que superficiellement ; jamais la perte de substance ne se prolonge jusqu’au conduit utérin. Le caractère anatomique de cette espèce de fistule est le suis vant : la cloison vésico-vaginale est constamment détruite à son inser= tion au col de l’utérus. Tantôt la perte de substance est peu considérable, il semble qu’il n’ÿ a qu’un simple décollement; tantôt elle s'étend à une plus ou moins grande étendue de la cloison; quelquefois elle en occupe toute la longueur en intéressant même une partie du bulbe, elle présente alors une ouverture triangulaire à sommet antérieur et à base postérieure.

2° La fistule occupe le bas-fond de la vessie et la cloison vésico-vaginale proprement dite, laissant intacte l'insertion du vagin au col utérin ; le plus souvent l’ouverture vésicale est située en avant de l’orifice des uretères, quelquefois à leur niveau, et rarement en arrière de ces organes. Cette dernière disposition appartient plutôt aux fistules vésicoutérines et vésico-utéro-vaginales. L’étendue de la fistule varie entre quelques millimètres et 4, 2 ou 3 centimètres et même davantage ; l'épaisseur, peu considérable, est mesurée par celle de la cloison vésico-vaginale ; ses bords sont souvent épais, calleux. Le plus souvent elle est arrondie; mais dans certains cas elle est allongée, tantôt verticale, quelquefois transversale ou oblique; la direction de ces fistules est extrêmement importante au point de vue de la symptomatologie et du traitement.

30 La fistule intéresse la vessie au niveau de son col, Gette fistule,

située plus en avant que la précédente, est pour ainsi dire là transition entre la fistule vésico-uréthrale et la fistule vésico-vaginale. Elle présenté les mêmes caractères anatomiques que la précédente; elle n’en diffère que par son siége.

Pour terminer ce qui a trait à l’anatomie pathologique, il nous reste à faire connaître les altérations que l’on observe du côté des organës circonvoisins, altératioiis qui souvent constituent de véritables complications.

La vessie souvent diminue de capacité; en effet, si la fistule est assez large pour laisser passer toute l’urine, la vessie n’étant plus distendue par l'accumulation de ce liquide perd üne partie de sa capacité; celte diminution est d'autant plus sensible que la maladie est plus ancienne. D’autres fois la face antérieure de la vessie vient $’engager à travers la fistule ; il y a une espèce d’extroversion, mais en sens inverse de l’extroversion que nous avons décrite; nous avons déjà signalé cet accident, en décrivant la fistule vésico-utérine.

L'urèthre est quelquéfois rétréti, et inême oblitéré ; on comprend que si toute l'urine sort par la fistule, l’urèthre revient sur lui-même. Il est plus difficile d’éxpliquer l’oblitérätion complète de ce canäl; on en cite cependant des observations : une des plus remarquäbles est celle qui a été rapportée par Saucerotte (1). Nous croyons devoir donner un extrait un peu étendu de ce fait, souvent cité dans les traités classiques. Il y est question d’une jeune femme qui éut un accouthemient laborieux dans lequel on employa des crochets pour faire l'extraction de l'enfant; ces instrumens ou quelques fragmens d’6s causèrent une déchirure de la paroi antérieure du vagin et de la partie adjacente de la vessié, d’où il résulta immédiatement après une incontinence d’urine. Appelé au bout de quelques jours, dit ce chirurgien, je trouvai les organes de la génération dans un état considérable de gonflement ei de confusion ; on ne distinguait pas une partie d’avec une autre. L’accouchée rendait par le vagin des espèces de sables urinaires entourés dé mucosités. Je fis faire des injections et des fomentations émollientes et résolutives qui dissipèrent la tuméfaction.

Étant retourné voir la malade dans l'intention de lui introduire dans le méat urinaire une sonde de gomine élastique pour ättirer par cette voie naturelle l’urine qui se dévoyait, toutes mes tentatives furent infructueuses, parce que je ne pus parvenir à découvrir ni à rencontrer l'orifice externe de Purèthre. Plusieurs praticiens äüxquels Saucerotte fit voir cette malade ne furent pas plus heureux; enfin il proposa de porter le plus haut possible dans le vagin une vessie de mouton ei de la

(4) Saucerotte, Mélanges de chirurgie, 2° part., p. 522, in-8, Paris, an IX.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 503 souffler pour qu’elle devint une espèce d’obturateur ; de faire lever ensuite ét promener la femme, afin dé voir si l'urine formerait quelqué proéminence vers son canal naturel.

Nous ne pouvons considérer ce fait comme un exemple d’oblitération de l’urèthre causéé par le passage de toute l'urine par là fistule. Il y à tout lieu de croire que; das ce cas, la paroi vaginale de l’urèthre à été déchirée en même temps que la cloison vésico-vaginale et que la cita-

trisation s’est opérée en laissant substituér seulement la paroi supérieure du canal, qui, dabs ce cas, était détruit et non oblitéré. En effet, petidant les premiers temps, il existait un tel désordre que l'on ne pouvait reconnaître l’état des parties : puis tous les accidens inflammatoires disparaisseiit; et on ne peut plus retrouver Purèthre. Il n’est pas possiblé qu’en aussi peu dé temps l’urèthre ait pu s’oblitérer; et en stpposant qu'il y ait eu oblitération, il faudrait admettre que l'inflammation excessive de ce conduit ait déterminé la formation des bourgeotis charnus et la réuhion des deux surfaces uréthrales après la destruction de la metnbrane muqueuse: et encore cette hypothèse ne pourrait expliquer la disparition du méat urinaire. Quoi qu’il en soit, ce fait n’en est pas moins extrêmement intéressant au point de vue de l'anatomie pathologique et des complications des fistules vésico-vaginales.

Le vagin présenté souvent des brides notbreuses qui se portent d’un côté à l’autre de la fistule, d’une paroi du vagin à la paroi opposée. D’autres fois il existe un véritable rétrécissement du con duit vulvo-utérin. Tantôt toute la partie du canal située au-devant de la fistulé sé rétrécit. Tantôt le rétrécissement est limité au niveau de la cicatrice ; il y a une espèce de cloison qui divise le vagin én deux parties, dont la supérieure, espèce de cloaque, reçoit l'urine et la transmet à la partie inférieure par un orifice quelquefois assez étroit pour que lé sang né puisse couler facilement aux époques menstruelles. J.-L. Petit a rapporté un exemple d’accidens observés dans de semblables circonstances :. « Les pansemens pendant et après la chute des escarres avaient été tellement négligés que toute la circonférétice du vagin s’était réunie en deçà du trou fait à la vessie, de manière que si cette cicatrice, datis laquelle était compris le canal de l’urèthre eût été complète, lés urines n’auraient pu passer ; mais elles s'étaient conservées une route qui était trop étroite, parce que la vessie étant percée, les urines ne coulant que goutte à goutte ne pouvaient se conserver une route plus large ; le passage qu’elles s’étaient conservé formait un conduit long de plus d’un pouce, et si étroit qu'à peine y pouvait-on passer un stylet de médiocre grosseur ; on en découvrait difficilement l'orifice, lorsqu'on écartait les lèvres de la vuive. Ge conduit devait cependant servir d’urêthre pout l'écoulement des urines,

et de vagin pour l’écoulement des menstrues ; il remplissait fort mal ces deux fonctions lorsqu'il était obligé de les remplir toutes deux en même temps. Aussi le temps des règles était-il terrible pour la malade; des caillots bouchaient le passage, et l’urine, retenue dans ce qui restait de vessie et de vagin au-dessus du conduit, causait des douleurs considérables... Le caillot qui bouchait le passage était-il poussé au debors, les urines sortaient avec le peu de sang qu’elles avaient délayé, mais un deuxième caillot, prenant la place du premier, la malade retombait dans les mêmes accidens ; ce deuxième caillot sorti, elle était de nouveau soulagée, et cette alternative durait plusieurs jours jusqu'à ce que tout le temps des règles fût passé; mais, malgré cela, le réceptacle mi-vagin mi-vessie contenait encore du sang qui s’échauffait, se pourrissait, et rendait pendant plusieurs jours les urines puantes; enfin, insensiblement, les urines chargées de graviers formèrent une pierre de la grosseur d’un œuf (1). »

Hoffmann (2) rapporte, d’après M. Van Herr, l'observation d’une malade dont l’intérieur du vagin et la vulve devinrent le siége de végétations tellement nombreuses, qu’elles formaient à l’extérieur une saillie qu’il eût été impossible d’embrasser avec les deux mains.

Quelquefois l'urine dépose des concrétions calculeuses qui s’implantent sur la membrane muqueuse du vagin, de la vulve, et même sur les tégumens des organes génitaux externes. J.-L. Petit (3) rapporte l'observation d’une malade qui était obligée de faire enlever des incrustations tous les huit ou dix jours

Signalons enfin, comine complication des fistules vésico-vaginales, l'existence de fistules recto-vaginales.

Symptomatologie — Nous avons peu de chose à dire relativement à la symptomatologie des fistules vésico-vaginales ; est-il en effet besoin de rappeler des caractères qui sont identiques avec ceux de toutes les fistules urinaires : écoulement incessant de l’urine par le vagin, inflammation de ce conduit, rongeur et excoriation de la vulve, de la partie interne des cuisses ; quelquefois précipitation de matières calcaires sur les bords de la fistule, dans le vagin, au niveau de l’orifice vulvaire ; odeur urineuse exhalée par les malades. Il est cependant un point sur lequel nous devons appeler l'attention. Il est à remarquer que si, chez un certain nombre de malades, l'écoulement de l'urine est intermittent, ce liquide ne sort plus sous l'influence de la volonté ; mais son excrétion

(1) J. L, Petit, Traité des maladies chirurgicales, t. IE, p. 404, in-8. Paris,

(2) F. Hoffmann, De incontinentia urinæ in partu difficile.

(3) J. L. Petit, loc. cit,, t. IL, p. 98.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 505 est subordonnée à l’étendue et à la direction de la fistule, ainsi qu’à la position que prennent les malades. 1l est certain que l'urine est plus facilement retenue lorsque la fistule est étroite que lorsqu'elle est large. L'ouverture est-elle transversale, les malades peuvent quelquefois conserver leur urine, lorsqu’elles sont assises ou debout, parce que le poids de l’utérus et la pression des viscères abdominaux rapprochent les deux bords de la solution de continuité. Dans les fistules longitudinales, les malades sont au contraire moins souvent mouillées lorsqu'elles sont couchées. L'écoulement de l'urine est augmenté par la marche et par toute espèce de mouvement,

Étioloyie. — Nous avons peu de chose à dire des causes de cette affection. On l’observe le plus souvent à la suite d’un accouchement laborieux ; nous avons dit plus haut par quel mécanisme la paroï de la vessie se trouvait comprimée entre la tête du fœtus et le pubis; nous n’y reviendrons pas. La fistule est encore déterminée par le séjour d’un corps étranger, d’un calcul de la vessie; le même accident peut être produit par un pessaire qui aurait séjourné dans le vagin. Dans ces circonstances, la fistule est le résultat d’un travail ulcératif qui marche de la vessie vers le vagin ou de ce dernier organe vers le réservoir de l'urine, Enfin, on voit quelquefois les fistules vésico-vaginales succéder à une plaie du vagin, l'instrument pénétrant jusque dans la vessie, que la solution de continuité soit accidentelle ou qü’elle soit la conséquence d’une opération de la taille. Nous devons ajouter que la fistule se produit d'autant plus sûrement qu’il y a eu perte de substance; aussi sont-elles surtout observées après la chute des escarres consécutives aux accouchemens. .

Diagnostic. — Il est en général facile. L’écoulement de l'urine par le vagin ne peut laisser de doute sur l’existence d’une fistule urinaire. Nous avons déjà dit plus haut quelles étaient les difficultés que nous avions rencontrées et les divers procédés que nous avions mis en usage pour constater l'existence d’une fistule vésico-utérine ; il nous suffira de rappeler que l’on peut éprouver des difficultés analogues pour les fistules vésico-vaginales ; quelquefois, en effet, l'ouverture est très petite ; elle est cachée dans les plis du vagin. Dans ces cas, l'application du spéculum ne suffit plus pour déterminer le siége et l'étendue du pertuis fistuleux ; il faut, après avoir appliqué le spéculum, si l’on ne voit pas suinter l’urine sur une des parois de la cavité vaginale, faire une injection dans la vessie. Ce mode d’exploration peut encore ne donner aucun résultat ; il faut alors modifier la position du spéculum jusqu’à ce que

la fistule corresponde à l’espace qui se trouve entre l’écartement des valves.

Pronostic. — Il est excessivement grave, non pas que ce genre d’af-

fection compromette immédiatement la vie des malades, mais il est la source d’un si grand nombre d’incommeodités et même de souffrances, à cause de l'irritation que provoque le contact de l’urine sur les tégumens, de l’odeur infecte qu’exbalent les malades dont les vêtemens sont toujours imprégnés d'urine, qu'il n’est pas rare de voir des idées de suicide se présenter aux malheureuses femmes atteintes d’une semblable affection. |

Une circonstance qui aggrave le pronostic des fistules vésico-vagipales est la difficulté d’en obtenir la cicatrisation. Il faut se rappeler que ces fistules sont presque toujours le résultat de la chute d’une escarre. Le plus souvent, les parties environnantes sont dures, rigides, fibreuses : il y a des adhérences cicatricielles difficiles à déraciner, à mobiliser, à attirer vers un autre point. D'un autre côté, quel que soit le procédé opératoire employé, on met en contact des bords et non des surfaces. Enfin, en raison de la situation qu'affectent le plus ordinairement ces fistules, la suture se trouve presque toujours correspondre au bas-fond de la vessie, c’est-à-dire à un point de cet organe où il y a toujours de l'urine. Or, on a beau faire, toujours l'urine filtre et passe à travers les points de la suture, quelque exactement qu’on rapproche les lambeaux. Il y a toujours une semi-ulcération produite par les fils sur les bords du lambeau, ulcération par laquelle l'urine s’insinue et filtre presque insensiblement, quoi qu’on fasse pour len empêcher. Il résulte de ces diverses circonstances que lorsque ces fistules ont été bouchées, on peut presque sûrement affirmer que ce n’est presque jamais par agglutination, par réunion immédiate, mais bien par le développement et l'adhérence de bourgeons charnus, en un mot par une véritable cicatrice.

Ce sont toutes ces circonstances qui nous ont fait douter de la réalité d’un grand nombre de guérisons de fistules vésico-vaginales. Il est un point sur lequel on ne saurait trop appeler l'attention ; savoir, qu’ilest très difficile de constater la guérison. 1l ne suffit pas, en effet, d'introduire le spéculum et de s'assurer qu’il n’y a plus d’orifice visible. Nous avons vu quelles étaient les précautions minutieuses qu’il fallait prendre souvent pour s'assurer de l'existence d’une fistule, Toutes ces précautions doivent être prises également pour s'assurer si elle persiste ou non après le traitement. En un mot, il faut examiner les malades non pas avec le désir et la préoccupation de les trouver guéries, mais comme si l’on désirait, au contraire, constater un insuccès. Il ne faut pas non plus s'en rapporter aux déclarations des femmes à cet égard. Il s’en faut de beaucoup que toutes celles qui se disent guéries le soient en réalité. S'il en est quelques-unes qui se font réellement illusion à elles-mêmes, il en est d’autres que l’amour-propre porte à dissimuler leur infirmité,

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 507

Cependant les annales de la science renferment un certain nombre de cas bien authentiques de guérison complète; nous dirons plus, il n’est pas très rare d'observer la guérison spontanée de ces fistules.

C’est là un fait sur lequel on ne paraît pas avoir insisté. Nous avons vu des malades affectés de fistules vésico-vaginales, après avoir perdu pendant quelque temps leur urine, finir par la conserver et par guérir complément sans aucune intervention de l’art. Je me rappelle entre autres une malade de l'hôpital Saint-Louis, qui avait une fistule assez large pour recevoir le bout du doigt. Pour des motifs qu'il est inutile de rappeler ici, je temporisai, et je vis bientôt, à ma grande satisfaction, que la fistule s’était fermée d'elle-même. Plus tard, j'ai vu une autre femme qui avait une fistule beaucoup plus large encore. La perte de substance avait de À centimètre à À centimètre et demi de diamère; elle occupait la paroi vésico-vaginale. Cette malade était confiée aux soins de M. René Marjolin. Marjolin père consulté considéra ceite malade comme incurable; M. Michon fut du même avis; mais la nature opéra seule une guérison dont nous avions tous désespéré, M; Danyau a rapporté un fait semblable. Par la seule temporisation, il a vu une fistule se fermer. Enfin, j'ai été témoin depuis d’un autre fait de même genre.

Voilà donc quaire cas de fistules vésico- -vaginales, à ma connaissance, qui opt guéri spontanément.

Mais dans quelles circonstances cela arrive-t-il? À quelle époque de la maladie et dans quelles conditions ? C’est, en général, dans la période qui suit le travail de réparation. Mais combien de temps dure cette | période ? C’est ce qu’on ne saurait déterminer d’une manière exacte. Chez la malade de Saint-Louis dont je viens de parler, la lésion durait depuis quatre mois lorsque la guérison s’est opérée. J'avoue que je n'aurais pas attendu un pareil résultat à une époque aussi avancée.

Ce fait est important; car il apprend à apprécier la valeur des méthodes de traitement. Ce n’est pas qu’il faille considérer la guérison spontanée comme la règle. Loin de là; le plus souvent, au contraire, les fistules persistent, surtout lorsqu'elles sont très étendues ; mais la possibilité d’une guérison spontanée doit toujours entrer en ligne de compte lorsqu'il s’agit de supputer les chances de guérison et d’apprécier les résultats des méthodes mises en usage.

Traitement. — Un très grand nombre de procédés ont été conseillés contre les fistules vésico-vaginales. Ensistant principalement sur les moyens qui paraissent avoir donné les meilleurs résulats, nous décrirons successivement : 1° le éamponnement et les sondes à demeure; 90 Ja cautérisation; 3° les diverses espèces de suture ; L° les divers

rocédés d'autoplastie ; 5° l’oblitération du vagin.

4° Sonde à demeure et tamponnement. — Pour que la sonde à de=

meure puisse réassir à amener la guérison d’une fistule vésico-vaginale, il faudrait que toute l'urine pât passer par la sonde; on conçoit que ce moyen est complétement'insuffisant dans l’affection qui nous occupe. On cite, à la vérité, des cas de succès; mais il est probable que dans ces circonstances on avait affaire plutôt à une fistule uréthro-vaginale qu’à une fistule de la vessie.

Chopart et Desault ont beaucoup préconisé cette méthode et ajoutaient à la sonde à demeure un tampon dans le vagin. Ce tampon était disposé de telle sorte que les bords de la fistule était mis en contact. Les guérisons qui auraient été obtenues par ce moyen nous Mme plutôt spontanées que dues à la méthode elle-même.

2° Cautérisation. — Les fistules vésico-vaginales peuvent être traitées au moyen de la cautérisation par le fer rouge et par les caustiques, il est bien entendu que la cautérisation électrique doit être rangée dans la même catégorie que la cautérisation pratiquée à l’aide du fer incandescent. | À

Le cautère actuel doit être appliqué de la manière suivante : La malade est assise sur son lit, les cuisses fortement écartées; la fistule est mise à découvert à l’aide du spéculum introduit dans le vagin. On promène alors le fer rouge ou le cautère électrique sur les bords de l’ouverture, La forme et le volume du cautère varie nécessairement avec la forme et la dimension de Porifice fistuleux; un simple stylet suffit quand cette ouverture est très étroite. Immédiatement après la cautérisation, on fait dans le vagin une injection d’eau froide et on place dans la vessie une sonde qu’on laisse débouchée.

Le gonflement qui suit l'application des cautères maintient rapprochés les bords de la fistule, qui cessent momentanément de laisser passer urine ; mais au bout de quatre ou cinq jours, les escarres se détachent et l'urine recommence à couler Dar la voie anormale. Ordinairement, et quand cette opération est suivie de succès, l'ouverture est plus étroite qu'avant la cautér isation et elle diminue encore par la rétraction du tissu inodulaire ; d’autres fois, elle est un peu plus large ; elle est augmentée de toute la surface détruite par le fer rouge ; quelquefois même le travail qui succède à la chute des escarres, au lieu d’être réparateur, prend la forme ulcérative et accroît encore l'étendue de la solution de continuité. Dans ce dernier cas, il faut abandonner immédiatement ce mode de traitement.

Il est excessivement rare qu’une seule cautérisation suffise pour obturer les fistules vésico-vaginales, même les plus étroites ; au bout d’un temps qui varie avec la rapidité du travail de réparation, on procède à une seconde opération, puis à une troisième, jusqu’à ce que la guérison soit obtenue ou que l’on perde tout espoir.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 509

Le manuel opératoire de l'application des caustiques ne diffère pas du précédent ; la malade, placée comme nous avons dit plus haut, on touche les bords de la fistule avec le crayon de nitrate d'argent, le caustique de Vienne solidifié, le nitrate acide de mercure, la teinture de cantharides, etc.

M. Leroy (d’Étiolles) a proposé de favoriser le rapprochement des lèvres de la solution de continuité à l’aide des moyens suivans: I cautérise superficiellement avec le fer rouge la muqueuse vaginale, suivant des lignes disposées comme des rayons autour de l’orifice fistuleux. Chacune de ces lignes en se cicatrisant forme autant de plis qui rapprochent les bords de la fistule. Nous ne connaissons pas de faits où cette méthode ait été appliquée.

La cautérisation a donné des succès. Dupuytren, Delpech citent des cas de guérison. Elle offre cependant l'inconvénient de détruire une certaine étendue de la cloison vésico-vaginale autour de l'orifice fistuleux, et de laisser par conséquent, à la chute de l’eschare, une ouverture plus large ; la perte de substance déterminée par les caustiques est beaucoup moins étendue que celle qui est causée par le fer rouge, mais le travail de rétraction est bien moins actif, Ainsi donc, l’avantage qui résulterait de l’application de ces derniers se trouve contre-balancé par un désavantage marqué. |

Nous ne pensons pas que la cautérisation puisse être appliquée dans les cas de fistules un peu étendues et qui restent stationnaires ; elle offre, au contraire, une ressource précieuse dans les fistules étroites et dans celles qui ont de la tendance à se rétrécir constamment. Dans ce cas, on peut espérer, en touchant les lèvres de la solution de continuité avec un caustique, de hâter le travail de cicatrisation. Enfin la cautérisation peut être employée comme adjuvant dans les cas où l’on aurait obtenu l’occlusion incomplète de la fistule par un des procédés qu'il nous reste à décrire. s

3° Suture. — La suture appliquée aux fistules vésico-vaginales comprend deux temps qui, dans cette région, doivent être étudiés d’une manière toute spéciale; ce sont : 4° l’avivement ; 2° application des moyens d'union.

a. Avivement. — Ce premier temps présente de grandes difficultés à cause de la profondeur et de l’étroitesse de l’espace dans lequel on peut faire agir les instrumens. La fistuie est mise à découvert à l’aide du spéculum, on en saisit les bords avec une pince-érigne ou une pince à dents de souris, puis on les excise avec un bistouri boutonné ou des ciseaux coudés. Lorsque la fistule est large et située peu profondément, on peut, à l'exemple de Malagodi(1), introduire le doigt jusque dans la

(1) Gazelle de santé, 15 août 1829.

“vessie, le recourber en crochet et ramener ainsi le bord postérieur de là fistule. Il est quelquefois très difficile de saisir les bords de Îa fistule qui s'enfonce du côté de la vessie. Dans un cas de ce genre, Sanson incisa l’urèthre, introduisit son doigt indicateur dans la vessie et repoussa la fistule du côté du vagin. Chez une malade qui présentait la même disposition, M. Lenoir trouva le canal de l’urèthre assez dilaté pour introduire son doigt dans la vessie sans avoir fait d’incision préalable. |

Les scarifications des bords de la fistule, proposées par Ehrmann (1), ne sauraient donner un aussi bon résultat que l’excision.

Enfin, on a conseillé d’aviver les bords de la plaie par la cautérisation et de procéder à la réunion après Ja chute des eschares. Il est certain qu’en rapprochant des surfaces couvertes de bourgeons charnus on wobtiendra pas une réunion aussi rapide que si l’on affronte des surfaces saignantes ; aussi pensons-NOUS, malgré les difficultés de lopération et la presque impossibilité d'obtenir une surface régulière, Que l'excision est encore le meilleur moyen d’avivement.

b. Réunion. — Lorsque l’avivement à été opéré il s’agit de maintenir en contact les bords de la solution de continuité. Il n’est peut-être pas d'opération qui ait autant exercé le génie inventif des chirurgiens. Nous n’examinerons pas tous les procédés qui ont été préconisés, nous signalerons seulement les plus importans. On lira avec intérêt la thèse de M. Michon sur le sujet qui nous occupe (2). Deux procédés généraux sont surtout appliqués : 1° les instrumens unissans; 2° les sutures proprement dites.

je L'instrument unissant qui paraît avoir été appliqué le premier est la sonde-érigne de Lallemand; elle se compose d’une grosse sonde métallique renfermant deux crochets qui, au moyen d’un mécanisme particulier, peuvent entrer dans la sonde ou en sortir ; un ressort à boudin attire les érignes en avant lorsqu'elles ont été implantées dans la fistule. Enfin, une plaque de cuir, située dans le voisinage du pavillon, est appliquée sur la vuive et empêche la sonde de pénétrer dans la vessie au delà du point où sa présence est nécessaire.

Les bords de la fistule avivés, la sonde est introduite dans la vessie. Le doigt introduit dans le vagin sert à guider cet instrument dont l’extrémité doit arriver dans un point correspondant à la lèvre postérieure de la fistule ; les crochets sortent alors de la sonde et s'implantent dans la cloison vésico-vaginale à 10 où 12 millimètres de son bord libre;

(4) Journal hebdomadaire de médecine, t. IV, 1898,

(2) Michon, Des opéralions que nécessitent les fistules vaginales. Thèse pour ie concours de médecine opératoire, in-4, 48414

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 514 le ressort à boudin force la lèvre postérieure à se rapprocher de l'antérieure; enfin, la plaque circulaire est appliquée contre la vulve; on le voit, cette pince n’a aucune action sur la lèvre antérieure. Lallemand cite des succès obtenus par ce procédé. Chez sa première malade, il dut avoir recours, après la chute de l’instrament, à de nombreuses cautérisations. La sonde-érigne n’a pas été, que nous sachions, employée par des chirurgiens autres que son inventeur ; elle nous semble insuffisante, dangereuse même ; aussi ne saurions-nous en conseiller lemploi. D’ailleurs, elle n’est applicable qu'aux fistules transversales.

Dupuytren a remplacé les érignes par deux onglets dont l’un doit être arrêté par le col de la vessie tandis que l’autre attire en bas la lèvre postérieure de la fistule, Si ce dernier instrument a l'avantage d'éviter l’implantation de pointes acérées dans les tissus, il nous semble encore moins propre que le premier à mettre les lèvres de la plaieen contact,

M. Laugier a proposé un instrument qui est désigné sous le nom d'érigne vaginale ; il se compose de deux branches terminées chacune par deux petits crochets ; les deux branches s’articulent et se rapprochent

à la manière du forceps de Smellie et peuvent être serrées par une vis

semblable à celle de l’entérotome de Dupuytren. Get instrument peut être appliqué à toutes les fistules vésico-vaginales, les petits crochèts s’implantent dans la membrane muqueuse du vagin, mais ne doivent pas traverser la cloison. Ce procédé a été employé par M. Tüillefer, de Honfleur (1). |

9° Les bords de la solution de continuité sont en général maintenus rapprochés avec des fils, Ces sutures sont d’une application difficile ; dans la plupart des cas elles échouent plus ou moins complétement, Nous indiquerons plus bas ces difficultés et ces causes d’insuccès ; étudions rapidement le manuel opératoire de ces divers procédés.

La suture à points séparés est celle qui a été le plus souvent mise en pratique. On introduit dans le vagin une aiguille courbe ordinaire portée sur une pince porte-aiguille ou bien une espèce d’aiguille semblable,

‘quant à la forme, à celle de Deschamps ; on la fa it pénétrer dans la vessie à travers la fistule, puis on traverse la cloison vésico-vaginale de la vessie vers le vagin. Une des extrémités de fil est passée dans une des lèvres de la plaie, l'autre dans la lèvre opposée. Ouelques auteurs Ont conseillé de placer les fils au moyen d’une espèce de sonde à dard introduite par l’urèthre, mais Îe résultat est exactement le même, car àl s’agit de passer autant de fils qu'il est nécessaire, et ces fils doivent former une anse du côté de la vessie; le nœud doit être du côté du

(4) Michou, Des opérations que nécessitent les fistules vaginales. Thèse pour le concours de médecine opératoire, 1851, p. 157.

vagin. Pour nouer les fils lorsque la fistule est peu profonde, on fait d’abord un nœud simple qu’un aide maintient avec des pinces à disséquer, puis on fait le second nœud. Lorsque la fistule est située trop en arrière, on maintient les fils avec un serre-nœud aussi peu pesant que possible, Une grosse sonde est fixée à demeure dans la vessie et maintenue constamment débouchée ; les fils sont enlevés avec précaution du cinquième au sixième jour.

La suture enchevillée appliquée une fois par Roux, la suture en bourse exécutée par Sanson et Dicffenbach, ont été abandonnées.

La suture est, avons-nous dit, d’une application diflicile et elle n’est pas sans danger, car plusieurs malades ont péri, à la suite de cette opération, par péritonite, ou par infection purulente, étc. On sait combien l'avivement des bords de la fistule est pénible, l'introduction des fils, la formation du nœud, n’offrent pas moins de difficultés ; aussi, ne peut-on souvent terminer l'opération qu'après de longs tàtonnements. Si encore le succès était la règle! mais la suture échoue presque constamment. On ne doit pas en être surpris, car, malgré la précaution de tenir une sonde à demeure dans la vessie, il est rare que quelques gouttes d'urine ne viennent pas s’interposer entre les surfaces avivées et détruirele travail de cicatrisation. D'un autre côté, l'épaisseur des bords est fort peu considérable; il ne s’agit pas en effet de maintenir des surfaces en contact, mais de simples bords, circonstance extrêmement défavorable, Aussi, Gerdy a-t-il proposé de remédier à cet inconvénient par le procédé suivant, qui, dans le seul cas où il a été appliqué, a donné un succès complet. Il dissèque la muqueuse du vagin dans une certaine étendue et de chaque côté de l'ouverture fistuleuse, il rapproche les deux ièvres en les faisant saillir dans le canal vulvo-utérin et les maintient en con- {act à l'aide de la suture enchevillée. Il y a donc ici adossement de deux surfaces assez larges. Ce procédé est certainement moins défectueux que la suture simple. La dissection de la membrane muqueuse du vagin a donné lieu à une hémorrhagie assez abondante.

n° Autoplastie. — M. Jobert conseille le procédé suivant : après avoir avivé les bords de la fistule, il taille un lambeau sur la grande lèvre ou sur la partie interne des cuisses ; le lambeau est ensuite disséqué, on le laisse adhérer à sa partie supérieure. On passe au milieu de l'épaisseur de ce lambeau un fil dont les chefs sont attachés à une sonde qui est conduite par la vessie dans la fistule et ramenés au dehors par l’urèthre. De cette manière, le lambeau est retourné et s'engage dans l'ouverture fistuleuse, il proémine même dans la vessie. Une soude à demieure est fixée dans l’urèthre : ce procédé a donné un succès incontestable, mais dans plusieurs cas il a échoué plus ou moins complétement. Enfv, une fois on a eu à déplorer la mort de l’opérée. M. Vel-

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 51 5

peau à proposé de maintenir le lambeau appliqué sur la fistule à l’aide de bourdonnets de charpie introduits dans le vagin.

Il est encore un bien grand nombre de procédés autoplastiques qui ont été appliqués, mais sans succès : ainsi Roux taillait un lambeautriangulaire de chaque côté de la fistule; M. Leroy (d’Étiolles) sur la face postérieure du vagin ; Horner (de Philadelphie) a voulu obturer l’orifice fistoleux avec le col utérin abaissé. Nous n’insisterons pas sur ces tentatives qui toutes ont échoué. Nous renvoyons le lecteur à la thèse de M. Michon, où tous ces procédés sont exposés avec les plus grands détails.

M. Jobert à imaginé un autre procédé d’autoplastie qu’il désigne sous le nom de cystoplasfie par glissement où d'autoplastie vésicovaginale par locomotion (1). Ce chirurgien attire d’abord le col utérin vers la vulve, il le saisit dans le sens opposé au grand diamètre de la fistule, c’est-à-dire de gauche à droite si la fistule est longitudinale, d'avant en arrière si elle est transversale, et attire l’utérus comme s’il voulait procéder à l’amputation du col. Dans un second temps, il détache le vagin à son insertion du col utérin ; pour cela il pratique transversalement sur le vagin, à son point d'insertion au col, une incision demicirculaire et décolle la membrane muqueuse dans une étendue qui varie avec l’étendue de la fistule. Le troisième temps consiste à aviver les bords de la fistule. Dans le quatrième, on passe et l’on fixe les fils. M. Jobert applique la suture entrecoupée. Lorsque la fistule peut être amenée an voisinage de la vulve, on passe l'aiguille du vagin vers la vessie, puis de cette cavité vers le dernier organe, de manière à former une anse tournée du côté du réservoir urinaire; mais dans les fistules profondes les fils sont conduits dans la vessie par l’urèthre à l’aide d'une sonde spéciale et traversent sur chaque lèvre la cloison vésico-vaginale de la vessie vers le vagin. Il ne faut pas appliquer trop de points de suture; dans un espace de 8 centimètres on peut en placer cinq. Les fils doivent être médiocrement serrés et amener les deux lèvres de la fistule au simple contact. Si l’on avait besoin de gagner du terrain, c'est-à-dire de prévenir des tiraillemens, on ferait sur la membrane muqueuse des incisions parallèles aux bords de la fistule.

Immédiatement après l'opération, on introduit une sonde dans la vessie et un tampon d’agaric dans le vagin. M. Jobert recommande de grandes précautions pour placer la sonde, il rappelle que l’on a affaire à une vessie rendue plus petite par l’existence même de la fistule et dont les rapports normaux sont détruits par le fait de l’abaissement du col de l'utérus.

Le procédé d’autoplastie par glissement constitue un véritable progrès

4) Jobert, Traité de chirurgie plastique, 1849, t, IL, p. 442.

Sih AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.

dans le traitement des fistules vésico-vaginales, et, dans une séance de l Société de chirurgie, M. Michon rendant compte d’une espèce d’enquête chirurgicale qu'il avait faite afin de connaître les résultats définitifs de plusieurs opérations pratiquées d’après la méthode de M. Jobert, il fut question de trois cas de succès; mais les femmes opérées, dans certains mouvemens, dans certaines positions , perdaient plus où moins d'urine par l’urèthre ; ce résultat était prévu, car on ne pouvait impunément changer Îles rapports de la vessie, laisser pendant longtemps une grosse sonde dans l’urèthre. Get inconvénient est Sérieux, cela est vrai, mais quelques malades voient cette incommodité disparaîfre peu à peu, et quand bien même les opérées ne retiendraient pas leur urine après l'opération, ce ne serait pas une raison pour repousser une méthode qui leur apporte un soulagement réel en faisant disparaître en grande partie une infirmité des plus dégoûtantes et des plus incommodes.

$e Il nous reste encore à dire un mot de l’oblifération du vagin, congeillée et exécutée par Vidal (de Cassis) chez une malade de trente-deux ans. Le lendemain de l'opération la malade urinaiït par l’uréthre ; les règles coulèrent par cé canal, mais un jour que les urines avaient de la difficulté à sortir, un élève voulut introduire une sonde dans la vessie, la porta sur la cicatrice et la déchira.

Comme on le voit les fistules vésico-vaginales sont extrêmement rebelies à toutes les méthodes de traitement. Quelle est donc la conduite du chirurgien devant une affection de ce genre? Il va sans dire que des soins de propreté, l'application d’un tampon dans le vagin, peuvent rendre l'existence de ces malheureuses plus supportable, mais cela ne suffit pas : Doit-on tenter une opération ? Nous savons que l’insuccès dans ces cas est pour ainsi dire la règle et que l’opération fait courir des dangers ; nous savons en outre que, quand l'opération échoue, la fistule est augmentée en largeur, par conséquent l’état de la malade est plus grave; quelle est donc la conduite que doit conseiller la prudence ?

Nous savons que les fistules récentes guérissent souvent spontanément: l’expectation pendant deux, trois et même quatre mois, est la conduite la plus rationnelle. Nous insistons sur ce point, car si les faits de guérison spontanée n'étaient pas démontrés, il vaudrait mieux opérer de bonne heure, alors que la vessie a conservé encore toute Sa capacité, que les bords fistuleux ne sont pas indurés trop loin.

Si l'expectation n’avait donné aucun résultat et si la rétraction de l'ouverture était trop lente, on pourrait tenter la cautérisation avec fes caustiques, puis avec le fer rouge; enfin, si l'on ne devait plus rien attendre de ce procédé, il serait indiqué de iaire la suture d’après Île

FISTULES URÉTHRO-VAGINALES,. 515 procédé de M. Gerdy ou d’appliquer le procédé d’autoplastie par glissement de M. Jobert.

L'oblitération du vagin ne devrait être conseillée que comme moyen extrême, alors que toute espèce de tentative aurait échoué. Est-il besoin de rappeler que, dans ce dernier cas, l'ouverture fistuleuse avivée, tiraillée, à bords traversés par des fils, est devenue en général extrémement large, et que l’incommodité, devenue insupportable par lPécoulement incessant de l’urine, justifie l'emploi d’une semblable méthode.

A la suite des opérations qui se pratiquent pour guérir les fistules vésico-vaginales, on observe assez souvent des résultats incomplets, c'est-à-dire il reste des pertuis qui laissent suinter une plus ou moins grande quantité d’urine, soit que la réunion n'ait pas été tont à fait complète, soit que les trous des fils aient formé de petites fistules ; 1l est assez fréquent d'obtenir l’oblitération de ces pertuis à l’aide de la cautérisation.

Fistules uréthro-vaginales.

Nous avons peu de chose à dire des fistules uréthro-vaginales ; elles offrent la plus grande analogie avec les fistules vésico-vagiuales; elles se produisènt sous linfluence des mêmes causes ; elles offrent cependant des caractères qui leur sont propres, c’ést ce que noûs allons indiquer dans ce paragraphe ; enfin leur guérison n’est pas aussi difficile que celle des fistules que nous avous étudiées plus haut; mais comme les procédés opératoires sont exactement les mêmes, sonde à demeure, cautérisation, suture, eic., nous n’y reviendrons pas.

Les fistules uréthales sont beaucoup moins profondes que les fistules vésico-vaginales ; elles sont en général situées à moins de 3 centimètres de l’entrée du vagin; elles ne donnent pas constamment passage à lurine. Dans les affections de ce genre, le liquide s'’accumule dans la vessie comme dans l’état normal, et ne s'échappe par l'ouverture fistuleuse qu’au moment où la malade fait des efforts volontaires d'expulsion. Ii en résulte que, outre la facilité de F’opération qui ne se pratique pas dans une cavité aussi profonde, la guérison est beaucoup moins rare puisque les bords de la solution de continuité ne sont pas incessamment irrités par l'urine; l'opération qu’elle nécessite expose à moins d’accidens, puisqu’au lieu de laisser une sonde à demeure dans la vessie il suffit d'introduire l'instrument toutes les fois seulement que le besoin d’uriner se fait sentir.

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