C. — f'istules uréthro-péniennes proprement dites

Les fistules uréthro-péniennes se rencontrent dans toute la longueur de la face inférieure de la verge, depuis le scrotum jusqu’au voisinage du gland. , |

Anatomie pathologique. — 11 n’y à pas dans les fistules uréthropéniennes de véritable trajet fistuleux ; la peau, le tissu cellulaire et le issu propre de l’urèthre solidement accolés au niveau de la solution de continuité, ne présentent plus qu’une épaisseur fort minime; aussi existe-t-il seulement un simple orifice, et les seuls cas dans lesquels on trouve une épaisseur notable, sont ceux dont les bords de la fistule sont entourés de callosités. Il résulte de cette disposition anatomique que le trajet est direct, circonslance, On le conçoit, essentiellement défavorable à la guérison. {

L'ouverture présente des dimensions variables : tantôt elle est étroite et presque capillaire, tantôt elle offre une étendue très considérable. Sur un sujet que nous avons opéré et qui à été guéri par notre procédé, après plusieurs tentatives infructueuses, la solution de continuité primitive avail 3 centimètres el demi de longueur, 2 centimètres de largeur : de la partie antérieure de la fistule au méat urinaire, on trouvait 3 centimètres et demi de longueur, et 11 centimètres de lanus à la partie postérieure de cette même fistule. En ce point existait primitivement une petite bride formée par un reste de la paroi inférieure de l’urèthre ; elle fut excisée à l’époque de la première tentative @C res-

tauration, faite par M. Gosselin en 1851 ; en 1859, après deux tentatives de guérison, la fistule était large de 2? centimètres et en offrait 3 en longueur. Les fistules urèthrô- -péniennes sont tantôt arrondies, tantôt allongées, Surtout dans le sens longitudinal, quelquefois cependant elles présentent un allongement transversal.

En général, la portion de l’ürèthre comprise entre la fistule et le méat urinaire conserve son calibre normal quoique l’urine ne passe pas par cette partie du canal ; il existe cependant quelques cas d'obstruction de lurèthre; la maladie est alors quelquefois désignée sous le nom d'Aypospadias accidentel; un des exemples les plus curieux est celui qui à été communiqué récemment par M. Deinarquaf à la Société de chirurgie (4) : it s’agit d'un homme de quärante-six ans qui, à la suite de trois blennorrhagies contractées dans sa Je vit survenir peu à peu un rétrécissement qui fit des progrès tels, qu’un jour l’émission des urines devint tout à fait impossible. Le maläde avait alors Vingt-huit ans. 11 se trouvait à Caeñ, et fut soigné par LeSauvage, qui, après avoir fait de vaines tentatives de cathétérisme, se décida à pratiquer l’opération de la boutonnière périnéale, Depuis lors l'émission des urines s’est faite entièrement par cette boutobnière, et pendant dix-huit ans il n’est survenu aucun accident nouveau. Mais il y a quelque temps, l’orifice de là boutonnière a commencé à se rétrécir: la miction est devenue de plus en plus difficile; enfin, ces jours derniers, le malade, ne pouvant plus uriner, a été obligé de se remettre entre les mains des chirurgiens. A la place de la boutonnière périnéale M. Demarquay ne trouva qu'un pertuis assez étroit, où il introduisit d’abord une petite sonde; puis il dilata l'ouverture, et enfin il agrandit la boutonnière en bas et en arrière avec un lithotome. Une sonde à demeure fut ensuite introduite dans la vessie. Depuis cette opération, M. Demrquay s’est assuré que l’urèthre est complétement oblitéré à partir du méat dans une étendue d'environ 6 centimètres. La limite postérieure de l’oblitération fut découverte de la manière suivante : Il introduisit à travers la boutonnière uréthrale une sonde à l’aide de laquelle il pratiqua le cathétérisme récurrent.

Chez un Sujet observé par M. Toulmouché (2), il y avait obstruction incomplète de l’urèthre et fistule urinairé. Cette double lésion avait été déterminée par la constriction de la partie supérieure du pénis par une ficelle; le gland lui-même avait été divisé transversalement en deux parties inégales. L’extrémité antérieure, qui était presque séparée,

(1) Société de chirurgie, séance du 49 août 1837 ( Gazelte des hôpitaux, 1857, p. 404).

(2) Archives générales de médecine, 1839, 3° sér., t. IV, p. 484.

FISTULES URÉTHRO-PÉNIENNES . 183 . portait le méat urinairé moins largé que de coutuine dans lequel on pouvait faire pénétrer une petite dome. Le canal se terminait en culde-sac et se dirigeait obliquement vers la partie postérieure, mais en conduisant la sonde plus en avant, On l’amenait jusqu’au niveau de l’orifice fistuleux. El existait donc là une valvule qui avait été provoquée par le travail réparateur nécéssité par le sphacèle des parties.

Malgré l'existence d’une fistule urinaire, le canal de l’urèthre conserve donc en avant sa perméabilité, et ce n’est que dans des cas exceptionhels, et à la suite de lésions d’une nature particulière que l’on peut observer l’oblitération.

L'existence d’ane fistule urinaire établie dès l'enfance apporte- t- elle ure modification dans le développement de l'appareil génital? À Nous né lé persons pas. Cependant un fait que nous avois observé semblerait venir à l’appui de cette assertion.

Un jeune homme, âgé de dix-huit ans, se présenta dans notre service. Il est assez grand, fort, d’un blond châtain, d’un tempérament IN mphatico-sanguin; il est encore imberbe, et s6n Système pileux est peu développé, son embonpoint est remarquable; ses formes arrondies ont pour ainsi dire quelque chose de féminin, et l'on se demande si Ja fistule qu’il porte au périnée n’est point due à un arrêt de développeent congénital, en un mot, si noùs n’avons point sous nos yeux un cas d’hermaphrodisme incomplet ; la verge est pelite, la peau du prépuce est retirée en arrière, de sorte que le gland est complétement à découvert, Les testicules assez petits Sont placés à la partie supérieure du scrotum ; sur les côtés de la symphyse pubienne, quelques poils bien rares les recouvrent ainsi que la peau adjacente. Le gland a un volume proportionné au reste de l’organe et le méat urinaire est ouvert et libre à sa place ordinaire.

Étiologie. — Les fistules uréthro-péniennes sont rarement consécutives à des rétrécissemens ; elles succèdent plus souvent à des lésions traumatiques, à des plaies de l’urèthre par des instrumens piquans, tranchans ou contondans, à des plaies par armes à feu, à des opérations pratiquées pour extraire un calcul ou un corps étranger arrêté dans l’urèthre ; à la destruction des tissus mortifiés par une constriction violente exercée sur la verge, ainsi que cela arrive assez souvent chez les enfans qui, pour remédier à l’émission involontaire de lurine, s’entourent la verge d’un lien circulaire. On voit encore quelques fistules consécutives à une ulcération $y philitique qui à détruit lurèthre et les tégumens, ou à un abcès urineux qui à pour point de départ une rupture de l’urèthre, une déchirure faite avec le bec de la sonde, etc.

Symptomalologie. — Nous n'avons que peu de chose à dire sur les symptômes et la marche de cette affection ; il y a écoulement de l'urine

et du sperme par une ouverture anormale; pour peu que la fistule soit large, il ne sort aucun liquide par le méat urinaire normal. Lorsque l'ouverture ne présente pas une étendue trop considérable, on observe un jet d'urine, et il suffit au malade d'élever un peu son pénis pour que l'urine soit projetée assez loin; dans le cas contraire, l’urine coule en bavant et souille les vêtemens des malades s’ils ne prennent des précautions. |

Pronostic. — Les fistules sont graves, car elles ont peu de tendance à disparaître spontanément, et la guérison en est souvent fort difficile, quelquefois même impossible. Nous avons dit plus haut la raison anatomique de ce fait, Cependant nous avons vu chez le malade de M. De- Marquay qu'une fistule établie pour remédier à une obstruction complète de l’urèthre avait une tendance telle à s’oblitérer que ce chirurgien fut contraint d'élargir l’orifice pour rendre possible l'émission des urines; de même nous avons vu plus haut deux cas d’hypospadias congénitaux dans lesquels il n°y avait plus qu'un pertuis d’une telle exiguïté que la miction était devenue impossible.

Si l’on étudie avec soin le fait de M. Demarquay, on voit qu'il s’agit ici d’une fistule faite dans un but thérapeutique par un instrument tranchant; en serait-il de même de toutes les fistules produites dans les mêmes conditions, c’est-à-dire sans perte de substance? S'il en est ainsi, ces fistules seraient moins rebelles, par conséquent moins graves que toutes celles qui se présenteraient dans des conditions opposées.

Les fistules uréthro-péniennes ne compromettent point la santé, elles ne déterminent de troubles du côté de l’excrétion des urines que quand la perte de substance est très étendue. Mais les fonctions de la génération deviennent impossibles, car le coït ne saurait être fécondant que quand la fistule se trouve tout à fait à l’extrémité de la verge, sur le gland par exemple, aussi les malades viennent-ils pour ce motif réclamer les secours de l’art.

Traitement. — Les divers modes de traitement des fistules uréthopénieunes peuvent être rangés sous les quatre chefs suivans : 4° sondes à demeure; ® cautérisation, 3° uréthroraphie ; L° uréthroplastie.

1° Sondes à demeure. — Comme méthode exclusive de traitement, les sondes à demeure ou le cathétérisme souvent renouvelé ne conviennent que dans les cas de fistules étroites, récentes et sans perte de substance, Il faut, en effet, pour que cette méthode réussisse que la fistule ait une grande tendance à se cicatriser. Nous savons, en effet, que le contact incessant de la sonde avec le col de Ja vessie détermine l’élargissement de ce sphincter, et qu’au bout d’un temps même assez court l'urine filtre entre les parois de l’urèthre et celles de la sonde et vient passer par l'orifice fistuleux; nous savons aussi que le contact de la

FISTULES URÉTHRO-PÉNIENNES. L85

sonde avec les bords de la fistule, que l'urine entraînée par l’algalie sont autant de circonstances défavorables ; mais si la sonde est un puissant auxiliaire et rend des services réels dans les autres méthodes, seule, elle constitue un procédé long, infidèle, dangereux, qui ne mérile aucune confiance. Elle irrite, enflamme le canal et la plaie, dit Ducamp (1). La sonde, ajoute ce chirurgien, est pour la plaie du canal ce qu’un pois est pour celle d’un cautère.

9° Cautérisation. — La cautérisation des bords de la fistule peut suffire pour guérir des solutions de continuité très étroites ; elle est employée quelquefois seule, mais le plus seuvent conjointement avec la sonde. On touche les lèvres de la solution de continuité avec la ieintare concentrée de cantharides, avec l’acide nitrique, avec le nitrate d'argent; les bourgeons charnus qui se développent après la chute des escarres s’accolent et la fistule s’oblitère. Ce procédé réussit rarement à cause du contact incessant de l'urine et de la sonde laissée à demeure ; quelquefois même la partie la plus externe de la fistule s’oblitère, et il reste en arrière une espèce de cul-de-sac dans lequel l'urine s’accumule, aussi la cicatrice ne tarde-t-elle pas à être rompue.

Dans un cas, A. Cooper réussit à oblitérer une fistule du diamètre d’un pois en cautérisant avec l'acide nitrique non-seulement l’orifice fistuleux, mais encore la peau à 2 centimètres autour de la fistule ; la rétraction du tissu inodulaire finit par amener l’oblitération du conduit anormal.

3° Uréthroraphie. — La suture a été bien souvent appliquée aux fistules uréthro-péniennes, et si l’on a enregistré quelquefois des succès, combien n’a-t-on pas eu à déplorer de revers. Un grand nombre de causes s'opposent au succès de l’opératiou : en première ligne, il faut accuser la méthode elle-même. Par cette méthode on met en contact des lignes et non des surfaces, et l’on comprend que cette condition est des plus fâcheuses pour la réunion; en outre, le plus petit dérangement dans la disposition des deux lignes avivées suffit pour détruire une réunion déjà commencée, et l’on sait que les changemens de volume et de longueur du pénis par l'érection même incomplète peuvent produire un semblable effet; enfin le contact de l’urine suffit pour faire échouer complétement ce procédé, Si le contact de l’urine était le seul obstacle à la réussite, peut-être serait-il indiqué de pratiquer la boutonnière périnéale ; c’est un point qui sera examiné plus loin; mais il existe, à part le contact de l'urine, assez de causes d’insuccès pour faire rejeter cette méthode.

L'avivement des bords de Ja fistule par la cautérisation ne présente

(1) Ducamp, Traité des rélentions d'urine, p. 191, Paris, 1822.

pas plus d'avantages que l’avivement par l'instrument tranchant; la suture entortiilée n’est pas préférablé à la suture entrecoupée, Peut-être la suture en bourse de Dieffenbach, où circulaire dé M. Ricord, offriraitelle plus de chances de st tn à D. un SRE par So d’une seconde fistule périnéale qui servait dé canal de aérivalibh à uné érection avait été la cause de cet échec: il essaya uñe seconde fois le même procédé chez ce malade, et il parvint à obtenir l’oblitération de l'ouverture fistuleuse. |

Pour cette opération, où enfoncé une aiguille de dehors en dedans, à quelques millimètres des bords de la fistule, et l’on fait parcourir un trajet circulaire tout autour de l’orifice, en passant alternativement de dehors en dedans et de dedans en dehors jusqu’à ce qu’il soit ärrivé à la première piqûre, puis on tire avec précaution sur les fils de inanière à oblitérer l’orifice en fronçant les bords. Les bords de la fistule ont été préalablement avivés, ét on laisse une sonde à derneure dans la vessie, ou on pratique le cathétérisme aussi souvent que lé besoin d’uriner se fait sentir.

Uréthroplastie. — Les différens procédés d’uréthroplastie ont été imaginés dans le but essentiellement rationnel de mettre en contact des surfaces et non des lignes. Les uns différent surtout par les régions sur lesquelles on a taillé le lambeau. C’est ainsi que A. Cooper, M. Jobert, ont taillé un lambeau sur le scrotum, et ont oblitéré ia fistule; le premier en retournant le lambeau, le second en le faisant glisser de haut en bas: c’est ainsi que M. Ségalas utilisa la peau du prépuce.

Les autres sont destinés à remplir quelques indications particulières : telles sont : 1° l'éloignement des points de suture de l’erifice anormal ; 2° les incisions et la boutonnière périnéale pour émpêcher l'urine de détruire le travail de réunion, Nous allons indiquer les plus importans de ces procédés, et anrès en avoir déterminé la valeur, nous en décrirons ul nouveau qui nous est propre et qui nous à déjà donné plusieurs succès.

Procédé de M. Alliot. — Afin d'empêcher l'urine de filtrer jusqu’au niveau de la suture qui assujettit là portion transplantée, M. Alliot à essayé de placer la suture au delà des limites de la fistule. Pour cela, il pratiqua, sur un des côtés de l'ouverture fistuleuse, deux incisions transversales qui la dépassaient du haut en bas et disséqua la peau de ce côté, tandis que de l’autre il enleva complétement une portion de tégumens. Amenant alors le lambeau sur la surface dénudée, il fit deux

points de suture assez loin de l’urèthre, et appliqua un bandage dont :

(1) Gaxelle médicale, 1850, p. 779.

FISTULES URÉTHRO-PÉNIENNES. 87 la douce pression servait à rendre le contact plus intime, La réunion eut lieu d’une manière solide et parfäite.

Par cé procédé on fait une perte de substance, et cetté considération est d’une certainé importance et rend souvent cette méthode inapplicable; en effet, chez certains sujets il reste peu de peau; souvent aussi on trouve autour de la fistule du tissu inodulaire, constitué par des cicatrices résultant d'opérations faites antérieurement.

Procédés de Dieffenbach. — Parmi les procédés imaginés par Dieffenbach pour combattre les fistules uréthro-péniennes, il en est un qui remplit plusieurs indications importartes dans le traitement de cette affection : ce chirurgien avive et dissèque la peau autour de l’orifice fistuleux ; il fait deux plis qui sont adossés par leur surface saignante, et réunis par la suture entortillée ; en même témps il pratique de chaque côté une jncision longitudinale comprenant là peau et le tissu celiulaire, cette incision est destinée à éviter le tiraillement des tégumens qu'il à mis en contact. Les avantages de ce procédé sont les suivans : 1° on n’exercé aucune traction sur la paroi uréthrale elle même: 2 on adosse des surfaces ét non des bords ; 3° on évite les tiraillemens de la peau. Néanmoins, ce chirurgien {à échoué plusieurs fois: l'urine passant entre le canal de l'urèthre et la sonde laissée à demeure, détruisait le travail de réunion. |

Pour obvier à l'inconvénient qui résulte du coftact de l'urine, on à chérché à détourner le cours de ce liquide; le moyen le plus énergique est sans contredit la boutonnière périnéale ; mais avant de décrire cette opération, disons quelques mots de la modification que Dieffenbach a apportée au procédé que nous avons décrit plus haut.

Après avoir introduit une sonde dans l’urèthre; il avive les bords de l'ouverture fistuleusé, dissèque les lèvres de la plaie dans une étendue de 3 à A lignes, et les réunit ; puis il passe au second temps de l’opération et c’est là le point capital de $a modification. Ti fait de chaque côté une incision longitudinale ayant le double de la longueur de la suture, puis dissèque la bande cutanée comprisé entre la nouvelle plaie et la suture: cetté batide étant soulevée, on peut apercevoir la sonde dans le canal, les deux bandes réunies par la suture représentant une espèce de pont. Si l’urine passe entre la sonde et le canal, elle s'écoule par Îles ouvertures latérales, la partie moyenne $e réunit, puis les incisions latérales se couvrent de bourgeons charnus et se cicatrisent. Gette opération a été suivie de succès ; on doit craindre cependant que les ouvertures latérales continuant à livrer passage à l’urine ne deviennent fistuleuses. |

Boutonnière périnéale. — Krappés de la difficulté d'obtenir la cicatrisation à la suite de l’autoplastie, les chirurgiens se sont demandés s’il

ne serait pas possible d'empêcher l'urine d'arriver jusqu'au niveau des points de suture en lui ouvrant une large voie au-dessous du point où l'opération d’uréthroplastie avait été pratiquée, c’est-à-dire en établissant au périnée une fistule qui pût donner passage à toute l’urine. L'histoire de cette opération présente deux phases distinctes: dans la première, on à élargi une fistule existant déjà au périuée et on la utilisée; dans la seconde, on a fait une boutonnière sur le périnée sain. |

Ledran paraît être le premier qui ait songé à élargir la fistule périnéale ; à la vérité, son but n’était pas de guérir par l’autoplastie une fistule uréthro-pénienne, mais l'opération n’est pas moins identique avec celles qui, plus d’un siècle après, ont été pratiquées pour le cas qui nous occupe. Son malade portait de nombreuses fistules uréthro- Scrotales et uréthro-périnéales ; il avait de nombreux rétrécissemens de l’urèthre ; la sonde à demeure permit de redresser le canal, de lui rendre une partie de sa perméabilité, de guérir enfin un certain nombre de fistules. « Le reste, dit-il, ne pouvant guérir sans une opération, je fis une consultation avec MM. Petit, Malaval, Boudou, et nous convinmes de faire un chemin qui allât droit à la vessie, pour pouvoir y mettre une canule et d’emporter le plus qu’il se pourrait des callosités.…. Je plaçai le malade sur le bord de son lit, dans la même attitude où l’on met pour faire la taille au grand appareïi...; la pointe du lithotome étant logée dans la crénelure du cathéter, je fis une incision pareille à celle que l’on fait lorsqu'on taille. , puis reprenant moi-même le cathéter, je conduisis, à la faveur de sa cannelure, un gorgeret dans la vessie pour y mettre plus commodément une canule, » Les bords de cette ouverture se couvrirent d'une couche épaisse de matières lithiques ; aussi le chirurgien craignant qu’en raison de l’état de l'urèthre il ne vienne à se former une pierre dans la vessie, laissa la canule à demeure. « Cette canule soutenant les parois de la fistule qui tous les jours se rapprochaient, permettait à l'urine de s’évacuer plus facilement qu’elle ne le faisait par le canal de l'urèthre. Gette canule laissait au col de la vessie son jeu libre (son extrémité allait jusque par delà le bulbe de l’urèthre tout auprès des glandes prostates) ; aussi le malade retenait son urine tant qu'il voulait et n’urinait que lorsqu'il le voulait ; il a longtemps porté cette canule, il Fôtait de temps en temps pour la nettoyer. Au bout de huit mois la canule fut supprimée, l'urine sortait à la fois par l'urèthre et par la fistule; un an après, la fistule s'était resserrée au point qu’il n’y passait pas une goutte d'urine (4). »

(1) Ledran, Observations de chirurgie, t. 11, obs. Laxvn, p. 173, in-12, Paris, 4731,

FISTULES URÉTARO-PÉNIENNES. h89

En #834, M. Viguerie publiait dans te Journal hebdomadaire un mémoire ayant pour titre : De la cure radicale des fistules urinaires par l'opération de la boutonnière. Cette opération lui avait été suggérée par lé cas suivant, « Un malade affecté de nombreuses fistules urinaires s'était laissé tomber un fragment de sonde dans la vessie, M. Viguerie père, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Toulouse, pratiqua la taille périnéale ; les urines coulèrent par la plaie pendant quarante jours, et après ce temps elles reprirent leur cours par l'urèthre; les fistuless'étaient guéries spontanément. Cette cure, due au hasard, fit penser à M. Viguerie que la boutonnière pourrait être une ressource dans quelques cas de fistules opiniâtres. Depuis lors il l’a essayée deux fois. Le sujet de son premier essai portait depuis deux ans deux fistules urinaires rebelles à l'emploi des sondes ; la boutonnière faite, l'urine passa subitement par la plaie; trois semaines après, elles reprirent leur cours par l’urèthre; mais la plaie elle-même fut sept mois à se cicatriser. Le second malade était encore en traitement au moment de la publication de son mémoire (4). Malgré la publication de ce fait, dont on ne saurait contester l'importance, cette méthode était tombée dans l'oubli, et Dieffenbach, qui avait eu aussi l’idée d’une semblabie opération, ne l'a jamais pratiquée ; il craignait sans doute une nouvelle fistule difficile à fermer (2). Enfin, en 1840, M. Ségalas, a traité un malade qui, outre une large perte de substance à la région spongieuse, présentait encore plusieurs trajets fistuleux à la région périnéale. Par l’un d'eux, il introduisit une sonde jusque dans la vessie, détourna ainsi l'urine, et obiint après plusieurs opération l’oblitération des fistules de la portion membraneuse de l’urèthre. La guérison du malade fut complète au bout de quinze mois de traitement; il n’y avait plus aucun trajet fistuleux et l’émission de l’urine était facile. A partir de cette époque , la méthode était créée; on comprit l'importance de la déviation de l'urine. On pouvait sans crainte tenter lPautoplastie uréthrale ; il ne restait plus qu’à faire l'opération de Viguerie, c’est-à-dire de pratiquer la boutonnière périnéale. C'est ce que fit M. Ricord (3). L'année suivante, NL. Ségala s opérait de la même manière et réussissait (4).

Lorsque l’on jage cette opération nécessaire, on pratique la boutonnière ; puis au bout de quelques jours, lorsqu'on s’est bien assuré que toute l'urine passe par la canule placée dans l'ouverture périnéale, on

(4) Gaxelle médicale, 1834, p. 208.

(2) Gazette médicale, 1836, p. 802.

(3) Annales de la chirurgie française, 1841, t. Il, p. 62. Bulletins de l’Académie de médecine, 1. VII, p. 840, Paris, 1843.

(4) Mémoires de l’Académie de médecine, t. XI, p. 4. Paris, 1845.

procède à la restauration de lurèthre par un des procédés que nous avons indiqués plus haut.

Cette méthode est une véritable conquête de la chirurgie moderne: elle doit être appliquée toutes les fois que l’on a affaire à des fistules qui ont résisté à toutes les méthodes de traitement, et qui. sont regardées comme incurables; elle expose cependant à des accidens qui peuvent prendre un caractère sérieux. Notre méthode d’autoplastie par dédoublement diminuera, nous en sommes convaincu, les cas où il faudrait

y recourir. |

| Autoplastie’ par dédoublement.— On sait que, dans les cas de fistules uréthro-péniennes rebelles, le trajet fistuleux n'existe pas en réalité; les orifices cutané et uréthral sont juxtaposés et confondus. L'opération que nous proposons et que nous avons déjà exécutée avec succès, consiste d’abord à détruire cette juxtaposition ; de plus, en détachant la peau dans une certaine étendue, on obtient ainsi de larges surfaces que l’on peut affronter l’une à l’autre. Gelte opération comprend plusieurs temps.

4° On avive les bords de la fistule ; 2° on fait des incisions horizontales intéressant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, au delà des limites supérieures et inférieures de la fistule (lg. 65, À, B); 3° on dissèque

Fig, 65.

de chaque côté les lambeaux de’dedans en dehors, de manière à isoler dans tous les sens et dans une certaine étendue les tégumens de la verge, des tissus sous-jacens. Lorsque cette partie de l'opération est exécutée, il existe une étendue considérable de peau, présentant au centre l’orifice cutané de la fistule et à chacune des extrémités deux

ÉISTULES URÉTHRO-PÉNIENNES. 491 ponts, limités d’un côté par la fistule, de l’autre par une des incisions horizontales. Ces deux ponts sont comme une espèce de suture vivante qui s'oppose à l’écartement des lèvres de la plaie. 4° Lorsque les tégumens ont été ainsi disséqués, il est extrêmement facile de les rapprocher en avant de la fistule, de mettre en contact deux surfaces saignantes, qui ne tardent pas à se cicatriser et à fermer le passage à lurine.

Ce rapprochement. est-il indispensable? n'expose-t-il pas à quelque danger ? Il est certain qu’en mettant en contact les surfaces saignantes, à l’aide de la suture entortillée ou enchevillée, on peut obtenir la guérison ; l'expérience l’a démontré, ainsi que le témoigne une observation publiée dans la Gazette des hôpitaux (1).

Mais cette méthode compte aussi des revers; les inconvéniens qui lui sont attachés sont les suivans : 4° lorsque l’on pratique la suture, il reste en arrière des points dans lesquels les tissus sont en contact un petit espace angulaire dans lequel se loge l'urine qui, malgré la précaution que l’on a de sonder le malade, sort par l’orifice uréthral de la fistule ; 2° la nécessité de rapprocher deux surfaces alors qu’il existe déjà une perte de substance aux tégumens détermine la constriction de la verge, et par conséquent prédispose à l’'écartement du pli médian et même à sa destruction.

On peut arriver à éviter ces inconvéniens à l’aide d’un moyen extrêmement simple. Après avoir pratiqué le décollement, on laisse les choses en place, le travail de cicatrisation ne tarde pas à rapprocher les bords de la fistule cutanée ; pour hâter ce rapprochement, nous enfonçons à travers l’orifice fistuleux, mais très loin de la circonférence, une longue épingle à insecte maintenue par un fil de soie à peine serré; cette épingle est laissée en place pendant douze heures ; tous les deux ou trois jours vous recommençons la même manœuvre jusqu'à ce que l'orifice fistuleux soit presque entièrement oblitéré. |

On pourrait craindre que les deux incisions pratiquées au delà de la fistule ne vinssent à devenir elles-mêmes fistules. L'expérience a prouvé le contraire. D'ailleurs, si une de ces incisions laissait passer l'urine, on n'aurait à combattre plus tard qu’une fistule beaucoup plus petite que celle que lon aurait oblitérée par l’opération. Afin de prévenir un semblable accident, il convient de faire les incisions horizontales aussi loin que possible ; la distance de 5 centimètres paraît suffisante dans l'immense majorité des cas. L

(4) Gazelle des hôpitaux, 10 août 4852.

h92 AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.

$ III, Fistules urinaires chez la femme,

Les fistules urinaires particulières à la femme sont les suivantes : 4° les fistules vésico-utérines ; 2° les fistules vésico-utéro-vaginales; 30 les fistules vésico-vaginales ; h° les fistules uréthro-vaginales. À la première espèce nous raltacherons un cas de fistule wretéro-utérine observé par A. Bérard.

EL Pistules vésico-utérines.

Les fistules vésico-utérines sont caractérisées par l'écoulement de l'urine à travers un canal creusé dans l’épaisseur même du tissu de l'utérus, et ayant un de ses orifices dans la vessie et un autre dans la cavité de la matrice.

Gette affection n’a appelé que depuis peu de temps l'attention des praticiens, et sauf une observation de madame Lachapelle (1) et une autre de M. Stolz (2), on ne trouve, dans les annales de la science, presque rien antérieur aux recherches de M. Jobert, de Lamballe (3). Depuis la publication du Traité des fistules, une remarquable thèse a été présentée par M. R. Grau (4) sur le sujet qui nous occupe.

Anatomie pathologique, — Les fistules vésico-utérines offrent à considérer deux orifices et un trajet. L’orifice vésical est le plus souvent situé sur le trigone vésical ou sur Ja partie moyenne du bas-fond de la vessie. Il est en général régulièrement arrondi. Ses bords sont taillés en biseau, ce qui lui donne fa forme d’un entonnoir. Son diamètre est quelquefois tellement étroit qu’il peut admettre à peine une tête d'é-. pingle. Par contre, on l’a vu dépasser un centimètre,

L'orilice utérin est tantôt constitué par une ouverture arrondie, comme taillée par un emporte-pièce ; tantôt il est très oblique et se termine en se confondant avec la lèvre du museau de tanche,

Le trajet offre une longueur variable : lorsque la fistule est très large et directe, il est court, égal à l'épaisseur du üssu utérin, mais lorsqu'il est oblique, flexueux, il présente relativement une longueur assez considérable. Son diamètre est ordinairement étroit, uniforme dans toute son étendue; les parois du canal fistuleux sont dures, résislantes, recouvertes par une espèce de membrane muqueuse qui se continue, sans ligne de démarcation, avec celle de la vessie et-de l'utérus.

(1) Lachapelle, Pratique de l’art des accouchemens. Paris, 1821-1828.

(2) Stolz, Hôpitaux de Strasbourg, 1828.

(3) Jobert, de Lamballe, Traité des fistules vésico-utérines, ete., 1 vol. in-8.

(4) Rafaël Grau, Des fistules vésicosutérines. Thèse. Paris, 1854, in-4, n° 315,

FISTULES VÉSICO-UTÉRINES, 193

Le col de l'utérus, qui donne passage à l’urine, conserve quelquefois sa forme, sa situation et ses caractères normaux; mais le plus souvent les accouchemens laborieux qui ont déterminé la fistule, ont provoqué en même temps la déchirure du col, la destruction d’une de ses lèvres et même de toutes les deux ; elles sont représentées par deux, trois tubercules très durs de tissu cicatriciel.

L'inflammation provoquée. par la cause de la fistule a déterminé la formation de brides fibro-celluleuses qui fixent l'utérus aux organes voisins et même à la ceinture osseuse du petit bassin.

La vessie, et ce caractère appartient d’ailleurs à toutes les fistules vésicales, est revenue sur elle-même ; sa capacité est presque effacée ; ses parois sont fort épaisses ; la membrane muqueuse est rouge, injectée, rugueuse ; lorsque la maladie est ancienne, la surface interne de la vessie est couverte de saillies semblables à des végétations ; l’urèthre, qui ne donne plus passage à l'urine, est rétréci.

Le col utérin, baigné constamment par l'urine, est ramolli, rouge et enflammé, et se trouve fort souvent couvert d'ulcérations, quelquefois assez profondes.

Symptomatologie. — L'urine sort continuellement par la vulve ; cette excrétion est involontaire ; aussi les malades n’accusent-elles jamais la sensation du besoin d’uriner ; aucun liquide ne sort par l’urèthre. Il est des cas cependant où l’écoulement de Purine est intermittent. C’est ce qui arrive lorsque la fistule est étroite, oblique, et que les bords d’un de ses orifices sont appliqués l’un contre l’autre dans une position déterminée. Aussi les malades, après avoir gardé leur urine pendant quelque temps, se trouvent-elles au moindre mouvement inondées par un flot de liquide.

L'éconlement de l'urine indique bien qu’il existe une solution de continuité qui fait communiquer la vessie avec les organes génitaux ; mais il ne peut permettre de préciser le point de ces organes qui à été percé; en un mot, on ne sait pas s’il existe une fistule vésico-utérine ou vésico-vaginale; il faut donc avoir recours à l'exploration directe.

Par le toucher, on reconnaît que la cloison vésico-vaginale est intacte ; on trouve le col utérin dans sa position normale, quelquefois intact, d’autres fois déchiré, irrégulier, adhérent par des brides aux tissus voisins. Dans des cas très rares, on peut faire pénétrer le doigt dans le museau de tanche et arriver jusqu’à l’orifice utérin de la fistule.

A l’aide du spéculum, on constate de nouveau l'intégrité de la cloison vésico-vaginale et l’état du col utérin. On voit, en outre, que l'urine contenue dans le vagin passe à travers le museau de tanche, et cet examen devient bien plus concluant quand on injecte par l’urèthre un liquide coloré, et que l’on voit celui-ci revenir dans le vagin en passant

par l’orifice du col. Dans quelques cas, on peut apercevoir orifice de la fistule situé sur la lèvre antérieure du col ou dans sou voisinage ; mais pour peu que l'orifice fistuleux soit un peu élevé, il n’est plus accessible à l'œil. Alors, si l’on introduit une sonde dans la vessie par l'urèthre ou une autre sonde ou un stylet dans l’utérus par le vagin, on sent le choc des deux surfaces métalliques en contact,

Les fistules vésico-utérines diffèrent saivant qu’elles sont déterminées par les déchirures de l'utérus ou par la contusion de cet organe : dans le premier cas, l'urine coule par l'ouverture anormale, immédiatement après l'accident ; dans le second, la miction se fait d’abord comme à l’état normal ; la vessie se vide, peut-être un peu moins facilement, puis au bout d’un temps qui varie de quatre à douze jours, lesmalades ont un peu de fièvre, accusent un peu de chaleur set de pesanteur dans le vagin, l’escarre tombe et la fistule est constituée. À partir de ce moment, l'urine n’est plus conservée dans la vessie; elle coule dans le vagin, sur les cuisses, et provoque des érythèmes, des ulcérations, que nous connaissons déjà, et qui ne peuvent disparaître, car la cause qui les produit se renouvelle sans cesse,

Étiologie. — Toutes les fistules vésico-utérines observées jusqu’à présent ont été déterminées par un accouchement laborieux. Toutes les causes de dystocie provenant de la mère ou de l’enfant, qui ralentissent le travail, sont avec raison considérées comme cause prédisposante des fistules vésico-utérines; tels sont : l’inertie de l’utérus, la déformation du bassin, le volume exagéré de la tête du fœtus, la résistance du périnée, la rigidité du col, etc.

Voici par quel mécanisme semble se produire ce genre de lésion : on sait que, dans le travail de l'accouchement, la tête du fœtus, après avoir franchi le col utérin, se trouve arrêté au-dessus du détroit inférieur du bassin, s'appuyant sur la paroi vésico-vaginale, au-dessus de l’arcade pubienne. Si donc, par une cause quelconque, elle reste longtemps dans cette position, elle finit par déchirer ou mortifier la cloison vésico-vaginale. Bientôt l’escarre tombe et il existe une fistule vésicovaginale; mais quand le col ne se dilate pas, la tête s'engage dans lexcavation pelvienne et vient, comme dans le cas précédent, s'appuyer sur le pubis, coiffée par la partie antérieure du segment inférieur de la matrice. Si la compression se prolonge, la tête du fœtus finit par déterminer la mortification du tissu utérin et consécutivement une fistule vésico-utérine. Ces deux conditions sont indispensables pour produire ja lésion qui nous occupe, savoir, la lenteur du travail et la rigidité du col, qui a empêché le produit de la conception de le franchir : aussi les fistules vésico-utérines sont-elles beaucoup plus rares que les fistules vésico-vaginales, dans lesquelles la première condition est seule nécessaire,

FISTULES VÉSICO-UTÉRINES. L95

Les fistules vésico-utérines peuvent être consécutives à des déchirures de la matrice par des instrumens introduits dans cet organe afin de terminer un accouchement très laborieux ; elles sont encore la conséquence d’une affection organique de la vessie ou de l'utérus, et principalement d’un cancer de ce dernier organe, Un calcul, un corps étranger introduit dans la vessie, pourrait peut-être déterminer une affection de ce genre.

Phagnostie. — Le diagnostic de ces fistules est en général facile: on pourrait tout au plus les confondre avec les fistules vésico-vaginales ou les fistules uretéro-utérines. Nous avons exposé plus haut, avec la symptomatologie, les moyens à Paide desqhels on peut arriver à constater le siége de l’orifice fistuleux.

Néanmoins, le diagnostic de ce genre d’affection présente quelquefois des difficultés sérieuses. Voici comment nous sommes parvenu à reconnaître l’état d'une malade qui est venue se confier à nos soins. Nous avons introduit un spéculum, qui fut laissé longtemps en place; au -bout de quelque temps, nous avons vu sourdre du col utérin quelques gouttes d’un liquide limpide que nous avons reconnu pour de l'urine. En outre, en introduisant le doigt dans le col de l'utérus, ce qui a été assez facile dans ce cas, nous avons trouvé une dépression infundibuliforme. Le doigt ainsi placé dans le col, nous avons introduit une sonde, et nous avons reconnu d'abord que le doigt n’était séparé de la sonde que par une faible épaisseur; en la faisant mouvoir en différens sens, nous avons fini par la sentir à nu; puis, réintroduisant le spéculum, nous avons reconnu facilement le bout de la sonde à son reflet métallique.

Enfin, comme complément d’exploration, nous avons injecté dans la vessie de l’eau colorée avec du lait. D’abord il n’est rien sorti. Une seconde injection ayant été poussée, nous vimes bientôt sourdre quelques gouttes de ce liquide.

Nous insistons beaucoup sur ces détails, parce que rien n’est facile comme de se faire illusion sur la guérison de ces sortes de fistules. Dans un cas semblable, on aurait pu évidemment se tromper si l’on s’en était tenu à la première injection.

Une autre circonstance aurait pu aussi facilement induire en erreur si l’on n’y eût apporté une grande attention. Ainsi, dans une première exploration, nous avons senti l'extrémité de la sonde à travers le col de lutérus. Dans une seconde, pratiquée quelques jours après, nous ne pûmes jamais parvenir à la sentir : cela tenait à ce qu’il était survenu, par suite du travail naturel de cicatrisation, un changement de disposition dans la fistule dont le trajet, de direct qu'il était d’abord, était de=

venu oblique, ce qui ne permettait pas au bec de la sonde de ressortir par l’orifice utérin.

Pronostic. — Le pronostic de cette affection est grave, non-seulement à cause de l’écoulement incessant de l'urine et des désordres qui en sont la conséquence, mais encore à cause des difficultés qui entravent la guérison. Cependant M. Jobert a pu triompher d’un certain nombre de ces fistules : elles ne sont donc point absolument incurables, comme beaucoup de chirurgiens l'ont cru pendant longtemps. Nous ferons remarquer en outre que la guérison spontanée de ces fistules n’est pas absolument impossible; c’est ce qu’il nous a été permis de constater chez la malade citée plus haut que nous avons eue à traiter à l'hôpital des Cliniques. Gette femme est accouchée dans le service de M. Dubois. Un rétrécissement du bassin a retenu longtemps la tête au détroit supérieur; la pression considérable exercée sur la paroi antérieure de l'utérus et sur le bas-fond de la vessie a éteint la vitalité de ces parties, et il en est résulté une escarre suivie d’une perte de substance importante : de là une fistule par laquelle s’écoulait la totalité des urines. Pendant quinze jours, les envies d’uriner ont été absolument nulles. A partir du seizième, elles ont reparu faiblement, mais en devenant de plus en plus fortes : et si la malade cédait à ce besoin, elle rendait par les voies normales une quantité d'urine qui prouvait que ce liquide était retenu jusqu’à un certain point dans la vessie. Aujourd'hui (A2 jours après l'accouchement), c’est à peine s'il s’en échappe quelques gouttes, et encore cette déperdition se fait-elle dans des circonstances prévues et que la volonté peut maîtriser. Si, par exemple, le besoin d’uriner qui se fait sentir pendant le jour, toutes les deux heures, est satisfait immédiatement, la malade ne perd pas une seule goutte d'urine. Il en est de même pour la nuit ; le besoin de la miction se fait sentir toutes les trois heures, elle le satisfait, et depuis trois jours nous n'avons point constaté la moindre trace d'humidité sur la chemise ou les draps de cette femme. La maladie tend donc à disparaître graduellement par les seuls efforts de la nature, et cette malade arrivera probablement à une guérison complète.

Le pronostic est donc alors subordonné à l'étendue de la perte de substance et aux complications qui peuvent être observées du côté de l'utérus, du vagin, de la vessie et de l’urèthre,

Traitement. — La guérison des fistules vésico-utérines par une opération chirurgicale est extrêmement difficile à obtenir. Si l'on compte quelques rares succès, combien n’a-t-on pas eu d'échecs à déplorer ? M. Jobert a institué, pour faire disparaître cette affection, une opération que nous décrirons rapidement, bien qu'elle n'ait pas toujours tenu tout ce qu’elle semblait promettre.

FISTULES VÉSICO-UTÉRINES: 197

Avant que M. Jobert n’ait songé à son opération, les fistules de ce genre étaient abandonnées à elles-mêmes; d’ailleurs, elles passaient le plus souvent inaperçues, ou bien on conseillait d'introduire par le col utérin une sonde jusque dans la vessie, de tamponner le col afin que l'urine ne puisse sortir par le vagin : on espérait que, toute l'urine s’échappant par la sonde, l'orifice fistuleux se rétrécirait autour de cet instrument. Nous n’avons pas besoin d’insister pour démontrer que cette méthode est irrationnelle, qu’elle ne peut amener la guérison d’une semblable fistule ; et si, dans quelques cas, on a vu les bords de la fistule se rapprocher de manière à étreindre la sonde, nous pensons qu’il eût été beaucoup plus sage d'abandonner la maladie à elle-même ; le travail d’oblitération aurait été beaucoup plus rapide et surtout beaucoup plus complet si l’on n'avait pas introduit de corps étranger dans l’orifice fistuleux. |

La cautérisation de ces sortes de fistules est extrêmement diflicile, et pour ainsi dire inapplicable ; d’ailieurs, on ne pourrait guère employer que l’azotate d’argent, et ce caustique serait-il assez énergique pour produire une rétraction suffisante ; peut-être le cautère électrique pourrait-il donner des résultats satisfaisans.

M. Jobert conseille deux procédés : dans l’un, il cherche à oblitérer l'orifice fistuleux lui-même, en laissant au col la perméabilité ; dans le second, il oblitère le col, faisant de la cavité utérine une espèce de vessie supplémentaire, |

Premier procédé. X divise avec des ciseaux droits et mousses le col utérin dans le sens des commissures du museau de tanche vers le corps de l'organe ; l'instrument, en marchant, divise le col et le vagin et pénètre dans le tissu cellulaire : ces divisions permettent d’écarter les deux lèvres du museau de tanche, et l'on voit deux fenêtres en forme de boutonnières pratiquées à l’insertion du vagin, lesquelles se coniinuent avec les incisions qui intéressent les parties latérales du museau de tanche. |

Lorsque le museau de tanche a été incisé, il dissèque le vagin latéralement et en haut. Le doigt est porté de temps en temps de bas en haut entre les lèvres de la plaie, pour reconnaître l'ouverture vésicale de la fistule, Aussitôt que celle-ci est reconnue, le chirurgien relève le museau de tanche et avive l’orifice fistuleux avec des ciseaux et un bistourti boutonné. Des points de suture sont ensuite appliqués dans le sens où le rapprochement des lèvres de la plaie est le plus facile. Lorsqu'on abandonne à elles-mêmes les deux lèvres du museau de tanche, elles se meltent en contact immédiat par leur simple poids (1)..

(4) Jobert, Trailé des fistules vésico-utérines, etc., p. 36, in-8. Paris, 1852,

h98 AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.

Deuxième procédé. M. Jobert, au lieu d’aviver la fistule, pratique l'avivement sur la surface interne du col, dont il enlève, comme il le dit, des espèces de copeaux; puis les deux surfaces saignantes sont rapprochées et maintenues en contact par trois points de suture, deux latéraux et un médian ; il oblitère ainsi la cavité utérine.

Tels sont en résumé les moyens que M. Jobert dirige contre les fistules vésico-utérines ; il cite des cas de guérison obtenus à l’aide de ces procédés. Est-il possible de formuler une opinion en présence du petit nombre de faits invoqués en faveur de cette méthode; nous eussions désiré que ce chirurgien eût publié également les observations dans lesquelles $es tentatives ont échoué; peut-être avec ces élémens contradictoires eût-il été possible de déterminer les causes d’insuccès, de préciser les aecidens auxquels cette opération peut donner lieu, et par conséquent les moyens de les prévenir; enfin, de discuter les indications et les contre-indications de cette opération. Quoi qu’il en soit, nous la considérons comme pouvant donner des résultats avantageux, mais aussi exposant à des dangers, à la péritonite, à l’hémorrbagie, par exemple ; de plus; nous la croyons incertaine dans ses résultats.

EL. — fistules vésico-utéro-vaginales:

Sous ce nom, M. Jobert décrit des fistules faisant communiquer la vessie avec la cavité utérine et avec le vagin, la perte de substance intéresse donc à la fois le col utérin et la partie supérieure du vagin.

Anatomie pathologique. — Chez quelques malades le vagin est détruit en grande partie; il est réduit à ses portions uréthrale, rectale et pelvienne. On rencontre ordinairement sur les restes du vagin, des duretés, des brides saillantes, des cicatrices blanchâtres plus ou moins étendues, le vagin tiraillé par ces brides, se trouve renversé du côté de la fistule, où ses lambeaux forment souvent des espèces de vaivules. Les plis de l'organe sont effacés ; celui-ci a perdu sa souplesse, fixé aux tissus Voisins, il ne peut plus être déplacé par des tractions ménagées.

La vessie fait quelquefois hernie à travers la perte de substance ; d’autres fois elle reste en place, maintenue par des adhérences ou par la disposition de la fistule.

Le col utérin est quelquefois complétement détruit, le museau de tanche se trouve représenté par un petit tubercule situé sur un des points de la circonférence de la fistule ; il existe alors une poche limitée, d’un côté par le vagin, de l’autre par la vessie, dans un autre sens par le reste de Putérus et par les tissus de nouvelle formation situés audevant du rectum.

M. Jobert insisté sur tes différentes formes que peuvent présenter

FISTULES VÉSIGO-UTÉRO-VAGINALES. 199 ces espèces de fistulés : tantôt le vagin est détruit à son insertion au col de l'utérus, et l'on dirait qu'il existe un simple décollenient, l'étendue de l’altération est établie suivant la circonférence du vagin ; tantôt il existe un décollement du vagin dans la portion utérine et la perte de substance se prolonge Sur la ligne médiane. Dans quelques cas, la face antérieure du col utérin est seule altérée ; dans d’autres, elle est détruite dans toute son épaisseur : le liquide pénètre alors dans la cavité utérine. Quant à l'étendue en surface de Ja lésion du col, elle est aussi très variable ; si, dans quélques cas, elle est représentée par une oouttière qui s'étend de la partie libre du museau de tanche jusqu’à l'union du col de l'utérus avec le corps; dans d’autres, la lèvre antérieure est complétement détruite ; quelquefois la lèvre postérieure du col est gangrenée,.

Ces fistules sont très souvent compliquées d’adhéretices des parois du vagin entre elles; la vessie est plüs où inoins unie aùü corps de l'atérus où à ses annexes : l'utérus adhère de son côté au rectum ou à quelque point du vagin. Ces complications rendent les inanœuvres opératoires souvent très pénibles; non-seulétnent parce qu'il est fort difficile de conduire convenablement les instruinens dans un conduit rétréci et qu’il est impossiblé de dilater, fnäis encore parce qu'on né peut abaisser l’utérus. |

Nous n’avons rien de particulier à dire sur la syinptomatologie, l'étiologie, le diagnostic et le pronostic de ces fistules: elles se développent sous l’influence des mêmes causes que les fistules vésico-utérines, présentent les mêmes symptômes; elles offrent de différence que relativérent à leur siége qui péut être constaté par le toucher et par l’exainéh, à l’aide du spéculum et de la sonde introduite dans la vessie ; nous nous occuperons seulement du traitement.

Traitement. — M. Jobert a indiqué pour guérir cette espèce de fistule, les trois procédés suivans :

A+ procédé. Il dêcolle le vagin, là où ses restes s'insèrent encore sur le col utérin, et fait, de haut en bas et sur les côtés, des incisions âfin de permettre à ce conduit de se relâcher, et aux lèvres de la fistule de se rapprocher ; puis il avive les restes dé la cloison et du col utérin ; enfin, il fixe la cloison sur le col à l’aide de points de suture ; s’il existe de la tension dans les pattes, il les fait céder par des incisions ; on enlève les fils du sixième au quinzième jour.

9° procédé. Il avive toutes les parties recouvertes par du tissu inodulaire, enlevaut avec le bistouri ou les ciseaux tous les débris de membrane muqueuse, ou tous Îles tubercules qui pourraient s'opposer au contact des lambeaux ; puis il met en contact les restes de la cloison et du col utérin par leur extrémité, sans 5€ préoccuper de Ja cavité qui

existe derrière les lèvres de la plaie ; les fils traversent la cloison et la partie postérieure du col vers son sommet. Lorsque la réunion est faite, ce qui demeure du col de l’utérus représente une sorte de lambeau qui vient, en rencontrant la cloison, fermer la fistule 4 la manière d’un opercule, Le col utérin, dans ce procédé, fait, lorsqu'il vient retrouver la cloison vésico-vaginale, l'office du lambeau plantaire dans les amputations partielles du pied, lorsqu'il vient rencontrer la peau du dos du pied. |

3° procédé. Le chirurgien creuse une rigole sur la partie antérieure du col utérin, afin d’y maintenir plus facilement la cloison vésicovaginale (1).

UT. Âistule uretéro-utérine.

A. Bérard a onservé un cas fort curieux de fistule urinaire que nous rapprocherons des fistules vésico-utérines, surtout à cause de l'erreur de diagnostic que le chirurgien pourrait commettre s’il était appelé pour un cas de cette nature. Il s’agit d’une femme qui, à la suite d’un accouchement laborieux perdait de l’urine par le vagin ; elle m'était adressée, dit A. Bérard, comme atteinte de fistule vésico-vaginale ; cependant après l'avoir touchée, je ne sentis aucune ouverture anormale dans ce conduit, et en l’examinant au spéculum je vis sortir des gouttelettes de liquide limpide par l’orifice utérin. Ce liquide fut reconnu pour de l'urine à cause de son odeur. Je crus alors qu’il s'agissait d’une fistule vésico-utérine ; mais bientôt je reconnus que la malade vidait volontairement sa vessie, et que cet organe se distendait malgré l’écoulement continuel et involontaire qui se faisait par l'utérus; j'introduisis alors un stylet dans la vessie et le conduisis dans la direction du lieu où devait se trouver la fistule, j'en plaçai un autre dans l'utérus, et les deux instrumens ne se rencontrèrent pas. Cette expérience fut répétée plusieurs fois et donna toujours le même résultat. En outre, la malade fut prise pendant un jour de douleurs dans la région lombaire gauche; tout le temps que durèrent ces douleurs il ne sortit pas d’urine dans le vagin ; dès qu’elles commencèrent à diminuer, l’urine s’écoula. Mis sur la voie par cette circonstance, je pensai qu’il s’agissait d’une commu nication établie entre l’uretère gauche et la matrice, et les explorations ultérieures confirmèrent ce diagnostic. Après que la malade eut uriné, elle se plaça sur un vase pour recueillir tout le liquide qui sortait par le vagin. Elle Y resta deux heures, au bout desquelles on la sonda. La quantité d'urine tirée de la vessie fut exactement la même que celle qui sortit du vagin. Enfin, j'ai pratiqué à diverses treprises des injections

(1) Jobert, loc. cit., p. 70 et suiv.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES, 501

colorées par l’indigo dans la vessie, et j'ai examiné pendant quelque temps avec le spéculum. J'ai toujours vu sortir de la matrice et recueilli un liquide transparent, pendant que le liquide retiré de la vessie était coloré en bleu. Ces explorations me paraissent donc propres, dit A. Bérard, à démontrer, non-seulement que la communication existe entre l'utérus et l’uretère, tout près de son abouchement dans la vessie,

mais même que cet abouchement de l’uretère est oblitéré.