IV. — Hydrocele enkystée du cordon

L’hydrocèle enkystée du cordon n’est pas très rare: elle est la seule qui, avec l’hydrocèle de la tunique vaginale, se trouve décrite dans les ouvrages classiques.

Anatomie pathologique. — Lorsque la maladie est récente, on trouve une poche mince, située en avant ou sur le côté des vaisseaux du cordon, recouverte par la gaîne du cordon et par le crémaster. Quand la tumeur est ancienne, ses enveloppes s’épaississent et prennent même la densité du cartilage et se recouvrent de vaisseaux sanguins. Quelquefois l’intérieur est lisse et poli; Scarpa a dessiné un kyste dont

la surface interne était régulière, frangée et comme veloutée. Enfin, il peut y avoir des loges nombreuses communiquant ensemble, ou parfaitement séparées."

Le liquide est clair ou trouble, quelquefois d’un jaune verdätre, quelquefois rougeâtre et semblable à de la lie de vin ; quelquefois il est épais et prend la consistance du miel.

En général, ces tumeurs sont situées plus près de l’anneau que du testicuie, surtout chez les jeunes sujets. Dans l'enfance on les rencontre quelquefois en partie dans le canal inguinal, en partie au dehors. Dans un cäs rapporté par A. Cooper, la tumeur était entièrement logée dans le canal inguinal.

Le nombre des kystes est variable, On en voit quelquefois deux, trois et même davantage superposés le long du cordon, figurant une sorte de chapelet, Chacune de ces tumeurs n’acquiert, en général, qu’un volume médiocre. Les tumeurs uniques peuvent, au contraire, prendre des dimensions beaucoup plus considérables; rarement cependant elles dépassent celles d’un œuf de poule; leur forme est oblongue et rappelle celle du testicule. Lorsque la tumeur est volumineuse et s’engage par son extrémité supérieure dans le canal inguinal, elle prend la forme d’un bissac.

Quel est le siége de cette espèce d’hydrocèle ? S’est-elle développée entre les feuillets séreux du prolongement péritonéal non réuni dans un des points du cordon? est-elle constituée par un kyste développé dans l’épaisseur du cordon ? Dans l’état actuel de la science, il est permis de supposer que l’hydrocèle peut avoir ces deux modes d’origine. Les kystes muitiloculaires cependant paraîtraient surtout devoir appartenir à la seconde catégorie,

Symptomarologie. — Les symptômes varient selon le volume et le siége de la tumeur, selon les altérations du kyste et du liquide qu’il renferme.

Le kyste est-il renfermé dans le canal inguinal, il donne la sensation d’une tumeur dure, mobile, que l’on peut refouler dans l'abdomen, qui peut même disparaître par le décubitus dorsal. Est-il situé en partie dans le canal, en partie au dehors, la tumeur est allongée, mobile ; quelquefois on la fait rentrer dans le canal; d’autres fois elle résiste et s’échappe sous les doigts, Est-il hors du canal, il est arrondi ou ovoïde ; quelquefois on peut constater sa transparence à la lumière ; mais ce signe manque quand la tumeur est trop petite, ou quand le kyste ou le liquide ont subi des altérations.

En général, le kyste est tellement distendu par le liquide, qu’il résiste sous les doigts sans donner la moindre sensation de fluctuation ;-quelquefois, par suite de l’augmentation de la capacité de la poche, la tension devient moins grande, et l’on peut alors sentir la fluctuation.

Presque jamais l’hydrocèle enkystée ne cause de douleur par ellemême ; rarement elle est sensible à la pression ; toutefois une pression exagérée fait retentir la douleur jusqu’au testicule, Lorsque la tumeur acquiert un volume considérable, elle tiraille le cordon, détermine

des douleurs assez vives qui remontent jusque dans la région lombaire, |

Étiologie. — Les causes de cette affection nous échappent à peu près complétement ; on la voit quelquefois compliquer les hernies; l'application d’un bandage herniaire pourrait peut-être, chez quelques sujets, être invoquée ; mais dans l’immense majorité des cas, cette hydropisie se développe sans cause appréciable. M. Malgaigne pense qu’elle est plus fréquente chez les sujets de six à quinze ans; elle est plus rare chez les vieillards.

Diagnostic. — Il est, en général, assez simple. Lorsque la tumeur est transparente, on ne saurait conserver de doute sur sa nature; dans le cas contraire, on peut croire à une hernie épiploïque, à une tumeur solide du cordon, à l'existence d’un troisième testicule, à une hydropisie d’un ancien sac hernaire; mais les commémoratifs mettront souvent sur la voie. Si le testicule est sain, il est rare qu'il se développe sur le trajet du cordon une tumeur solide ; dans le doute, cependant, on pourrait faire une ponction exploratrice. La marche de la maladie, la sensation spéciale qu’elle donne au toucher, les troubles qu’elle développe du côté du tube digestif, feront preque toujours reconnaître une hernie épiploïque. Enfin, on sait que l’existence d’un troisième testicule est excessivement rare, la difficulté n’est donc pas de savoir s’il y a un troisième organe de la sécrétion du sperme, mais de déterminer quelle est la tumeur, qui est le testicule. Nous avons vu plus haut que la pression exercée sur le testicule sain causait une douleur d’une nature toute spéciale, qui manque quand on presse sur une tumeur kystique. Malgré tous ces élémens, le diagnostic est quelquefois extrêmement difficile, parfois même impossible, et ce n’est qu’au moment de l'opération que l’on constate la véritable nature de la maladie.

Pronostic, — Il est peu grave; les malades le plus souvent ne vienpent réclamer le secours de l’art que quand la tumeur prend assez de volume pour gêner par son poids. |

Traitement. — Chez les jeunes enfants, on aurait fait disparaître l’hydrocèle enkystée du cordon par des applications résolutives, telles que la décoction de roses rouges tenant en dissolution un peu d’alun; mais chez l'adulte 1l faut recourir à un traitement plus énergique, à l'opération.

Un grand nombre de méthodes ont été conscillées ; nous allons passer rapidement en revue les plus importantes.

4° La ponction du kyste suffit quelquefois pour amener la guérison de la maladie; le liquide est évacué et les parois de la poche se recollent. Ce moyen pourrait être conseillé seulement comme palliatif, car le plus souvent le liquide se reproduit.

2° L'éncision est un moyen plus énergique. On fend avec un bistouri Ja tumeur dans toute sa longueur, on remplit la poche de charpie afin de faire suppurer les parois du kyste; cette méthode expose à une inflammation très-vive, il n’est pas rare de voir des abcès se développer dans l'épaisseur du scrotum.

3° L’excision totale ou partielle du kyste devrait être réservée pour les cas où les parois de la poche présentent une densité considérable,

L° La ponction suivie de l'injection réussit tout aussi bien dans cette affection que dans l’hydrocèle de la tunique vaginale; malheureusement elle n’est pas toujours praticable à cause du peu d'étendue de la poche.

5° Le séfon, constitué par un simple fil qui traverse la tumeur dans son plus grand diamètre, provoque quelquefois une inflammation des plus intenses.

6° MM. Malgaigne et Ricord ont tenté l'oblitération du kyste par le procédé suivant : ils ont vidé la tumeur au moyen d’une ponction et ont maintenu les parois du foyer rapprochées à l’aide d’une ou de deux épingles qui le traversaient de part en part. M. Ricord seul a réussi complétement; le malade de M. Malgaigne a fini par guérir, mais le foyer a suppuré pendant longtemps.

En résumé, nous pensons qu’il faut s'abstenir lorsque la tumeur est peu volumineuse, et que dans ce cas la ponction est le seul moyen qui puisse être rationnellement appliqué. Quand la ponction avec le trocart est possible, on la fera suivre d’une injection, et ce n’est que dans les cas d'absolue nécessité que l’on aura recours aux autres méthodes qui, comme on le voit, ont leurs dangers.

S VW. Y'aricocele.

Nous ‘donnerons le nom de varicocèle à une tumeur formée par Ja dilatation variqueuse des veines spermatiques.

Anatomie pathologique. — Si on dissèque les veines spermatiques sur un sujet affecté de varicocèle, on les trouve dilatées, allongées, plus flexueuses qu’à l’état normal, quelquefois elles descendent jusqu’audessous du testicule et remontent jusque dans le canal inguinal; en même temps clles paraissent plus nombreuses, les capillaires veineux

VARICOCÈLE. 581

ayant pris part à la dilatation, quelquefois leur nombre est tellement considérable, qu’elles enveloppent complétement la glande. Les veines propres du testicule participent elles-mêmes à la dilatation. Les parois veineuses sont épaissies, et si on les coupe, elles restent béantes comme des artères. Il est généralement admis que le testicule correspondant au varicocèle diminue de volume et s’atrophie. Nous avons voulu voir ce qu'il y avait de vrai dans cette assertion. Nous avons d’abord examiné un grand nombre de varicocèles, et il nous a été facile de constater que souvent le testicule du côté malade était en effet un peu plus petit que celui du côté sain; mais rien ne prouvait que cette différence de volume fût le produit du varicocèle. Il n’est guère d'individus qui dans les conditions normales n’aient pas un testicule moins volumineux que l’autre : il est donc très possible que chez les sujets qui portaient un varicocèle, le testicule correspondant à ce varicocèle fût primitivement plus petit que le testicule du côté opposé. D'ailleurs cette question de volume relatif et d’atrophie n’intéresse que médiocrement les malades : ce qui les touche plus directement ici, c’est la conservation ou la diminution de l'aptitude génitale. Or ces malades ont-ils oui ou non conservé leurs facultés génératrices ? C’est là ce que l’on n’a pas recherché, et qu’il s’agit pourtant d'établir. Eh bien ! en interrogeant les nombreux sujets qui l'ont consulté pour des varicocèles, nous nous sommes assuré que l'existence de ces varicocèles n'avait diminué en rien leur aptitude aux fonctions de la reproduction, et qu’en admettant qu'il y eût atrophie du testicule, cette atrophie est dans tous les cas bien restreinte, puisque l'activité fonctionnelle du testicule reste la même.

Symptomatologie. — Le varicocèle se développe en général avec une extrême lenteur, aussi la maladie passe-t-elle presque toujours inaperçue à son début, et ce n’est que quand la tumeur a pris un volume notable qu'elle fixe l'attention des malades ; ils accusent une sensation de pesanteur dans le testicule, un sentiment de malaise qui se propage tout le long du cordon et remonte jusqu’au rein ; ces symptômes augmentent après un exercice un peu violent ; le malade porte alors la main au scrotum afin de donner au testicule une position plus favorable dans le pantalon ; le scrotum est relâché, allongé, la peau semble plus fine, plus transparente, la sécrétion de Ja sueur est plus abondante, aussi n'est-il pas rare de voir une légère excoriation sur les bourses et sur la partie correspondante de la cuisse.

Si on palpe le cordon, on sent une tumeur molle, pâteuse, dépourvue d’élasüicité, donnant au doigt la sensation d’un paquet de ficelle. Lorsque le varicocèle est considérable, on peut suivre ces vaisseaux jusque dans le canal ivguinal et au-dessous du testicule ; la tumeur fortfie alors deux pyramides adossées par leur base, la partie la plus large correspond au

testicule que l’on a souvent de la peine à retrouver au milieu de ce paquet vasculaire.

Cetie tumeur diminue par le froid, par le repos dans le décubitus dorsal ; elle augmente par la chaleur et par la position verticale. D’après M. Landouzy, les malades éprouveraient du soulagement immédiatement avant et pendant le coït; ce soulagement serait suivi d’une exacerbation des symptômes ; la contraction tonique des bourses et la plus grande activité de la circulation pendant l'orgasme vénérien expliqueraient ce phénomène.

La douleur et la gêne que cause le varicocèle sont extrêmement variables : on trouve en effet des malades qui ont les bourses énormes, et qui ne se livrent pas moins sans trop de gêne aux exercices les plus violens ; par opposition on en voit d’autres qui souffrent prodigieusement de varicocèles très petits.

Abandonné à lui-même, le varicocèle a peu de tendance à taire des progrès, si le malade évite la fatigue, s’il porte un suspensoir bien fait. Dans les conditions contraires, il peut augmenter de volume, prendre des proportions énormes ; les veines de la cloison, celles des dartos et des tégumens se dilatent à leur tour ; M. Landouzy a Vu ces veines souscutanées avoir le volume de la veine crurale. La tumeur pent descendre jusqu’à la partie moyenne de la cuisse, offrir les dimensions de la tête d'un fœtus à terme; mais au bout d’un certain temps la maladie tend à rester stationnaire ; elle diminue et disparaît même chez les vieillards : en effet, état variqueux des veines funiculaires coïncide avec l’époque où l’homme possède au plus haut degré la puissance génitale ; le varicocèle est une maladie propre à la seconde période de l'adolescence, et tend à disparaître au fur et à mesure que l’on avance dans Ja vie.

Étiologie. — Le varicocèle se montre le plus communément de quinze à vingt-cinq ans ; M. Malgaigne a vu des varicocèles qui s'étaient développés beaucoup plus tard, mais alors sous l'influence d’une hernie, et surtout sous celle de la pression du bandage.

Le côté droit y est infiniment moins sujet que le gauche. Cette fréquence à gauche, reconnue de tout temps, a été attribuée à diverses causes. J.-L. Petit alléguait la pression exercée sur les veines spermatiques par les matières fécales accumulées dans l'S iliaque du côlon. Morgagni, A. Cooper ont accusé la disposition de la veine spermatique, qui à droite se rend dans la veine cave ascendante dans une direction presque parallèle à celle de ce vaisseau, et, conséquemment, dans un sens favorable au cours du sang, tandis qu’à gauche, elle se jette à angle droit dans la veine émuilgente, c’est-à-dire dans une direction perpendiculaire au courant sanguin ; Vidal insiste beaucoup sur ce point, il va même jusqu’à dire que le varicocèle à droite, alors qu’il

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n'existe point de tumeur variqueuse du côté gauche, coïncide avec une transposition des organes circulatoires: nous n’avons pas besoin de faire remarquer l’exagération d’une semblable opinion, il existe des cas bien authentiques de varicocèle à droite chez des malades dont le cœur occupait bien sa place naturelle,

On a allégué que les veines du côté gauche sont plus longues qu’à droite, attendu que le testicule descend plus bas, et que le testicule gauche est aussi plus volumineux que le droit ; mais la disposition anatomique invoquée dans ces circonstances n’est pas assez constante pour justifier cette assertion.

Il existe un certain nombre de faits qui tendraient à démontrer que l’hérédité peut être invoquée comme cause prédisposante du varicocèle.

Les causes efficientes sont tout aussi obscures : on a invoqué la masturbation, l'abus des plaisirs vénériens, la danse et l'équitation; mais rien ne prouve que ces causes aient une action sérieuse. Les contusions, les inflammations du cordon et du testicule ne semblent pas agir plus . énergiquement. La cause la moins contestable est la pression d’un brayer trop fort ou mal appliqué; et encore cette caufe agit bien moins souvent qu’on ne serait tenté de le croire. Des tumeurs abdominales comprimant les veines spermatiques, de grosses hernies non contenues, l'obésité (A. Cooper), à raison de la graisse accumulée dans le mésentère et lépiploon, qui presserait aussi sur les veines, une ceinture ou des pantalons trop serrés, ont paru quelquefois exercer une fâcheuse influence. La plupart de ces causes semblent favoriser l'accroissement d’un varicocèle déjà existant ; imais rien ne démontre qu’elles soient réellement efficaces pour produire la maladie.

Diagnostic. —Tl est en général facile, car aucune tumeur ne se présente avec ce caractère de se laisser pour ainsi dire effiler entre les doigts; la seule affection que l’on pourrait confondre, est une hernie qui, comme le varicocèle, diminue par la station horizontale, augmente par la station verticale et peut étre réduite par le taxis; mais si après la réduction on applique le doigt sur l'anneau, la hernie ne sort pas, tandis que les veines vidées par la pression ne tardent pas à se remplir ; le diagnostic ne présenterait de difficultés sérieuses que dans les cas où la maladie serait compliquée d’un engorgement du cordon, d’une hernie épiploïque ; mais un peu d’attention permettrait toujours d'arriver à reconnaître la dilatation des veines spermatiques.

Pronostic. — En général il est peu grave, quelquefois cepenilant il cause des douleurs assez vives pour empêcher les malades de se livrer à leurs travaux ; il n’est pas rare d'observer des individus chez lesquels la présence de ces tumeurs exérce une influence morale des plus pénibles.

Traitement. — Y est palliatif où curatif.

Traitement palliatif. — Lorsque le varicocèle est léger, on se contente de faire soutenir les bourses dans un suspensoir bien fait ; on évite ainsi la sensation de pesanteur et de douleur, et on prévient l’excoriation des bourses et de la cuisse.

Afin de diminuer la profondeur des bourses, M. Hervez de Chégoin avait conseillé de repousser les testicules près de l’anneau, et de maintenir les bourses serrées à l’aide d’un lien. A, Cooper conseille d’exciser une portion du scrotum et de réunir les bords de la plaie à l’aide de points de suture; nous ne saurions accepter cette opération qui expose à des abcès du scrotuw, il arrive même quelquefois que le testicule descend et vient faire saillie à la partie inférieure entre les lèvres de la plaie.

Le meilleur moyen palliatif est le suivant : le testicule et le cordon veineux sont refoulés vers l'anneau, on saisit la portion pendante du scrotum et on la tient suffisamment serrée dans un tube élastique qui agit sur elle à la manière d’un bracelet ou d’un rond de serviette. Pour cela on prend une bande de caoutchouc non vulcanisé ; l’on donne à cette bande une hauteur de deux centimètres et demi, et l’on mesure sa longueur sur place à l’aide d’un lien. On fait ensuite aux deux extrémités de la bande une coupe fraîche et régulière avec des ciseaux. Les choses étant ainsi disposées, on met les coupes en rapport et leur soudure est immédiate. Cet appareil que M. Richard (du Cantal) a imaginé pour luimême, a été employé déjà plusieurs fois par nous ; il permet aux malades de se tenir longtemps debout, de marcher, de se livrer à des exercices même pénibles, et son application est des plus faciles. C’est donc en résumé un moyen palliatif précieux, parce qu’il permet d’attendre le bénéfice du temps, et, dans les cas même les plus fâcheux, on fera toujours bien d’en essayer l’usage avant de soumettre les malades aux chances d’une opération qui, quelle que soit la méthode choisie pour la pratiquer, n’est pas dépourvue de périls.

Le plus souvent le traitement palliatif suffit pour faire disparaître les douleurs des malades et leur permettre de se livrer à leurs occupations habituelles.

Traitement curatif. — Noyons d’abord quelles sont les indications du traitement curatif, c’est-à-dire quels sont les cas qui nécessitent une opération.

D'après les considérations dans lesquelles nous sommes entré plus baut, on à pu voir que pour nous l’atrophie du testicule ne constituait pas une nécessité d'opérer le varicocèle. Il faut d’autres raisons pour déterminer à prendre ce parti. Le volume excessif du varicocèle est-il une de ces raisons? Non; on sait que des malades dont les bourses

VARICOCÈLE. 585 sont énormes ne s’en livrent pas moius sans trop de gêne aux exercices les plus violents, et que d’autres souffrent de varicocèles très petits.

Hors ce cas de douleur et d’empêchement grave qui constitue exclusivement l'urgence , nous pensons qu'il ne faut pas opérer ; l’observation démontre que le varicocèle est une maladie de la jeunesse et qu'il tend à passer avec elle.

Les procédés conseillés pour la cure radicale du varicocèle sont extrêmement nombreux, nous n’indiquerons que les plus importans.

La cautérisation avec le fer rouge, l'excision des veines variqueuses, la ligature des veines mises à nu par une incision préalable, la ligature de toutes les artères du cordon, la section du canal déférent, la castration, ont été avec raison abandonnées.

: J Compression. — En 1834, Breschet proposa un nouveau procédé beaucoup plus rationnel. Il comprimait à la fois le paquet variqueux et la peau du scrotum entre les mors d’une pince qui restait en place jusqu'à mortification et séparation des parties ainsi comprimées. Il en résuitait une plaie avec perte de substance fort étendue, qui demandait un assez long temps pour se cicatriser. M. Landouzy à imaginé une autre pince qui, en comprimant les veines et la peau qui les recouvre en avant et en arrière, laissait toutefois intact le pli extérieur des tégumens ; le scrotum était ainsi troué de part en part, et la peau offrait deux plaies au lieu d’une, mais deux plaies beaucoup plus petites ; et le pont de tégumens qui les séparait servait à maintenir leurs bords rapprochés et favorisait beaucoup la cicatrisation. Cette compression poussée jusqu’au sphacèle déterminait parfois des accidens sans doute, mais Compromettait rarement la vie; on attribua cette immunité à ce que les veines demeuraient hors du contact de l'air.

Bientôt on imagine des procédés plus simples; M. Velpeau ramasse le paquet variqueux dans un pli de la peau du scrotum, passe pardessous une première épingle, qui traverse le pli cutané à sa base de part en part, et une deuxième épingle à environ trois centimètres audessous de la première. Chaque épingle est étreints par un fil que l’on serre avec force. Les tissus ainsi embrassés se mortifient comme dans le procédé de Breschet; la cicatrisation se fait de la même ianière.

M. Reynaud (de Toulon), au lieu d’épingles, passe, à l’aide d’une aiguille courbe, une anse de fil sous le paquet variqueux en y comprenant le pli des tégumens, et de telle sorte que l'entrée et la sortie de l'aiguille soient écartées d'environ 3 centimètres. I serre ensuite les deux bouts de l’anse sur un cylindre de linge très épais placé sur Ja peau même. Il resserre la ligature jusqu'à ce que le; vaisseaux soient divisés, ce qui à lieu du quinzième au dix-huitième jours et il

achève de couper avec le bistouri la peau amincie comprise dans l’anse.

Pour interrompre la circulation d’une manière plus complète, Vidal passe deux fils : l’un à la partie supérieure du cordon au niveau de la racine de la verge, l’autre dans le voisinage du testicule. La ligature supérieure est serrée la première, la seconde n’est d’abord qu’une ligature d'attente, puis elle est serrée un peu plus tard.

2° Ligature. — La ligature sous-cutanée des veinesspermatiques compte plusieurs procédés. Un des plus anciens est celui qui a été proposé par M. Gagnebé, et qui a éié adopté par M. Velpeau, Après avoir isolé les veines variqueuses, on fait un pli à la peau. Une aiguille traverse le pli de la peau en arrière des veines, le pli de la peau est ensuite abandonné, puis on fait pénétrer l'aiguille par l’ouverture de sortie, et la conduisant en avant des veines, on la fait sortir par l’ouverture d’entrée. Le paquet vasculaire se trouve ainsi embrassé par une anse de fil dont on noue foriement les deux chefs afin d'opérer la constriction. Le but que l’on se propose dans cette opération est d’arrêter définitivement la circulation dans les vaisseaux dilatés. On a reproché à cette méthode de laisser au cordon toute sa longueur et de donner lieu à des récidives. La présence des corps étrangers dans les tissus détermine quelquefois de l’inflamrmnation et des abcès du scrotum.

Les autres procédés ne.sont pas l'abri des reproches que l’on à faits à ce dernier. Ainsi M. Ricord passe avec une aiguille en arrière des vaisseaux un fil double, c’est-à-dire formant une anse à une de ses extrémités. Par l'ouverture de sortie de la première aiguille il conduit, mais en avant des vaisseaux, un second fil double qui sort par l’ouverture de sortie, les deux chefs du premier fil sont engagés dans l’anse du second, et ceux du second dans l’anse du premier, et en tirant ces chefs en sens inverse, il étreint les veines dans un nœud coulant qu'il serre à volonté à l’aide d’un serre-nœud. M. Malgaigne, après avoir passé ses fils comme dans le procédé de M. Gagnebé, les noue en faisant une rosette sur un pelit rouleau de diachylon. Ces deux modifications ont pour but de permettre de serrer le fil à volonté.

30 Enroulement. — Le plus grand reproche que l’on a fait à la ligature est de laisser au cordon toute sa longueur, c’est afin d’obvier à cet inconvénient, qui a été regardé comme cause fréquente de récidive, que Vidal a imaginé l’enroulement. Par cette méthode, il se propose d'arrêter la circulation dans une grande étendue et de faire remonter le testicule vers l'anneau, en enroulant les vaisseaux variqueux. Il exécute son procédé de la manière suivante :

Il passe d’abord, à l’aide d’une aiguille droite, un fil d'argent derrière le paquet variqueux ; un autre fil est passé de même en avant pardessous la peau et par les mêmes ouvertures. Les veines ainsi com-

VARICOCÈLE. 587 prises entre les deux fils, il tord ensemble les deux extrémités de ceux-ci, de manière à leur faire former un cordon métallique qui, en se tordant toujours, finit par entraîner dans son mouvement de rotation les parties comprises entre les deux fils ; et c’est ainsi que les veines s’enroulent sur ce double fil métallique, comme une corde sur un treuil. Il place alors un petit globe de bande sur la peau qui sépare l'entrée et la sortie des deux fils et fixe les deux bouts de ceux-ci sur ce globe par une nouvelle torsion, qu’il augmente autant qu'il est nécessaire jusqu’à ce que les veines soient divisées; alors, ou bien il “opère la section de la peau avec le bistouri, ou il attend qu’elle se coupe d'elle-même.

h° Cautérisation. — Lorsque l'opération du varicocèle est devenue indispensable, nous appliquons quelquefois la cautérisation avec les Caustiques. Cette méthode nous a donné quelques succès, elle n’est pas plus douloureuse que celles que nous venons d'exposer, la guérison de la plaie est aussi rapide, et de plus elle remplit deux indications auxquelles les auteurs ont attaché une grande importance, savoir la diminution de la hauteur du cordon et de celle des bourses.

L'instrament dont nous nous servons pour cette Opération est une sorte de pince composée de deux branches, dont l’une, appelée branche supérieure ou porte-caustique, est échancrée dans son milieu pour recevoir le caustique, tandis que l’autre, inférieure, sert à maintenir et à comprimer les parties du scrotum comprises entre les mors. Ces deux branches s’articulent entre elles dans leur milieu, au moyen d’une vis. Au delà de cette articulation se trouve un ressort entre les deux branches. Cette articulation peut subir plusieurs degrés d’ecartement afin de se prêter aux divers volumes des tumeurs variqueuses, de telle sorte que l’écartement qui existe en un point donné peut être plus grand ou plus petit selon les points de l'articulation dans lesquels on engage la vis, A l'extrémité de chaque branche existent deux petits trous: ces trous, situés en face les uns des autres, sont destinés à recevoir des épingles à insecte qui sépareront le canal déférent des veines variqueuses sur lesquelles on doit appliquer le caustique. La branche inférieure comprime les veines variqueuses, la branche supérieure venant s'appliquer dessus. Les parois de la veine étant mises en contact ne contiennent pas de sang. On évite la liquéfaction du caustique, et l’on obtient une cautérisation linéaire,

On laisse le caustique environ vingt-cinq minutes, La Cautérisation comprend la peau et les veines variqueuses ; mais les tégumens de la région postérieure restent intacts. Le malade souffre peu pendant et après l'opération. Quelques Jours après, on sent dans le scrotum une masse assez volumineuse formée par les veines converties en eschares

et par un coagulum contenu dans leur cavité au-dessus et au-dessous des points soumis à l’action du caustique. L’eschare de la peau tombe le vingtième jour environ après l’opération, ainsi qu’une partie de celle formée par les parois veineuses ; l’eschare complétement détachée, il ne reste plus qu’une petite plaie linéaire en voie de cicatrisation et une induration sur le trajet de la veine.

Si maintenant nous cherchons à apprécier la valeur de ces divers procédés, nous voyons qu’ils sont tous en général assez simples quant à leur application; le seul temps délicat de toutes ces opérations, n’est en définitive que celui qui consiste à isoler le cordon spermatique. Or il faut savoir que ce temps présente quelquefois des difficultés sérieuses. La marche, un bain de siége peuvent bien rendre les veines plus apparentes, mais alors elles masquent le cordon et rendent les recherches plus pénibles. On a conseillé de chercher le cordon du côté sain et de le comparer au cordon que l’on à isolé du côté du varicocèle ; ce moyen peut rendre des services. Le chirurgien devra se rappeler que l’on a signalé une atrophie du canal déférent; dans ce cas, les recherches sont encore plus pénibles.

Le canal étant trouvé, l'opération est assez simple. Il est à remarquer que les conséquences de ces opérations sont à peu près les mêmes : les malades ne mettent en général pas plus de temps à guérir par un moyen que par un autre, les accidens qui surviennent ne sont pas plus fréquens par une méthode que par une autre, Cf, s’il fallait faire un choix, nous pensons que la cautérisation est encore préférable, la destruction des tissus est rapide, et l’on n’a pas besoin de laisser une pince appliquée pendant des semaines entières, comme dans les procédés de Breschet et de M. Landouzy; il n’est pas besoin de laisser de corps étrangers dans les tissus, comme cela arrive lorsqu'on applique la compression d’après les procédés de MM. Velpeau et Reynaud, ou les divers procédés de ligature ou l’'enroulement,

Reste donc à examiner la question des récidives. Nous devons avouer qu’elles sont extrêmement fréquentes, et elles ont été observées à la suite de tous les procédés. Aussi, nous le répétons, ce n’est que dans le cas de nécessité absolue que l’on devra avoir recours à une opération ; car siles accidens sérieux sont rares, il n’en est pas moins vrai qu'ils peuvent se présenter et que l’on a vu des malades succomber à la suite d'une opération de varicocèle. Nous pensons qu’un chirurgien prudent ne devra pas faire courir des chances, si minimes qu’elles soient, à un malade, pour le guérir d’une affection qui ne cause qu'un malaise que l’on peut considérablement amoindrir par un palliatif, pour une affection enfin qui probablement se reproduira après Popération et tendra à diminuer avec l'âge,

S VE. — Tumeurs du cordon spermatique,

Existe-t-il des kystes simples du cordon Spermatique? Nous avons examiné ce point de pathologie en étudiant l’hydrocèle enkystée. Nous avons dit qu'il était probable que la tumeur était constituée dans cerlains cas par un kyste primitif ; nous avons vu qu’il y avait des kystes uniloculaires, multiloculaires; nous n’y reviendrons pas.

Dans la séance du 7 avril 1858 de la Société de chirurgie, M. Giraldès a signalé la présence dans Le cordon spermatique d’un Corps formé de tubes et de vésicules d'apparence glandulaire, qui, placé derrière la séreuse vaginale, en avant du paquet de veines, se rend dans le testicule, et dans l’espace compris entre l’épididyme et le point où la tunique vagipale se réfléchit pour former le sac sérenx. La persistance de cet organe après la naissance, sa structure, son origine, son siége même, pourraient le faire considérer chez l’homme comme l’analogue d’un organe qu’on retrouve chez la femme près de l'ovaire, le corps de Rosenmüller. El est constitué par une série d’agglomérations formées tantôt de vésicules de forme variée, de tubes variqueux, tantôt de vésicules et de tubes réunis et placés dans le tissu cellulaire sous-séreux, qui leur fournit de nombreux capillaires.

On à rencontré dans le cordon spermatique des enfans des tumeurs kystiques du volume d’un gros pois, produites par la dilatation des tubes et des vésicules du corps innominé,

Les Æystes hydatiques du cordon sont extrêmement rares. M. Malgaigne en rapporte une observation empruntée à Nannoni, et encore exprime-t-il des doutes sur la nature de la maladie. Il fait en outre remarquer que dans les observations d’hydatides de la région scrotale, on a constaté de ces tumeurs dans l’épididyme , dans la tunique vaginale, mais que jamais on ne dit positivement si la tumeur se trouvait dans le cordon. Il à vu lui-même une hydatide du bassin, qui était venue sortir par le canal inguinal, et qui aurait pu être prise pour une hydatide du cordon spermatique.

IT. — Z'umeurs syphilitiques du cordon.

Les tumeurs syphilitiques tertiaires du cordon sont extrémement rares. M. Ricord en a observé deux cas. Le premier malade portait sur la région scrotale une tumeur adhérente au cordon spermatiqne, mais qui adhérait aussi à la peau ; ce cas pourrait donc être sujet à quelque contestation, puisque l’on pouvait supposer que l'affection avait commencé

par les tégumens. Quant à la seconde tumeur, elle s'était développée vers le haut de la moitié gauche du scrotum; cette tumeur globuleuse, du volume d’une noisette, assez bien circonscrite, dure, mobile, semblait comprise dans lépaisseur de la tête de l’épididyme. Nous avons observé une lumeur gommeuse siégeant dans le canal inguinal; appartenaitelle au cordon spermatique ?

ILE. — Tumeurs adipeuses du cordon spermatique.

Le cordon spermatique est quelquefois le siége d’un dépôt anormal de graisse; le tissu adipeux se forme dans le tissu cellulaire lâche de la région, et s’interpose entre les élémens qui constituent le cordon spermatique. Ces masses peuvent se rencontrer depuis le canal inguinal jusqu’à l’épididyme. Elles ne causent en général aucune gêne, ne réclament donc aucun traitement chirurgical; elles peuvent être prises pour des hernies épiploïques ; comme ces dernières, elles sont molles, indolentes, élastiques ; on les reconnaîürail aux commémoratifs et surtout à l'absence de troubles du côté des voies digestives.

Les tubercules développés primitivement dans le cordon sont excessivement rares, on n’en possède aucun exemple bien authentique ; mais on voit assez souvent les tubercules du testicule ou de l’épididyme s'étendre jusqu’au cordon.

Le cancer primitif du cordon spermatique est très rare, par contre on observe assez souvent une dégénérescence du cordon à la suite de cancer du testicule.

On voit le cordon se raccourcir, devenir dur, variqueux, parsemé de nodosités dues au dépôt de matière cancéreuse dans les mailles de son tissu cellulaire. Quelquefois il en est infiliré, d’autres fois ces tumeurs sont isolées ; de semblables productions ont été observées dans le bout du cordon, après uue ablation du testicule cancéreux.

Dans les cas de ce genre, lorsque Paliération du cordon remonte jusqu’à l'anneau, A. Cooper regarde lablation de la tumeur comme irrationnelle et impraticable. M. Velpeau a osé cependant disséquer trois fois le cordon jusque dans la fosse biaque , où.il en fit la ligature en masse ; et il s'agissait de cancers encéphaloïdes. Chez l’un de ces opérés, la récidive n’a eu lieu qu'au bout d’un an ; un autre n’avait pas encore de trace de cancer trois ans après l'opération.