HYDROCÈLE

$ XII. — Hydrocèle.

On donne le nom d’Aydrocèle à une tumeur formée par l’accumulation de sérosité dans les bourses ; tantôt ce liquide est infiltré entre les uniques qui constituent le scrotum, et la maladie est désignée sous le nom d’hydrocèle par infiltration, d’œdème des bourses ; tantôt le liquide est dans la tunique vaginale, on a alors affaire à l’Aydrocèle proprement dite ou hydrocèle de la tunique vaginale.

L — Aydrocele par infiltration. — Œdème des bourses.

L’accumulation de sérosité entre les tuniques qui composent le scrotum est fréquente ; le plus Souvent cet état n’est qu’un épiphénomène d’une affection viscérale qui détermine l'infiltration des extrémités et en même temps du scrotum; il ne doit pas nous occuper ici. Beaucoup plus rarement, l’infiltration se développe isolément et indépendamment de l’anasarque; il existe alors une véritable hydrocèle par infiltration.

Symptomatologie. — Lorsque la sérosité est peu abondante, elle se porte vers la partie la plus déclive; mais lorsqu'elle est en quantité plus considérable, tout le scrotum est envahi, il se présente sous l’aspect d’une tumeur molle, pâteuse, conservant l’empreinte du doigt; la dépression qui résulte de cette pression disparaît assez vite; les rides du scrotum sont effacées ; la peau est lisse, tendue, luisante; cet état est en rapport, d’ailleurs, avec la quantité de liquide accumulé dans le tissu cellulaire. Dans les cas d'infiltration très intense, les bourses sont dures, et il est très difficile, sinon impossible, de trouver les testicules ; l'œdème gagne les tégumens de la verge, le prépuce se déforme et prend des dimensions énormes.

Etiologie. — Cette affection s’observe quelquefois chez les vieillards dont les bourses sont pendantes et chez les sujets affaiblis; elle n’est pas très rare chez les enfans nouveau-nés; dans les cas d’hydrocèle de la tunique vaginale, on la voit survenir lorsque cette membrane séreuse se rompt et que Je liquide s’infiltre dans le tissu cellulaire des bourses. Le même accident peut se présenter lorsque la tunique vaginale est perforée accidentellement ou dans un but thérapeutique, et que le liquide ne s'écoule pas facilement au dehors.

Diagnostic. — 1 est des plus faciles; on pourrait tout au plus confondre cette affection avec l’hydrocèle de la tunique vaginale ; mais dans cette dernière la tumeur est plus dure, plus résistante, limitée à un des côtés des bourses; elle à une transparence qui manque dans l’hydrocèle par infiltration. Le diagnostic serait peut-être un peu plus obscur dans les

cas d’hydrocèle double, mais là il existe deux tumeurs distinctes bien définies, ayant chacune les caractères de l'hydrocèle de la tunique vaginale.

Traitement. — L'œdème du scrotum ne nécessite aucun traitement spécial; seulement, lorsque la peau est trop fortement tendue et menace de se rompre, il est indiqué de faire de petites ponctions avec une aiguille à coudre ou une aiguille à cataracte. Le repos suffit alors pour faire disparaître les accidens, lorsque l’infiltration n’est pas symptomatique d’une altération organique. Les piqûres devront être très étroites, car il ne faut pas oublier que les incisions peuvent être le point de départ d’une inflammation phlegmoneuse et de la gangrène du scrotum..

Cette espèce d’hydrocèle, la plus fréquente, est constituée par l’accumulation de liquide dans la tunique vaginale. L’hydrocèle est simple, lorsque l’épanchement est limité à la tunique vaginale et n'existe que d’un seul côté; dans lPhydrocèle double, les deux tuniques vagipales renferment de la sérosité ; elle est compliquée quand il existe une hydrocèle enkystée du testicule, une hydrocèle da cordon, un épanchement de sang dans la tunique vaginale (voy. Æématocèle de la tunique vaginale).

Anatomie pathologique. — La tunique vaginale, distendue par le liquide, ne présente souvent aucune espèce de modification, surtout lorsque la maladie est récente ; les enveloppes des bourses elles-mêmes ne sont pas manifestement amincies ; quelquefois, cependant, les couches profondes se laissent un peu érailler, la tumeur présente alors des bosselures plus ou moins saillantes. D’autres fois on remarque une lésère hypertrophie des diverses tuniques qui constituent le scrotum. On trouve dans certains cas la tunique vaginale tapissée par une fausse membrane qui se transforme en une coque plus ou moins épaisse, plus ou moins résistante, mais cette altération appartient surtout à l’hématocèle. Le plus souvent la poche est close de toute part, quelquefois elle communique avec le péritoine; cette variété est désignée sous le nom d'hydrocèle congénitale.

On a admis que des fausses membranes pouvaient, en circonscrivant de petits sacs secondaires, former des hydrocèles multiloculaires, et que parfois ces kystes n'avaient pas de communication entre eux ; ces cloisons membraneuses sont excessivement rares, et presque constamment, dans les cas où l’on a trouvé une hydrocèle multiloculaire, on avait affaire à une hydrocèle de la tunique vaginale, compliquée d’une hydrocèle enkystée du testicule, ou bien à une forme particulière qui a été

parfaitement décrite par M. Béraud (4). La poche contenant le liquide est constituée par deux cavités distinctes : l’une superficielle ou scrotale, l’autre profonde ou vaginale; elles communiquent par une ouverture assez large,

La cavité superficielle ou scrotale occupe la partie antérieure des bourses, immédiatement au-devant du testicule; elle est ovoïde, sa grosse extrémité est tournée en bas et répond à la partie inférieure du scrotum. Son extrémité supérieure, moins volumineuse, s'élève à environ un centimètre au-dessus de la tête de l’épididyme. Sa capacité lui permettrait de loger un gros œuf de poule. Sa surface interne est lisse, blanchâtre, polie, sans tractus fibrineux ou celluleux; elle a toutes les apparences d’une véritable membrane séreuse. On trouve à sa partie postérieure et supérieure l'ouverture qui établit une communicâtion avec l’autre cavité.

Sa face externe se confond avec les enveloppes testiculaires ; par une dissection attentive, on parvient cependant à détacher, dans une étendue assez grande, ce feuillet mince qui est en rapport avec le dartos, ou, si l'on veut, avec le tissu cellulaire sous-cutané.

La cavité vaginale, plus profonde, est formée par la tunique vaginale nullement distendue; sa face interne est lisse, libre d’adhérences ; sa face externe est en rapport avec la tunique fibreuse, qui offre sa résistance et son épaisseur normales dans la plus grande partie de son étendue, mais qui, dans le point recouvert par la poche superficielle, est tellement mince qu’il semble difficile d'en constater l'existence.

L'ouverture de communication entre ces deux poches est située à la partie supérieure de la tunique vaginale et au-devant du testicule; elle est ronde, ses dimensions sont un peu moins considérables que celles d’une pièce de 4 franc. Ses bords sont parfaitement lisses, arrondis, ct n’offrent pas la moindre trace de déchirures. Ils présentent une certaine résistance ; ils sont formés par la tunique fibreuse et par un double feuillet de la membrane séreuse réfléchie qui tapisse les deux cavités.

Dans l’état de vacuité, la tête de l’épididyme vient se présenter à cette ouverture, à travers laquelle elle fait une saillie.

L'état du testicule, de l’épididyme et du cordon, n'offre rien à remarquer.

Quelle est l’origine de cette espèce d’hydrocèle? M. Béraud examine s’iln'y a pas là un épanchement en dehors de la tunique vaginale, consécutif à une opération d’hydrocèle, à la suite de laquelle l'ouverture faite à la tunique vaginale ne se serait pas fermée ; si deux hydrocèles ne se

(1) Béraud, Remarques sur l'analomie pathologique d'une forme de l’hydrocèle (Archives générales de médecine, juin 1856).

seraient pas développées simultanément, l’une en dehors, l’autre en dedans de la tunique vaginale, et n’auraient pas fini par communiquer ensemble ; si enfin il n’y aurait pas eu Bernie de la tunique vaginale à travers la membrane fibreuse éraillée. M. Béraud rejette toute ces hypothèses, et il pense que l’on peut trouver l'explication de cette observation dans un fait d'anatomie qu'il a fait connaître le premier, et que nous exposerons avec quelques détails.

Quand on injecte la tunique vaginale avec du suif ou de la cire, en ayant le soin de ne pas pousser linjection avec une force trop grande, on obtient un moule qui donne une idée fort exacte de la forme de la cavité vaginale. Les recherches de M. Béraud lui ont fait découvrir, à la partie supérieure de la séreuse testiculaire, des diverticules, des appendices fort remarquables, ayant la forme de culs-de-sac en doigt de gant; les uns ont une longueur de 1 centimètre et une largeur de 2 à 3 millimètres, les autres sont plus larges et moins longs ; ils s’ouvrent dans la tunique vaginale par un orifice arrondi. Leur direction est en général verticale, c’est-à-dire la même que celle du cordon testiculaire. On les rencontre en haut, en bas, vers la partie moyenne ou sur les limites latérales de la tunique vaginale.

Supposons actuellement que, dans ces conditions, il se déclare une hydrocèle de la tunique vaginale, le liquide remplira d’abord la cavité séreuse et le diverticulum lui-même; mais si le liquide augmente, la tunique fibreuse qui double la tunique vaginale résiste, sa distension ne s'opère qu'avec difficulté. IL n’en est pas de même de la petite poche surajoutée, du diverticulum séreux; la ténuité de la séreuse est très grande, il n’y a pas de tunique fibreuse, ou du moins elle n’est pas en contact avec elle ; le liquide trouve ici une résistance moindre, alors le trop-plein de la tunique vaginale vient s’y loger, bientôt la poche continue de s’agrandir chaque jour, et, tandis que la tunique vaginale conserve ses dimensions primitives, l’appendice se développe de plus en plus, il dépasse par son volume la tunique vaginale elle-même, et il vient se loger dans le tissu cellulaire du dartos, en écartant les fibres musculaires de la tunique érythroïde et même les faisceaux peu résistans de la tunique fibreuse.

Cette variété d’hydrocèle est caractérisée par une transparence beaucoup plus considérable que celle de l’hydrocèle de la tunique vaginale.

En raison de l'existence de deux poches, il est permis de supposer qu'on pourra faire refluer le liquide de l’une dans l’autre, et la pression exercée sur la poche superficielle, en repoussant le liquide dans la tunique vaginale, pourra déterminer de la douleur du côté du testicule.

La marche de cette espèce doit être beaucoup plus rapide : en effet, dans l’hydrocèle ordinaire, la résistance de la tunique fibreuse met

obstacle au développement de la tumeur ; au contraire, ici, quelles sont les parties qui peuvent opposer de la résistance? La tunique fibreuse manque; on sait quelle est l’extensibilité de la peau et du dartos, M. Béraud est porté à croire que ces vastes hydrocèles, dont on trouve si Souvent des exemples, pourraient bien appartenir à la forme qu’il décrit.

Le liquide contenu dans l’hydrocèle est d’un jaune pâle, citrin, offrant la teinte du sérum du sang ; quelquefois il est brun, de couleur chocolat épais: c’est qu'alors il y a eu épauchement de sang dans la tunique vaginale. Gette forme constitue une espèce particulière que nous étudierons plus loin (voy. Æématocèle). Il renferme une assez forte proportion d’albumine, environ 7 p. 100 ; quelquefois on y rencontre des flocons albumineux et des paillettes de cholestérine.

La quantité de sérosité que l’on peut rencontrer dans les hydrocèles est très variable ; il n’est pas très rare d'extraire par la ponction plus de 600 grammes de liquide. Sur 4000 cas d’hydrocèle observés à Caicutta, le docteur Dujat en à trouvé un tiers environ renfermant de 600 à 1400 grammes de sérosité, et 18 de 1800 à 3000 grammes.

Dans l’hydrocèle simple, le testicule se trouve. crdinairement à la partie postérieure et un peu au-dessous du centre de la tumeur; mais des adhérences du testicule avec la tunique vaginale, une inversion de l’organe, modifient assez souvent cette position.

Les altérations de forme et de consistance du testicule sont variables : la maladie est-elle consécutive à une inflammation du testicule, cet organe est augmenté de volume, l’épididyme est induré; a-t-elle, au contraire, débuté par la tunique vaginale, le testicule conserve pendant quelque temps son volume normal, puis se décolore, se ride, se flétrit ; habituellement la substance testiculaire est saine, il n’y a en général de modification que dans la forme, cependant l’atrophie peut survenir à la longue.

Dans les hydrocèles volumineuses, les élémens constitutifs du cordon sont écartés, dissociés, quelquefois le canal déférent esi plus dur et plus volumineux qu’à l’état normal. |

Symptomatologie. — L’hydrocèle simple se présente ordinairement sous la forme d’une tumeur ovale, élastique, pyriforme, fluctuante ; sa surface est lisse, unie, transparente ; la position horizontale ne diminue pas son volume, il en est de même de la pression ; cependant l’hydrocèle peut changer de volume, il n’est pas très rare de la trouver plus grosse le soir que le matin au sortir du lit. Cette tumeur est complétement indolente , même lorsqu'on la serre entre les doigts.

Cessymptômes peuvent se modifier de diverses manières, La poche ne se développe pas toujours vers la partie la plus déclive. M. Béraud a ex.

pliqué ce phénomène par la disposition des vaisseaux qui se rendent au scrotum. Ceux qui occupent la partie supérieure partent du cordon, ont une direction verticale, il s’étalent en cône au-dessus et au-dessous de la tunique fibreuse et deviennent plus rares à la réunion du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs du scrotum. Un peu au-dessous de cette limite, on trouve un autre groupe de vaisseaux qui se dirigent horizon talement et forment un lacis d'autant plus serré qu’on les examine plus près de l'extrémité inférieure de l’ovoïde formé par la tunique vaginale. Si donc du liquide s’accumule dans la cavité de la membrane séreuse testiculaire, la partie supérieure se laisse distendre, tandis qu’à la partie inférieure ces vaisseaux forment un réseau qui résiste à la distension.

Il n’est pas très rare de trouver la tumeur inégale; tantôt elle se trouve séparée en deux parties comme par une espèce de lien circulaire. Curling pense que ce resserrement sc montre juste au-dessus du testicule, dans le point où se fait habituellement l’oblitération du péritoine. M. Béraud, au contraire, décrit dans le point où les vaisseaux supérieurs et inférieurs viennent se rencontrer une bandelette de 7 à 8 millimètres de large, à peu près circulaire, de couleur grisâtre, épaisse d’un millimètre environ, se confondant insensiblement par ses bords supérieur et inférieur avec le tissu de la tunique fibreuse. Cette bandelette lui a paru de nature élastique ; elle ressemble assez, par sa couleur, à la tunique moyenne des artères. Ge serait cette bandelette qui résisterait chez certains sujets et ferait paraître’ la tumeur bilobée.

D’autres fois on trouve sur la tumeur des bosselures plus ou moins saillantes ; celles-ci seraient dues à la hernie de la membrane séreuse à travers la membrane fibreuse déchirée.

Un des caractères de l’hydrocèle sur lequel les chirurgiens ont beaucoup insisté, est la {ransparence. Si l’on place la tumeur entre l'œil et une bougie allumée la lumière est parfaitement transmise dans tous les points, excepté dans celui qu’occupe le testicule ; l’opacité indique nettement la position de la glande. Ce symptôme est de ja plus haute importance, aussi croyons-nous devoir insister sur ce point. Pour bien constater la transparence d’une hydrocèle , il faut d’abord choisir une localité convenable ; il faut fuir le grand jour. Cette première précaution est généralement observée, mais il en est une autre tout aussi indispensable que la première, et qui cependant est souvent négligée : lorsque le chirurgien arrive près du malade pour explorer la tumeur, l'impression subite du froid fait contracter le dartos, et pour peu que le volume de la tumeur permette son soulèvement vers l’anneau, la peau du scrotum se relâche, se plisse et présente plus d'épaisseur ; c’est là déjà une première cause de difficulté pour la constatation de cette transparence. Mais voici qui est bien plus fâcheux : ce mouvement ascensionnel, en

rapprochant la tumeur de l’axe du corps, empêche la lumière de tomber perpendiculairement sur sa surface, et les rayons qui tombent sous une incidence trop oblique ne pénètrent pas dans la tumeur et ne sauraient, par conséquent, en faire voir la transparence ; il faut donc isoler autant que possible la tumeur, l’énucléer pour ainsi dire, en la saisissant près de l’anneau, et la poussant en avant de manière à l’éloigner le plus possible des autres parties du corps. De cette manière les rides du scrotum disparaissent en même temps, et la peau, en se détendant, diminue d'épaisseur. On peut alors constater facilement la transparence en plaçant la lumière très près (à 3 ou 4 centimètres) et sur l'axe transversal passant par le milieu de la tumeur, de manière que les rayons lumineux la traversent sans se réfléchir. |

Ces précautions sont indispensables à prendre , non pas dans les cas faciles, où l'erreur est pour ainsi dire impossible, mais dans ceux où le chirurgien demeure indécis sur la nature de la maladie, précisément parce qu’il ne peut constater la transparence de la tumeur. Plusieurs fois déjà nous avons eu l’occasion d’observer des malades chez lesquels le médecin, pour n’avoir point été prévenu de ces faits, avait méconnu l'existence d’une hydrocèle et cru à une affection infiniment plus grave.

L’hydrocèle simple, avons-nous dit, ne diminue ni par la pression ni par la position horizontale. Il n’en est pas de même de l’hydrocèle congénitale : on peut en effet, dans ces cas, faire refluer le liquide dans la cavité abdominale; il faut que le chirurgien soit prévenu de cette particularité, car il pourrait commettre une grave;erreur de diagnostic.

Habituellement cette tumeur ne cause aucune douleur quand on la comprime ; cependant, si l’on comprime fortement, la pression exercée par le liquide sur le testicule cause au malade quelque souffrance qui rappelle celle que cause la compression du testicule lui-même par la main du chirurgien. Dans quelques cas, la pression de l'hydrocèle donne une sensation de crépitation. À quelle disposition doit-on attribuer ce phénomène ? peut-être s’observerait-il dans la forme d’hydrocèle décrite par M. Béraud, et serait-il produit par le passage du liquide d'une poche dans l’autre.

Enfin, quelques auteurs ont indiqué comme signe de l’hydrocèle la différence relative de poids; nous nous sommes déjà expliqué sur ce caractère, et nous avons vu qu’il était de peu de valeur.

La marche de l’hydrocèle est en général fort lente ; la tumeur, au bout de quelques mois, plus rarement au bout de quelques semaines, a atteint le volume qu’elle conservera pendant fort longtemps; chez certains malades son accroissement est incessant, de sorte que la tumeur finit par prendre des dimensions énormes,

Abandonnée aux seules ressources de la nature, l’hydrocèle chro—

nique dure indéfiniment, cependant dans quelques cas on l'a vuc disparaître sans laisser de trace: nous en avons observé un exempie chez un sujet âgé de vingt ans environ. Dans certains cas, le kyste formé par la tunique vaginale se rompt, soit sous l'influence d’un effort ou d’une contusion des bourses, soit sans cause appréciable. Dans ces Cas, la sérosité s’infiltre entre les lames celluleuses du scrotum, du pénis, dans le cordon, et gagne même les parois abdominales. L’œdème qui en résulte disparaît en général en l’espace d’un mois. Dans l'immense mMajorité des cas, l’hydrocèle reparaît au bout d’un temps plus ou moins long. On rapporte cependant des exemples de guérison à la suite d’un semblable accident. Quelquefois la rupture de la tunique vaginale est accompagnée de la déchirure des vaisseaux plus où moins impertans, il en résulte une hématocèle de la tunique vaginale lorsque le sang s’épanche dans cette cavité; il peut cependant s’infiltrer entre les tuniques celluleuses du scrotum avec la sérosité de l’hydrocèle, il y a alors une hématocèle pariétale, la peau prend une teinte violacée ; si à cet état s'ajoute la distension causée par l’infiltration, on comprendra l’effroi du malade et quelquefois du chirurgien, s’il n’est pas prévenu de ce genre d'accident. |

Étiologie. — L'hydrocèle est une maladie très fréquente; elle est extrêmement commune dans les climats chauds, à la Guadeloupe par exemple. Elle se montre sous l'influence de causes extrêmement variées ; toutes les causes d’irritation du testicule, du serotum et du cordon, peuvent déterminer une hydrocèle. On l’observe assez souvent chez les individus dont les travaux exigent de violens et de fréquens efforts ; on a invoqué dans cette circonstance, pour expliquer la production de la maladie, la compression du cordon spermatique. Fort souvent cette affection se montre sans cause appréciable.

Diagnostic. — L'hydrocèle se reconnaît en général avec facilité. On peut néanmoins la confondre : 4° avec les diverses tumeurs du testicule, et particulièrement avec le cancer encéphaloïde ; la marche de la maladie, l'absence de douleur, la régularité de la forme et l'étendue des bosselures, les apparences de fluctuation dans l'organe dégénéré, peuvent quelquefois tromper ‘le chirurgien le plus attentif. On pourra cependant arriver à reconnaître la nature de la maladie à l’aide des signes suivans : dans le cancer, outre les points de ramollissement, on trouve d’autres points plus durs qui n’occupent pas la place du testicule, et dans lesquels surtout la pression ne détermine pas cette douleur vive, accablante, qui résulte de la compression du testicule: l’hydrocèle est transparente, tandis que la tumeur formée par le cancer est opaque; 2° avec la hernie inguinale ; mais on sait que dans l’hydrocèle la tumeur se développe de bas en haut, tandis que la hernie marche en sens

inverse ; nous nous sommes déjà occupé du diagnostic de ces deux affections (voy. Âernies inguinales, t. IV, p. 344); 3° avec l’hématocèle ; dans ce dernier cas le diagnostic est souvent difficile, surtout si la maladie est récente; mais il reste îe caractère de la transparence, qui n'existe que dans l’hydrocèle.

Pronostic, — L'hydrocèle simple n’est pas une maladie grave; abandonnée à elle-même la tumeur ne gêne que par son volume et par son poids ; elle ne compromet aucune fonction importante; quelquefois cependant les hydrocèles volumineuses déforment la verge, la cachent complétement, au point de rendre la copulation impossible, de gêner presque l’excrétion urinaire; elle expose en outre aux érysipèles, aux excoriations du scrotum et de la partie interne des cuisses, Le volume et la diminution de mobilité de la tumeur constituent une prédisposition aux contusions des bourses,

Traitement. — I est palliatif ou curatif,

Traitement palliatif. — X est excessivement simple, d’une exécution très facile. Il consiste à ponctionner la tumeur avec une lancette, un bistouri; le liquide s'échappe par l'ouverture, et le malade peut vaquer à ses occupations dans la même journée, en ayant soin seulement de porter un bon suspensoir, et de ne pas trop se fatiguer. Il est bon toutefois de favoriser l’écoulement en introduisant par l'ouverture un stylet dans la plaie, afin de bien maintenir le parallélisme, sans quoi le liquide pourrait s’infiltrer dans le tissu cellulaire des bourses. Aussi préférons-nous le trocart au bistouri. Cette opération n’est presque jamais suivie d’accidens; on a cependant observé des cas d’inflammation et de suppuration de la tunique vaginale; nous reviendrons d’ailleurs sur cette complication qu’on rencontre parfois à la suite des opérations que l’on pratique pour la cure radicale de l’hydrocèle. Il est fort rare que la simple ponction suffise pour faire disparaître l’hydrocèle. Voici comment les choses se passent dans l'immense majorité des cas: au bout d’un mois environ, le liquide se reproduit, et environ trois mois après l'opération, le kyste a repris son volume primitif. On a vu cependant la maladie marcher plus lentement, et l’hydrocèle ne revenir au même degré qu’après un an et plus.

Traitement curatif.— Avant de décrire les opérations qui ont été conseillées pour la cure radicale de lhydrocèle, nous devons dire quelques mots de certains modes de traitement qui paraissent avoir été suivis de succès. Tels sont les dérivatifs, les applications topiques sur la tumeur, comme le gros vin rouge, la solution concentrée de chlorhydrate d'ammontaque, les frictions d'onguent napolitain, les vésicatoires, etc. Ces méthodes peuvent amener la disparition de l’hydrocèle, mais dans la plupart des cas elles échouent ; aussi sont-eiles à peu près

complétement abandonnées, et si nous les avons mentionnées, c’est qu’il peut arriver qu’un malade pusillanime recule devant toute espèce d’opératicn, il serait indiqué alors de recourir à un de ces moyens. Mais il faut se rappeler qu’ils ne réussissent le plus souvent que dans les cas de tumeurs peu anciennes, peu volumineuses, et qui reconnaissent pour cause soit une lésion traumatique , soit une irritation qu'il est possible de faire disparaître.

Les opérations conseillées contre l’hydrocèle sont extrêmement nombreuses, elles sont toutes abandonnées ou à peu près, à l’exception d’une seule : la ponction, suivie de l'injection. Aussi passerons-nous rapidement sur ces diverses méthodes, nous réservant de donner plus de développement à cette dernière. Telles sont : |

4° Jncision. — Elle consiste a ouvrir largement la tumeur dans toute sa hauteur, à l’aide du bistouri. Afin de provoquer l’inlammation de la paroi interne du kyste, on remplit celui-ci de charpie; ce pansement est renouvelé tous les jours. Cette méthode est douloureuse, nécessite un traitement fort long, aussi a-t-elle été abandonnée,

2° Excision. — Elle consiste à enlever toute la portion de la tunique vaginale qui tapisse la face interne du scrotum. Cette opération se pratique à l’aide de deux procédés. Dans le premier, on fend la tumeur, comme dans la méthode précédente, puis saisissant la tunique vaginale avec des pinces, le chirurgien l’isole complétement, à droite et à gauche, jusqu’au niveau du testicule, puis excise les lambeaux avec des ciseaux. Boyer et Dupuytren ont conseillé le second procédé, qui consiste à faire la dissection de la tunique vaginale avant l’ouverture du kyste. Dupuytren embrassait la tumeur en dessous avec la main gauche, incisait les tégumens et énucléait en quelque sorte la tunique vaginale, en la repoussant d’arrière en avant, la chassait en un mot comme on expulse un novau de cerise en le pressant entre les doigts. L’excision est une méthode douloureuse, qui nécessite une dissection longue et pénible,

3° L'xcision partielle et réunion immédiate. — Walsch, après avoir divisé, dans l'étendue de quelques lignes, tous les tissus jusqu’à la tunique vaginale, dissèque et excise un petit lambeau de la membrane séreuse, fait évacuer le liquide, et réunit, à l’aide de points de suture, les bords de la solution de continuité. Ce procédé, plus simple que les deux précédens, n’a été appliqué qu’un très petit nombre de fois. Met-il complétement à l'abri de la récidive ? Il est permis d’en douter.

L° Cautérisation. — On la pratique ou en plaçant un caustique sur la tumeur et en le renouvelant jusqu’à ce que l’eschare ait perforé la paroi, ou bien en traversant cette paroi avec le fer rouge. Cette méthode, en faveur pendant quelque temps, a été définitivement proscrite.

5° Les fentes de charpie, les canuleslaissées à demeure dans la poche,

après avoir irrité la tunique vaginale avec la pointe de l'instrument, ont pu procurer quelques guérisons, mais doivent être rejelées; car, au lieu de produire la simple adhésion des surfaces, elles causent assez souvent la suppuration de la poche, Outre cet inconvénient, qui est sérieux, elles ne présentent pas assez de garanties de succès pour être opposées à la méthode des injections.

6° Séton. — Gette opération consiste à traverser la tumeur avec une aiguille qui porte dans sa cavité une mèche de fil ou de coton que l’on laisse en place pendant quelques jours, jusqu’à ce que l’inflammation se soit emparée de la poche. Comme dans la méthode précédente, on est exposé à voir la suppuration envahir la tunique vaginale; elle ne met pas à l’abri des récidives. Ce procédé est très rarement employé.

7° M. Defer, de Metz (1), a proposé de cautériser la surface interne de la membrane séreuse ; pour cela, après avoir fait sortir le liquide, il introduit dans la canule un mandrin portant une cuvette remplie de nitrate d’argent, et promène le caustique sur toute la paroi interne du kyste. Cette méthode ne nous paraît pas devoir être préférée à l'injection iodée suivie de l'injection.

8° Ponction et injection. — Gette méthode est à peu près la seule employée aujourd’hui; elle compte un très grand nombre de procédés, qui ne diffèrent d’ailleurs que par la forme de l'instrument servant à faire la ponction, ou par la nature du liquide poussé dans la tunique vaginale. On se sert habituellement d’un trocart de moyenne dimension, dit érocart à hydrocèle. Quant au liquide, que n’a-t-on pas essayé : l’eau, l’air, le liquide même de l’hydrocèle, les solutions d’azo- . tate d’argent, de sulfate de zinc, d’alun, etc., etc.; toutes ces substances ont donné des succès; car, en définitive, il s’agit tout simplement d'irriter la tunique vaginale et de faire naître dans son intérieur une inflammation suffisante. Les seuls liquides qui soient empioyés aujourd’hui sont le vin rouge dans lequel on à fait bouillir des roses rouges de Provins, et la teinture d’iode., Dans ces derniers temps, M. A. Richard a voulu remettre en pratique les injections d'alcool, que M. Velpeau avait déjà essayées 1l y a quelques années.

Le malade étant çouché sur un lit, le chirurgien après s'être assuré de la position du testicule et des élémens du cordon, soutient le scrotum de la main gauche, tandis que, de la main droite, il saisit le trocart et l’enfonce, d’un coup sec, jusqu’au centre de la cavité. Dans la plupart des cas, la piqûre doit être faite sur la partie antérieure, inférieure et externe, c’est-à-dire dans un point opposé à celui qu’occupe le plus

(1) Véry, De l’hydrocèle de la tunique vaginale et de sa guérison par un procédé nouveau, Thèse, Paris, 1858, n° 47.

souvent le testicule. Ce précepte ne saurait être absolu, puisque, comme nous l'avons vu, le testicule peut se trouver dans un autre point que celui que nous avons indiqué. Dans ces circonstances, la ponction sera faite dans une partie déclive et dans un point diamétralement opposé à celui qui est occupé par le testicule. Le défaut de résistance, le vide dans lequel semble se trouver la pointe du trocart, indiquent que l'instrument est entré dans le kyste. Le chirurgien retire alors le poinçon, pour permettre au liquide de s’écouler au dehors, Au fur et à mesure que la sérosité s'échappe, la peau revient sur elle-même, elle peut alors glisser sur la canule, et l'extrémité de l'instrument viendrait se mettre au niveau d’un des espaces celluleux qui séparent les tuniques constituant le scrotum, si l’on n’avait soin de repousser doucement la canule à mesure que la peau se rétracte. Il faudra, dans cette manœuvre, éviter de mettre l'extrémité de la canule en contact avec la paroi interne du kyste, car alors le liquide ne pourrait plus s’écouler. Lorsque le jet commence à devenir moins volumineux, on saisit le scrotum à pleine main et on le presse afin de faire évacuer les dernières gouttes de sérosité.

Lorsque la tumeur est vide, on place le siphon de la seringue dans le pavillon de la canule, on pousse le piston avec lenteur jusqu’à ce que le kyste soit tout à fait rempli: si la seringue ne pouvait contenir assez de liquide pour remplir la tumeur, c’est-à-dire pour lui donner autant de volume qu’elle en avait avant la ponction, on pousserait une nouvelle injection. Le liquide est maintenu en contact avec la tunique vaginale pendant un temps qui varie de 3 à 6 minutes; on se règie en général sur lirritabilité du sujet. Puis on fait couler le liquide de la même manière qu'il a été dit plus haut. On recommence une seconde injection, même une troisième, si on le juge nécessaire. Enfin on retire la canule après avoir expulsé les dernières gouttes de l'injection et les quelques bulles d’air quiauraient pu s’introduire dansla tunique vaginale.

Le pansement est des plus simples : lorsque l’on fait l'injection avec du vin, on à l'habitude de tremper des compresses dans du vin pareil à celui de linjection, de les appliquer sur les bourses et de les renouveler toutes les cinq ou six heures pendant plusieurs jours , jusqu’à ce que l’inflammation ait acquis un certain degré d’acuité. Chez quelques malades, l’inflammation acquiert son plus haut degré d'intensité dès le lendemain de l'opération; chez d’autres, il faut attendre quatre, cinq Ou six jours, et mêine plus longtemps encore. Un mouvement fébrile et quelquefois une fièvre assez intense accompagnent ce travail local, Pendant cetle période, un nouvel épanchement se fait dans la tunique vaginale; ce nouveau produit est mou, pâteux, semi-liquide, il est constitué par de la lymphe plastique, à laquelle se mêle une certaine quantité de

HYDROCÈLE DE LA TUNIQUE VAGINALE. 615 sérosité, très rarement on trouve du véritable pus; mais ceci constitue une complication de l'hydrocèle que nous étudierons plus loin, Cet épanchement continue tant que l’inflammation augmente, puis il se fait un nouveau travail,

En général, la résorption commence le dixième jour et se termine le vingtième ; mais si l'opéré est d’un âge avancé il pourra en être autrement ; l'inflammation disparaît, mais la tuméfaction persiste; nous l'avons vu persister deux mois sans modification apparente sur des vieillards de Bicêtre; puis tout à coup cette tuméfaction disparaît. Chez un homme de soixante-sept ans, portant une hydrocèle simple, nous nous sommes servi de teinture d’iode, étendue de deux tiers d’eau distillée. L'opération a été suivie de réaction inflammatoire. Du liquide s’est reproduit, et un mois après la bourse n’avait pas subi la moindre diminution de volume; la tumeur était translucide comme avant l'opération ; il n’y avait plus de douleur ni aucun signe d’inflammation. Nous n’avons pas désespéré pour cela du succès ; en effet, la récidive n’était qu’apparente, Six semaines après, l'absorption a commencé à s’effectuer, et elle a été très rapide, sans qu’on l'ait hâtée par aucun moyen auxiliaire. Ge petit fait est donc d’une grande importance pratique, attendu que cette absorption tardive est la règle chez les vieillards. Il suffit qu'il y ait eu réaction après l’opération pour qu’on puisse compter sur la guérison, alors même que deux ou trois mois se sont écoulés sans changement dans le volume de la tumeur, Sachant cela, on ne se hâtera pas de recommencer l'opération, et avant tout il sera prudent de prévenir le malade et sa famille de ce qui pourra survenir en pareil cas.

En général, au bout d’un mois ou six semaines, la guérison est complète. Que s’est-il passé alors ? Il est admis par la plupart des auteurs que les parties les plus fluides de la matière épanchée sont absorbées, que la portion concrescible s'organise, se vascularise et se confond intimement avec les deux parois de la tunique vaginale, elle soude les deux lames séreuses, et il ne reste plus de trace de cavité entre le testicule et les couches environnantes, Mais les choses sont loin de se passer toujours ainsi : souvent, après la guérison, la cavité séreuse persiste. Comment dans ces circonstances le liquide de l'injection a-t-il agi ? On a admis que dans ces cas l'injection avait seulement modifié la vitalité de la membrane séreuse. C’est surtout après l’injection iodée, que l’on a trouvé des hydrocèles de la tunique vaginale guéries sans oblitération de la cavité séreuse. Cette question a été étudiée par M. Gosselin, qui a tracé avec soin le parallèle de ces deux méthodes. Nous rapportons ici les principaux points de cette discussion qui paraît offrir un certain intérêt pratique.

« A vrai dire, si l’on ne consulte que les résultats apparens, c’est-à dire la guérison définitive de l’épanchement, on n’a pas de raisons bien sérieuses pour adopter exclusivement l’un de ces modes de traitement et rejeter l’autre. Le vin produit une inflammation plus vive, plus dou- Joureuse et de plas longue durée que la teinture d’iode; mais en revanche il ne donne presque jamais de récidive. L’inflammation amenée par la teinture d’iode est moins vive, moins douloureuse, mais aussi elle n'empêche pas toujours la récidive. Pourtant, si je m'en rapporte aux résultats de ma propre pratique, je n’ai pas lieu de croire la reproduction bien fréquente à la suite de l'opération de l’iode... Mais je dois faire, à cet égard, une réflexion qui s’applique aussi bien au traitement par l'iode qu’au traitement par le vin: c'est que les faits de récidive n’ont pas été assez étudiés pour qu'on puisse être certain que dans tous on ait dû s’en prendre à l'insuffisance de la phlegmasie provoquée plutôt qu’à des modifications apportées par une vaginalite antérieure... Pour moi, avant d'admettre que la récidive doit être exclusivement attribuée à l'insuffisance du traitement, je voudrais savoir si le malade a eu plus ou moins longtemps, avant l'opération, des symptômes de vaginalite, et j'explique par cette circonstance comment, après une première injection qui a échoué, on échoue quelquefois encore par une seconde et une troisième.

» En définitive, il serait puéril de rejeter la teinture d’iode, sous prétexte qu’elle n'empêche pas toujours la maladie de reparaître, et non moins puéril de rejeter le vin chaud, sous prétexte que les suites sont un peu plus longues... Je donne la préférence à la teinture d’iode, pour un autre motif que jusqu'ici l’on n’a pas fait intervenir : je veux parler de la guérison sans oblitération de la séreuse. A l’époque où j'ai commencé l'étude de la chirurgie, on nous enseignait que l’hydrocèle ne pouvait pas guérir sans celte oblitération ; et l’inflammation qu’on provoquait avec le vin chaud avait pour objet, et sans aucun doute pour résultat, de la faire naître. Depuis que les injections iodées ont été préconisées, on a cru remarquer que l’hydrocèle guérissait souvent sans adhérences. … M. Hutin a fait l’autopsie de 15 sujets qui avaient été opérés pa diverses méthodes avant l'invention des injections iodées ; h d’entre eux, en particulier, avaient été soumis à l'injection vineuse : chez tous il y avait oblitération complète de la tunique vaginale. D’un autre côté, 16 malades que M. Hutin avait opérés lui-même par l’injection iodée (deux tiers d’eau et un tiers de teinture d’iode) depuis plusieurs années, et qui paraissaient bien guéris, sont morts: 8 d’entre eux avaient aussi une oblitération complète, 4 autres avaient des adhérences partielles donnant lieu à une oblitération incomplète, et les h derniers n'avaient aucune adhérence. MM. Velpeau, Chaumet (de

Bordeaux) et Boinet (1), ont eu, de leur côté, l’occasion de constater, sur le cadavre d'individus qui avaient été guéris par l'injection iodée, l’absence des adhérences.

» On peut admettre aujourd’hui que la teinture d’iode a pour effet, sinon constant, au moins assez fréquent, de guérir l’hydrocèle sans oblitérer la séreuse, Dans ce résultat se trouve, selon moi, largument le plus important en faveur de ce moyen. En effet, lorsque j'ai constaté l’oblitération de la tunique vaginale sur le cadavre, sans en connaître la cause, j’ai presque toujours constaté en même Lemps l’anémie testiculaire et l’absence de spermatozoïdes... Je crois donc que les opérations infailliblement suivies d'oblitération, comme celles qui se font avec le vin chaud, ont pour résultat, je ne dirai pas certain, mais au moins possible, de supprimer la sécrétion spermatique en déterminant un afflux trop considérable des matériaux nutritifs vers les enveloppes au détriment de la glande, et je donne la préférence à l'injection iodée, parce qu’elle peut guérir sans exposer à cet inconvénient. On comprend qu’il y a un certain intérêt à ménager la fonction sécrétoire dans tous les cas, mais surtout dans ceux où le malade est jeune, et lorsque l’autre testicule est privé de ses fonctions par une ancienne atrophie ou par une altération consécutive à une épididymite. »

Accidens. — L'opération de l’hydrocèle par la ponction est des plus bénignes ; les récidives sont peu fréquentes et les accidens plus rares encore lorsque l'opération a été bien faite. Nous allons entrer dans quelques détails sur ces différens points, insistant particulièrement sur les précautions à prendre pour prévenir les fausses manœuvres qui peuvent compromettre l’opération.

Récidives. — Chez certains malades, les suites de l'opération suivent leur marche régulière, inflammation se développe d’une manière normale, la résolution s’opère, la guérison paraît complète, mais on voit bientôt l’épanchement se reproduire. Chez d’autres, la résolution est incomplète : la tumeur, après être diminuée du tiers, de la moitié et même des trois quarts de son volume, reste dans le même état; la guérison est incomplète. Dans ces cas, les applications topiques, astringentes, peuvent triompher de cette résistance du mal et compléter la cure au moment où l’on songeait déjà à revenir à une seconde opération ; quelquefois cependant cette modification est insuffisante et l’on doit considérer l’opération comme ayant échoué.

| Que s'est-il passé dans ces dernières circonstances? doit-on admettre

(1) Boinet, Zodothérapie, ou De l'emploi médico-chirurgical de l’iode et de se s composés, el particulièrement des injeclions iodées. Paris, 1855, 4 vol, in-8, p. 268 et suiv.

que certaines parties de la tunique vaginale ont échappé à l’action du liquide? L'hypothèse admise par M. Béraud pour la forme d’hydrocèle que nous avons décrite plus haut, semblerait ici avoir une certaine valeur, elle expliquerait parfaitement comment un certain nombre d’hydrocèles sont extrêmement rebelles à la méthode de l'injection. Doit-on admettre que l'irritation produite par le liquide n’est pas assez intense pour provoquer le travail nécessaire à la guérison de la maladie ? Dans ces circonstances, faut-il accuser la disposition particulière des malades? faut-il supposer qu'il existe une altération de la tunique vaginale? qu'il existe, en un mot, sur la surface de la membrane séreuse, ces dépôts pseudo-membraneux que nous verrons jouer un rôle si important dans l’hématocèle ? Ce sont là autant de suppositions que l’anatomie pathologique pourra sans doute expliquer un jour, Dans tous les cas, il faut se rappeler que telle opération qui a échoué une première fois par l'injection, échoue aussi une seconde, une troisième, et que souvent on se trouve forcé de recourir à une autre méthode, à l’incision ou à l’excision. |

Parmi les accidens proprement dits de l'opération que nous décrivons ici, nous devons étudier la piqûre du testicule, l’inflammation trop intense et la suppuration de la tunique vaginale, l'injection du liquide entre les tuniques qui constituent le scrotum et consécutivement la gangrène.

1° Piqüre du testicule. — La piqûre du testicule n’est pas un accident très grave; si même cet organe venait à être touché pendant l’opération, il n’y aurait peut-être pas un grand danger à pousser l'injection comme si rien n'était arrivé. Néanmoins, comme on doit redouter l’inflammation et peut-être la suppuration de cet organe, la prudence conseille de s'abstenir ; d’ailleurs, un chirurgien attentif devra toujours se mettre à l'abri d’un semblable accident,

Avant de pratiquer la ponction, le chirurgien doit toujour savoir d'avance la position du testicule, car si la translucidité de la tumeur fournit un signe précieux pour reconnaître la nature de la maladie, elle est aussi d’une extrême importance pour apprécier la disposition relative des parties. En étudiant les différens points de la masse soumise à l'examen, on trouvera un point opaque correspondant au testicule; l'étendue de cette tache non transparente est inférieure à celle que devrait former la projection des contours du testicule, ce qui tient à un phénomène de réfraction de la lumière, le liquide de l’hydrocèle agissant à la manière d’une lentille. Si l’on enfonçait le trocart sur la limite de cette partie non transparente, on le ferait pénétrer dans le testicule, ce que l’on doit éviter avèc soin. Cet organe occupe la partie postérieure de la masse; mais il peut y avoir une disposition inverse

des parties, le testicule étant au contraire placé en avant, ce qui tient à ce que le cordon spermatique, au lieu de pénétrer dans l'organe par le bord postérieur, s’y enfonce par le bôrd antérieur. Cette disposition a été rencontrée chez deux malades que nous avons dernièrement opérés à l'hôpital des Cliniques. L'un d’eux avait été traité d’abord dans un hôpital de province; une ponction faite avec le trocart fut très douloureuse et ne donna issue qu’à quelques gouttes de sang; le trocart avait été enfoncé dans le testicule, Nous reconnûmes la disposition anormale de cet organe; une ponction fut faite sur un autre point et les choses suivirent leur marche ordinaire,

2° Abcès du scrotum. — Suppuration de la tunique vaginale. — 11 est rare que l’inflammation soit assez intense pour faire naître des abcès cependant on voit quelquefois le scrotum rougir, devenir saillant, plus fluctuant dans un point de son étendue, et présenter tous les symptômes d’un véritable phlegmon ; dans ces cas, le traitement est excessivement simple, il est exactement le même que celui de toutes les tumeurs phlegmoneuses : des sangsues seront appliquées, si l’on croit pouvoir prévenir la suppuration; on apposera des cataplasmes émolliens. L'ouverture du foyer doit être faite dès que la fluctuation est manifeste.

Quelquefois la suppuration envahit la tunique vaginale ; nous avons été témoin récemment d’un cas de ce genre, Dans les premiers jours qui suivirent l’opération, on put voir un travail qui n’était pas le mouvement fluxionnaire nécessaire à la cure de l’hydrocèle, mais une inflammation intense. Les bourses étaient gonflées, rouges, luisantes ; après une légère réaction, on vit se concentrer dans un point un engorgement œdémnateux qui indiquait une collection purulente. Nous reconnûmes, en effet, un abcès dans le voisinage de la ponction qui avait été faite, et en comprimant on faisait sortir par l'ouverture des bulles gazeuses qui indiquaient une décomposition des liquides. Nous avions affaire, non pas à un simple abcès de la couche graisseuse sous-cutanée, mais à une inflammation de la tunique vaginale qui s’était terminée par suppuration. En effet, il y avait une excavation de cette cavité où le pus séjournait et se décomposait. Nous ouvrîimes largement la tunique vaginale, nous retirâmes du pus et des lambeaux mortifiés de cette tunique; les testicules étaient sains. Chaque jour, en comprimant les bourses, on vidait la poche et des adhérences ne tardèrent pas à s'établir. Cette suppuration a seulement retardé la guérison.

8° L'inflammation des veines du cordon spermatique est excessivement rare; Blandin (1) en a observé un cas : le malade a succombé à cet accident.

(1) Dict. de médecine et de chirurgie pratiques, t. X, p. 1928.

h° La péritonite est aussi très rare, elle peut survenir de deux manières, tantôt parce que le col de la tunique vaginale n’est pas complétement oblitéré, tantôt parce que linflammation du cordon spermatique se propage au péritoine. Cette dernière cause est excessivement rare; quant à la première, elle est la conséquence d’une opération pratiquée pour une hydrocèle congénitale, pere que nous examinerons dans un paragraphe particulier.

5° Injection du liquide entre les couches du scrotum. —Si l'inflammation du scrotum et du cordon survient dans les conditions que nous avons examinées plus haut, par suite de circonstances indépendantes de l’habileté et de l’attention de l’opérateur, les mêmes désordres peuvent se présenter parce que l'on n’aura pas pris pour faire l’opération toutes les précautions nécessaires; mais avec de l’attention on peut toujours prévenir ces accidens.

Les fausses manœuvres qui contribuent à faire passer le liquide entre les lames celluleuses du scrotum sont de plusieurs ordres.

1° Le trocart, après avoir traversé une des parois des bourses et le kyste tout entier, vient perforer la paroi opposée et y conduit l’extrémité de la canule. Onestimmédiatement averti de cet accident, car la canule ne donne plus passage à la sérosité ; mais si on retire la canule, le liquide s'écoule, et si, dans des conditions semblabies, on pousse une injection, le liquide pénètre par l'ouverture faite à la tunique vaginale et s’infiltre dans le tissu cellulaire. IT faut donc si un pareil accident venait à se présenter, se borner à évacuer la sérosité et refaire l’opération d’une manière plus méthodique lorsque l’hydrocèle se sera reproduite. Pour prévenir la piqûre de la membrane séreuse, on devra, surtout si la poche présente une faible capacité, user de la précaution suivante : quand l'extrémité a pénétré dans la poche, on retire à moitié le poinçon du trocart, et on enfonce davantage la canule, dont l'extrémité mousse ne peut léser la paroi opposée de la tunique vaginale.

2° Les parois des bourses se décollent quelquefois, c’est-à-dire la peau reste tendue et les tuniques sous-jacentes sont refoulées vers la tumeur. Le décollement se prodait lorsque : 4° l'instrument étant émoussé perce la peau et déprime les autres membranes, on devra donc s’assurer du parfait état du poinçon; 2° lorsqu’au lieu de présenter Pinstrument perpendiculairement à la paroi, on le présente obliquement, dans ce cas une des faces de la lame décolle les tuniques. Le même accident peut se produire lorsque l’extrémité de la canule, c'est-à-dire son épaulement est saillant, ou ne s'applique pas exactement sur le poinçon; la pointe de l'instrument pénètre à travers les tissus, mais la canule, en raison de la saillie qu’elle forme, ne peut passer à travers la piqûre et déprime quelques-unes des tuniques.